DAFTAR RIWAYAT HIDUP

No KTP Nama Lengkap Tempat/tgl lahir Jenis kelamin Status perkawinan Nama Ibu Alamat rumah No Handphone No telpon rumah mail : : : : : : :

: :

!oto " # $

Pendidikan : Jenjang Nama Institusi Status (swasta /Nege i! Ta"u n #u$us Ju usan Ni$ai Rata% ata / IP&

Penga$aman &e ja Nama Pe usa"aan 'idang Pe usa"aan Ja(atan Desk i)si ke ja Ta"un (eke ja *+s/d*+ #ama (eke ja ('u$an!

%engan ini& sa'a men'atakan bahwa da(tar riwa'at hidup ini adalah benar sesuai dengan aslin'a& apabila dimudian hari tern'ata terdapat ketidaksesuaian& sa'a akan bertanggung)awab dan bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan hukum 'ang berlaku* +++& +++++++++++++**

Nama , Tanda Tangan