Sindrom Koroner Akut; Definisi-Patogenesis By Exomed Indonesia 15/11/2010Posted in: Cardiovaskular Ratna Widiyanti, MD Definisi Sindrom Koroner Akut

t (SKA) adalah suatu istilah atau terminologi yang digunakan untuk menggam arkan s!ektrum keadaan atau kum!ulan !roses !enyakit yang meli!uti angina !ektoris tidak sta il/A"#S (unsta le angina/$A)% in&ark miokard gelom ang non'( atau in&ark miokard tan!a elevasi segmen S# ()on'S# elevation myo*ardial in&ar*tion/ )S#+,-)% dan in&ark miokard gelom ang ( atau in&ark miokard dengan elevasi segmen S# (S# elevation myo*ardial in&ar*tion/S#+,-) (.am ar 1)/ A"#S dan )S#+,mem!unyai !atogenesis dan !resentasi klinik yang sama% hanya er eda dalam dera0atnya/ Bila ditemui !enanda iokimia nekrosis miokard (!eningkatan tro!onin -% tro!onin #% atau CK',B) maka diagnosis adalah )S#+,-1 sedangkan ila !enanda iokimia ini tidak meninggi% maka diagnosis adalah A"#S/ "ada A"#S dan )S#+,- !em uluh darah terli at tidak mengalami oklusi total/ oklusi tidak total (patency)% sehingga di utuhkan sta ilisasi !lak untuk men*egah !rogresi% trom osis dan vasokonstriksi/ "enentuan tro!onin -/# *iri !aling sensiti& dan s!esi&ik untuk nekrosis miosit dan !enentuan !atogenesis dan alur !engo atannya/ Sedang ke utuhan miokard teta! di!engaruhi o at'o at yang eker0a terhada! ker0a 0antung% e an akhir% status inotro!ik% e an a2al untuk mengurangi konsumsi 32 miokard/ A"#S dan )S#+,meru!akan SKA yang ditandai oleh ketidakseim angan !asokan dan ke utuhan oksigen miokard/ "enye a utama adalah stenosis koroner aki at trom us non'oklusi& yang ter0adi !ada !lak aterosklerosis yang mengalami erosi% &isur% dan/atau ru!tur/ Angina tidak sta il ($A) dan in&ark miokard non'S# elevasi ()S#+,-) adalah agian dari sindrom koroner akut kontinum% di mana !lak !e*ah dan ter entuk trom osis koroner aliran darah ke daerah miokardium/ $A dan )S#+,- 0uga dise ut sindrom koroner akut non'S# elevasi% untuk mem edakan mereka dari akut in&ark miokard S# elevasi (S#+,-)/ 4alam $A dan )S#+,-% tidak ditemukan S# elevasi dan gelom ang ( !atologis !ada

+K./ "ada !asien dengan ,- akut% alasan menga!a gelom ang ( atau men0adi oklusi koroner% erhu ungan dengan durasi oklusi% se0auh mana daerah in&ark men0aga kelangsungan hidu! selama oklusi% serta letak !em uluh darah yang menentukan ukuran in&ark/ Arteriogra&i koroner dilakukan !ada 50'657 kasus% dalam !eriode akut )S#+,- menun0ukkan ah2a in&ark arteri yang terkait tidak tersum at/2'5 8al ini meru!akan alasan terhada! kurangnya keman0uran &i rinolisis dalam gangguan ini/ Epidemiologi 4iagnosis )S#+,- le ih sulit untuk ditegakkan di anding diagnosis S#+,-/ 3leh karena itu !erkiraan !revalensinya men0adi le ih sulit/ Se*ara keseluruhan% data menun0ukkan ah2a ke0adian )S#+,- dan $A tahunan le ih tinggi dari!ada S#+,-/ "er andingan antara SKA dan )S#+,- telah eru ah seiring 2aktu% karena la0u !eningkatan )S#+,- dan $A relati& terhada! S#+,- tan!a !en0elasan yang 0elas mengenai !eru ahan ini/ 1%9 "eru ahan dalam !ola ke0adian )S#+,- dan $A mungkin da!at dihu ungkan dengan !eru ahan dalam mana0emen serta u!aya !en*egahan CA4 selama 20 tahun terakhir/1%9 Se*ara keseluruhan% dari er agai !enelitian% dida!atkan ah2a ke0adian tahunan dari !enerimaan rumah sakit untuk )S#+,- dan $A sekitar : !er 1000 !enduduk/ 8ingga saat ini% tidak ada !erkiraan yang 0elas untuk +ro!a se*ara keseluruhan% karena tidak adanya statistik kesehatan umum yang ter!usat/ Patogenesis SKA meru!akan salah satu entuk mani&estasi klinis dari !enyakit 0antung koroner (";K)% salah satu aki at dari !roses aterotrom osis selain strok iskemik serta peripheral arterial disease ("A4)/ Aterotrom osis meru!akan suatu !enyakit kronik dengan !roses yang sangat kom!leks dan multi&aktor serta saling terkait/< Aterotrom osis terdiri dari aterosklerosis dan trom osis/ Aterosklerosis meru!akan !roses !em entukan !lak (!lak aterosklerotik) aki at akumulasi e era!a ahan se!erti makro&ag yang mengandung foam cells% li!id ekstraselular masi& dan !lak &i rosa yang mengandung sel otot !olos dan kolagen/ "erkem angan terkini men0elaskan aterosklerosis adalah suatu !roses in&lamasi atau in&eksi% dimana a2alnya ditandai dengan adanya kelainan dini !ada la!isan endotel% !em entukan sel usa dan fatty streaks% !em entukan fibrous cups dan lesi le ih lan0ut% dan !roses !e*ahnya !lak aterosklerotik yang tidak sta il/ Banyak sekali !enelitian yang mem uktikan

ah2a in&lamasi memegang !eranan !enting dalam !roses ter0adinya aterosklerosis/ "ada !enyakit 0antung koroner% in&lamasi dimulai dari !em entukan a2al !lak hingga ter0adinya ketidaksta ilan !lak yang akhirnya mengaki atkan ter0adinya ru!tur !lak dan trom osis !ada SKA/ <%5 "er0alanan !roses aterosklerosis (inisiasi% !rogresi% dan kom!likasi !ada !lak aterosklerotik)% se*ara ertaha! er0alan dari se0ak usia muda ahkan dikatakan 0uga se0ak usia anak'anak sudah ter entuk er*ak' er*ak garis lemak (fatty streaks) !ada !ermukaan la!is dalam !em uluh darah% dan lam at'laun !ada usia tua da!at erkem ang men0adi er*ak sklerosis (!lak atau kerak !ada !em uluh darah) sehingga ter0adinya !enyem!itan dan atau !enyum atan !em uluh darah/ Kalau !lak tadi !e*ah% ro ek atau ter0adi !erdarahan su endotel% mulailah !roses trom ogenik% yang menyum at se agian atau keseluruhan suatu !em uluh koroner/ "ada saat inilah mun*ul er agai !resentasi klinik se!erti angina atau in&ark miokard/ "roses aterosklerosis ini da!at sta il% teta!i da!at 0uga tidak sta il atau !rogresi&/ Konsekuensi yang da!at menye a kan kematian adalah !roses aterosklerosis yang ersi&at tidak sta il atau !rogresi& yang dikenal 0uga dengan SKA/<%5

Gambar 1. Ilustrasi per alanan proses aterosklerosis pada plak aterosklerosis! Sedangkan trom osis meru!akan !roses !em entukan atau adanya darah eku yang terda!at di dalam !em uluh darah atau kavitas 0antung/< Ada dua ma*am trom osis% yaitu trom osis arterial (trom us !utih) yang ditemukan !ada arteri% dimana !ada trom us terse ut ditemukan le ih anyak !latelet% dan trom osis vena (trom us merah) yang ditemukan !ada !em uluh darah vena dan mengandung le ih anyak sel darah merah dan le ih sedikit !latelet/5 Kom!onen'kom!onen yang er!eran dalam !roses trom osis adalah dinding !em uluh darah% aliran darah dan darah sendiri yang

men*aku! !latelet% sistem koagulasi% sistem &i rinolitik% dan antikoagulan alamiah/= "atogenesis terkini SKA men0elaskan ah2a SKA dise a kan oleh o struksi dan oklusi trom otik !em uluh darah koroner% yang dise a kan oleh !lak aterosklerosis yang rentan mengalami erosi% &isur% atau ru!tur/ "enye a utama SKA yang di!i*u oleh erosi% &isur% atau ru!turnya !lak aterosklerotik adalah karena terda!atnya kondisi !lak aterosklerotik yang tidak sta il dengan karakteristik inti li!id esar% fibrous cups ti!is% dan ahu !lak !enuh dengan aktivitas sel'sel in&lamasi se!erti lim&osit # dan lain se againya/ #e alnya !lak yang da!at dilihat dengan !ersentase !enyem!itan !em uluh koroner !ada !emeriksaan angiogra&i koroner tidak erarti a!a'a!a selama !lak terse ut dalam keadaan sta il/ 4engan kata lain% risiko ter0adinya ru!tur !ada !lak aterosklerosis ukan ditentukan oleh esarnya !lak (dera0at !enyem!itan) teta!i oleh kerentanan !lak/

Gambar ". Perbandingan karakteristik plak #ang stabil dan tidak stabil! +rosi% &isur% atau ru!tur !lak aterosklerosis (yang sudah ada dalam dinding arteri koroner) mengeluarkan >at vasoakti& (kolagen% inti li!id% makro&ag dan &aktor 0aringan) ke dalam aliran darah% merangsang agregasi dan adhesi trom osit serta !em entukan &i rin% mem entuk trom us atau !roses trom osis/ #rom us yang ter entuk da!at menye a kan oklusi koroner total atau su total/ 3klusi koroner erat yang ter0adi aki at erosi atau ru!tur !ada !lak aterosklerosis yang relati& ke*il akan menye a kan angina !ektoris tidak sta il dan tidak sam!ai menim ulkan kematian 0aringan/ #rom us iasanya transien atau la il dan menye a kan oklusi sementara yang erlangsung antara 1020 menit/ Bila oklusi menye a kan kematian 0aringan teta!i da!at diatasi oleh kolateral atau lisis trom us yang *e!at (s!ontan atau oleh tindakan trom olisis) maka akan tim ul )S#+,- (tidak merusak seluruh la!isan miokard)/<

#rom us yang ter0adi da!at le ih !ersisten dan erlangsung sam!ai le ih dari 1 0am/ Bila oklusi meneta! dan tidak dikom!ensasi oleh kolateral maka keseluruhan la!isan miokard mengalami nekrosis (('wave infarction)% atau dikenal 0uga dengan S#+,-/ #rom us yang ter entuk ersi&at sta il dan !ersisten yang menye a kan !er&usi miokard terhenti se*ara ti a'ti a yang erlangsung le ih dari 1 0am dan menye a kan nekrosis miokard transmural/< #rom osis !ada !em uluh koroner terutama dise a kan oleh !e*ahnya !lak aterosklerotik yang rentan aki at fibrous caps yang tadinya ersi&at !rotekti& men0adi ti!is% retak dan !e*ah/ Fibrous caps ukan meru!akan la!isan yang statik% teta!i selalu mengalami remodeling aki at aktivitas'aktivitas meta olik% dis&ungsi endotel% !eran sel'sel in&lamasi% gangguan matriks ekstraselular aki at aktivitas matrix metalloproteinases (,,"s) yang mengham at !em entukan kolagen dan aktivitas sitokin in&lamasi < "erkem angan terkini men0elaskan dan meneta!kan ah2a !roses in&lamasi memegang !eran yang sangat menentukan dalam !roses !atogenesis SKA% dimana kerentanan !lak sangat ditentukan oleh !roses in&lamasi/ -n&lamasi da!at ersi&at lokal (!ada !lak itu sendiri) dan da!at ersi&at sistemik/ -n&lamasi 0uga da!at mengganggu keseim angan homeostatik/ "ada keadaan in&lamasi terda!at !eningkatan konsentrasi &i rinogen dan inhi itor aktivator !lasminogen di dalam sirkulasi/ -n&lamasi 0uga da!at menye a kan vasos!asme !ada !em uluh darah karena terganggunya aliran darah/<%5 ?asokonstriksi !em uluh darah koroner 0uga ikut er!eran !ada !atogenesis SKA/ ?asokonstriksi ter0adi se agai res!on terhada! dis&ungsi endotel ringan dekat lesi atau se agai res!on terhada! disru!si !lak dari lesi itu sendiri/ +ndotel er&ungsi mengatur tonus vaskular dengan mengeluarkan &aktor relaksasi yaitu nitrit oksida ()3) yang dikenal se agai Endothelium Derived Relaxin! Factor (+4@A)% !rostasiklin% serta &aktor kontraksi se!erti endotelin' 1% trom oksan A2% !rostaglandin 82/ "ada dis&ungsi endotel% &aktor kontraksi le ih dominan dari !ada &aktor relaksasi/ "ada !lak yang mengalami disru!si ter0adi platelet dependent vasoconstriction yang di!erantarai oleh serotonin dan trom oksan A2% serta thrombin dependent vasoconstriction yang diduga aki at interaksi langsung antara >at terse ut dengan sel otot !olos !em uluh darah/<%5 $eferensi:

1/ Anderson% ;% Adams% C% Antman% +% et al/ ACC/A8A 200= guidelines &or the management o& !atients 2ith unsta le angina/non'S#'elevation myo*ardial in&ar*tionB a re!ort o& the Ameri*an College o& Cardiology/Ameri*an 8eart Asso*iation #ask Aor*e on "ra*ti*e .uidelines 50Be1/ 4iunduh dariB 222/a**/org/Cualityands*ien*e/*lini*al/statements/htm (a**essed Se!tem er 16% 200=)/ 2/ .i ler% DB/ +valuation o& *hest !ain in the emergen*y de!artment/ Ann -ntern ,ed 19951 12:B:151/ :/ #atum% ;E% ;esse% @E% Kontos% ,C% et al/ Com!rehensive strategy &or the evaluation and triage o& the *hest !ain !atient/ Ann +merg ,ed 199=1 29B115/ 3rnato% ;"/ </ Chest !ain emergen*y *entersB im!roving a*ute myo*ardial in&ar*tion *are/ Clin Cardiol 19991 22B-?:/ 5/ 4e!artemen Kesehatan @-/ "harmaceutical #are untuk "asien "enyakit ;antung Koroner/ ;akartaB 4e!kes @-1 2005/ 5/ Kalim 8% et al/ "edoman "raktis #atalaksana Sindrom Koroner Akut/ ;akartaB 4e!artemen Kardiologi dan Kedokteran ?askular AK$-1 2006/!/:'=/

Sindrom Koroner Akut; Diagnosis-%atalaksana By Exomed Indonesia 26/10/2010Posted in: Cardiovaskular Ratna Widiyanti, MD Diagnosis a. Anamnesis 4iagnosis adanya suatu SKA harus ditegakkan se*ara *e!at dan te!at dan didasarkan !ada tiga kriteria% yaitu ge0ala klinis nyeri dada s!esi&ik% gam aran +K. (elektrokardiogram) dan evaluasi iokimia dari en>im 0antung/ )yeri dada ti!ikal (angina) meru!akan ge0ala kardinal !asien SKA/ )yeri dada atau rasa tidak nyaman di dada meru!akan keluhan dari se agian esar !asien dengan SKA/ Seorang dokter harus mam!u mengenal nyeri dada angina dan mam!u mem edakan dengan nyeri dada lainnya karena ge0ala ini meru!akan !enanda a2al dalam !engelolaan !asien SKA/ Si&at nyeri dada yang s!esi&ik angina se agai erikutB<%5 F Eokasi B su stermal% retrostermal% dan !rekordial F Si&at nyeri B rasa sakit% se!erti ditekan% rasa ter akar% ditindih enda erat% se!erti ditusuk% rasa di!eras% dan di!elintir/ F "en0alaran ke B leher% lengan kiri% mandi ula% gigi% !unggung atau interska!ula% dan da!at 0uga ke lengan kanan/ F .e0ala yang menyertai B mual% muntah% sulit erna&as% keringat dingin% dan lemas/ Berat ringannya nyeri ervariasi/ Sulit untuk mem edakan Angina "ektoris #idak Sta il /)S#+,- dan S#+,- erdasarkan ge0ala semata'mata/ "resentasi klinis klasik SKA tan!a elevasi segmen S# eru!aB 1/ angina saat istirahat le ih dari 20 menit (an!ina at rest) 2/ angina yang dialami !ertama kali dan tim ul saat aktivitas yang le ih ringan dari aktivitas sehari'hari (new onset an!ina)

:/ !eningkatan intensitas% &rekuensi dan durasi angina (angina kresendo) </ angina !as*a in&ark "ada e era!a !asien da!at ditemukan tanda'tanda gagal ventrikel kiri akut/ .e0ala yang tidak ti!ikal se!erti rasa lelah yang tidak 0elas% na&as !endek% rasa tidak nyaman di e!igastrium atau mual dan muntah da!at ter0adi% terutama !ada 2anita% !enderita dia etes dan !asien lan0ut usia/ Ke*urigaan harus le ih esar !ada !asien dengan &aktor risiko kardiovaskular multi!el dengan tu0uan agar tidak ter0adi kesalahan diagnosis atau ahkan sam!ai tidak terdiagnosis/ under estimate / b. Pemeriksaan &isik #u0uan dari !emeriksaan &isik adalah untuk mengidenti&ikasi &aktor !en*etus dan kondisi lain se agai konsekuensi dari SKA/ Keadaan dis&ungsi ventrikel kiri (hi!otensi% ronki dan gallo! S:) menun0ukkan !rognosis yang uruk/ < '. Elektrokardiografi +K. mem eri antuan untuk diagnosis dan !rognosis/ @ekaman yang dilakukan saat sedang nyeri dada sangat erman&aat/ .am aran diagnosis dari +K. adalah B 1/ 4e!resi segmen S# G 0%05 m? (1/2 kotak ke*il) 2/ -nversi gelom ang #% ditandai dengan G 0%2 m? (2 kotak ke*il) inversi gelom ang # yang simetris di sanda!an !rekordial "eru ahan +K. lainnya termasuk undle ran*h lo*k (BBB) dan aritmia 0antung% terutama Sustained ?#/ Serial +K. harus di uat 0ika ditemukan adanya !eru ahan segmen S#/ )amun +K. yang normal !un tidak menyingkirkan diagnosis A"#S/)S#+,-/ "emeriksaaan +K. 12 sada!an !ada !asien SKA da!at mengam arkan kelainan yang ter0adi dan ini dilakukan se*ara serial untuk evaluasi le ih lan0ut% dengan er agai *iri dan kategoriB F Angina !ektoris tidak sta ilB de!resi segmen S# dengan atau tan!a inversi gelom ang #% kadang'kadang elevasi segmen S# se2aktu nyeri% tidak di0um!ai gelom ang (/

F -n&ark miokard non'(B de!resi segmen S#% inversi gelom ang # d. Penanda (iokimia )antung "enanda iokimia se!erti tro!onin - (#n-) dan tro!onin # (#n#) mem!unyai nilai !rognostik yang le ih aik dari !ada CK',B/ #ro!onin # 0uga dida!atkan selama 0e0as otot% !ada !enyakit otot (misal !olimiositis)% regenerasi otot% gagal gin0al kronik/ 8al ini da!at mengurangi s!esi&isitas tro!onin # terhada! 0e0as otot 0antung/ Sehingga !ada keadaan'keadadan terse ut% tro!onin # tidak lagi da!at digunakan se agai !enanda iokimia/#ro!onin C% #n- dan #n# erkaitan dengan kontraksi dari sel miokard/ Susunan asam amino dari #ro!onin C sama antara sel otot 0antung dan rangka% sedangkan !ada #n- dan #n# er eda/ )ilai !rognostik dari #natau #n# untuk mem!rediksi risiko kematian% in&ark miokard dan ke utuhan revaskularisasi dalam :0 hari adalah sama/ Kadar serum creatinine kinase (CK) dengan &raksi ,B meru!akan indikator !enting dari nekrosis miokard/ Keter atasan utama dari kedua !enanda terse ut adalah relati& rendahnya s!esi&ikasi dan sensitivitas saat a2al (H5 0am) setelah onset serangan/ @isiko yang le ih uruk !ada !asien tan!a segmen S# elevasi le ih esar !ada !asien dengan !eningkatan nilai CK,B/<%5

Gambar *. Penanda (iokimia )antung+ ,eski!un mioglo in tidak s!esi&ikasi untuk 0antung% ta!i memiliki sensitivitas yang tinggi/ 4a!at terdeteksi se*ara dini 2 0am setelah onset nyeri/ #es negati& dari mioglo in dalam <'6 0am sangat erguna dalam menetukan adanya nekrosis miokard/ ,eski!un demikian mioglo in tak da!at digunakan se agai satu' satunya !enanda 0antung untuk mengidenti&ikasi !asien

dengan )S#+,-/ "eningkatan kadar CK,B sangat erat erkaitan dengan kematian !asien dengan SKA tan!a elevasi segmen S#% dan naiknya risiko dimulai dengan meningkatnya kadar CK,B diatas normal/ ,eski!un demikian nilai normal CK,B tidak menyingkirkan adanya kerusakan ringan miokard dan adanya risiko ter0adinya !er urukan !enderita/< #ro!onin khusus 0antung meru!akan !enanda iokimia !rimer untuk SKA/ Sudah diketahui ah2a kadar tro!onin negati& saat H 5 0am harus diulang saat 5'12 0am setelah onset nyeri dada/

%abel 1. Spektrum Klinis Sindrom Koroner e. Stratifikasi $esiko "enilaian Risiko "enilaian risiko harus dimulai dengan !enilaian terhada! ke*enderungan !enyakit 0antung koroner (";K)/ Eima &aktor ter!enting yang dimulai dari ri2ayat klinis yang erhu ungan dengan ke*enderungan adanya ";K% diurutkan erdasarkan ke!entingannya adalah% 1/ Adanya ge0ala angina 2/ @i2ayat ";K se elumnya :/ ;enis kelamin </ $sia 5/ 4ia etes% serta &aktor risiko lainnya Saat diagnosis A"#S/)S#+,- sudah di!astikan% maka ken*enderungan akan ter0adinya !eru ahan klinis da!at diramalkan erdasarkan usia% ri2ayat ";K se elumnya% !emeriksaan klinis% +K. dan !engukuran !enanda 0antung/ 5

Rasionalisasi $tratifikasi Risiko "asien dengan A"#S/)S#+,- memiliki !eningkatan terhada! risiko kematian% in&ark erulang% iskemia erulang dengan sim!tom% aritmia er ahaya% gagal 0antung dan stroke/ "enilaian !rognosis tidak hanya menolong untuk !enanganan kega2atan a2al dan !engo atannya% teta!i 0uga mem antu !enentuan !emakaian &asilitas se!ertiB< 1/ Seleksi ruang !era2atan (C?C$% intermediate 2ard% atau ra2at 0alan) 2/ Seleksi !engo atan yang te!at% se!erti antagonis ." -- / ---a dan intervensi koroner %atalaksana 1. %indakan ,mum "rinsi! !enatalaksanaan SKA adalah mengem alikan aliran darah koroner dengan trom olitik/ "#CA !rimer untuk menyelamatkan 0antung dari in&ark miokard% mem atasi luasnya in&ark miokard% dan mem!ertahankan &ungsi 0antung/ "enderita SKA !erlu !enanganan segera mulai se0ak di luar rumah sakit sam!ai di rumah sakit/ "engenalan SKA dalam keadaan dini meru!akan kemam!uan yang harus dimiliki dokter/tenaga medis karena akan mem!er aiki !rognosis !asien/ #enggang 2aktu antara mulai keluhan' diagnosis dini sam!ai dengan mulai tera!i re!er&usi akan sangat mem!engaruhi !rognosis/ #era!i -,A harus dimulai sedini mungkin% re!er&usi/rekanalisasi sudah harus terlaksana se elum <'5 0am/1%< "asien yang telah diteta!kan se agai !enderita A"#S/)S#+,- harus istirahat di -CC$ dengan !emantauan +K. kontinyu untuk mendeteksi iskemia dan aritmia/ 3ksigen di erikan !ada !asien dengan sianosis atau distres !erna!asan/ "erlu dilakukan !emasangan oksimetri 0ari (&inger !ulse oIimetry) atau evaluasi gas darah erkala untuk meneta!kan a!akah oksigenisasi kurang (Sa32 H907)/ ,or&in sul&at di erikan ila keluhan !asien tidak segera hilang dengan nitrat% ila ter0adi edema !aru dan atau ila !asien gelisah/ "engham at AC+ di erikan ila hi!ertensi meneta! 2alau!un telah di erikan nitrat dan !enyekat'J !ada !asien dengan dis&ungsi sistolik &aal ventrikel kiri atau gagal 0antung dan !ada !asien dengan dia etes/ 4a!at di!erlukan intra%aortic ballon pump ila ditemukan iskemia erat yang meneta! atau erulang 2alau!un telah di erikan tera!i medik atau ila terda!at insta ilitas hemodinamik erat/1%<

". %ata -aksana Sebelum Ke $uma. Sakit /$S0 "rinsi! !enatalaksanaan adalah mem uat diagnosis yang *e!at dan te!at% menentukan a!akah ada indikasi re!er&usi segera dengan trom olitik dan teknis trans!ortasi !asien ke rumah sakit yang diru0uk/1%5 "asien dengan nyeri dada da!at diduga menderita in&ark miokard atau angina !ektoris tak sta il dari anamnesis nyeri dada yang teliti/ 4alam menghada!i !asien'!asien nyeri dada dengan kemungkinan !enye a nya kelainan 0antung% langkah yang diam il atau tingkatan dari tata laksana !asien se elum masuk rumah sakit tergantung kete!atan diagnosis% kemam!uan dan &asilitas !elayanan kesehatan mau!un am ulan yang ada/ Berdasarkan triase dari !asien dengan kemungkinan SKA% langkah yang diam il !ada !rinsi!nya se agai erikut B a/ ;ika ri2ayat dan anamnesa *uriga adanya SKA

Berikan asetil salisilat (ASA) :00 mg dikunyah Berikan nitrat su lingual @ekam +K. 12 sada!an atau kirim ke &asilitas yang memungkinkan ;ika mungkin !eriksa !enanda iokimia

/ ;ika +K. dan !enanda iokimia *uriga adanya SKA Kirim !asien ke &asilitas kesehatan terdekat dimana tera!i de&initi& da!at di erikan */ ;ika +K. dan !enanda iokimia tidak !asti akan SKA

"asien risiko rendah 1 da!at diru0uk ke &asilitas ra2at 0alan "asien risiko tinggi B !asien harus dira2at

Semua !asien dengan ke*urigaan atau diagnosis !asti SKA harus dikirim dengan am ulan dan &asilitas monitoring dari tanda vital/ "asien harus di erikan !enghilang rasa sakit% nitrat dan oksigen nasal/ "asien harus ditandu dengan !osisi yang menyenangkan% dian0urkan elevasi ke!ala <0 dera0at dan harus ter!asang akses intravena/ Se aiknya digunakan am ulan/am ulan khusus/<

*. %ata -aksana di $uma. Sakit Instalasi &awat Darurat "asien'!asien yang ti a di $.4% harus segera dievaluasi karena kita er!a*u dengan 2aktu dan ila makin *e!at tindakan re!er&usi dilakukan hasilnya akan le ih aik/ #u0uannya adalah men*egah ter0adinya in&ark miokard atau!un mem atasi luasnya in&ark dan mem!ertahankan &ungsi 0antung/ ,ana0emen yang dilakukan adalah se agai erikut B1%<%5 1/ 4alam 10 menit !ertama harus selesai dilaksanakan adalahB a/ !emeriksaan klinis dan !enilaian rekaman +K. 12 sada!an% / !eriksa en>im 0antung CK/CK,B atau CK,B/*#n#% */ erikan segeraB 02% in&us )aCl 0%97 atau dekstrosa 57% d/ !asang monitoring +K. se*ara kontiniu% e/ !em erian o atB

nitrat su lingual/transdermal/nitrogliserin intravena titrasi (kontraindikasi ila #4 sistolik H 90 mm8g)% radikardia (H 50 kali/menit)% takikardia% as!irin 150':25 mgB ila alergi/tidak res!onsi& diganti dengan di!iridamol% tiklo!idin atau klo!idogrel% dan mengatasi nyeriB mor&in 2%5 mg (2'< mg) intravena% da!at diulang tia! 5 menit sam!ai dosis total 20 mg atau !etidin 25'50 mg intravena atau tramadol 25'50 mg intravena/

2/ 8asil !enilaian +K.% ilaB a/ +levasi segmen S# G 0%1 m? !ada 2 atau le ih sada!an ekstremitas erdam!ingan atau G 0%2 m? !ada dua atau le ih sada!an !rekordial erdam!ingan atau lok erkas (BBB) dan anamnesis di*urigai adanya -,A maka sika! yang diam il adalah dilakukan re!er&usi dengan B ' tera!i trom olitik ila 2aktu mulai nyeri dada sam!ai tera!i H 12 0am% usia H =5 tahun dan tidak ada kontraindikasi/

' angio!lasti koroner ("#CA) !rimer ila &asilitas alat dan tenaga memungkinkan/ "#CA !rimer se agai tera!i alternati& trom olitik atau ila syok kardiogenik atau ila ada kontraindikasi tera!i trom olitik / Bila sangat men*urigai ada iskemia (de!resi segmen S#% insersi #)% di eri tera!i anti'iskemia% maka segera dira2at di -CC$1 dan */ +K. normal atau nondiagnostik% maka !emantauan dilan0utkan di $.4/ "erhatikan monitoring +K. dan ulang se*ara serial dalam !emantauan 12 0am !emeriksaan en>im 0antung dari mulai nyeri dada dan ila !ada evaluasi selama 12 0am% ilaB ' +K. normal dan en>im 0antung normal% !asien ero at 0alan untuk evaluasi stress test atau ra2at ina! di ruangan ( ukan di -CC$)% dan ' +K. ada !eru ahan ermakna atau en>im 0antung meningkat% !asien dira2at di -CC$/ +. %atalaksana Pasien AP%S1 2S%E3I Dia!nosis Resiko Berdasarkan diagnosis A"#S atau )S#+,-% level resiko akan kematian dan iskemia kardiak dan non &atal harus di!ertim angkan/ "engo atan dilakukan erdasarkan level resiko ini/ 4iagnosis suatu resiko dilakukan erdasarkan level resiko ini/<%5 "asien Resiko 'in!!i ;ika satu atau le ih dari hal'hal di a2ah ini ter0adi !ada !asien% hal'hal terse ut diantaranya adalahB -skemia erulang/ 4a!at mun*ul aik itu eru!a sakit dada erulang atau !eru ahan segmen S# yang dinamik yang terlihat !ada !ro&il +K./ (4e!resi segmen S# atau !enaikan segment S# sementara)%ter0adinya sakit dada saat istirahat G 20 menit% !eningkatan level marker *ardia* (CK',B% #ro!onin # atau -% "rotein rea*tive C)% !engem angan ketidaksta ilan hemodinamik dalam !eriode o servasi% Aritmia mayor (&i rilasi ventri*ular% ke erulangan ta*hy*ardia ventrikular) atau dis&ungsi ventri*ular kiri% Angina tak sta il !ost' in&ar*tion dini% throm us !ada angiogra&i

"asien Resiko Rendah #idak ada sakit dada erulang saat !erioda o servasi% tidak ada tanda angina saat istirahat% tidak ada !eningkatan tro!onin atau marker iokimia lain% +K. normal atau tidak ada !eru ahan selama e!isode ketidaknyamanan dada/ 4bat #ang digunakan : (spirin ) *lopido!rel ;ika as!irin intoleransi dan klo!idogrel tidak da!at digunakan% gunakan B 'iclopidine +itrat #a let su lingual atau s!ray atau -?% ,%bloker oral (0ika tidak ada kontra indikasi) antagonis kalsium non'dihidro!iridin 0ika sukar untuk meneruskan !engo atan yang terdahulu/ $enyawa penurun lipid -nhi itor 8,.'CoA reduktase K diet E4E'*G 2/5 mmol/E (100 mg/dE) dimulai dalam 2<'95 0am setelah masuk @S/4ilan0utkan !ada saat keluar @S Ai rat atau niasin 0ika 84E'* H 1 mmol/E (<0 mg/dE) mun*ul sendiri atau dalam kom inasi dengan o normalitas li!id lain Aollo2 u! dalam 2'5 minggu "en!obatan -ntuk "asien .erisiko 'in!!i F -stirahat di kasur dengan monitoring +K. yang teta! erlangsung F Su!lemen oksigen untuk mem!ertahankan ke0enuhan 32 G 907/

"en!obatan Iskemia +itrat F #a let su lingual atau s!ray (maI : dosis) F ;ika sakit tidak erkurang% lan0utkan dengan !emakaian -? F )itrogliserin -? la>imnya diganti dengan nitrat oral dalam 2< 0am !eriode e as sakit F @egimen dosis oral seharusnya memiliki interval e as nitrat untuk men*egah erkem angnya toleransi F Kontraindikasi !ada !asien yang menerima sildena&il dalam 2< 0am yang lalu F .unakan dengan !erhatian !ada !asien dengan gagal @? ,%bloker F 4irekomendasikan 0ika tidak ada kontraindikasi F ;ika sakit dada erlan0ut% gunakan dosis !ertama -? yang diikuti dengan ta let oral F Semua J' loker itu kee&ekti&annya sama% teta!i J' loker tan!a aktivitas sim!atomimetik intrinsik le ih disukai Morfin sulfat F 4irekomendasikan 0ika sakit tidak kurang dengan tera!i anti iskemia yang *uku! dan 0ika terda!at kongesti !ulmoner atau agitasi !arah F 4a!at digunakan dengan nitrat selama tekanan darah dimonitor F 1'5 mg -? setia! 5':0 menit 0ika di!erlukan F "erlu di erikan 0uga o at anti muntah F "enggunaan disertai !erhatian 0ika ter0adi hi!otensi !ada !enggunaan a2al nitrat

"ilihan "engo atan Eain $ntuk -skemia B (nta!onis *alsium F 4a!at digunakan ketika J' loker kontra indikasi (vera!amil K diltia>em le ih disukai) F Antagonis kalsium dihidro!iridin da!at digunakan !ada !asien yang sulit sem uh hanya setelah gagal menggunakan nitrat dan J' loker Inhibitor (#E F 4iindikasikan !ada hi!ertensi yang teta! (2alau!un sedang men0alani !engo atan dengan nitrat dan J' loker)% dis&ungsi sistolik E?%C8A/ 'erapi (ntiplatelet dan (ntikoa!ulan +sensial untuk memodi&ikasi !roses !enyakit K kemungkinan !erkem angannya menu0u kematian% ,- atau ,- erulang/ (spirin dan *lopido!rel Se aiknya diinisiasi dengan aik $ntuk !asien intoleransi as!irin K ketika klo!idogrel tidak da!at digunakan /eparin 8e!arin o ot molekul rendah (E,D8 L lo2 mole*ular 2eight he!arin) se*ara su kutan atau he!arin tidak ter&raksinasi ($A8 L un&ra*tioned he!arin) se*ara -? da!at ditam ahkan se agai tera!i anti!latelet/ (nta!onis &" IIb0IIIa "enggunaannya direkomendasikan se agai tam ahan as!irin K $A8 !ada !asien dengan iskemia erlan0ut atau dengan risiko tinggi lainnya K untuk !asien yang intervensi koroner !er*utaneous diren*anakan $eferensi: 1/ Anderson% ;% Adams% C% Antman% +% et al/ ACC/A8A 200= guidelines &or the management o& !atients 2ith unsta le angina/non'S#'elevation

myo*ardial in&ar*tionB a re!ort o& the Ameri*an College o& Cardiology/Ameri*an 8eart Asso*iation #ask Aor*e on "ra*ti*e .uidelines 50Be1/ 4iunduh dariB 222/a**/org/Cualityands*ien*e/*lini*al/statements/htm (a**essed Se!tem er 16% 200=)/ 2/ .i ler% DB/ +valuation o& *hest !ain in the emergen*y de!artment/ Ann -ntern ,ed 19951 12:B:151/ :/ #atum% ;E% ;esse% @E% Kontos% ,C% et al/ Com!rehensive strategy &or the evaluation and triage o& the *hest !ain !atient/ Ann +merg ,ed 199=1 29B115/ 3rnato% ;"/ </ Chest !ain emergen*y *entersB im!roving a*ute myo*ardial in&ar*tion *are/ Clin Cardiol 19991 22B-?:/ 5/ 4e!artemen Kesehatan @-/ "harmaceutical #are untuk "asien "enyakit ;antung Koroner/ ;akartaB 4e!kes @-1 2005/ 5/ Kalim 8% et al/ "edoman "raktis #atalaksana Sindrom Koroner Akut/ ;akartaB 4e!artemen Kardiologi dan Kedokteran ?askular AK$-1 2006/!/:'=/ =/ )aik 8% Sa atine ,S% Eilly ES/ A*ute Coronary Syndromes/ -nB Eilly ES/ "atho!hysiology o& 8eart 4isease/ <th ed/ "hiladel!hiaB Ei!!in*ott Dilliams K Dilkins% a Dolters Klu2er usiness/ 200=/ 6/ Setia udy @4% editor/ 8emostasis dan #rom osis/ :rd ed/ ;akartaB Balai "ener it AK$-1 200=/ 9/ A*ute Coronary Syndrome/ 4iunduh dari htt!B// 222/emedi*ine/*om !ada Se!tem er 2009/