LAPORAN KASUS

Abses Hepar + Empiema+Anemia def. Fe

Silvana Hitipeuw K1A1 09 030 Pembimbing: dr. Haeril Aswar, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN SMF-ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO 2013

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan No. RM Ruangan Tgl Masuk RS : Tn. S : 33 thn : Lak-laki : Moramo Utara : Islam : Wiraswasta : 37 11 57 : R. Asoka Non Bedah, Kamar 5 : 3 November 2013

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : demam10 hari SMRS ANAMNESIS TERPIMPIN: Pasien masuk dengan keluhan demam 10 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun dan tidak menentu waktunya, kadang disertai menggigil. Pasien juga mengeluhkan sakit ulu hati dan mual, muntah disangkal pasien. Pasien juga mengeluh sakit perut bagian kanan atas yang membaik jika psien membungkuk, nafsu makan berkurang, dan pasien merasakan ada penurunan berat badan tetapi tidak diketahui berapa banyak penurunan berat badannya. Sakit kepala (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-) BAB : Biasa, warna coklat. Riwayat BAB hitam (-) BAK : Lancar, warna seperti teh. Nyeri saat berkemih (-). Riwayat kencing berpasir (-) darah (-).

Lanj.
Riwayat merokok setiap hari semenjak SMA, satu hari 1-2 bungkus rokok Riwayat minum alkohol waktu muda, setiap minum sebanyak 2 gelas Keluhan ini baru dirasakan oleh pasien Tidak ada keluhan yang sama pada keluarga pasien Riwayat mengalami diare sebelumnya disangkal Riwayat menderita penyakit kuning (-) Riwayat hipertensi (-), DM (-)

STATUS PRESENT

TANDA VITAL

Sakit sedang Keadaan gizi: baik TB: 165 cm BB: 74 kg IMT: 27,18 Kg/m2 Kesadaran: Compos mentis

TD : 130/80 mmHg Nadi: 88x/mnt Pernapasan: 22x/mnt, tipe torakoabdominal Suhu: 36,40C/axillar

Status Generalis
Kulit Berwarna sawo matang Rambut Warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata Exopthalmus (-/-), edema palpebra (-/), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, pergerakan bola mata baik.

Kepala Bentuk oval, simetris

Hidung Tidak ada sekret, tidak hiperemis

Telinga Bentuk telinga normal, tidak ada sekret Lidah Lidah kotor (-), Tremor (-)

Gigi, bibir, mulut Bibir pucat (-). Kering (-)

Thorax
Ins: simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi diafragma

Leher Inspeksi: tidak terlihat adanya pembesaran

Pal: Vokal fremitus menurun pada bagian basal paru kanan Per: sonor kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, rhonki -/-, wheezing -/-

Palpasi : tidak ada pembesaran kel. tiroid dan KGB, JVP= 5+2 cm

Abdomen Inspeksi : Tampak simetris, datar, dan ikut gerak napas, tidak terdapat kelainan kulit

Jantung Inspeksi : Thrill (-) Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea midklavikula sinistra Perkusi : Pekak , batas jantung kesan normal Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler takikardi, murmur (-) gallop (-)

Auskultasi
8x/menit

Bising

usus

Palpasi : Pembesaran hepar 3jari BAC, konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol,

tepi tumpul dan nyeri tekan. Lien tidak teraba Perkusi : Tympani dan pekak pada hati

Punggung

Inspeksi Nyeri ketok Auskultasi Gerakan

: Tidak ada kelainan : Tidak ada : Vesikuler : Normal

Ekstremitas

kekuatan otot 5-5-5-5 Tidak terdapat udema ekstremitas

pada

HASIL LABORATORIUM
DARAH RUTIN
PEMERIKSAAN INTERPRETASI HGB RBC HCT MCV MCHC RDW-CV RDW-SD L L L HASIL 10,8 g/dL 4,77 37,6 % 78,9 fL 22,6 g/dL 14,2% 43,2fL 6 November 2013 NILAI NORMAL 12-14 4-5.50 40-54 80-100 32-36 11-16 35-56

PLT PCT

L L

94 0.100%

100-300 0.108-0.282

HASIL LABORATORIUM
DARAH RUTIN
PEMERIKSAAN INTERPRETASI HGB RBC HCT MCV MCHC RDW-CV RDW-SD L L L L HASIL 10,9 g/dL 4,87 38,1 % 78,4 fL 22,3 g/dL 14,8% 43,2 fL 11 November 2013 NILAI NORMAL 12-14 4-5.50 40-54 80-100 32-36 11-16 35-56

PLT PCT

H H

456 0.387%

100-300 0.108-0.282

KIMIADARAH
6 November 2013 Test Glukosa SGOT Hasil 143 30,3 Nilai Normal 70-80 mg/dL 10-50 U/L

SGPT Urea

27,6 16,7

10-50 U/L 0-5- mg/dL

Widal Test
Widal S. Typhi O S Typhi A-O S. Typhi H S. Typhi B-A Hasil Neg Neg Neg Neg Interpretasi >1/80 >1/80 >1/80 >1/80

Hasil USG

6 November 2013

Hepatomegali

GB, pankreas, lien, ginjal, VU echo normal cairan bebas cavum pleura kanan Loop-loop usus DBN Kesan: Abses hepar disertai efusi pleura kanan

Hasil USG

11 November 2013

Abses Hepar Efusi pleura kanan

Hasil BNO 3 Posisi

6 November 2013

Hepatomegali

Efusi pleura kanan Tidak tampak tandatanda ileus

Hasil Foto Thorax

7 November 2013

Perselubungan

basal kanan dengan sinus tertutup, kesan empiema Cor, sinus, diafragma serta paru sinistra normal

Diagnosis:

Abses Hepar + Empiema + Anemia def. Fe

Rencana Pemeriksaan

Kultur Darah/Cairan Pus, Serologi Amuba, Alfafetoprotein (AFP), Abdominal CT-Scan, Biopsi, Pemeriksaan Bilirubin, Marker Tumor

Penatalaksanaan
Terapi Nonfarmakologis Tirah baring Diet rendah lemak Hindari minum alkohol Konsumsi rokok dikurangi Terapi Farmakologis IVFD RL:D5 = 2:1 20tpm Inj. Ranitidin 1gr/12jam Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam Inj. Ketorolac 1A/8jam Inj. Metronidazole 1gr/8jam PCT 3x1 SF 3x1 Cefadroxl tab 2 x 500 mg (Pulang) Neurodex 2 x 1 Natrium Diclofenat tab 3 x 25mg Drainase cairan abses + WSD

Prognosis
Ad functionam : dubia Ad sanationam : dubia Ad vitam : dubia

Pembahasan
Abses hati adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan karena infeksi bakteri, parasit, jamur maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistem gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus di dalam parenkim hati. Dan sering timbul sebagai komplikasi dari peradangan akut saluran empedu Klasifikasi - AHA (Abses hati amebik) - AHP (Abses hati piogenik)

 Manifestasi Klinik - Nyeri perut kanan atas membaik jika membungkuk - jalan membungkuk ke depan dengan dua tangan ditaruh diatasnya - demam tinggi (keluhan utama) - mual, muntah, BB turun intentional - badan lemah - ikterus - BAB seperti kapur - BAK warna gelap - Hepatomegali

Pada Kasus:
ANAMNESIS: Pasien masuk dengan: demam nyeri ulu hati nyeri perut kanan atas, membaik jika membungkuk mual, BB menurun BAK warna teh tua PEMFIS Hepatomegali Nyeri pada hipokondrium dextra, hal ini disebabkan oleh peregangan kapsula Glison pada hepar sebagai akibat adanya abses.

 Amuba yang masuk menyebabkan peradangan hepar sehingga mengakibatkan infeksi Kerusakan jaringan hepar menimbulkan perasaan nyeri Infeksi pada hepar menimbulkan rasa nyeri sehingga mengalami gangguan tidur atas pola tidur. Abses menyebabkan metabolisme dihati menurun sehingga menimbulkan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan. Metabolisme nutrisi di hati menurun menyebabkan produksi energi menurun sehingga dapat terjadi intoleransi aktifitas fisikManifestasi klinis dalam kasus ini pasien juga mengalami penurunan berat badan dan adanya anemia

 Pada pasien belum dapat ditentukan apakah pasien merupakan pasien AHP atau AHA, karena untuk diagnose pasti memerlukan pemeriksaan kultur darah (standar emas) untuk menentukan kepastiannya dilihat dari bakteri penyebab. Pada pemeriksaan pus, bakteri penyebab seperti Proteus vulgaris, Pseudomonas aeroginosa bisa ditemukan Namun, pemeriksaan ini sulit dilakukan karena pengambilan pus dari hepar akan sangat menyakitkan bagi pasien

DIAGNOSIS HB rendah dan adanya leukositosis USG: hepatomegali, kesan abses hepar BNO 3 posisi: hepatomegali, efusi pleura kanan Foto Thorax: Perselubungan basal kanan dengan sinus tertutup, kesan empiema Epidemiologi Pasien adalah laki-laki usia 33 tahun, dimana sesuai dengan epidemiologi penyakit ini yang lebih sering mengenai laki-laki dan usia dekade 30-60an, dan pengaruh tempat tinggal pada daerah tropis/subtropis.

 Abses hati juga lebih mudah terjadi pada daerah tropis dengan tingkat sanitasi atau hygiene yang kurang. Hal ini sesuai dengan keadaan pasien, dimana pasien tinggal di Indonesia yang merupakan daerah tropis/subtropics dan setelah dilakukan anamnesis didapatkan bahwa daerah tempat tinggal pasien berasa di daerah dengan tingkat sanitasi yang kurang

Faktor Resiko Pasien mempunyai riwayat merokok 1-2 bungkus perhari semenjak SMA dan riwayat alkohol, yang dimana merupakan salah satu faktor predisposisi dari abses hepar Temuan lain Pada foto thorax juga ditemukan adanya kesan empiem, dan adanya efusi pleura yang menyebakan prognosis pasien dapat menjadi buruk apabila tidak diterapi dengan tepat.

Laboratorium Pasien juga mengalami anemia yang merupakan salah satu manifestasi dari 50% kasus abses hepar. Leukositosis sendiri muncul sebagai akibat dari reaksi inflamasi dari infeksi Penatalaksanaan Pada pemberian antibiotik diberikan Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ IV dan Metronidazole 0,5 gr/ 8 jam/ drips sebagai antibiotik spektrum luas untuk kuman negatif gram dan untuk coccus gram positif (ceftriaxone) dan untuk bakteri anaerob dan amebisid jaringan (metronidazole).

 Pengobatan pada pasien dilakukan dengan pemberian infus NaCl 0,9% : D5% = 1:1 20 tpm sebagai penyeimbang elektrolit, diberikan juga dextrose karena nafsu makan pasien menurun.
Komplikasi abses yaitu Abses menembus diagfragma dan akan timbul efusi pleura, empyema. Penanganan operatif/drainase dapat dipertimbangkan karena indikasi drainase suatu abses hepar, salah satunya yaitu bila respon terhadap medikamentosa setelah 5 hari tidak ada dan luas abses yang sudah lebih dari 5cm

 Komplikasi abses yaitu Abses menembus diagfragma dan akan timbul efusi pleura, empyema abses pulmonum atau pneumonia. Penanganan operatif/drainase dapat dipertimbangkan karena indikasi drainase suatu abses hepar, salah satunya yaitu bila respon terhadap medikamentosa setelah 5 hari tidak ada dan luas abses yang sudah lebih dari 5cm. Pemasangan WSD untuk drainase empyema. Pada kasus pasien sudah dirawat selama 9 hari namum setelah dilakukan USG dan pemeriksaan laboratorium ulang didapatkan bahwa ukuran abses bertambah besar dan lebih dari 5cm. Pemeriksaan foto thorax didapatkan empiema untuk itu pasien juga dikonsul dibedah untuk dilakukan drainse pus dan pemasangan WSD, namun pasien menolak untuk dilakukan

Masukan
selain pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan, ada beberapa pemeriksaan yang belum dilakukan yang dapat mendukung diagnosis, di antaranya pemeriksaan alkali fosfatase, kadar bilirubin, kadar albumin. Selanjutnya, pemeriksaan yang menjadi baku emas untuk penegakan diagnosis abses hepar adalah melalui kultur darah yang memperlihatkan bakteri penyebab.