LAPORAN KASUS GASTROENTERITIS AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG ET CAUSA BAKTERI

MOHD FIRDAUS BIN MOHD ISA

030.08.278

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA JAKARTA 26 APRIL 2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, akhirnya penyusunan presentasi kasus dengan judul Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan sedang et causa bakteri dapat saya selesaikan penyusunannya dalam rangka memenuhi salah satu tugas sebagai ko-asisten yang sedang menjalani kepaniteraan klinik ilmu kesehatan anak di umah !akit "mum #aerah $oja periode % &pril '(%) sampai * +uni '(%), #alam menyelesaikan presentasi kasus ini, saya mengucapkan terima kasih kepada dr, -ambang ., !igit, !p,& selaku pembimbing dalam penyusunan presentasi kasus dan sebagai salah satu pembimbing selama menjalani kepaniteraan ini, &pabila terdapat kekurangan dalam menyusun presentasi ini, saya akan menerima kririk dan saran, !emoga presentasi kasus ini berman/aat bagi kita semua,

+akarta, &pril '(%)

Penyusun

CASE SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOJA Nama Ma a!"!#a NIM $ M% & F"'&a(! B") M% & I!a $ 030.08.278

D%*+,' P,m-"m-"). $ &'. Bam-a). H. S"."+/ S0.A

IDENTITAS PASIEN 0ama "mur +$ TT5 &gama !uku &lamat 1 &n,M2 1 3 -ulan 4 .ari 1 5aki-laki 1 +akarta,'67(*7'(%' 1 8slam 1 Madura 1 +l, 2,Gang +, T ('7 9 (: 0o,%;

Tanggal masuk ! 1 3 &pril '(%)

KELUARGA A1AH $ 0ama &gama !uku 1 Tn, M. 1 8slam 1 Madura

Pekerjaan

1 -uruh

&lamat Pekerjaan 1 Penghasilan 1 < p,%,:((,(((7bulan

IBU $ 0ama &gama !uku Pekerjaan 1 0y, M 1 8slam 1 Madura 18 T

&lamat Pekerjaan 1 Penghasilan 1-

2ALI$ 0ama &gama Pekerjaan 111-

&lamat Pekerjaan1 Penghasilan .ubungan !uku bangsa 11 &nak kandung 1 Madura

ANAMNESIS &namnesis dilakukan secara alloanamnesa dengan ibu kandung pasien, pada tanggal ; &pril '(%), pk %),(( =ib KELUHAN UTAMA $ #iare, KELUHAN TAMBAHAN $ #emam, muntah, RI2A1AT PERJALANAN PEN1AKIT $ !ejak kurang lebih %( jam !M !, pasien mengalami diare, #iare ini terjadi tiba-tiba dan berlangsung sudah 4 kali, +umlah tinja setiap kali diare kurang lebih setengah gelas a>ua, -entuknya cair, berlendir, ampas hanya sedikit, =arna kuning, berbau busuk,serta menyemprot dan tidak ada darah, !elama diare pasien masih mau minum &!8, namun pasien lebih terlihat haus dan terlihat lebih lemas dibanding biasanya, Perut pasien terlihat lebih datar dan matanya terlihat cekung,-&$ pasien normal, ' hari !M ! pasien mengalami demam, #emam dirasakan sepanjang hari, 8bu pasien memberi minum obat parasetamol syrup yang dibeli dari apotek terdekat untuk meredakan demam pasien, !uhu badan pasien turun selepas pemberian obat, % hari !M ! pasien juga mengalami muntah sebanyak ) kali setiap kali selepas minum susu &!8, ?olume muntahnya kurang lebih setengah gelas a>ua, 9arnanya putih berbau susu tetapi tidak ada darah, Pasien tidak batuk serta tidak pilek,Pasien masih demam, !ehari-hari dirumah pasien meminum &!8 secara langsung dari payudara ibunya, tanpa menggunakan botol, 8bu pasien mengaku selalu menjaga kebersihan payudaranya sebelum menyusui, 8bu pasien menggunakan botol untuk susu /ormula, ibu pasien mengaku selalu mencuci botolnya dengan bersih dan direndam dalam air mendidih, 8bu pasien tidak mengganti susu /ormula pasien @susu yang diminum !GMA, dan sudah memberikan bubur susu sekali sehari

kepada pasien,

i=ayat alergi makanan dan susu disangkal, !ehari-hari dirumah ibu pasien

menggunakan air keran untuk masak dan minum,

RI2A1AT PEN1AKIT DAHULU $ Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini,

RI2A1AT PEN1AKIT DALAM KELUARGA$ #alam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti ini,

RI2A1AT KEHAMILAN3KELAHIRAN $ $E.&M85&0 $E5&.8 &0 Morbiditas $ehamilan Pera=atan &ntenatal Tempat $elahiran Penolong Persalinan Bara Persalinan Masa Gestasi $eadaan -ayi Tidak ada Teratur % bulan sekali ke puskemas, umah praktek bidan -idan !pontan Tidak ada penyulit Bukup -ulan -erat lahir1 ':(( gram Panjang1 6* cm 5ing,kepala1 )' cm 5angsung Menangis 0ilai &pgar1 Tidak ada $elainan -a=aan1 Tidak ada

RI2A1AT PERKEMBANGAN C Pertumbuhan gigi 8 1 -

C Psikomotor - Tengkurap - #uduk - -erdiri C Perkembangan Pubertas - ambut Pubis - Payudara - Menarche 1 belum berkembang 1 belum berkembang 1 belum berkembang 1 ) bulan 11- -erjalan - -icara 11-

- Membaca7Menulis 1 -

CGangguan Perkembangan Mental7Emosi -ila ada, jelaskan 1 -

RI2A1AT MAKANAN Um(' 4-(5a)6 (-' '-6 6-4 4-* ASI3PASI B(a 3B"!*("+ B(-(' S(!( Na!" T"m

Um(' &"a+a! 1 +a () J,)"! Ma*a)a) 0asi7Pengganti !ayur F',*(,)!" &a) J(m5a -

#aging Telur 8kan Tahu Tempe !usu @merk7takaranA 5ain-lain $esulitan makan 17

RI2A1AT IMUNISASI 8a*!") -BG #PT7#T PE58E B&MP&$ .EP&T8T8! MM 8P& Da!a' 4(m('6 D 6 ' D % D U5a).a) 4(m('6 D 4 6 D 4 D

' ' ( D (

RI2A1AT KELUARGA Borak eproduksi 1 P%&( 0o "mur $elamin .idup 5ahir Mati % 3 bulan 5aki-laki &bortus Mati @sebabA !akit @pasienA $et,

&nggota $eluarga lain yang !erumah1 Perumahan - Menye=a 7 $eadaan rumah 7 #aerah7lingkungan 1 tinggal bertiga1 pasien dan orang tua nya, 1 padat penduduk, sekitar rumah tidak ada yang menderita penyakit yang serupa, Pasien memakai sumber air dari P&M, &yah Tn,M. 8 ') !M& 8slam Madura -aik 7 7 8bu 0y,M 8 '( !MP 8slam Madura -aik 7 7

0ama Perka=inan ke"mur saat menikah Pendidikan terakhir @tamat F kelas7tingkatA &gama !uku bangsa $eadaan kesehatan $osanguitas Penyakit, bila ada

RI2A1AT PEN1AKIT 1ANG PERNAH DIDERITA P,)9a*"+ &lergi Bacingan #emam -erdarah #emam Thypoid Etitis Parotitis Um(' 7 7 7 7 7 7 P,)9a*"+ #i/teria #iare $ejang $ecelakaan Morbili Eperasi Um(' 7 7 7 7 7 7 P,)9a*"+ +antung Ginjal #arah adang Paru Tuberculosis 5ainnya Um(' 7 7 7 7 7 7

PEMERIKSAAN FISIK 4Ta)..a5 : A0'"5 2013/ P(*(5 1;.00 2IB 6 $eadaan "mum 1 Tampak sakit ringan @cengeng dan re=elA

$esadaran -erat -adan Tinggi -adan 5ingkar $epala 5ingkar #ada

1 Bompos mentis 1 4,* kg 1 44 cm 1 6% cm 1 66 cm

5ingkar 5engan &tas 1 %',: cm !tatus GiGi @B#BA 1 --7" H 4,*7*,6 I %((J H *(,;: J T-7" H 4474; I %((J H ;:,4: J

--7T- H 4,*73,4 I %((J H *;,63 J $esan 1 GiGi kurang

Ta)&a 8"+a5 2rekuensi 0adi !uhu Tubuh 2rekuensi 0apas Tekanan #arah $epala 1 %'( I7menit, reguler, isi cukup, 1 )4,3oB 1 )* I7menit, regular,tipe abdominothorakal 11 0ormocephali, ""- cekung, rambut hitam distribusi ,merata, tidak mudah dicabut, Mata 1 $onjungtiKa anemis@ -7-A, !klera ikterik @-7-A, pupil bulat isokor, #iameter1 )mm7)mm, B5@L7LA, BT5 @L7LA, kelopak mata cekung @L7LA

Telinga .idung Mulut

1 0ormotia, liang telinga @lapang7lapangA, sekret@-7-A, serumen@L7LA 1 5apang, deKiasi septum @-A, konka hiperemis @-A 1 Mukosa bibir 1 $ering !elaput lendir 1 -asah Palatum 5idah Gigi 2aring 1 "tuh 1 Tidak kotor 1 Tidak ada 1 .iperemis

Tenggorokan 5eher Thoraks

1 #alam batas normal 1 $G- dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar 1 8nspeksi 1 Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, retraksi sela iga @-A Palpasi 1 ?okal /remitus simetris dan teraba sama keras pada kedua lapang paru Perkusi 1 !onor di kedua lapang paru 1 -unyi jantung 8 dan 88 reguler, murmur @-A, gallop @-A Paru 1 !uara napas Kesikuler, ronkhi@-7-A, =heeGing@-7-A

&uskultasi 1 +antung

&bdomen

1 8nspeksi

1 Perut tampak datar

&uskultasi 1 -ising usus meningkat @; I7menitA Palpasi 1 !upel, nyeri tekan @-A, hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor kulit baik @kembali cepatA Perkusi &nus dan rektum $elenjar getah bening Genitalia &nggota gerak 1 Timpani

1 Tidak ada kelainan 1 Tidak teraba 1 5aki-laki 1 &tas 1 &kral hangat, de/ormitas @-A, sianosis @-A, oedem @-A

-a=ah 1 &kral hangat,de/ormitas @-A, sianosis @-A, oedem @-A Tulang belakang $ulit !tatus 0eurologis Tanda rangsang meningeal 1 - $aku kuduk 1 - -ruGinsky 8 1 - -ruGinsky 88 1 - 5ase>ue - $erni> 111 Tidak ada kelainan 1 9arna sa=o matang, ikterik @-A, sianosis @-A, turgor baik

e/lek Patologis 1 - -abinsky 1-

- Eppenheim 1 -

e/lek 2isiologis 1 - -iceps 1 L7L - Triceps 1 L7L - Patella 1 L7L - &chilles 1 L7L

P,m,'"*!aa) La-%'a+%'"(m Ta)..a5 $ 7 A0'"5 2013 P,m,'"*!aa) H,ma+%5%." .b 5eukosit .ematokrit Trombosit D"a-,+,! G#! E5,*+'%5"+ 0a $ Bl A)a5"!a Da'a 3ASTRUP p. pBE' Ha!"5 :/; 1;/:00 27 ))',((( ;' %): ),4' %() Ga! 3,6(( )%,( 3,):-3,6: )',(-6:,( N"5a" )%'ma5 %),3-%3,: 6,'((-;,%(( 6(-:% %4),(((-))3,((( 4(-%(( %)6-%64 ),6-6,: ;4-%(* Sa+(a) g7dl 7u5 J 7u5 Mg7dl Mmol75 Mmol7l Mmol7l

mm.g

pE' .BE) -E E' saturasi

;4,( '',( -',% ;4,'

;:,((-%(*,( '%,(-'*,( -',:(-',:( ;6,(-%((,(

mm.g me>75 me>75 J

Ta)..a5$ 8 A0'"5 2013 P,m,'"*!aa) T")<a '(+") 9arna $onsistensi Pus M"*'%!*%0"! 5ekosit Eritrosit Epitel &milum !erat tumbuhan &moeba Telur cacing 5ain-lain Ha!"5 Boklat 5embek 0egati/ (-% (-% %L 0egati/ 0egati/ 0egati/ 0egati/ -akteri %L,lemak %L

Ta)..a5$ 8 A0'"5 2013 P,m,'"*!aa) H,ma+%5%." .b 5eukosit .ematokrit Eritrosit MB? MB. MB.B Ha!"5 12/1 :,*(( 37 6,:4 *( '* ): N"5a" )%'ma5 %),3-%3,: 6,'((-;,%(( 6(-:% 6,:-:,: *(-%(( '4-)6 )%-)4 Sa+(a) g7dl 7u5 J +uta /5 Pg g7dl

-aso/il Eosino/il -atang !egmen 5im/osit Monosit Trombosit 5E# #9

% ) ( 3: %* * '6*,((( ' %',3

(-' (-: '-4 63-*( %)-6( '-%% %4),(((-))3,((( M%( %%,4-%6,*

J J J J J J 7"l mm7jam

RESUME &nak laki-laki umur 3 bulan datang dengan keluhan diare sejak %( jam sebelum masuk rumah sakit,#iare secara mendadak, /rekuensi 4 kali,jumlah tinja kurang lebih setengah gelas a>ua, cair@LA, lendir@LA,ampas@LA, =arna kuning, berbau busuk, menyemprot@LA, darah@-A,Pasien haus @LAdan lemas@LA,' hari !M ! demam@LA suhu naik turun,% hari !M ! muntah@LA,/rekuensi ) kali,Kolume setengah gelas a>ua,isi muntah &!8, Pada pemeriksaan /isik di dapatkan, keadaan umum 1 tampak sakit ringan @cengeng dan re=elA /rekuensi nadi %'( I7menit, suhu tubuh )4,3oB, /rekuensi napas )*I7menit --H 4,* kg T-H 44 cm --7T-H *;,63 J @GiGi kurangA, ""- cekung@LA, kelopak mata cekung @L7LA, mukosa bibir kering@LA, bising usus meningkat @LA, Pada pemeriksaan penunjang di dapatkan .b1 ;,6 g7dl, .t1 '3 J,5eukosit1 %6,;((7u5 ,

DIAGNOSIS #iagnosis $erja 1 Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan sedang et causa bakteri dan GiGi kurang DIAGNOSIS BANDING Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan sedang et causa Kirus Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan sedang et causa intoleransi laktosa #emam ti/oid

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN -Pemeriksaan hematologi ulang, -Tes 9idal, PENATALAKSANAAN - Tirah baring - Minum &!8 - 8?2# & %(( tetes7menit @mikroA: jam selanjutnya $aE0 )- 3(( cc7hari - 8nj, &nbacim ' I %3: mg i,K, - 8nj, anitidin ' I 3 mg i,K, - 8nj, Endansentron ) I (,: mg i,K, - Nircum kid syrup % I 8 cth - PBT syrup ' I (,* cc @kalau perluA

PROGNOSIS &d ?itam &d 2unctionam &d !anationam 1 dubia ad bonam 1 dubia ad bonam 1 dubia ad bonam

F%55%# U0 a'"a) +a)..a5 : A0'"5 2013 ! 1 -&- ) kali, cair@LA, ampas@LA, lendir@LA, darah@-A kurang lebih setengah gelas a>ua, #emam @LA, muntah@LA, batuk@-A, pilek@-A E1 -1 4,*kg

!uhu 1 )*,( ( B 0adi 1 %)' I7menit 1 '4 I7menit & 1 Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan sedang ec bakteri GiGi kurang P1 - 8?2# $aE0 )- 3(( cc7hari - 8nj, &nbacim ' I %3: mg i,K, - 8nj, anitidin ' I 3 mg i,K, - 8nj, Endansentron ) I (,: mg i,K, - Nircum kid syrup % I 8 cth - PBT syrup ' I (,* cc @kalau perluA

F%55%# (0 a'"a) +a)..a5 10 A0'"5 2013 ! 1 -&- % kali, cair@-A, ampas@-A, lendir@-A, darah@-A, #emam@-A, muntah@-A, batuk@-A, pilek@-A E1 -- 1 4,* kg !uhu 1 )4,: ( B 0adi 1 %)( I7menit 1 '' I7menit & 1 Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan sedang ec bakteri dan GiGi kurang P 1 - 8?2# $aE0 )- 3(( cc7hari - 8nj, &nbacim ' I %3: mg i,K, - 8nj, anitidin ' I 3 mg i,K, - 8nj, Endansentron ) I (,: mg i,K, - Nircum kid syrup % I 8 cth - PBT syrup ' I (,* cc @kalau perluA Pa!",) 0(5a)..

ANALISA KASUS
MASALAH Da!a' P,),+a0a) Ma!a5a - #iare, /rekuensi 4 kali,jumlah tinja kurang lebih setengah gelas a>ua,cair@LA,lendir@LA,ampas@LA, =arna kuning, berbau busuk, menyemprot@LA,darah@-A,' hari !M ! demam@LA suhu naik turun,% hari !M ! muntah@LA,/rekuensi ) kali,Kolume setengah gelas a>ua,isi muntah &!8, bising usus meningkat @LA, 5eukosit1 %6,;((7u5 Tanda-tanda dehidrasi ringan sedang1 haus @LA dan lemas@LA cengeng dan re=el,""- cekung@LA, kelopak mata cekung @L7LA, mukosa bibir kering@LA H"0%+,!a

Gastroenteritis akut ec bakteri

-Gejala klinis diare akut -in/eksi bakteri

#ehidrasi ringan sedang

- #iare akut - 8ntake cairan kurang,output cairan banyak

&nemia

-.b1 ;,6 g7dl

-8ntake kurang

GiGi kurang

---7T-H *;,63 J @GiGi $urangA

- 8ntake kurang

MASALAH

P5a))").$ N%) M,&"*am,)+%!a

M,&"*am,)+%!a 8nj, &nbacim ' I %3: mg i,K, 8nj, anitidin ' I 3 mg i,K,

Gastroenteritis akut ec bakteri

8nj, Endansentron ) I (,: mg i,K, Nircum kid syrup % I 8 cth

#ehidrasi ringan sedang

-8ntake oral yang banyak @&!8A 8ntake nutrisi yang banyak@&!8A 8ntake nutrisi yang banyak@&!8A

8?2# & %(( tetes7menit @mikroA: jam selanjutnya $aE0 )- 3(( cc7hari

&nemia GiGi kurang

Terapi yang diberikan yang utama adalah rehidrasi, !eharusnya dapat diberikan cairan rehidrasi oral @B EA termasuk kedalam rencana terapi -, dengan umur 6-%% bulan, -- 6-3,; kg yaitu dengan jumlah 6((-4(( cc, +ika tidak bisa baru diberikan melalui intraKena, +umlah cairan intraKena yang diberikan yaitu 3: ml7kg-- selama : jam 3:I4,* H :%( cc7 :jam H %(' tetes7menit @mikroA 8?2# yang diberikan adalah inger &setat, inger &setat termasuk jenis cairan kristaloid,

terutama digunakan untuk mangganti cairan tubuh yang hilang secara akut,
Esmolalitas @mEsm75A & $&E0 )::% ';( 0aL %)( :( Bl%(; :( Elektrolit @mE>75A $L 6 '( BaL ) &setat '* laktat '( #ekstrosa @g75A :( '3 $alori @$cal75A '(( %(*

$&E0 )- merupakan terapi maintenance untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti kehilangan ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas, &nbacim@Be/uroIimeA 1 antibiotik golongan se/alosporin generasi ke ' indikasi pada pasien untuk penyakit in/eksi bakteri karena bersi/at bakterisidal,
-

#osis1 )(-%((mg I kgbb7hari dibagi dalam '-6 dosis ' I %3: mg iK E/ek samping1 eaksi hipersensiti/,

anitidin1 Golongan &.', Melindungi mukosa lambung dengan menghambat perangsangan sekresi asam lambung, #osis1 ' I 3 mg i,K, E/ek samping1sakit kepala, pusing, gangguan G8, ruam kulit,

Endansentron1 &ntagonis serotonin :-.T), -ekerja sebagai obat anti mual dan muntah,

#osis1 ) I (,: mg i,K, E/ek samping1 sakit kepala, pusing, gangguan G8,

Nircum kid syrup1 "ntuk mengurangi lama dan tingkat keparahan dari dehidrasi se=aktu diare,

#osis1 % I 8 Bth, E/ek samping1 rasa pahit dan iritasi mulut,

Parasetamol syrup 1 #iberikan untuk menurunkan demam , #osis1 ' I (,* cc E/ek samping1sakit kepala, pusing, gangguan G8,

TINJAUAN PUSTAKA PENDAHULUAN

#iare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di 8ndonesia, dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia diba=ah : tahun,%,' !elain itu diare juga menjadi masalah kesehatan yang paling umum bagi para pelancong dari negara-negara industri yang mengunjungi daerah-daerah berkembang, terutama di daerah tropis, Perkiraan konserKati/ menempatkan angka kematian global dari penyakit diare sekitar dua juta kematian pertahun @%,3 juta hingga ',: juta kematianA, merupakan peringkat ketiga diantara semua penyebab kematian penyakit menular di seluruh dunia,' !ebagai gambaran %3J kematian anak di dunia disebabkan oleh diare sedangkan di 8ndonesia hasil iskesdas '((3 diperoleh bah=a diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang terbanyak yaitu 6'J dibanding pneumonia '6J, untuk golongan % hingga 6 tahun

penyebab kematian karena diare ':,'J dibanding pneumonia %:,:J, % #ari da/tar urutan penyebab kunjungan puskesmas dan balai pengobatan, hampir selalu termasuk dalam kelompok ) penyebab utama ke puskesmas, &ngka kesakitannya adalah sekitar '(( hingga 6(( kejadian diare diantara %((( penduduk setiap tahunnya, #engan demikian di 8ndonesia diperkirakan ditemukan penderita diare sekitar 4( juta kejadian setiap tahunya, sebagian besar @3(J hingga *(JA dari penderita ini adalah anak diba=ah umur : tahun @kurang lebih 6( juta kematianA, $elompok ini setiap tahunnya mengalami lebih dari satu kalo kejadian diare, !ebagian dari penderita @%J hingga 'JA akan jatuh dalam dehidrasi dan kalau tidak segera ditolong :(-4(J diantaranya dapat meninggal,) #ari pencatatan dan pelaporan yang ada, baru sekitar %,: juta hingga ' juta penderita penyakit diare yang berobat ra=at jalan ke sarana kesehatan pemerintah, +umlah ini adalah sekitar %( J dari jumlah penderita yang datang berobat untuk seluruh penyakit, sedangkan jika ditinjau dari hasil surKey rumah tangga @5 $0A %;3' diantara * penyakit utama, ternyata presentase penyakit diare yang berobat sangat tinggi, yaitu 3'J dibandingkan :4J untuk ratarata penderita seluruh penyakit yang memperoleh pengobatan,) Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak, Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah in/eksi akut intestinum yang disebabkan oleh Kirus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorbsi, #iare karena Kirus umumnya bersi/at self-limiting, sehingga aspek terpenting yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan menjamin nutrisi untuk mencegah Kirus menganggu pertumbuhan akibat diare,% otaKirus merupakan penyebab tertinggi dari kejadian diare akut baik di negara berkembang maupun negara maju, #i 8ndonesia menurut penelitian !oenarto Yati dkk pada anak yang dira=at di rumah sakit karena diare 4(J persennya disebabkan oleh rotaKirus,6 #iare juga erat hubunganya dengan kejadian giGi kurang, !etiap episode diare dapat menyebabkan kekurangan giGi oleh karena adanya anoreIia dan berkurangnya kemampuan menyerap sari makanan, sehingga apabila episodenya berkepanjangan akan berdampak pada pertumbuhan dan kesehatan anak,%

&, #e/inisi, #iare adalah penyakit yang ditandai dengan bertambahnya /rekuensi de/ekasi lebih dari biasanya @ lebih ) kali perhariA disertai perubahan konsistensi tinja @menjadi cairA, dengan atau tanpa darah dan atau lendir,) #iare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari ) kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu, Pada bayi yang minum &!8 sering /rekuensi buang air besar lebih dari ) hingga 6 kali perhari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, tetapi masih bersi/at /isiologis atau normal, !elama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare , tetapi merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna, "ntuk bayi yang minum &!8 secara eksklusi/ de/inisi diare yang praktis adalah meningkatnya /rekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya, $adang-kadang pada seorang anak buang air besar kurang dari ) kali perhari, tetapi konsistesinya cair, keadaaan ini sudah dapat disebut diare,% -, Bara penularan dan /aktor resiko, Bara penularan diare pada umumnya melalui /ekal oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat, @4F= field, flies, fingers, fluidA,% 2aktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain 1 tidak memberikan &!8 secara penuh selama 6-4 bulan pertama kehidupan bayi, tidak memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana kebersihan, kebersihan

lingkungan dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis dan cara penyapihan yang tidak baik, !elain hal-hal tersebut, beberapa /aktor pada penderita dapat meningkatkan kecenderungan untuk dijangkiti diare antara lain1 giGi buruk, immunode/isiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunnya motilitas usus, menderita campak dalam 6 minggu terakhir dan /aktor genetik, %

%, 2aktor umur !ebagian besar episode diare terjadi pada ' tahun pertama kehidupan, 8nsidensi tertinggi terjadi pada kelompok umur 4 hingga %% bulan pada saat diberikan makanan pendamping &!8, Pola ini menggambarkan kombinasi e/ek penurunan kadar antibodi ibu, berkurangnya kekebalan akti/ bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak, $ebanyakan enteropatogen merangsang paling tidak sebagian kekebalan mela=an in/eksi atau penyakit yang berulang yang membantu menjelaskan menurunnya insiden penyakit pada anak yang lebih besar dan pada orang de=asa,% ', 8n/eksi asimtomatik !ebagian besar in/eksi usus bersi/at asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini meningkat setelah umur ' tahun dikarenakan pembentukan imunitas akti/, Pada in/eksi asimtomatik yang mungkin berlangsung beberapa hari atau minggu, tinja penderita mengandung Kirus, bakteri, atau kista protoGoa yang in/eksius, Erang dengan in/eksi yang asimtomatik berperan penting dalam penyebaran banyak eneteropatogen terutama bila mereka tidak menyadari adanya in/eksi, tidak menjaga kebersihan dan berpindah-pindah dari satu tempat ke tempat yang lain,% ), 2aktor musim ?ariasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geogra/is, #i daerah tropis, diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas, sedangkan diare karena Kirus terutama rotaKirus puncaknya terjadi pada musim dingin, #i daerah tropis @termasuk 8ndonesiaA diare yang disebabkan rotaKirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan

peningkatan sepanjang musim kemarau, sedangkan diare karena bakteri terus meningkat pada musim hujan,% 6, Epidemi dan pandemi Vibrio cholera 0.1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyebabkan epidemi dan pandemi dan mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua golongan usia, sejak tahun %;4%, kolera yang disebabkan oleh V.cholera 0.1 biotipe El or telah menyebar ke negara-negara di a/rika, amerika latin, asia, timur tengah, dan beberapa daerah di amerika utara dan eropa, #alam kurun =aktu yang sama Shigella dysentriae 1 menjadi penyebab =abah yang besar di amerika tengah dan terakhir di a/rika tengah dan asia selatan, Pada tahun %;;' dikenal strain baru Vibrio cholera 01!" yang menyebabkan epidemic di &sia dan lebih dari %% negara mengalami =abah,%

B, Mekanisme daya tahan tubuh 8n/eksi Kirus atau bakteri tidak selamanya akan menyebabkan terjadinya diare karena tubuh mempunyai mekanisme daya tahan tubuh, "sus adalah organ utama yang ber/ungsi sebagai lini pertahanan terdepan terhadap inKasi dari berbagai bahan yang berbahaya yang masuk ke dalam lumen usus, -ahan-bahan ini antara lain mikroorganisme, antigen toksin, dan lain-lain, +ika bahan-bahan ini dapat menembus barier mekanisme daya tahan tubuh dan masuk kedalam sirkulasi sistemis, terjadilah bermacam-macam reaksi seperti in/eksi, alergi atau keadaan autoimunitas,) %, #aya pertahanan tubuh non imunologi) a, 2lora usus -akteri yang terdapat dalam usus normal @/lora usus normalA, dapat mencegah pertumbuhan yang berlebihan dari kuman pathogen yang secara potensial dapat menyebabkan penyakit, !etelah lahir usus sudah dihuni oleh bermacam-macam mikroorganisme yang merupakan /lora usus normal, Penggunaan antibiotika dalam jangka panjang dapat mengganggu keseimbangan /lora usus, menyebabkan pertumbuhan

yang berlebihan dari kuman-kuman non patogen yang mungkin juga telah resisten terhadap antibiotika, Pertumbuhan kuman patogen dalam usus akan dihambat karena adanya persaingan dengan /lora usus normal, .al ini terjadi karena adanya kompetisi terhadap substrat yang mempengaruhi pertumbuhan kuman yang optimal @p. menurun, daya oksidasi reduksi menurun,dan sebagainyaA atau karena terbentuknya Gat anti bakteri terhadap kuman patogen yang disebut colicines, b, !ekresi usus Mucin @glikoprotein dalam ususA dan kelenjar ludah penting untuk mencegah perlekatan kuman-kuman Streptococcus, Staphylococcus, #actobacilus pada mukosa mulut sehingga pertumbuhan kuman tersebut dapat dihambat dan dengan sendirinya mengurangi jumlah mikrooganisme yang masuk ke dalam lambung, Mucin serupa terdapat pula dalam mukus yang dikeluarkan oleh sel epitel usus atau disekresi oleh usus secara kompetiti/ mencegah melekatnya dan berkembang biaknya mikroorganisme di epitel usus, !elain itu mucin juga dapat mencegah penetrasi Gat-Gat toksik seperti allergen, enterotoksin,dan lain-lain, c, Pertahanan lambung &sam lambung dan pepsin mempunyai peranan penting sebagai penahan masuknya mikroorganisme, toksin dan antigen kedalam usus, d, Gerak peristaltik Gerak peristaltik merupakan suatu hal yang sangat penting dalam usaha mencegah perkembangbiakan bakteri dalam usus, dan juga ikut mempercepat pengeluaran bakteri bersama tinja, .al ini terlihat bila kerna sesuatu sebab gerak peristaltik terganggu @operasi, penyakit, kelainan ba=aan dan sebagainyaA, sehingga menimbulkan stagnasi isi usus, e, 2iltrasi hepar

.epar, terutama sel $upfer dapat bertindak sebgaai /iltrasi terhadap bahan-bahan yang berbahaya yang diabsorbsi oleh usus dan mencegah bahan-bahan yang berbahaya tadi masuk ke dalam sirkulasi sistemik, /, 5ain-lain lisosim @mempunyai daya bakteriostatikA garam-garam empedu membantu mencegah perkembangbiakan kuman %atural antibody 1 menghambat perkembangan beberapa bakteri patogen, tetapi tidak mengganggu pertumbuhan /lora usus normal, %atural antibody ini mungkin merupakan hasil dari reaksi cross immunity terhadap antigen yang sama yang terdapat pula pada beberapa mikroorganisme, ', Pertahanan imunologik lokal) !aluran pencernaan dilengkapi dengan system imunologik terdapat penetrasi antigen ke dalam epitel usus, 5im/osit dan sel plasma terdapat dalam jumlah yang berlebihan dalam usus, baik sebagai bagian dari pla>ue peyeri di ileum dan apendiks maupun tersebar secara di/us di dalam lamina propria usus kecil dan usus besar, eaksi imunologik lokal ini tidak tergantung dari sistem imunologik sistemik, eaksi ini terjadi karena rangsangan antigen dari permukaan epitel usus, Yang termasuk dalam pertahanan imunologik lokal adalah1 a, !ecretory 8mmunoglobulin & @!8g&A 8g& diketahui terbanyak terdapat pada sekresi eksternal sedangkan 8gG dalam cairan tubuh internal, !trukur !8g& berlainan dengan antibody yang terdapat dalam serum, berbentuk dimer dari 8g& yang diikat oleh rantai polipeptida, #imer 8g& ini dibuat dalam sel plasma yang terdapat diba=ah permukaan epitel usus yang kemudian akan diikat lagi oleh suatu glikoprotein yang dinamakan sekretori komponen @!BA, #engan ikatan yang terakhir !8g& akan lebih tahan terhadap perusakan oleh enGim proteolitik @tripsin dan kemotripsinA yang terdapat dalam usus, -agaimanapun proses

proteksi dari !8g& ini yang sesungguhnya belum jelas, =alaupun ada yang menyatakan bah=a !8g& yang terdapat dalam lapisan mukosa usus halus dapat mencegah melekatnya mikroorganisme dan antigen pada epitel usus sehingga bakteri tidak dapat berkembangbiak, !ejumlah !8g& terdapat pula pada kolostrum,.al ini sangat penting sebagai proteksi terhadap usus bayi yang baru lahir, b, Bell Mediated 8mmunity @BM8A #ikemukakan bah=a peranan lim/osit dalam BM8 terletak pada pla>ue peyeri di ileum, 9alaupun demikian peranan BM8 dalam proteksi usus masih dalam tara/ penelitian, c, 8munoglobulin lain 8gG terdapat dalam jumlah kecil dalam usus dan mudah rusak dalam lumen usus, .anya bila mukosa usus mengalami peradangan 8gG bersama-sama dengan sel plasma terdapat dalam jumlah cukup banyak di usus dan merupakan proteksi sementara terhadap kerusakan usus lebih lanjut, 8gM dapat menggantikan /ungsi 8g& bila karena suatu sebab terjadi de/isiensi 8g&, 8gE tidak jelas peranannya dalam proteksi usus,

#, &natomi dan /isiologi %A "sus halus Memanjang dari pylorus hingga caecum, Pada neonatus memiliki panjang '3: cm dan tumbuh mencapai : sampai 4 meter pada de=asa, Epitel usus halus tersusun atas lapisan tunggal sel kolumnar disebut juga enterosit, Permukaan epitel ini menjadi )(( kali lebih luas dengan adanya Killus dan kripta, ?illus berbeda dalam bentuk dan densitas pada masing-masing regio usus halus, #i duodenum Killus tersebut lebih pendek, lebih lebar, dan lebih sedikit, menyerupai bentuk jari dan lebih tinggi pada jejunum, serta menjadi lebih kecil dan lebih meruncing di ileum, #ensitas terbesar didapatkan di jejunum, #iantara Killus tersebut terdapat kripta @#ieber&uhnA yang merupakan tempat proli/erasi enterosit dan pembaharuan epitel, terdapat perbedaan tight 'unction antara jejunum dan ileum, tight 'unction ini berperan penting

dalam regulasi permeabilitas epitel dengan melakukan kontrol terhadap aliran air dan solusi paraseluler, Terdapat berbagai macam jenis sel dengan /ungsinya masing-masing yaitu1 % !el Goblet Merupakan sel penghasil mucus yag terpolarisasi, Mukus yang disekresi sel goblet menghampar diatas glikokaliks berupa lapisan yang kontinyu, membentuk barier /isikokimia, memberi perlindungan pada epitel permukaan, Mucus ini paling banyak didapatkan pada gaster dan duodenum !el $ripta !el kripta yang tidak berde/erensiasi merupakan tipe sel yang paling banyak terdapat di sel kripta #ieber&uhn, Merupakan prekursor sel penyerap Killus, sel paneth, sel enteroendokrin, sel goblet dan mungkin juga sel M, !el kripta yang tidak berdi/erensiasi ini mensistesis dan mengekspresikan komponen sekretori pada membran basolateral, dimana molekul ini bertindak sebagai reseptor untuk sintesis 8g& oleh lamina propria sel plasma, !el Paneth Terdapat di basis kripta, memiliki granula eosino/ilik sitoplasma dan baso/il, Granula lisosom dan Gimogen didapatkan juga pada sitoplasma, meskipun /ungsi sekretori sel Paneth belum diketahui, diduga membunuh bakteri dengan lisosom dan immunoglobulin intrasel, menjaga keseimbangan /lora normal usus, !el Enteroendokrin Merupakan sekumpulan sel khusus neuroskretori, sel enteroendokrin terdapat di mukosa saluran cerna, melapisi kelenjar gaster, Killus, dan kripta usus, !el enteroendokrine mensekresi neuropeptida seperti gastrin, sekretin, motilin, neurotensin, glukagon, enteroglukagon, ?8P, G8P, neurotensin, cholesistokinin dan somatostatin, !el M merupakan sel epitel khusus yang melapisi /olikel lim/oid,

Penyerapan air dan elektrolit pada usus halus terjadi melalui ' cara 1 : a, Transport &kti/ 1 penyerapan 0aL dan glukosa secara akti/ dilaksanakan oleh enterosit yang terdapat pada mukosa usus halus, Enterosit menyerap % molekul glukosa dan 0a L, dan

bersama-sama dengan absorbsi glukosa dan 0aL ini secara akti/ juga terabsorbsi air, Glukosa masuk ke dalam ruang interseluler atau subseluler, kemudian masuk peredaran darah, 0a L masuk ke dalam sirkulasi berdasarkan proses enGimatik 0a-$-&TPase yang terdapat pada basal dan lateral enterosit, Proses ini dikenal dengan istilah pompa 0a L @ sodium pump A, #engan masuknya 0aL secara akti/ ke dalam peredaran darah, tekanan osmotik meningkat dan memperbanyak terjadinya penyerapan air, b, Transport Pasi/ 1 terjadi karena adanya perbedaan tekanan osmotik, !etelah 0aL masuk ke dalam sirkulasi melalui mekanisme pompa 0aL, tekanan osmotik plasma meningkat dan akan menarik air, glukosa dan elektrolit secara pasi/, E, Etiologi Pada saat ini, dengan kemajuan dibidang teknik laboratorium telah dapat diidenti/ikasi tidak kurang dari ': jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi, Penyebab in/eksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan Kirus, bakteri dan parasit, #ua tipe dasar dari diare akut oleh karena in/eksi adalah non-inflamatory dan inflammatory,% Enteropatogen menimbulkan non-inflamatory diare melalui produksi enterotoksin oleh bakteri, destruksi sel permukaan Killi oleh Kirus, perlekatan oleh parasit, perlekatan dan atau translokasi dari bakteri, !ebaliknya inflammatory diare biasanya disebabkan oleh bakteri yang menginKasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin,%,4 GOLONGAN BAKTERI GOLONGAN 8IRUS GOLONGAN PARASIT Aeromonas (stro)irus *alantidiom coli Bacillus cereus +alci)irus ,%oro)irus, Sapo)irus- *lastocystis homonis Canpilobacter jejuni Enteric adeno)irus +rytosporidium par)um Clostridium perfringens +orona )irus Entamoeba histolytica Clostridium defficile .ota)irus /iardia lamblia Eschercia coli %or0al& )irus 1sospora belli Plesiomonas shigeloides Herpes simplek virus Strongyloides stercoralis Salmonella Cytomegalovirus Trichuris trichiura Shigella Staphylococcus aureus ibrio cholera ibrio parahaemolyticus !ersinia enterocolitica Tabel %, Penyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada manusia

Tabel ', 2rekuensi Enteropatogen penyebab diare pada anak usia kurang : tahun

Tabel ), Tabel Enteropatogen patogen penyebab diare yang tersering berdasarkan umur 3

#i samping itu penyebab diare non in/eksi yang dapat menimbulkan diare pada anak antara lain1 K,!(5"+a) ma*a)a) N,%05a!ma D,?,* a)a+%m"! Ma5'%+a!" N,('%-5a!+%ma P a,%= '%m%=9+%ma

S")&'%ma >%55").,' E55"!%) 5ain-lain1 8n/eksi non gastrointestinal

P,)9a*"+ H"'= !0'(). S %'+ B%#,5 S9)&'%m, A+'%?" m"*'%@"55" S+'"=+(',

&lergi susu sapi Penyakit Brohn #e/isiensi imun Bolitis ulserosa Ganguan motilitas usus

Ma5a-!%'-!" D,?,!",)!" &"!a*a'"&a!, Ma5a-!%'-!" .5(*%!a &a) .a5a*+%!a C9!+"= ?"-'%!"! C %5,!+%!"!

Pellagra $eracunan makanan logam berat Mushrooms

P,)9a*"+ =,5"a= E)&%*'")%0a+" T 9'%+%*!"*%!"! P,)9a*"+ A&&"!%) S")&'%ma A)&'%.,)"+a5 Tabel 6, Penyebab diare non in/eksi pada anak

2, Pato/isiologi &da ' prinsip mekanisme terjadinya diare cair, yaitu sekretorik dan osmotik, Meskipun dapat melalui kedua mekanisme tersebut, diare sekretorik lebih sering ditemukan pada in/eksi saluran cerna, -egitu pula kedua mekanisme tersebut dapat terjadi bersamaan pada satu anak,%,* %, #iare osmotik Mukosa usus halus adalah epitel berpori, yang dapat dilalui oleh air dan elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara lumen usus dengan cairan ekstrasel, &danya bahan yang tidak diserap, menyebabkan bahan intraluminal pada usus halus bagian proksimal tersebut bersi/at hipertoni dan menyebabkan hiperosmolaritas, &kibat perbedaan tekanan osmotik antara lumen usus dan darah maka pada segmen usus jejunum yang bersi/at permeable, air akan mengalir ke arah jejunum, sehingga akan banyak terkumpul air dalam lumen

usus, 0aL akan mengikuti masuk ke dalam lumen, dengan demikian akan terkumpul cairan intraluminal yang besar dengan kadar 0aL normal, !ebagian kecil cairan ini akan diba=a kembali, akan tetapi lainya akan tetap tinggal di lumen oleh karena ada bahan yang tidak dapat diserap seperti Mg'L, glukosa, sukrosa, laktosa, maltosa di segmen ileum dan melebihi kemampuan absorbsi kolon, sehinga terjadi diare, -ahan-bahan seperti karbohidrat dan jus buah, atau bahan yang mengandung sorbitol dalam jumlah berlebihan akan memberikan dampak yang sama,% ', #iare !ekretorik #iare sekretorik disebabkan oleh sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus yang terjadi akibat gangguan absorbsi natrium oleh Kilus saluran cerna, sedangkan sekresi klorida tetap berlangsung atau meningkat, $eadaan ini menyebabkan air dan elektrolit keluar dari tubuh sebagai tinja cair, #iare sekretorik ditemukan diare yang disebabkan oleh in/eksi bakteri akibat rangsangan pada mukosa usus halus oleh toksin E.coli atau V. cholera,01.2 Esmolaritas tinja diare sekretorik isoosmolar terhadap plasma, beda osmotik dapat dihitung dengan mengukur kadar elektrolit tinja, $arena 0atrium @0aLA dan kalium @$LA merupakan kation utama dalam tinja, osmolalitas diperkirakan dengan mengalikan jumlah kadar 0aL dan $L dalam tinja dengan angka ', +ika diasumsikan osmolaritas tinja konstan ';( mEsm75 pada tinja diare, maka perbedaan osmotic ';(-' @0a diare sekretorik
LL

$LA, Pada diare osmotik, tinja mempunyai

kadar 0aL rendah @M:( mE>75A dan beda osmotiknya bertambah besar @O%4( mEsm75A, Pada tinja diare mempunyai kadar 0aL tinggi @O;( mE>75A, dan perbedaan osmotiknya kurang dari '( mEsm75,4 O!m%+"* 8%5(m, +")<a P(a!a NaA +")<a R,&(*!" 0H +")<a M'(( ml7hari #iare berhenti M3( mE>75 @LA M: S,*',+%'"* O'(( ml7hari #iare berlanjut O3( mE>75 @-A O4

#ikenal bahan-bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri dan bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk dihidroIy, serta asam lemak rantai panjang, Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi intrasel c&MP, cGMP, atau BaL yang selanjutnya akan mengakti/asi protein kinase, Pengakti/an protein kinase akan menyebabkan /os/orilase membrane protein sehingga mengakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan Bl- di kripta keluar, #isisi lain terjadi peningkatan pompa natrium , dan natrium masuk ke dalam lumen usus bersama Bl-,% #iare dapat juga dikaitkan dengan gangguan motilitas, Meskipun motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorbsi, tetapi perubahan motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorbsi, -aik peningkatan ataupun penurunan motilitas keduanya dapat menyebabkan diare, Penurunan motilitas dapat mengakibatkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan diare, Perlambatan transit obat-obatan atau nutrisi akan meningkatkan absorbsi, $egagalan motilitas usus yang berat menyebabkan statis intestinal berakibat in/lamasi, dekonjugasi garam empedu dan malabsorbsi, #iare akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi, 3atery diare dapat disebabkan karena hipermotilitas pada kasus kolon irritable pada bayi, Gangguan motilitas mungkin merupakan penyebab diare pada thirotoksikosis, malabsorbsi asam empedu, dan berbagai penyakit lain,% Proses in/lamasi di usus halus dan kolon menyebakan diare pada beberapa keadaan, &kibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight 'unction, tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah dan lim/atik menyebabkan air, elektrolit, mukus, protein dan seringkali sel darah merah dan sel darah putih menumpuk dalam lumen, -iasanya diare akibat in/lamasi ini berhubungan dengan tipe diare lain seperti diare osmotik dan sekretorik,% -akteri enteral patogen akan mempengaruhi struktur dan /ungsi tight 'unction,

menginduksi cairan dan elektrolit, dan akan mengakti/kan kaskade in/lamasi, E/ek in/eksi bakterial pada tight 'unction akan mempengaruhi susunan anatomis dan /ungsi absorbsi yaitu sitoskeleton dan perubahan susunan protein, Penelitian oleh -akes + dkk '(() menunjukkan bah=a peranan bakteri enteral patogen pada diare terletak perubahan barier tight 'unction oleh toksin atau produk kuman yaitu perubahan pada selular sitoskeleton dan specific tight 'unction, Pengaruh ini bisa pada kedua komponen tersebut atau salah satu komponen saja sehingga akan menyebabkan hipersekresi klorida yang akan diikuti natrium dan air, !ebagai contoh

+lostridium difficile akan menginduksi kerusakan sitoskeleton maupun protein, *acteroides frigilis menyebabkan degradasi proteolitik protein tight 'unction, V. cholera mempengaruhi distribusi protein sitoskeleton,%,; G, Mani/estasi klinis 8n/eksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila terjadi komplikasi ekstraintestinal termasuk mani/estasi neurologik, Gejala gastrointestinal bisa berupa diare, kram perut, dan muntah, !edangkan mani/estasi sistemik berKariasi tergantung pada penyebabnya,% Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida dan bikarbonat, $ehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga akan meningkat bila ada panas, .al ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik, dan hipokalemia, #ehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipoKolemia, kolaps kardioKaskular dan kematian bila tidak diobati dengan tepat, #ehidrasi yang terjadi menurut tonisistas plasma dapat berupa dehidrasi isotonik, dehidrasi hipertonik @ hipernatremikA atau dehidrasi hipotonik, Menurut derajat dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang, dan dehidrasi berat,% 8n/eksi ekstraintestinal yang berkaitan dengan bakteri enterik patogen antara lain 1 KulKoKaginitis, in/eksi saluran kemih, endokarditis, osteomyelitis, meningitis, pneumonia, hepatitis, peritonitis dan septik tromboplebitis, Gejala neurologik dari in/eksi usus bisa berupa parestesia @ akibat makan ikan, kerang, monosodium glutamateA, hipotoni dan kelemahan otot, -ila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi, Panas badan umum terjadi pada penderita dengan in/lammatory diare, 0yeri perut yang lebih hebat dan tenesmus terjadi pada perut bagian ba=ah serta rektum menunjukan terkenanya usus besar, Mual dan muntah adalah simptom yang nonspesi/ik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena mikroorganisme yang mengin/eksi saluran cerna bagian atas seperti1 enteric )irus, bakteri yang memproduksi enteroroksin, /iardia, dan +ryptosporidium, tight 'unction, sedangkan EPEB menyebabkan akumulasi protein

Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare, -iasanya penderita tidak panas atau hanya sub/ebris, nyeri perut periumbilikal tidak berat, 0atery diare, menunjukan bah=a saluran makan bagian atas yang terkena, Eleh karena pasien immunocompromise memerlukan perhatian khusus, in/ormasi tentang adanya imunode/isiensi atau penyakit,

R%+a@"'(! G,<a5a *5")"! $ Ma!a T()a! Pa)a! M(a5/ m()+a N9,'" 0,'(+ N9,'" *,0a5a 5ama)9a !a*"+ S"?a+ +")<a$ 8%5(m, F',*(,)!" K%)!"!+,)!" Da'a Ba( 2a')a !edang :-%(I7hari Bair 5angu $uning hijau %3-3' jam L !ering Tenesmus :-3 hari

S ".,55a

Sa5m%),55a

ETEC

EIEC

K%5,'a

'6-6* jam LL +arang Tenesmus, kramp L O3hari

4-3' jam LL !ering Tenesmus,kolik L )-3 hari

4-3' jam L '-) hari

4-3' jam LL Tenesmus, kramp ?ariasi

6*-3' jam !ering $ramp ) hari

!edikit O%(I7hari 5embek L Merah-hijau

!edikit !ering 5embek $adang -usuk $ehijauan

-anyak !ering Bair Tak ber=arna

!edikit !ering 5embek L Merah-hijau

-anyak Terus menerus Bair &mis khas !eperti air cucuian beras

L,(*%!"+ La")75a")

anoreIia

L $ejangL

L !epsis L

Meteorismus

8n/eksi sistemikL

Tabel :, Gejala klinis diare akut oleh berbagai penyebab ., #iagnosis %, &namnesis Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut 1 lama diare, /rekuensi, Kolume, konsistensi tinja, =arna, bau, ada atau tidak lendir dan darah, -ila disertai muntah Kolume dan /rekuensinya, $encing1 biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 4 hingga *jam terakhir, Makanan dan minuman yang diberikan selama diare, &dakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti1 batuk, pilek, otitis media, campak, Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare1 memberi oralit, memba=a berobat ke puskesmas atau ke rumah sakit dan obat-obatan yang diberikan serta ri=ayat imunisasinya,%

', Pemeriksaan /isik Pada pemeriksaan /isik perlu diperiksa 1 berat badan, suhu tubuh, /rekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah, !elanjutnya perlu dicari tanda-tanda tambahan lainya1 ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata1 co=ong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah,% Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asiodosis metabolik, -ising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia, Pemeriksaan ekstremitas perlu karena per/usi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi, Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara1 objekti/ yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan sesudah diare, !ubjekti/ dengan menggunakan criteria 9.E dan MM9 ,%
S9m0+%m M")"ma5 a+a( +a)0a &, "&'a!"/ *, "5a).a) BBB3C K,!a&a'a) -aik D, "&'a!" '").a) !,&a)./ D, "&'a!" BBD:C &patis, letargi, idak sadar -,'a+/ *, "5a).a)

*, "5a).a) BB 3C7:C 0ormal, lelah, gelisah, irritable

D,)9(+ <a)+().

0ormal

0ormal meningkat

Takikardi, beratA

bradikardi,

@kasus

K(a5"+a! )a&" P,')a0a!a) Ma+a A"' ma+a M(5(+ &a) 5"&a C(-"+a) *(5"+ Ca00"5a'9 ',?"55 E*!+',m"+a! K,)=").

0ormal 0ormal 0ormal &da -asah !egera kembali 0ormal .angat 0ormal

0ormal melemah 0ormal-cepat !edikit cekung -erkurang $ering $embaliM' detik Memanjang #ingin -erkurang

5emah, kecil tidak teraba #alam !angat cekung Tidak ada !angat kering $embaliO'detik Memanjang, minimal #ingin,mottled, sianotik Minimal

Tabel,4 Penentuan derajat dehidrasi menurut MM9 '(()

P,)"5a"a) L" a+$ K,a&aa) (m(m Ma+a A"' ma+a M(5(+ &a) 5"&a Ra!a a(!

-aik,sadar 0ormal &da -asah Minum haus

PGelisah,re=el Bekung Tidak ada $ering biasa,tidak Phaus ingin minum banyak

Plesu,lunglai7tidak sadar !angat cekung $ering !angat kering Pmalas minum atau tidak bias minum

P,'"*!a$ +('.%' *(5"+

$embali cepat

Pkembali lambat

Pkembali lambat

sangat

Ha!"5 0,m,'"*!aa)

Tanpa dehidrasi

#ehidrasi ringan7sedang

#ehidrasi berat -ila ada % tandaP

-ila ada % tandaP ditambah % atau lebih ditambah % atau lebih tanda lain tanda lain T,'a0" encana terapi & encana terapi encana terapi B

Tabel 3, Penetuan derajat dehidrasi menurut 9.E %;;: Menurut tonisistas darah, dehidrasi dapat dibagi menjadi1) Gejala Ra!a a(! B,'a+ -a&a) T('.%' *(5"+ K(5"+3 !,5a0(+ 5,)&,' G,<a5a SSP dehidrasi isotonik, bila kadar 0aL dalam plasma antara %)%-%:( mE>75 dehidrasi hipotonik, bila kadar 0aLM%)% mE>75 dehidrasi hipertonik, bila kadar 0aLO%:( mE>75 .ipotonik Menurun sekali Menurun sekali -asah &patis I!%+%)"* L Menurun Menurun $ering $oma H"0,'+%)"* L Menurun Tidak jelas $ering sekali 8rritable, hiper/leksi S"'*(5a!" Na&" T,*a)a) &a'a Ba)9a*)9a *a!(! +elek sekali !angat lemah !angat rendah '(-)(J +elek Bepat dan lemah endah 3(J elati/ masih baik Bepat, dan keras endah %(-'(J apatis,

Tabel *, Gejala dehidrasi menurut tonisitas

), 5aboratorium Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat, Bontoh1 pemeriksaan darah lengkap, kultur urin dan tinja pada sepsis atau in/eksi saluran kemih, Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut1% darah 1 darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika urin1 urin lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika

Tinja1 a, Pemeriksaan makroskopik Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare meskipun pemeriksaan labotarium tidak dilakukan, Tinja yang 0atery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enteroksin Kirus, protoGoa, atau disebabkan oleh in/eksi diluar saluran gastrointestinal, Tinja yang mengandung darah atau mukus bias disebabkan in/eksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin bakteri enteroinKasi/ yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti 1 E. hystolitica, *.coli , .trichiura. &pabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada in/eksi dengan E.hystolitica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada in/eksi dengan Salmonella, /iardia, +ryptosporidium dan Strongyloides. Pemeriksaan makroskopik mencakup =arna tinja, konsistesi tinja, bau tinja, adanya lendir, adanya darah, adanya busa, 9arna tinja tidak terlalu banyak berkolerasi dengan penyebab diare, 9arna hijau tua berhubungan dengan adnya =arna empedu akibat garam empedu yang dikonjugasi oleh bakteri anaerob pada keadaan bacterial

o)ergro0th, 9arna merah akibat adanya darah dalam tinja atau obat yang dapat menyebabkan =arna merah dalam tinja seperti ri/ampisin, $onsistensi tinja dapat cair, lembek, padat, Tinja yag berbusa menunjukan adanya gas dalam tinja kaibat /ermentasi bakteri, Tinja yang berminyak, lengket, dan berkilat menunjukan adanya lemak dalam tinja, 5endir dalam tinja menggambarkan kelainan di kolon , khususnya akibat in/eksi bakteri, Tinja yang sangat berbau menggambarkan adanya /ermentasi oleh bakteri anaerob dikolon, Pemeriksaan p. tinja menggunakan kertas lakmus dapat dilakukan untuk menentukan adanya asam dalam tinja, &sam dalam tinja tersebut adalah asam lemak rantai pendek yang dihasilkan karena /ermentasi laktosa yang tidak diserap di usus halus sehingga masuk ke usus besar yang banyak mengandung bakteri komensial, -ila p. tinjaM4 dapat dianggap sebagai malabsorbsi laktosa,* Pada diare akut sering terjadi de/isiensi enGim laktase sekunder akibat rusaknya mikroKili mukosa usus halus yang banyak mengandung enGim laktase, EnGim laktsae merupakan enGim yang bekerja memecahkan laktosa menjadi glukosa dan galaktosa, yangs selanjutnya diserap di mukosa usus halus, !alah satu cara menentukan malabsorbsi laktosa adalah pemeriksaan clinitest dikombinasi dengan pemeriksaan p. tinja, Pemeriksaan clinitest dilakukan dengan prinsip melihat perubahan reaksi =arna yang terjadi antara tinja yang diperiksa dengan tablet clinitest, Prinsipnya adalah terdapatnya reduktor dalam tinja yang mengubah cupri sul/at menjadi cupri oksida, Pemeriksaan dilakukan dengan cara mengambil bagian cair dari tinja segar @sebaiknya tidak lebih dari % jamA, !epuluh tetes air dan : tetes bagian cair dari tinja diteteskan kedalam gelas tabung, kemudian ditambah % tablet clinitest, !etelah 4( detik maka perubahan =arna yang terjadi dicocokkan dengan =arna standar, -iru berarti negati/, kuning tua berarti positi/ kuat @LLLLH'JA, antara kuning dan biru terdapat Kariasi =arna hijau kekuningan @LH%7'JA, @LLH)76JA, @LLLH%JA, !edangkan terdapatnya lemak dalam tinja lebih dari : gram sehari disebut sebagai steatore,* b, Pemeriksaan mikroskopik 8n/eksi bakteri inKasi/ ditandai dengan ditemukannya sejumlah besar leukosit dalam tinja yang menunjukan adanya proses in/lamasi, Pemeriksaan leukosit tinja dengan

cara mengambil bagian tinja yang berlendir seujung lidi dan diberi Q tetes eosin atau 0acl lalu dilihat dengan mikroskop cahaya1: bila terdapat %-: leukosit perlapang pandang besar disebut negati/ bila terdapat :-%( leukosit per lapang pandang besar disebut @LA bila terdapat %(-'( leukosit per lapang pandang besar disebut @LLA bila terdapat leukosit lebih dari Q lapang pandang besar disebut @LLLA bila leukosit memenuhi seluruh lapang pandang besar disebut @LLLLA &danya lemak dapat diperiksa dengan cara per=anaan tinja dengan sudan 888 yang mengandung alkohol untuk mengeluarkan lemak agar dapat di=arnai secara mikroskopis dengan pembesaran 6( kali dicari butiran lemak dengan =arna kuning atau jingga, Penilaian berdasarkan ) kriteria1* @LA bila tampak sel lemak kecil dengan jumlah kurang dari %(( buah per lapang pandang atau sel lemak memenuhi %7) sampai Q lapang pandang @LLA bila tampak sel lemak dengan jumlah lebih %(( per lapang pandang atau sel memenuhi lebih dari Q lapang pandang @LLLA bila didapatkan sel lemak memenuhi seluruh lapang pandang, Pemeriksaan parasit paling baik dilakukan pada tinja segar, #engan memakai batang lidi atau tusuk gigi, ambillah sedikit tinja dan emulsikan dalam tetesan 0aBl /isiologis, demikian juga dilakukan dengan larutan yodium, Pengambilan tinja cukup sedikit saja agar kaca penutup tidak mengapung tetapi menutupi sediaan sehingga tidak terdapat gelembung udara, Periksalah dahulu sediaan tak ber=arna @0aB5 /isiologisA, karena telur cacing dan bentuk tro/oGoid dan protoGoa akan lebih mudah dilihat, -entuk kista lebih mudah dilihat dengan per=anaan yodium, Pemeriksaan dimulai dengan pembesaran objeksti/ %(I, lalu 6(I untuk menentukan spesiesnya, "ji hidrogen napas

Pemeriksaan yang didasarkan atas adanya peningkatan kadar hidrogen dalam udara ekspirasi, Gas hidrogen dalam udara ekspirasi berasal dari /ermentasi bakteri terhadap substrat baik di kolon maupun di usus halus, 2ermentasi bakteri di usus besar terjadi karena adanya substrat yang tidak diabsorbsi tersebut seperti laktosa atau /ruktosa akan di/ermentasi oleh bakteri komensal menghasilkan asam lemak rantai pendek @short chain fatty acidA, beberapa molekul alkohol dan gas hidrogen, Gas hidrogen tersebut dengan cepat akan diserap masuk ke sirkulasi darah lalu masuk ke paru dan dikeluarkan le=at udara napas,* 2ermentasi bakteri di usus halus terjadi karena adanya bacterial o)ergro0th , yang dide/inisikan sebagai terdapatnya kolom atau spesies koloni lebih dari %(4 unit per milliliter cairan usus halus yang seharusnya relati/ steril, !ebelum pemeriksaan uji hidrogen napas penderita dipuasakan selama 6-4 jam, lalu diambil sampel udara napas dengan cara meniup @ pada bayi dengan menggunakan sungkupA pada alat yang dapat menghitung kadar hidrogen napas sebagai kadar a=al hidrogen napas, 5alu diberikan larutan ' gr7kg-- dengan konsentrasi '(J setelah itu diambil sampel udara napas seperti sebelumnya setiap )( menit selam '-) jam, Peningkatan kadar hidrogen napas O'(ppm, atau %(-'( ppm disertai gejala klinis @kembung, diare, muntah, sakit perutA disebut positi/, &pabila peningkatan tersebut diperoleh pada )( menit pertama yang berarti /ermentasi laktosa oleh bakteri sudah terjadi, di usus halus dan disimpulkan sebagai bacterial o)ergro0th, Peningkatan yang terjadi setelah ' jam menandakan adanya laktosa yang tidak diabsorbsi di usus halus, sehingga masuk ke kolon dan di/ermentasi oleh bakteri di kolon menghasilkan hidrogen yang ditangkap oleh alat,*

8, Tata laksana Terdapat empat pilar penting dalam tatalaksana diare yaitu rehidrasi, dukungan nutrisi, pemberian obat sesuai indikasi dan edukasi pada orang tua, Tujuan pengobatan1* %, Mencegah dehidrasi ', Mengatasi dehidrasi yang telah ada

), Mencegah kekurangan nutrisi dengan memberikan makanan selama dan setelah diare 6, Mengurangi lama dan beratnya diare, serta berulangnya episode diare, dengan memberikan suplemen Ginc, Tujuan pengobatan diatas dapat dicapai dengan cara mengikuti rencana terapi yang sesuai, seperti yang tertera diba=ah ini1%( %, encana terapi & 1 penanganan diare di rumah +elaskan kepada ibu tentang 6 aturan pera=atan di rumah1 -eri cairan tambahan @sebanyak anak mahuA

+elaskan pada ibu1 pada bayi muda, pemberian &!8 merupakan pemberian cairan tambahan yang utama, -eri &!8 lebih sering dan lebih lama pada setiap kali pemberian, jika anak memeperoleh &!8 eksklusi/, beri oralit, atau air matang sebagai tambahan jika anak tidak memperoleh &!8 eksklusi/, beri % atau lebih cairan berikut ini1 oralit, cairan makanan @kuah sayur, air tajinA atau air matang &nak harus diberi larutan oralit dirumah jika1 anak telah diobati dengan rencana terapi - atau dalam kunjungan anak tidak dapat kembali ke klinik jika diarenya bertambah berat

&jari pada ibu cara mencampur dan memberikan oralit, -eri ibu 4 bungkus oralit @'((mlA untuk digunakan dirumah, Tunjukan pada ibu berapa banyak cairan termasuk oralit yang harus diberikan sebagai tambahan bagi kebutuhan cairanya sehari-hari1 M' tahun1 :( sampai %(( ml setiap kali -&O' tahun 1 %(( sampai '(( ml setiap kali -&-

$atakan pada ibu agar meminumkan sedikit-sedikit tetapi sering dari mangkuk7 cangkir7gelas jika anak muntah, tunggu %( menit, kemudia lanjutkan lagi dengan lebih lambat, lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti,

-eri tablet Ninc Pada anak berumur ' bulan keatas, beri tablet Ginc selama %( hari dengan dosis 1 umur M4 bulan 1 Q tablet @%( mgA perhari umur O4 bulan 1 % tablet @'( mgA perhari

',

5anjutkan pemeberian makanan $apan harus kembali encana terapi -

Penanganan dehidrasi sedang7 ringan dengan oralit, -eri oralit di klinik sesuai yang dianjurkan selama periode ) jam, U!"a B; -(5a) ;711 -(5a) 12723 -(5a) B,'a+ -a&a) J(m5a '((-6(( 6((-4(( 4((-*(( *((-%'(( %'((-''(( ''((-6((( M: kg :-3,; kg *-%(,; kg %%-%:,; kg %4-';,; kg O)( kg E.; +a () E71;+a () D1E +a ()

4m56

+umlah oralit yang diperlukan 3: ml7kg--, $emudian setelah ) jam ulangi penilaian dan klasi/ikasikan kemabali derajat dehidrasinya, dan pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan, +ika ibu memaksa pulang sebelum pengobatan selesai tunjukan cara menyiapkan oralit di rumah, tunjukan berapa banyak larutan oralit yang harus diberikan dirumah untuk menyelesaikan ) jam pertama, -eri bungkus oralit yang cukup untuk rehidrasi dengan menambah 4 bungkus lagi sesuai yang dianjurkan dalam rencana terapi &, +ika anak menginginkan oralit lebih banyak dari pedoman diatas, berikan sesuai kehilangan cairan yang sedang berlangsung, "ntuk anak berumur kurang dari 4 bulan yang tidak menyusu, beri juga %((-'(( ml air matang selama periode ini, Mulailah memberi makan segera setelah anak ingin makan, 5anjutkan pemberian &!8, Tunjukan pada ibu cara memberikan larutan oralit, -erikan tablet Ginc selama %( hari,

),

encana terapi B @penanganan dehidrasi berat dengan cepatA -eri cairan intraKena secepatnya, +ika anak bisa minum, beri oralit melalui mulut,

sementara in/us disiapkan, -eri %(( ml7kg-- cairan ringer laktat atau ringer asetat @atau jika tak tersedia, gunakan larutan 0aBlA yang dibagi sebagai berikut,

Um('

P,m-,'"a) 30m53*.BB !,5ama

0,'+ama P,m,-'"a) 70m53*.BB !,5ama : jam

-,'"*(+

Ba9" -(5a)6

4&"-a#a

(m('12 % jamP

A)a* 412 -(5a) !am0a" E )( menitP +a ()6 Pulangi sekali lagi jika denyut nadi sangat lemah atau tidak teraba

' Q jam

Periksa kembali anak setiap %:-)( menit, +ika status hidrasi belum membaik, beri tetesan intraKena lebih cepat, +uga beri oralit @kira-kira :ml7kg--7jamA segera setelah anak mau minum, biasanya sesudah )-6 jam @bayiA atau %-' jam @anakA dan beri anak tablet Ginc sesuai dosis dan jad=al yang dianjurkan, Periksa kembali bayi sesudah 4 jam atau anak sesudah ) jam @klasi/ikasikan dehidrasiA, kemudian pilih rencana terapi untuk melanjutkan penggunaan, Prinsip pemberian terapi cairan pada gangguan cairan dan elektrolit ditujukan untuk memberikan pada penderita1 %, $ebutuhan akan rumatan @maintenanceA dari cairan dan elektrolit ', Mengganti cairan kehilangan yang terjadi ), Mencukupi kehilangan abnormal dari cairan yang sedang berlangsung, Pada diare, B E merupakan terapi cairan utama, B E telah ': tahun berperan dalam menurunkan angka kematian bayi dan anak diba=ah : tahun karena diare, 9.E dan "08BE2 berusaha mengembangkan oralit yang sesuai dan lebih berman/aat, Telah dikembangkan oralit baru dengan osmolalitas lebih rendah, $eamanan oralit ini sama dengan oralit yang lama, namun e/ekti/itasnya lebih baik daripada oralit /ormula lama, Eralit baru dengan osmolalitas rendah ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi intraKena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga '(J serta mengurangi kejadian muntah hingga )(J, !elain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan 9.E dan "08BE2 untuk diare akut non kolera pada anak,%,%% PE0GE-&T&0 #8ETET8$ Memuasakan penderita diare @hanya memberi air tehA sudah tidak dilakukan lagi karena akan memperbesar kemungkinan terjadinya hipoglikemia, !ebagai pegangan dalam melaksanakan pengobatan dietetik dipakai singkatan E---E-!-E, sebagai singkatan 4ralit, *reast feeding, Early Feeding, Simultaneously 0ith Education,) Pemberian makanan harus diteruskan selama diare dan ditingkatkan setelah sembuh, Tujuannya adalah memberikan makanan kaya nutrisi sebanyak anak mampu menerima, !ebagian besar anak dengan diare cair, na/su makannya timbul kembali setelah dehidrasi teratasi, Meneruskan pemberian makanan akan mempercepat kembalinya /ungsi usus yang normal

termasuk kemampuan menerima dan mengabsorbsi berbagai nutrisi, sehingga memburuknya status giGi dapat dicegah atau paling tidak dikurangi, !ebaliknya, pembatasan makanan akan menyebabkan penurunan berat badan sehingga diare menjadi lebih lama dan kembalinya /ungsi usus akan lebih lama, Makanan yang diberikan pada anak diare tergantung kepada umur, makanan yang disukai dan pola makan sebelum sakit serta budaya setempat, Pada umumnya makanan yang tepat untuk anak diare sama dengan yang dibutuhkan dengan anak sehat, % -ayi yang minum &!8 harus diteruskan sesering mungkin dan selama anak mau, Peranan &!8 selain memberikan nutrisi yang terbaik, juga terdapat (,(: !8g&7hari yang berperan memberikan perlindungan terhadap kuman patogen,%' -ayi yang tidak minum &!8 harus diberi susu yang biasa diminum paling tidak setiap ) jam, Pengenceran susu atau penggunaan susu rendah atau bebas laktosa mungkin diperlukan untuk sementara bila pemberian susu menyebabkan diare timbul kembali atau bertambah hebat sehingga terjadi dehidrasi lagi, atau dibuktikan dengan pemeriksaan terdapat tinja yang asam @p.M4A dan terdapat bahan yang mereduksi dalam tinjaO(,:J, !etelah diare berhenti, pemberian tetap dilanjutkan selama ' hari kemudian coba kembali dengan susu atau /ormula biasanya diminum secara bertahap selama '-) hari,%' G,<a5a *5")"! m,). "5a). 4 a'"6 K, 1 K, 2 K, 3 K, ; %:( %(( :( ( :( %(( %:( '(( S(!( ',)&a 5a*+%!a 4m56 S(!( )%'ma5 4m56

Tabel ;, Tabel panduan kembali ke susu normal @ untuk setiap '(( mlA

-ila anak berumur 6 bulan atau lebih dan sudah mendapatkan makanan lunak atau padat, makanan ini harus diteruskan, Paling tidak :(J dari energy diit harus berasal dari makanan dan diberikan dalam porsi kecil atau sering @4kali atau lebihA dan anak dibujuk untuk makan, $ombinasi susu /ormula dengan makanan tambahan seperti serealia pada umunya dapat ditoleransi dengan baik pada anak yang telah disapih, Makanan padat memiliki keuntungan, yakni memperlambat pengosongan lambung pada bayi yang minum &!8 atau susu /ormula, jadi

memperkecil jumlah laktosa pada usus halus per satuan =aktu, Pemberian makanan lebih sering dalam jumlah kecil juga memberikan keuntungan yang sama dalam mencernakan laktosa dan penyerapannya, Pada anak yang lebih besar, dapat diberikan makanan yang terdiri dari makanan pokok setempat misalnya nasi, kentang, gandum, roti, atau bakmi, "ntuk meningkatkan kandungan energinya dapat ditambahkan :-%( ml minyak nabati untuk setiap %(( ml makanan, Minyak kelapa sa=it sangat bagus dikarenakan kaya akan karoten, Bampur makanan pokok tersebut dengan kacang-kacangan dan sayur-sayuran, serta ditambahkan tahu,tempe, daging atau ikan, !ari buah segar atau pisang baik untuk menambah kalium, Makanan yang berlemak atau makanan yang mengandung banyak gula seperti sari buah manis yang diperdagangkan, minuman ringan, sebaiknya dihindari, Pemberian makanan setelah diare Meskipun anak diberi makanan sebanyak dia mahu selama diare, beberapa kegagalan pertumbuhan mungkin dapat terjadi terutama bila terjadi anoreksia hebat, Eleh karena itu perlu pemberian ekstra makanan yang akan Gat giGi beberapa minggu setelah sembuh untuk memperbaiki kurang giGi dan untuk mencapai serta mempertahankan pertumbuhan yang normal, -erikan ekstra makanan pada saat anak merasa lapar, pada keadaan semacam ini biasanya anak dapat menghabiskan tambahan :(J atau lebih kalori dari biasanya,%,*,%' Ninc Ninc mengurangi lama dan beratnya diare, Ninc juga dapat mengembalikan na/su makan anak, Ninc termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal, #asar pemikiran penggunaan Ginc dalam pengobatan diare akut didasarkan pada e/eknya terhadap imun atau terhadap struktur dan /ungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare, Pemberian Ginc pada diare dapat meningkatkan absorbsi air dan elektrolit oleh usus halus meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen di usus, Pengobatan dengan Ginc cocok ditetapkan di negara-negara berkembang seprti 8ndonesia yang memiliki banyak masalah terjadinya kekurangan Ginc di dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan yang rendah dan daya imunitasnya yang kurang

memadai, Pemberian Ginc dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak, #osis Ginc untuk anak-anak1 anak diba=ah umur 4 bulan 1 %( mg @%7' tabletA per hari anak diatas umur 4 bulan 1 '( mg @% tabletA per hari

Ninc diberikan selama %(-%6 hari berturut-turut, meskipun anak telah sembuh dari diare, "ntuk bayi tablet Ginc diberikan dalam air matang, &!8 atau oralit, "ntuk anak lebih besar, Ginc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit,%,%) Terapi medikamentosa -erbagai macam obat telah digunakan untuk pengobatan diare seperti antibiotika1antibiotika, antidiare, adsorben, antiemetik, dan obat yang mempengaruhi mikro/lora usus, -eberapa obat mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak diantaranya mempunyai e/ek toksik sistemik dan sebagian besar tidak direkomendasikan untuk anak umur kurang dari '-) tahun, !ecara umum dikatakan bah=a obat-obat tersebut tidak diperlukan untuk pengobatan diare akut, &ntibiotik &ntibiotik pada umunya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karena sebagian besar diare in/eksi adalah rotaKirus yang si/atnya self limited dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotic, .anya sebagian kecil @%(J hingga '(JA yang disebabkan oleh bakteri patogen seperti V.cholera, Shigella, Enteroto&sigeni& E.coli, Salmonella, +ampilobacter, dan sebagainya,% P,)9,-aK%5,'a A)+"-"%+"* 0"5" a) Tetracycline %',: mg7kg-6I sehari selama ) hari S ".,55a D"!,)+'" Bipro/loIacin %: mg7kg-'I sehari selama ) hari A5+,')a+"? Erythromycin %',: mg7kg-6I sehari selama ) hari PiKmecillinam '( mg7kg -6I sehari selama ) hari Be/triaIone :(-%(( mg7kg--

%I sehari 8M selama '-: hari Am%,-"a!"! MetronidaGole %( mg7kg-)Is ehari selama : hari @%( hari pada kasus beratA G"a'&"a!"! MetronidaGole :mg7kg-)I sehari selama : hari

Ebat antidiare Ebat-obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai keuntungan praktis dan tidak diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak, -eberapa dari obat-obat ini berbahaya, Produk yang termasuk dalam kategori ini adalah1%,)

&dsorben Bontoh1 kaolin, attapulgite, smectite, actiKated charcoal, cholesteramineA, Ebat-obat ini dipromosikan untuk pengobatan diare atas dasar kemampuanya untuk mengikat dan menginakti/asi toksin bakteri atau bahan lain yang menyebabkan diare serta dikatakan mempunyai kemampuan melindungi mukosa usus, 9alaupun demikian, tidak ada bukti keuntungan praktis dari penggunaan obat ini untuk pengobatan rutin diare akut pada anak, &ntimotilitas Bontoh loperamidhydrocloride, diphenoIylate dengan atropine, tincture opiii, paregoric, codeinA, Ebat-obatan ini dapat mengurangi /rekuensi diare pada orang de=asa akan tetapi tidak mengurangi Kolume tinja pada anak, 5ebih dari itu dapat menyebabkan ileus paralitik yang berat yang dapat /atal atau dapat memperpanjang in/eksi dengan memperlambat eliminasi dari organisme penyebab, #apat terjadi e/ek sedati/ pada dosis normal, Tidak satupun dari obat-obatan ini boleh diberikan pada bayi dan anak dengan diare,

 -ismuth subsalicylate -ila diberikan setiap 6 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada anak dngan diare akut sebanyak )(J akan tetapi, cara ini jarang digunakan, Ebat-obat lain1 &nti muntah Termasuk obat ini seperti prochlorperaGine dan chlorpromaGine yang dapat menyebabkan mengantuk sehingga mengganggu pemberian terapi rehidrasi oral, Eleh karena itu obat anti muntah tidak digunakan pada anak dengan diare, muntah biasanya berhenti bila penderita telah terehidrasi, Probiotik Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang di/ermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikro/lora intestinal yang lebih baik, Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian probiotik dalam =aktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak minum &!8, $emungkinan e/ek probiotik dalam pencegahan diare melalui perubahan lingkungan mikrolumen usus , kompetisi nutrient, mencegah adhesi kuman pathogen pada enterosit, modi/ikasi toksin atau reseptor toksin e/ek tro/ik terhadap mukosa usus melalui penyediaan nutrien dan imunomodulasi, Pemberian makanan selama diare harus diteruskan dan ditingkatkan setelah sembuh, tujuannya adalah memberikan makanan yang kaya nutrien sebanyak anak mampu menerima, !ebagian besar anak dengan diare cair, na/su makannya timbul kembali setelah dehidrasi teratasi, Meneruskan pemberian makanan akan mempercepat kembalinya /ungsi usus yang normal termasuk kemampuan menerima dan mengabsorbsi berbagai nutrient, sehingga memburuknya status giGi dapat dicegah atau paling tidak dapat dikurangi, Mekanisme kerja probiotik untuk menghambat pertumbuhan bakteri patogen dalam mukosa usus belum sepenuhnya jelas tetapi beberapa laporan mneunjukan adanya kompetisi untuk mengadakan perlekatan dengan enterosit @sel epitel mukosaA, Enterosit yang telah jenuh dengan bakteri probiotik tidak dapat lagi dilekati bakteri yang lain, +adi dengan

adanya bakteri probiotik di dalam mukosa usus dapat mencegah kolonisasi oleh bakteri patogen, #actobacillus strain pada manusia mempunyai kemampuan melekat pada Baco-' cells dan sel goblet .T ';-MTD pada sel epitel mukosa usus, #actobacillus acidophilus 5&% dan 5&) mempunyai kemampuan melekat yang kuat, tidak tergantung pada kalsium, sedangkan #actobacillus strain 5&%( dan 5&%* kemampuan melekatnya rendah, $emampuan perlekatan tersebut dapat dihilangkan dengan adanya tripsin, !train 5&% mempunyai kemampuan untuk mencegah perlekatan diarrheagenic Eschercia coli @EPEBA dan bakteri enteroinKasi/ seperti Salmonella typhymurium, 5ersinia tuberculosis, $emampuan mencegah perlekatan strain 5&% lebih e/ekti/ bila diberikan sebelum atau bersamaan dengan in/eksi E.coli daripada setelah in/eksi E.coli, #isamping mekanisme perlekatan dengan reseptor pada epitel usus untuk mencegah pertumbuhan bakteri patogen melalui kompetisi, bakteri probiotik memberi man/aat pada pejamu oleh karena produksi substansi antibakteri misalnya, asam organik, bacteriocin, microcin, reuterin, )olatile fatty acid, hidrogen peroksida dan ion hidrogen,%,*,%6,%:

+, $omplikasi%,) %, Gangguan elektrolit .ipernatremia Penderita diare dengan natrium plasmaO%:( mmol75 memerlukan pemantauan berkala yang ketat, Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-lahan, Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena dapat menimbulkan edema otak, ehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit adalah cara terbaik dan paling aman, $oreksi dengan rehidrasi intraKena dapat dilakukan menggunakan cairan (,6:J saline-:J deItrose selama * jam, .itung kebutuhan cairan menggunakan berat badan tanpa koreksi, Periksa kadar natrium plasma setelah * jam, -ila normal lanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjutkan * jam lagi dan periksa kembali natrium plasma setelah * jam, "ntuk rumatan gunakan (,%*J saline-:J dekstrose, perhitungkan untuk '6 jam, Tambahkan %( mmol $Bl pada setiap :(( ml cairan in/use setelah pasien dapat kencing, !elanjutnya pemberian diet normal dapat

mulai diberikan, lanjutkan pemberian oralit %(ml7kg--7setiap -&-, sampai diare berhenti,% .iponatremia &nak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandung sedikit garam, dapat terjadi hiponatremia @ 0aL M%)( mmol75A, .iponatremia sering terjadi pada anak dengan !higellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan edema, Eralit aman dan e/ekti/ untuk terapi dari hamper semua anak dengan hiponatremi, -ila tidak berhasil, koreksi 0aL dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu 1 memakai ringer laktat atau normal saline, $adar 0aL koreksi @mE>75AH%':- kadar 0a serum yang diperiksa dikalikan (,4 dan dikalikan berat badan, !eparuh diberikan dalam * jam, sisanya diberikan dalam %4 jam, Peningkatan serum 0a L tidak boleh melebihi ' mE>757jam,%

.iperkalemia #isebut hiperkalemia jika $LO: mE>75, koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas %(J (,:-% ml7kg-- i,K pelan-pelan dalam :-%( menit dengan monitor detak jantung,%

.ipokalemia #ikatakan hipokalemia bila $LM),: mE>75, koreksi dilakukan menurut kadar $L1 jika kalium ',:-),: mE>75 diberikan peroral 3: mcg7kg--7hr dibagi ) dosis, -ila M',: mE>75 maka diberikan secara intraKena drip @tidak boleh bolusA diberikan dalam 6 jam, #osisnya1 @),:-kadar $ terukurI --I(,6 L' mE>7kg--7'6 jamA diberikan dalam 6 jam kemudian '( jam berikutnya adalah @),:-kadar $ terukurI --I (,6L%74I' mE>I--A, .ipokalemia dapat menyebakan kelemahan otot, paralitik usus, gangguan /ungsi ginjal dan aritmia jantung, .ipokalemia dapat dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan makanan yang kaya kalium selama diare dan sesudah diare berhenti%

', #emam #emam sering terjadi pada in/eksi Shigella disentriae dan rotaKirus, Pada umumnya demam akan timbul jika penyebab diare mengadakan inKasi ke dalam sel epitel usus, #emam juga dapat terjadi karena dehidrasi, #emam yang timbul akibat dehidrasi pada umunya tidak tinggi dan akan menurun setelah mendapat hidrasi yang cukup, #emam yang tinggi mungkin diikuti kejang demam, Pengobatan1 kompres dan antipiretika, &ntibiotika jika ada in/eksi,) ), Edema7oKerhidrasi Terjadi bila penderita mendapat cairan terlalu banyak, Tanda dan gejala yang tampak biasanya edema kelopak mata, kejang-kejang dapat terjadi bila ada edema otak, Edema paru-paru dapat terjadi pada penderita dehidrasi berat yang diberi larutan garam /aali, Pengobatan dengan pemberian cairan intraKena dan atau oral dihentikan, kortikosteroid jika kejang,) 6, &sidosis metabolik &sidosis metabolik ditandai dengan bertambahnya asam atau hilangnya basa cairan ekstraseluler, !ebagai kompensasi terjadi alkalosis respiratorik, yang ditandai dengan perna/asan yang dalam dan cepat @kussmaulA, Pemberian oralit yang cukup mengadung bikarbonat atau sitrat dapat memperbaiki asidosis, :, 8leus paralitik $omplikasi yang penting dan sering /atal, terutama terjadi pada anak kecil sebagai akibat penggunaan obat antimotilitas, Tanda dan gejala berupa perut kembung, muntah, peristaltik usus berkurang atau tidak ada, Pengobatan dengan cairan per oral dihentikan, beri cairan parenteral yang mengandung banyak $L,) 4, $ejang) -.ipoglikemia1 terjadi kalau anak dipuasakan terlalu lama, -ila penderita dalam keadaan koma, glukosa '(J harus diberikan iK, dengan dosis ',: mg7kg--, diberikan dalam

=aktu : menit, +ika koma tersebut disebabkan oleh hipoglikemia dengan pemberian glukosa intraKena, kesadaran akan cepat pulih kembali, -kejang demam -.ipernatremia dan hiponatremia -penyakit pada susunan sara/ pusat, yang tidak ada hubungannya dengan diare, seperti meningitis, ense/alitis atau epilepsi, 3, Malabsorbsi dan intoleransi laktosa Pada penderita malabsorbsi atau intoleransi laktosa, pemberian susu /ormula selama diare dapat menyebabkan1) ?olume tinja bertambah berat badan tidak bertambah atau gejala7tanda dehidrasi memburuk dalam tinja terdapat reduksi dalam jumlah cukup banyak,

Tindakan1 a, Mencampur susu dengan makanan lain untuk menurunkan kadar laktosa dan menghidari e/ek bolus b, Mengencerkan susu jadi Q-%7) selama '6 hingga 6* jam, "ntuk mengatasi kekurangan giGi akibat pengenceran ini, sumber nutrien lain seperti makanan padat, perlu diberikan, c, Pemberian yogurt atau susu yang telah mengalami /ermentasi untuk mengurangi laktosa dan membantu pencernaan oleh bakteri usus, d, -erikan susu /ormula yang tidak mengandung atau rendah laktosa, atau ganti dengan susu kedelai,

*, Malabsorbsi glukosa +arang terjadi, #apat terjadi penderita diare yang disebabkan oleh in/eksi, atau penderita dengan giGi buruk, Tindakan1 pemberian oralit dihentikan, berikan cairan intraKena) ;, Muntah Muntah dapat disebabkan oleh dehidrasi, iritasi usus atau gastritis yang menyebabkan gangguan /ungsi usus atau mual yang berhubungan dengan in/eksi sistemik, Muntah dapat juga disebabkan karena pemberian cairan oral terlalu cepat, Tindakan1 berikan oralit sedikit-sedikit tetapi sering @% sendok makan tiap '-) menitA, antiemetik sebaiknya tidak diberikan karena sering menyebabkan penurunan kesadaran,) %(, (cute &idney in'ury Mungkin terjadi pada penderita diare dengan dehidrasi berat dan syok, #idiagnosis sebagai &$8 bila pengeluaran urin belum terjadi dalam =aktu %' jam setelah hidrasi cukup,)

$, Pencegahan %, Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare $uman-kuman patogen penyebab diare umumnya disebarkan secara /ekal oral, Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu di/okuskan pada cara penyebaran ini, "paya pencegahan diare yang terbukti e/ekti/ meliputi1 a, Pemberian &!8 yang benar b, Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping &!8 c, Menggunakan air bersih yang cukup d, Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan sebelum makan

e, Penggunaan tandas yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga /, Membuang tinja bayi yang benar

', Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu Bara-cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan dapat juga mengurangi resiko diare antara lain1 a, Memberi &!8 paling tidak sampai usia ' tahun b, Meningkatkan nilai giGi makanan pendamping &!8 dan member makan dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status , giGi anak, c, 8munisasi campak, Pada balita %-3J kejadian diare berhubungan dengan campak, dan diare yang etrjadi umunya lebih berat dan lebih lama @susah diobati, cenderung menjadi kronisA karena adanya kelainan pada epitel usus, #iperkirakan imunisasi campak yang mencakup 6:-;(J bayi berumur ;-%% bulan dapat mencegah 6(-4(J kasus campak, (,4-),*J kejadian diare dan 4-':J kematian karena diare pada balita,%,) d, ?aksin rotaKirus, diberikan untuk meniru respon tubuh seperti in/eksi alamiah, tetapi in/eksi pertama oleh Kaksin tidak menimbulkan, mani/estasi diare, #i dunia telah beredar ' Kaksin rotaKirus oral yang diberikan sebelum usia 4 bulan dalam '-) kali pemberian dengan interKal 6-4 minggu, %,*,%4,%3,%* 5, Prognosis -ila kita menatalaksanakan diare sesuai dengan 6 pilar diare, sebagian besar @;(JA kasus diare pada anak akan sembuh dalam =aktu kurang dari 3 hari, sebagian kecil @:JA akan melanjut dan sembuh dalam kurang dari 3 hari, sebagian kecil @:JA akan menjadi diare persisten,*

DAFTAR PUSTAKA

%, !ubagyo - dan !antoso 0-, #iare akut dalam -uku &jar Gastroenterologi-.epatologi +ilid %, Edisi %, +akarta1 -adan penerbit "$$ Gastroenterologi-.epatologi 8#&8, '(%(1*3-%%( ', 9.E, #iarrhoeal #isease @"pdated 2ebruary '((;A, 8n

http1===,9ho,int7KaccineRresearch7disease7diarrhoeal7en7indeI html, Sdiunduh tanggal %4 &pril '(%)T

), !uraatmaja !udaryat, #iare dalam $apita !elekta Gastroenterologi &nak, +akarta1 !agung !eto, '((31%-'6 6, !oenarto et al, -urden o/ !eKere otaKirus #iarrhea 8n 8ndonesia, The +ournal o/

8n/ectious disease '((1 !%**-;6, '((;, :, !uraatmaja !udaryat, Masalah ehidrasi Eral dalam $apita !elekta Gastroenterologi

&nak, +akarta1 !agung !eto, '((3166-:) 4, Pickering 5$, Gastroenteritis in 0elson teItbook o/ pediatrics %;th edition, "nited !tated o/ &mrica, 5ippincot =iliams 3, Gaurino et al, European !ociety /or Pediatric Gastroenterology, .epatology and 0utrition7European !ociety /or Paediatric 8n/ectious disease EKidenced -ased Guidelines /or Management o/ &cute Gastroenteritis in Bhildren in Europe, +ournal o/ Pediatric Gastroenterology and 0utrition 641 !*%-%*6,'((*, *, 2irmansyah & dkk, Modul pelatihan Tata laksana diare pada anak, +akarta1 -adan $oordinasi Gastroenterologi &nak 8ndonesia,'((:, ;, -erkes et al, 8ntestinal Epithelial responses to enteric pathogens1 e//ect on the tight junction barrier, ion transport and in/lammation, #alam http1===,glut,bmj,com,Sdiunduh tanggal %4 &pril '(%)T, %(, 9.E, #iare dalam -uku !aku Pelayanan $esehatan &nak di -agi umah !akit 8ndonesia,'((;, %%, "08BE2, Eral '(%)T, %', !uandi 8$G, Manajemen nutrisi pada gastroenteritis dalam $apita !elekta ehydration !alt @E !A & 0e= educed Esmolality 2ormulation, umah !akit Pedoman

ujukan Tingkat Pertama di $abupaten $ota, +akarta1 9.E

.ttp1===77 rehydrate7ors7oral rehydration salt,htm,'((', Sdiunduh tanggal %4 &pril

Gastroenterologi &nak, +akarta1 !agung !eto, '((31*6-%((,

%), &ggar=al et al,

ole o/ Ninc &dministration in PreKention o/ Bhildhood #iarrhea and

respiratory illness, & merk analisis, Pediatric '((3 U%%;1%%'(, %6, 8solaun E, Probiotics 1 & role in the treatment o/ intestinal in/ection and in/lammation, Gut,'((',:( @!upple 888A18881:6-%%:; %:, &rimba=a dkk, Peranan probiotik pada keseimbangan /lora normal usus dalam $apita !elekta Gastroenterologi &nak, +akarta1 !agung !eto, '((31%((-%%% %4, Bomitte 8n/ection #isease, PreKention o/ otaKirus #iseases1 "padated Guidelines /or

use o/ otaKirus ?accine, Pediatrics %'),%6%','((;, %3, -oom et al, E//ectiKeness o/ PentaKalent otaKirus ?accine in a large "rban population in The "nited !tates, Pediatrics1%':e,e%;;,'(%(, %*, Purniti dkk, 8munisasi penyakit Enteral dalam $apita !elekta Gastroenterologi &nak, +akarta1 !agung !eto, '((31%''-)%