BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : NEGERI/DAERAH JANTINA : : SEPAK TAKRAW KLUANG LELAKI KUMPULAN UMUR: 12

R01

Nama Pemain "lamat Pemain ("lamat $umah) No. !urat Beranak / : No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun No. )aftar Pelajar : :

: :
Sediakan keping gambar ukuran passport, ! keping lekatkan di sini

No. Telefon ($umah): Tarikh )aftar / )aftar emula ke !ekolah : "ngka Giliran Peperik aan &P!$ : *************************

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : No. KP :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Be ar / Guru Penolong Kanan : "lamat !ekolah : No. Telefon !ekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan #op $a mi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru Pa ukan Nama : No. KP : 'a(atan: Tarikh :

!etiau aha "gung %!!% Negeri / Ketua &nit !ukan Negeri #op $a mi Tarikh :