BAB

LAPORAN KASUS

Identitas

No RM : 01187920

Nama : An. A

Usia : 13 tahun 3 bulan

Tanggal Lahir : 24 Agustus 1998

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : SMP

Alamat : Jl. Bangka Mampang Prapatan Jakarta Selatan

Agama : Islam

Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 10 Januari 2013 pukul 07.00 WIB

Keluhan Utama :

benjolan pada pergelangan tangan kiri sejak 2 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

OS datang ke Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati dengan keluhan benjolan pada
pergelangan tangan kiri sejak 2 bulan SMRS. Benjolan dirasakan sakit bila ditekan,
mudah berdarah jika tersentuh atau terkena gesekan. Sebelum benjolan muncul, OS
mengeluhkan adanya tahi lalat yang berukuran kecil pada pergelangan tangan kirinya.
Tahi lalat dirasakan gatal sehingga OS sering menggaruknya sampai berdarah, kemudian
OS merasa setelah luka dari tahi lalat tersebut mulai timbul nanah dan juga benjolan yang
 awalnya ukurannya kecil. Benjolan dirasakan semakin membesar dan dirasakan sakit
serta mudah berdarah jika terkena gesekan. Karena benjolannya tersebut keluarga OS
akhirnya merawat luka tersebut dengan menggunakan rivanol dari apotek yang dibeli
sendiri. Tetapi adanya benjolan tersebut tidak membuat aktivitas OS terhambat, hanya OS
selalu menggunakan verban untuk melindungi lukanya. Keluhan lain tidak dirasakan oleh
pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

OS mengaku tidak pernah menderita sakit yang sama seb elumnya. Penyakit asma dan
alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan disangkal oleh pasien. Riwayat operasi
sebelumnya juga disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita sakit yang sama seperti pasien.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Status Gizi : TB : 130 cm BB : 35 kg BMI : 20,71

Tanda Vital : Tekanan darah : 100/70 mmHg RR : 20 x / menit

Nadi : 84 x / menit Suhu : 36,0o C

Status Generalis

Kepala : ormocephali, warna rambut hitam, distribusi merata

Mata : konjungtiva anemia -/- sclera ikterik -/-

Hidung : deviasi septum -, sekret -/-

Telinga: membrane timpani intake +/+ serumen +/-

Mulut : oral hygiene baik, mukosa faring hiperemis -, tonsil T1-T1

Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar

 Thorax : Jantung : BJ I-II regular, murmur – gallop-

Paru : Suara nafas vesikuler, ronchi -/- wheezing -/-

Abdomen : datar, supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, NT – nyeri lepas –

Ekstermitas : atas : hangat pada kedua ekstremitas atas, udem -/-

Bawah : hangat pada kedua ekstremitas bawah, udem -/-

Status Lokalis Regio Wrist Sinistra

Inspeksi : tampak benjolan berukuran 2x1x0,5 cm, berwarna kemerahan, berbatas

tegas, permukaan tertutupi oleh skuama,warna di sekitar kulit sama
dengan sekitar.

Palpasi : benjolan teraba kenyal, permukaan tidak rata, nyeri tekan +, tidak teraba
hangat.

Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium 03 Januari 2013

Hb : 12,1 gr/dL  menurun

Ht : 37%

Trombosit : 231000/uL

Leukosit : 8900/uL

Eritrosit : 4,61 juta/ uL

VER : 80,7 fl

HER : 26,3 pg
KHER : 32.6 g/dL

Rdw : 14.3 %

Basofil : 0%

Eosinofil : 8%

Netrofil : 52%

Limfosit : 34%

Monosit : 3%

SGOT : 19 U/L

SGPT : 8 U/L

Ureum : 17 mg/dl

Kreatinin darah: 0,6 mg/dl

GDS : 113 mg/dl

Masa Perdarahan : 2,0 menit

Masa pembekuan : 4,5 menit

Radiologi ( Foto Thorax PA)

Deskripsi:

Mediastinum superior tidak melebar

Trachea di tengah

Cor : Tidak membesar

CTR < 50%, aorta baik

Pulmo : kedua hilus tidak menebal

Corakan bronkovaskuler baik

Tidak tampak infiltrate di kedua lapangan paru

Kedua sinus costofrenikus dan diafragma baik

Tulang-tulang costae dan soft tissue baik

Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

Diagnosis Kerja

Granuloma pada regio wrist sinistra

Diagnosis Banding

Penatalaksanaan

- Rencana Operasi

- Toleransi Operasi

1. konsultasi ke dokter spesialis anak : ACC operasi

2. konsultasi ke dokter spesialis anestesi : ACC operasi

- Persiapkan surat izin operasi, surat izin tindakan pembiusan

- Puasa pre OP selama 6 jam

Tindakan operasi

Tanggal : 10 Januari 2013 pukul 15.30-15.45WIB

Tindakan : Eksisi

Anestesi : General anestesi

Diagnosis : Granuloma pada region wrist sinistra

Laporan Operasi :

1. Pasien dalam narkose umum di atas meja operasi

2. Dilakukan asepsis dan antisepsis pada daerah operasi

3. Eksisi granuloma dengan teknik Elips

4. Perdarahan diatasi dengan kasa steril

5. Dilakukan jahitan lapis demi lapis

6. Operasi selesai
Follow Up Jumat 11 Januari 2012

S : nyeri terasa nyut-nyutan di tempat luka bekas operasi

O : Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital : Tekanan darah : 100/70 mmHg RR : 24 x / menit

Nadi : 88 x / menit Suhu : 36,5o C