KOPENAS

(KOOP. NEGARA NO. 72) KOPERASI PERKHIDMATAN PELAJARAN NASIONAL BERHAD

No. 27, Jalan 45 / 26, Taman Sri Rampai, Setapak, 53300 Kuala Lumpur. Tel: 03-40228971 / 40228917 / 40221262 Faks: 03-40210991 Email: kopnas@tm.net.my Website: http://www.kopenas.org

Rujukan kami : KPP/Anggota/

Tarikh :

Y.Bhg. Dato / Datin / Tuan / Puan Berhubung dengan perkara di atas, surat Y.Bhg Dato, / Datin / Tuan / Puan telah selamat kami terima dan diambil tindakan. 2. Sila lengkapkan borang yang disertakan ini terutamanya tandatangan dari Pengerusi atau Setiausaha Kawasan KOPENAS. Harap maklum bahawa syarat-syarat untuk pemberian hadiah kecemerlangan ini adalah seperti berikut.

3.

1. Telah Mencarum Yuran, TKA dan Dermasiswa selama 3 tahun berturut-turut semasa permohonan dibuat. 2. Umur anak/jagaan ketika memohon tidak melebihi 18 tahun 3. Permohonan hendaklah dibuat tidak lewat dari 6 bulan selepas keputusan peperiksaan dengan menggunakan boring yang disediakan. 4. Hanya seorang anak/jagaan dari seorang anggota sahaja layak menerima hadiah ini.

Sekian, terima kasih Yang benar KOPENAS . (MOHAMAD ZAIDI BIN OMAR) Pengurus Besar

BORANG PERMOHONAN HADIAH KECEMERLANGAN PENDIDIKAN (UPSR 5A KE ATAS)

Tarikh : Kepada Setiausaha Koperasi Perkhidmatan Pelajaran Nasional Berhad (KOPENAS) No.27. Jln 45/26, Taman Sri Rampai, 53300 Kuala Lumpur

Tuan, 1. Dengan hormatnya saya ingin memohon hadiah kecemerlangan pendidikan KOPENAS Kerana anak saya telah mendapat keputusan yang cemerlang (5A ke atas) dalam peperiksaan UPSR yang lepas dan butir-butir diri saya adalah seperti berikut:Nama: No Anggota: . No. KP baru: ..Alamat tetap: ... .No. Tel: HP: ... Nama Ketua Jabatan dan Alamat: ... . .

Nama anak: ..No.KP: ... Umur sekarang: ..Tarikh Lahir: ..Keputusan UPSR: No giliran salinan slip keputusan UPSR: ...Tahun peperiksaan: ... Nama sekolah / alamat: ..

Bersama-sama ini saya sertakan dokumen anak saya: o Salinan Kad Pengenalan o Salinan keputusan peperiksaan UPSR o Salinan sijil kelahiran anak ( Kesemua perkara di atas perlu disahkan oleh Pengetua / Guru Besar sekolah Kerajaan ) Saya mengaku bahawa butir-butir yang ditulis adalah benar Tandatangan pemohon:..... Tarikh:

PENGESAHAN OLEH PENGERUSI / SETIAUSAHA KAWASAN KOPENAS Saya mengesahkan :I) Pemohon adalah anggota KOPENAS dari kawasan.Negeri:.... Tandatangan Pengerusi / Setiausaha Kawasan Nama:.( Pengerusi / Setiausaha ) Kawasan: .. Tarikh: .

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Permohonan hadiah kecemerlangan pendidikan KOPENAS Tarikh Mendaftarkan Keanggotaan :.. Lama menjadi Anggota :..tahun Caruman dermasiswa sehingga :RM :.. DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN JUMLAH SUMBANGAN DIKELUARKAN RM :.. ( ) Tarikh: . ( ) . ( )