TRAVEL MEDICINE

ELECTIVE STUDY FASE III PERDARAHAN POSTPARTUM

Oleh : Mey Wulandari 0802005162 Semester VII

Pembimbing: dr. I Gede Ngurah Harry Wijaya Surya, SpOG

PROGRAM ELECTIVE STUDY BAGIAN/ SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya sehingga makalah berjudul Perdarahan Postpartum ini dapat terselesaikan. Tulisan ini disusun untuk memenuhi persyaratan tugas elective study

semester tujuh di Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ RSUP Sanglah Denpasar. Penyelesaian makalah ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak yang telah memberi banyak masukan dan pengarahan. Dalam kesempatan ini kami menghaturkan banyak terima kasih kepada Yang Terhormat dr. I Gede Ngurah Harry Wijaya Surya, SpOG selaku pembimbing dan kepada pihak-pihak lain yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu. Kami menyadari segala keterbatasan dalam penulisan makalah ini. Oleh karena itu, kami mengharapkan masukan kritik dan saran yang membangun untuk menambah pengetahuan. Akhirnya, semoga tulisan ini dapat memberikan manfaat kepada para pembaca.

Denpasar, Januari 2012

DAFTAR ISI

Halaman Judul ............................................................................................i Kata Pengantar ...........................................................................................ii Daftar Isi....................................................................................................iii Daftar Gambar............................................................................................iv Daftar Tabel ...............................................................................................v BAB I PENDAHULUAN ............................................................................1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................2 I. Definisi ..............................................................................................2 II. Epidemiologi .....................................................................................2 III. Faktor Predisposisi dan Etiologi.........................................................4 IV. Komplikasi ......................................................................................5 V. Diagnosis .........................................................................................7 VI. Penanganan ....................................................................................7 BAB III KESIMPULAN ............................................................................14 Daftar Pustaka ...........................................................................................15

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Perbandingan Angka Kematian Maternal Negara Asean...............4 Gambar 2. Manajemen Perdarahan Postpartum ...........................................13

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Insiden Global Komplikasi Mayor Persalinan ...................................3 Tabel 2. Etiologi dan Faktor Resiko Perdarahan Postpartum ..........................5 Tabel 3. Tanda, Gejala dan Klasifikasi Syok Hemoragik.................................6 Tabel 4. Diagnosis Perdarahan Postpartum ...................................................7 Tabel 5 Penanganan Umum Perdarahan Postpartum...............................................8 Tabel 6. Rekomendasi Kunci Pedarahan Post Partum ............................................9 Tabel 7. Penggunaan Uterotonika ...........................................................................9

BAB I PENDAHULUAN

Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir yang melewati batas fisiologis normal. Pada umumnya seorang ibu melahirkan akan mengeluarkan darah secara fisiologis sampai jumlah 500 ml tanpa menyebabkan gangguan homeostasis. Dengan demikian secara konvensional dikatakan bahwa perdarahan yang melebihi 500 ml dapat dikategorikan sebagai perdarahan postpartum dan perdarahan yang secara kasat mata mencapai 1000 ml harus segera ditangani secara serius. Definisi baru mengatakan bahwa setiap perdarahan yang yang dapat mengganggu homeostasis tubuh atau mengakibatkan tanda hipovolemia termasuk dalam kategori perdarahan postpartum.1 Perdarahan postpartum dapat membunuh wanita dalam waktu 2 jam apabila tidak ditangani dengan baik.2 Kemampuan seorang wanita untuk menanggulangi akibat buruk perdarahan tergantung pada status kesehatan sebelumnya, ada tidaknya anemia, ada tidaknya hemokonsentrasi seperti pada preeklamsia dan ada tidaknya dehidrasi. Perdarahan sebanyak lebih dari 1/3 volume darah atau 1000 ml harus segera mendapatkan penanganan. Volume darah (dalam ml) dihitung dengan rumus berat badan (BB) dalam kg dikalikan dengan angka 80.3 Perdarahan postpartum dapat terjadi segera setelah janin lahir, selama pelepasan plasenta atau setelah plasenta lahir. Perdarahan yang terjadi sebelum dan selama plasenta lahir lebih dikenal sebagai perdarahan kala III dan perdarahan setelah plasenta lahir sebagai perdarahan kala IV. Berdasarkan waktu kejadiannya perdarahan postpartum dibagi dua yakni yakni perdarahan postpartum dini (terjadi dalam 24 jam pertama setelah bayi lahir) dan perdarahan postpartum lanjut (terjadi setelah 24 jam sejak bayi lahir). Perdarahan yang terjadi dalam kala IV sering disebut disebut juga perdarahan postpartum segera (immediate postpartum bleeding).1 Perdarahan postpartum merupakan penyebab kehilangan darah serius yang paling sering dijumpai di bagian obstetrik. Banyak faktor yang mempunyai arti pentin dalam menimbulkan perdarahan postpartum dini. Paritas tinggi merupakan

salah satu faktor predisposisi untuk tingginya perdarahan postpartum dini, dimana wanita dengan paritas tinggi menghadapi resiko perdarahan akibat atonia uteri yang semakin meningkat.2 Pada makalah ini akan dibahas mengenai perdarahan postpartum untuk memahami faktor resiko dan penanganan yang tepat.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir yang melewati batas fisiologis normal. Pada umumnya seorang ibu melahirkan akan mengeluarkan darah secara fisiologis sampai jumlah 500 ml tanpa menyebabkan gangguan homeostasis. Dengan demikian secara konvensional dikatakan bahwa perdarahan yang melebihi 500 ml dapat dikategorikan sebagai perdarahan postpartum dan perdarahan yang secara kasat mata mencapai 1000 ml harus segera ditangani secara serius. Definisi baru mengatakan bahwa setiap perdarahan yang yang dapat mengganggu homeostasis tubuh atau mengakibatkan tanda hipovolemia termasuk dalam kategori perdarahan postpartum.1

II. EPIDEMIOLOGI Kematian maternal didefinisikan sebagai kematian ibu yang ada hubungannya dengan kehamilan, persalinan, dan nifas yakni 6 minggu setelah melahirkan. Angka kematian maternal adalah jumlah kematian maternal per 100.000 kelahiran hidup.4 Perdarahan postpartum masih merupakan penyebab terbanyak kematian maternal. Perdarahan postpartum masih merupakan penyebab terbanyak kematian maternal, terhitung sekitar 100.000 kematian maternal setiap tahunnya.5 Di negara maju dan berkembang, penyebab kematian yang paling umum adalah perdarahan berat (Tabel 1).1 Tabel 1. Insiden Global Komplikasi Mayor Persalinan1

Perdarahan masif terjadi sekitar 5-15 % pada wanita setelah mengalami persalinan.3 Secara global, diperkirakan jumlah kematian maternal dunia pada tahun 2000 mencapai 529 ribu yang tersebar di Asia 47,8% (253 000); Afrika 47,4% (251 000); Amerika Latin dan Caribbean 4% (22 000); dan kurang dari 1% (2500) di negara maju. Di kawasan Asean Indonesia menempati urutan tertinggi dalam angka kematian maternal yakni 390/100.000 kelahiran hidup, jauh di atas negara Asean lainnya (Gambar 1).6 Gambar 1. Perbandingan Angka Kematian Maternal Negara Asean6

III. FAKTOR PREDISPOSISI DAN ETIOLOGI Meskipun pendekatan resiko untuk mengantisipasi perdarahan postpartum masih diperdebatkan karena tidak seorangpun pasti terbebas dari kemungkinan perdarahan setelah bersalin, tetapi pendekatan resiko tetap memberikan pertimbangan agar penanganan lebih berhati-hati dan petugas lebih siaga. Perdarahan yang masif terjadi karena adanya abnormalitas pada keempat proses dasar, yang disingkat 4 T, baik tunggal ataupun gabungan: tone (kontraksi uterus yang buruk setelah persalinan), tissue (retensi sisa hasil konsepsi atau bekuan darah), trauma (pada saluran genital), atau thrombin (abnormalitas pembekuan darah). Beberapa faktor resiko yang berhubungan dengan perdarahan postpartum dapat terjadi pada salah satu dari keempat mekanisme tersebut. Faktor resiko yang memungkinkan seorang ibu bersalin mengalami pedarahan postpartum antara lain dapat dilihat pada tabel berikut (Tabel 2).7 Walaupun setiap wanita dapat mengalami perdarahan postpartum, adanya satu atau lebih faktor resiko dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum.

Tabel 2. Etiologi dan Faktor Resiko Perdarahan Postpartum7

IV. KOMPLIKASI Syok terjadi bila ada hipoperfusi pada organ vital. Hipoperfusi bisa disebabkan oleh kegagalan kerja jantung (syok kardiogenik), infeksi yang hebat sehingga terjadi redistribusi cairan yang beredar (intravaskular) ke dalam cairan ekstravaskular (syok septik), hipovolemia karena dehidrasi (syok hipovolemik) atau karena perdarahan banyak (syok hemoragik). Tanda dan gejala syok hemoragik bervariasi tergantung pada jumlah darah yang hilang dan kecepatan hilangnya darah (Tabel 3).8

Tabel 3. Tanda, Gejala dan Klasifikasi Syok Hemoragik (Wanita dengan Berat Badan 60-70 kg)8

Kematian terjadi karena kegagalan multiorgan. Perdarahan hebat menyebabkan penurunan volume sirkulasi sehingga terjadi respons simpatis. Terjadi takikardia, kontraktilitas otot jantung meningkat dan vasokonstriksi perifer. Sementara volume darah beredar menurun, kemampuan sel darah merah untuk mengangkut oksigen juga menurun sedang kenaikkan kontraktilitas otot jantung membutuhkan pasokan oksigen lebih banyak. Keadaan ini cepat memacu terjadinya kegagalan miokardium. Vasokonstriksi perifer ditambah dengan menurunnya kemampuan darah membawa oksigen menyebabkan terjadinya hipoperfusi dan hipoksia jaringan. Hipoksia jaringan memacu metabolisme anaerob dan terjadilah asidosis. Asidosis inilah yang memacu terlepasnya berbagai mediator kimiawi dan memacu respons inflamasi sistemik. Keadaan ini menyebabkan terlepasnya radikal oksigen yang berakibat kematian sel. Kematian sel menyebabkan lemahnya sistem barier mukosa sehingga mikroorganisme dan endotoksin mudah tersebar ke seluruh jaringan dan organ. Keadaan inilah yang mengakibatkan terjadinya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan kegagalan multiorgan yang berakhir dengan kematian.9 Evaluasi pada pasien meliputi riwayat medis yang lengkap, seperti riwayat koagulopati dan riwayat terapi anti koagulan, harus dilakukan. Pemeriksaan fisik yang lengkap dapat menunjukkan adanya memar atau petekia yang luas. Pemeriksaan untuk menilai status koagulasi dan konsultasi harus

dipertimbangkan. Resiko komplikasi perdarahan harus dicatat pada rekam medis didiskusikan dengan pasien.8

V. DIAGNOSIS Tabel 4. Diagnosis Perdarahan Postpartum10

VI. PENANGANAN Tujuan utama penanganan perdarahan postpartum ada 3 yakni pencegahan, penghentian perdarahan dan mengatasi syok. Pendekatan resiko, meskipun menimbulkan kontroversi tetap masih mendapatkan tempat untuk diperhatikan. Setiap ibu hamil dengan faktor resiko tinggi terjadinya perdarahan postpartum sebaiknya dirujuk ke tempat fasilitas kesehatan yang mempunyai unit tranfusi dan perawatan intensif.6 Pada penanganan perdarahan postpartum, pilihan terapi yang cepat dan tepat akan menentukan tingkat keberhasilan. Prinsip dasar dari penanganan perdarahan postpartum adalah haemostasis atau menghentikan perdarahan dengan cepat. Untuk memudahkan mengingat prosedur yang harus dilakukan, akronim Haemostasis dapat digunakan (Tabel 5).3

Tabel 5. Penanganan Umum Perdarahan Postpartum3

1. Manajemen Aktif Kala III Setiap ibu melahirkan harus mendapatkan manajemen aktif kala III. Merupakan tindakan (intervensi) yang bertujuan mempercepat lahirnya plasenta dengan meningkatkan kontraksi uterus sehingga menurunkan kejadian perdarahan postpartum karena atoni uteri.9 Tindakan ini meliputi 3 komponen utama yakni (1) pemberian uterotonika, (2) peregangan tali pusat terkendali dan (3) masase uterus setelah plasenta lahir.11 Oksitosin 10 unit disuntikan secara intramuskular segera setelah bahu depan atau janin lahir seluruhnya. Peregangan tali pusat secara terkendali (tidak terlalu kuat) dilakukan pada saat uterus berkontraksi kuat sambil ibu diminta mengejan. Jangan lupa melakukan counter-pressure terhadap uterus untuk menghidari inversi. Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir sampai uterus berkontraksi kuat, palpasi tiap 15 menit dan yakinkan uterus tidak lembek setelah masase berhenti.11 Rekomendasi kunci yang dianjurkan dalam praktek untuk menekan kejadian perdarahan postpartum adalah sebagai berikut (Tabel 6).9 Pada tahun 2006 WHO mengeluarkan rekomendasi yang sama untuk meminimalisasi morbiditas dan mortalitas maternal: 1. Manajemen aktif harus dilakukan pada semua wanita oleh dokter ahli 2. Dokter ahli harus menggunakan uterotonika (oksitosin, ergonovine, misoprostol, dan carboprost) untuk mencegah perdarahan postpartum. 3. Klem tali pusat lebih awal hanya direkomendasikan pada bayi yang membutuhkan resusitasi

Tabel 6. Rekomendasi Kunci Pedarahan Post Partum9

2. Uterotonika Uterotonika utama yang dipakai dalam pencegahan dan penanganan perdarahan postpartum adalah oksitosin dan metilergonovin. Society of Obstetricians and Gynecologist of Canada (SOGC) Clinical Practice Guidline merekomendaskan pemakaian oksitosin dan metilergonovin sebagai berikut (Tabel 7).13 Tabel 7. Penggunaan Uterotonika13

3. Misoprostol Misoprostol adalah analog prostaglandin E1, yang banyak digunakan dalam praktek obstetrik karena sifatnya yang memacu kontraksi miometrium.

Misoprostol lebih unggul dibanding prostaglandin lain seperti PG E2 atau PG F2 karena sifatnya yang stabil pada temperatur kamar, murah dan mudah penggunaannya.14 Adanya perdarahan postpartum setelah persalinan harus segera ditangani dengan tepat. Penanganan lini pertama dengan pemberian uterotonika yaitu oksitosin dan ergometrin yang dilanjutkan dengan masase uterus. Misoprostol dapat digunakan apabila dengan metode ini perdarahan tidak dapat dihentikan. Dalam situasi di mana uterotonika tidak tersedia, pemberian misoprostol 600 g dapat digunakan sebagai terapi utama perdarahan postpartum. Misoprostol dapat diberikan secara oral ataupun sublingual.15

4. Penanganan perdarahan postpartum yang telah terjadi (establihed postpartum hemorrhage) a. Intervensi medis Jika dengan managemen aktif kala III perdarahan vaginal masih berlangsung, maka harus segera diberikan 5-10 unit oksitosin secara intravena pelan atau 5-30 unit dalam 500 ml cairan dan 0,25-0,5 mg ergometrin intravena. Pada saat yang sama dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya sebab lain seperti adanya robekan jalan lahir atau retensi sisa plasenta. Perhatian harus ditujukan pada cara mengatasi syok (ABC's) dengan memasang venokateter besar, memberikan oksigen dengan masker, monitoring tanda vital dan memasang kateter untuk memonitor jumlah urin yang keluar. Monitoring saturasi oksigen juga perlu dilakukan. Darah diambil untuk pemeriksaan rutin, golongan darah dan skrining koagulasi.13 Langkah penting yang harus segera diambil adalah koreksi hipovolemia (resusitasi cairan). Kelambatan atau ketidaksesuaian dalam memberikan koreksi hipovolemia merupakan awal kegagalan mengatasi kematian akibat perdarahan postpartum. Meskipun pada perdarahan kedua komponen darah yaitu plasma dan sel darah hilang, tetapi penanganan pertama untuk menjaga homeostasis tubuh dan mempertahankan perfusi jaringan adalah dengan pemberian cairan. Larutan kristaloid (saline normal

atau ringer laktat) atau koloid harus segera diberikan dengan jumlah 3 kali estimasi darah yang hilang, tetapi larutan kristaloid lebih diutamakan. Dextran tidak boleh diberikan karena mengganggu agregasi platelet. Dosis maksimal untuk larutan koloid adalah 1500 ml per 24 jam.6 b. Intervensi bedah Pasien harus diletakkan dalam posisi litotomi dengan pencahayaan yang baik sehingga adanya robekan di perineum, vagina dan seviks dapat diidentifikasi. Jika robekan jalan lahir dapat disingkirkan maka segera dilakukan eksplorasi kavum uterin untuk menyingkirkan adanya retensi sisa plasenta. Jika setelah manuver ini perdarahan masih berlangsung dan kontraksi uterus lembek, maka atoni uteri adalah penyebab perdarahan. Beberapa intervensi bedah yang dapat dilakukan adalah kompresi bimanual, tampon uterus (uterine packing, tamponade test), jahitan pada placental bed, jahitan segi empat ganda (multiple square suture), jahitan B-Lynch, ligasi arteria uterina, ligasi arteria iliaka interna, histerektomi, tampon intraabdominal (intraabdominal packing) dan embolisasi arteria iliaka interna atau arteria uterina.16 1. Kompresi Bimanual Kompresi bimanual dilakukan dengan satu tangan (tangan kanan mengepal) ditempatkan di forniks anterior dan tangan kiri mengangkat korpus dan menekan ke arah tangan yang di dalam vagina. Cara ini setidaknya dapat menghentikan perdarahan sementara sambil menyiapkan langkah lainnya. 2. Tampon Uterus (Uterine Packing) Tindakan ini dipertimbangkan bila terapi obat-obatan tidak berhasil atau sambil menunggu tindakan operatif. Pada keadaan di mana korpus berkontraksi baik sedang segmen bawah rahim tidak, seperti pada plasenta letak rendah, maka tampon uterus bermanfaat. Bila seluruh uterus lembek dan serviks terbuka lebar maka tampon tidak efektif karena tampon tidak mendapat tahanan dari bawah. Tampon harus dipasang dengan padat dan hanya meninggalkan bagian sedikit di dalam vagina untuk mengangkat setelah 24 jam.16

3. Histerektomi Peripartum Insidensi melakukan histerektomi peripartum berkisar antara 7-13 per 100.000 persalinan dan sebagian besar terjadi bersamaan dengan seksio sesarea. Indikasi utama adalah plasenta akreta, inkreta dan perkreta, atoni uterin, ruptur uterin, hematoma ligamentum latum, robekan serviks luas setelah tindakan forseps, dan koriomanionitis. Sebaiknya serviks dipotong dibawah arteria uterina. Histerektomi supraservikal dapat dilakukan kalau

dibutuhkan operasi yang lebih cepat. Teknik B-Lynch dan teknik Lasso-Budiman, keduanya merupakan teknik yang aman,

sederhana, mudah, dan efektif untuk menghentikan perdarahan pascapersalinan yang disebabkan oleh atonia uteri. Bila terjadi kegagalan, histerektomi adalah pilihan terakhir. Kedua teknik tersebut juga merupakan metode yang efektif untuk mempertahankan uterus dan fertilitas.17 4. Tampon Intraabdominal Histerektomi tidak menjamin bahwa perdarahan pasti berhenti. Perdarahan bisa terjadi karena gangguan faktor

pembekuan (consumptive coagulopathy) atau manipulasi yang berlebihan. Sebuah tampon padat ditaruh di tempat sumber perdarahan dan diangkat setelah 24 jam setelah gangguan perdarahan terkoreksi.16 5. Tranfusi Darah Sel darah merah yang dimampatkan (Packed Red Cells, PRC) lebih banyak digunakan untuk mengatasi syok hemoragik. Tujuan transfusi darah pada kedaan ini adalah restorasi cairan intravaskular yang hilang dan pemulihan kapasitas membawa oksigen oleh sel darah merah (oxygen carrying-capacity). Kemampuan membawa oksigen sel darah merah pada seorang individu yang sehat tidak akan terganggu sampai kadar hemoglobin turun di bawah 6-7 g/dL. Kehilangan darah lebih dari 20-25% atau dengan kecurigaan koagulopati memerlukan penggantian faktor

koagulasi. Pemeriksan faktor koagulasi juga diperlukan setelah pemberian 5-10 unit PRC.18 Gambar 2. Manajemen Perdarahan Postpartum13

KESIMPULAN

Perdarahan postpartum sering bersifat akut, dramatik, underestimated dan merupakan sebab utama kematian maternal. Pendekatan resiko diperlukan untuk mengantisipasi kemungkinan kejadiannya. Penanganan perdarahan postpartum ditujukan pada 3 hal yakni pencegahan, penghentian perdarahan dan mengatasi syok. Penanganan aktif kala III persalinan merupakan tindakan preventif yang harus diterapkan pada setiap persalinan. Oksitosin dan metilergonovin merupakan obat lini pertama baik dalam upaya pencegahan maupun pengobatan. Misoprostol dengan dosis 600- 1000 g dapat dipakai bila obat lini pertama gagal. Restorasi cairan melalui dua jalur infus dengan venokateter ukuran besar adalah tindakan pertama mengatasi syok hemoragik. Larutan kristaloid sebanyak 3 kali estimasi jumlah darah yang hilang dapat mempertahankan perfusi jaringan. Dalam keadaan yang sangat mendesak (perdarahan mencapai 40% volume darah) dan masih berlangsung pemberian darah yang sesuai tanpa crossmatching adalah tindakan live safing yang dapat dibenarkan. Tindakan bedah dilakukan bila usaha menhentikan perdarahan secara medis tdak berhasil. Tindakan tersebut adalah kompresi bimanual, tamponade, jahitan B Lynche, histerektomi dan tamponade intraabdominal. Bila terjadi gejala DIC maka pengobatan khusus DIC harus segera diberikan mulai dari transfusi platelet, dan fresh frozen plasma cryoprecipitate.

DAFTAR PUSTAKA 1. Cuningham FG, et al. Postpartum Hemorrhage. William Obstetrics 22th p463. Connecticut: Appleton and Lange, 2005. 2. WHO. World Health Report 2005Make every mother and child count. Geneva: World Health Organization, 2005. 3. Ramanathan, Gand Arulkumaran, S. Postpartum Hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can 2006;28(11):967973. 4. Timothy R. Maternal Mortality. J Obstet Gynecol Can 2011;33(10):989-990 5. Hogan MC, et al. Maternal mortality for 181 countries, 19802008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet 2010;375:160923. 6. Martaadisubrata D, dkk. Bunga Rampai Obstetri dan Ginekologi Sosial. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005. 7. Maughan KL, et al. Preventing Postpartum Hemorrhage: Managing the Third Stage of Labor. AmFam Physician 2006;73:1025-8. 8. Marzi I. Hemorrhagic shock: update in pathophysiology and therapy. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1997;111:42-4. 9. Anderson J M and Etches D. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. Am Fam Physician 2007;75:875-82. 10. Abdul Bari Saifuddin, dkk. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Ed. 1. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002. 11. John RS. Management of Third Stage of Labor. Medscape Reference. 12. Prendiville WJ, et al. Review : Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Library, Issue 2. Oxford, UK: Update Software, 2002. 13. Schuurmans N, et al. SOGC Clinical Practice Guidline. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22(4):271-81. 14. Goldberg AB, Greenberg MB, and Darney PD. Misoprostol and Pregnancy. NEngl J Med 2001; 344 (1):38-45.

15. J Blum, et al. Treatment of Postpartum Hemorrhage. International Federation of Gynecology and Obstetric. Ireland:Elseiver. 16. Dean Leduc. Active Management of The Third Stage of Labour: Prevention and Treatment Postpartum Hemorrhage. J Obstet Gynecol Can 2009;31(10):980993. 17. Muhammad Nurhadi Rahman, dkk. Penggunaan Teknik B-Lynch dan Teknik Lasso-Budiman untuk Penanganan Perdarahan Pascapersalinan akibat Atonia Uteri. Case Report Vol.34 No.4 Oktober 2010. 18. Statewide Maternity and Neonatal Clinical guidelines Program. Primary Postpartum Hemorrhage. July 2009.