Yang disebut sebagai penyakit Muller-Weiss'' (MWD) pertama kali ditulis pada awal abad ke 20 di Eropa.

Pada tahun 1927, Walther Muller, seorang ahli bedah di Leipzig, melaporkan pasien dengan kelainan bentuk yang parah/berat dari kedua tulang tarsal navicular yang nampak mengecil, terpisah-pisah dan terfragmentasi. Konrad Weiss, seorang radiolog Austria yang bekerja dengan Robert Kiembo menjelaskan tentang temuan yang sama dalam dua pasien. Setelah penyakit ini telah dinamakan oleh mereka, namun Schmidt pada tahun 1925, melaporkan pasien yang mengalami gangguan endokrin pluriglandular dan datang dengan deformitas yang serupa pada tarsal navicular dan menjadi penulis pertama yang melaporkan penyakit tersebut. Mu ller percaya bahwa itu adalah defek kongenital, dimana Weiss mengingat kesamaan sesuai dari radiografi dengan yang sekarang digambarkan terkait dengan nekrosis seperti bulan sabit oleh ketuanya Kienbo. Sudut pandang Weiss didukung oleh beberapa peneliti, khususnya oleh ahli radiologi, yang mengaasumsikan bahwa deformitas merupakan konsekuensi dari proses osteonecrotic navicular (malazie des os naviculare pedis). Dari pandangan tersebut, kontroversi ini tetap menjadi seputar penyebab dan patogenesis dari kondisi tersebut, beberapa teori, sering tumpang tindih, dan telah diusulkan, termasuk osteonekrosis primer, osteochondritis, nekrosis akibat traumatik atau biomekanik, deformasi plastik dari tulang dinyatakan normal sebagai akibat dari peningkatan massa/beban, malformasi kongenital, osteoarthritis (OA) pada dysplasic navicular , evolusi yang abnormal pada penyakit Kohler ini (KD), trauma, dan bahkan dari jenis yang normal atau migrasi dari aksesori kuboid. Osteochondrosis navicular pada anak-anak telah dikenal sebagai evolusi spontan yang bermanfaat yang dapat menyembuhkan tanpa ada gejala sisa. Relevansi secara klinis adalah diferensial diagnosis dari penyakit umum lainnya yang dapat mengubah gambaran radiografi dari tarsal navicular, termasuk Lues, tuberkulosis, dan osteomielitis. Brailsford menganggap bahwa trauma berperan penting dalam pembentukan penyakit dan disebut sebagai navicularis listhesis oleh karena terjadinya desakan seperti perpindahan lokasi fragmen penderita setelah pemisahan. Dia menunjukkan tingginya jumlah pasien yang ia datangi (termasuk 5 pasien pada tahun 1935, 17 pada tahun 1945, dan 20 pada tahun 1953), yang mendominasi di antara perempuan (88%), dan bilateral tetapi cirinya asimetris. Dia menyatakan bahwa penyakit tersebut mungkin tidak diakui dalam beberapa peristiwa, dan oleh karena itu prevalensinya lebih disadari. Pada saat mempelajari kumpulan dari 80 tarsal navicular yang kering kami menemukan satu spesimen yang menunjukkan tanda kompresi pada sebagian lateral dan garis fragmentasi yang tidak lengkap/sempurna pada bidang sagital (Gambar 1), tetapi tidak ada perubahan degeneratif pada bagian permukaan artikular. Simons melaporkan pada pasien 40 tahun yang memiliki dampak unilateral dari deformasi '' osteopathia'' dari tarsal navicular, ia memasukkan radiograf dari suara kaki

yang menunjukkan displasia tulang ringan. Dia tidak setuju dengan Muller, yang percaya bahwa deformitas dapat berasal dari kelainan bawaan atau karena berubah menjadi yang lebih berat dan mengusulkan bahwa itu diperoleh sebagai hasil dari peningkatan massa/beban, dengan kemungkinan nekrosis primer atau sekunder. Frosch memahami penyakit ini sebagai konsekuensi dari fraktur patologis yang terjadi pada tulang yang mengalami nekrosis. Volk mempercayai bahwa kelainan itu disebabkan oleh pengerasan dari dua sumber yang berbeda. Salah satu pasien yang ia deskripsikan adalah seorang tukang kunci 22-tahun yang menjalani perawatan, termasuk pengecoran dan penggunaan sol, untuk beberapa macam kelainan bawaan pada kakinya sejak ia masih anak-anak, selama perang dunia I. Kakinya telah di varus. Pada tahun 1941, radiolog Denmark Erik de Baik Licht melaporkan pada empat pasien yang memiliki bipartit'' os naviculare pedis'' yang telah ia pelajari antara tahun 1935 dan 1940. Dua pasien memiliki kelainan bilateral, seorang lainnya memiliki kelainan unilateral yang asimetris dan pasien keempat menderita kelainan asimetris bilateral. Dia menunjukkan bahwa fragmen lateral tulang dapat muncul sebagai bayangan difus yang hasilnya sulit diidentifikasi. Talar kepalanya melebar di beberapa kasus. Navicular pada tampilan dorsoplantar memiliki berbentuk koma atau jam pasir penampilan dengan peningkatan kepadatan. OA perubahan yang umum di sekitar tulang, terutama pada sisi talar nya. Kasus yang paling parah, di samping fragmentasi tulang menjadi dua bagian, menunjukkan rotasi dengan ketinggian bagian lateral dan menurunkan satu medial. Dia terkejut melihat dampak fungsional yang berbeda yang deformitas dimaksudkan untuk pasien, itu bisa menjadi suatu kondisi melumpuhkan atau hampir asimtomatik. Sebenarnya, salah satu pasiennya mengeluh sakit di lututnya, tidak pada yang cacat kaki. Untuk pengetahuan kita, itu Fontaine et al pada tahun 1948 [17] yang menciptakan istilah'' dewasa scaphoiditis tarsal.'' Ini adalah istilah noneponymic disukai di Eropa Barat karena navicular aksesori (os tibiale externum) sering disebut sebagai '' bipartit'' navicular di negara-negara. Chambers [31] dianggap bipartit navicular tarsal sebagai kelainan bawaan tulang dan menekankan perbedaan

antara kondisi ini dan navicular aksesori. di Mediterania negara navicular bipartit istilah kadang-kadang digunakan untuk menggambarkan aksesori navicular yang sebenarnya merupakan tulang supernumary samping tuberositas navicular: os tibiale exterum. Dalam sastra Inggris navicular bipartit merujuk eksklusif untuk bipartisi melalui tubuh tulang. Pada tahun 1981, Willey dan Brown [24] melaporkan pada enam pasien, yang terbesar Utara Seri Amerika untuk pengetahuan kita, yang belajar di Ottawa. Mereka percaya bahwa bipartisi muncul dari pusat-pusat osifikasi heterogen dan diakui osteonekrosis navicular sebagai penyakit yang berbeda. Kaki mamalia hidup dikembangkan dari unsur kaki tetrapod primitif, navicular dibentuk oleh tibialis distal dan fibula centrale dari sinar kedua dan ketiga [32]. Inilah sebabnya mengapa beberapa penyelidikan E. Maceira, R. Rochera / Foot Ankle Clin N Am 9 (2004) 105-125 107 tor dianggap navicular bipartit menjadi varian normal alam yg berhubungan dgn atavisme dan mengapa varian yang ada terpisah dari patologis bipartit navicular [22, 26,32 Epidemiologi Artikel ini didasarkan pada studi dari 191 kasus (101 pasien) yang dikumpulkan dari enam pusat di Spanyol sebagai bagian dari penelitian untuk tesis doktor dari salah satu dari kami (EM). Ketika mempelajari seri besar di Rumah Sakit de San Rafael di Barcelona, Spanyol (73 pasien), dua fakta yang beredar diambil dari data filiasi dari pasien: (1) sebagian besar dari mereka lahir di luar provinsi Barcelona dan [2] ada distribusi yang tidak merata ketika tanggal lahir yang ditampilkan (Gambar 2).

Hanya 11 pasien lahir di Barcelona, 85% dari pasien yang telah memiliki MWD pindah dari daerah pedesaan Extremadura, batin Andaluc'a, dan Castilla-la-Mancha, daerah yang pada tahun 1950 mengalami depopulasi dengan migrasi besar-besaran untuk Barcelona, Madrid, dan provinsi-provinsi pesisir [33]. Tujuh puluh persen dari kontrol kelompok pasien yang menghadiri rumah sakit pada saat yang sama tetapi untuk berbeda alasan lahir di Barcelona. Sebagian besar pasien yang telah MWD adalah pembantu rumah tangga atau pekerja kasar yang tidak memiliki kualifikasi profesional, 73% adalah perempuan. Ini berarti bahwa sebagian besar adalah imigran yang keluarganya memiliki pindah ke Barcelona mencari kemakmuran. Pertanian tradisional di Spanyol menghilang pada paruh kedua awal abad kedua puluh, kegagalan panen yang diikuti dengan mekanisasi progresif teknik pertanian yang diperlukan sedikit pekerja [33]. Orang Spanyol CivilWar (1936-1939) diikuti oleh yang keras periode pascaperang kemiskinan dan isolasi internasional, sosial utama dan siklus stres gizi dicatat dalam kelahiran tanggal distribusi pasien. A tiba-tiba kasus MWD terjadi pada akhir tahun 1920 dengan maksimum kejadian tahunan pada tahun 1932. Anak-anak seharusnya menjalani pengerasan navicular tarsal bawah paling menekankan kondisi lingkungan. A kedua, meledak kecil MWD terjadi di pertengahan abad, sebelum gerakan migrasi besar-besaran. Beberapa peneliti mencatat hal ini epidemi quality.Mu ller [1,34] terkejut menghadiri pasien kedua hanya 1 tahun setelah melihat pertama, keduanya lahir sebelum WorldWar I. Brailsford [27] melaporkan pada 20 pasien dan didalilkan thatMWDwas bukan penyakit yang diakui. de Baik Licht [23] mempelajari empat pasien dalam 5 tahun

dan dikumpulkan 10 pasien yang dilaporkan oleh beberapa peneliti di pusat Eropa. Kelangkaan ofMWDin Amerika Serikat dapat dijelaskan oleh adanya faktor predisposisi lingkungan, sedangkan Eropa menyumbang sebagian besar dari literatur tentang MWD. Karena nasib akhir MWD merupakan perinavicular OA beberapa kasus akan dianggap sebagai penyakit sendi degeneratif kecuali akhirnya membelah atau utama deformitas tulang navicular terlihat [27]. Selain dari kelompok kasus, ada pasien tersebar di antaranya tidak faktor pencetus lingkungan dapat ditemukan, tetapi yang menderita beberapa jenis kondisi yang mempengaruhi pertumbuhan seluruh individu atau navicular tarsal sendiri. Sebagian besar artikel terbaru pada MWD laporan kasus tunggal. Etiopathogenesis Ada prasyarat yang pasti untuk penyakit ini berlangsung-keterlambatan dalam penulangan dari navicular tarsal. Struktur chondral Yang tidak akan cukup dalam tahun-tahun mendatang untuk mengatasi kompresi besar menekankan bahwa kunci dari kubah plantar harus mendukung. Keterlambatan osifikasi dapat mengambil tempat sebagai umum atau gangguan perkembangan lokal. Gangguan perkembangan Generalized yang sementara dapat memperlambat atau bahkan menghentikan proses pengerasan anak meliputi cacat gizi ekstrinsik (rendah status sosial ekonomi, kemiskinan, perang) atau sifat intrinsik, endocrinopathies kegagalan pluriglandular, dan penyakit umum yang menyiratkan kondisi konsumtif [35-37]. Antropolog percaya bahwa Harris garis, gigi enamel hipoplasia, dan cribra orbitalia merupakan episode stres gizi di kalangan anak-anak di zaman kuno populasi [38-40], yang pertama dua temuan yang umum pada pasien yang memiliki

MWD. Anak-anak yang mengalami gizi stres juga dapat menunjukkan berkurang ketebalan tulang kortikal [37,39,41]; umum ditemukan pada MWD adalah hipoplasia dari tulang metatarsal, kecuali yang kedua yang biasanya menunjukkan beberapa derajat hipertrofi dan tidak terlihat lebih pendek daripada yang pertama dalam seri kami. Dental pembangunan jauh lebih sedikit terpengaruh oleh stres lingkungan daripada pertumbuhan tulang [39]. Gigi patologi belum tampak dalam catatan sejarah kita, tetapi beberapa pasien yang saat ini sedang diikuti memiliki enamel hipoplasia dan terkait penyakit gigi umum, terutama karies, yang akhirnya menghasilkan kehilangan gigi sekitar dekade ketiga mereka. Garis harris merupakan episode penangkapan pertumbuhan tulang dan dapat direproduksi secara eksperimental oleh infeksi, kelaparan, dan lainnya kurang parah gizi tekanan [37-40]. Tidak ada satu-ke-satu korespondensi antara setiap penghinaan dan pembentukan garis. Selain itu, garis dapat hilang dengan remodeling tulang dan mungkin muncul pada subjek normal dengan tidak ada episode stres. Setelah periode penangkapan pertumbuhan, pertumbuhan akan kembali ke lintasan semula jika sumber daya yang cukup tersedia dan melanjutkan pada tingkat dipercepat, fenomena ini disebut sebagai kanalisasi atau percepatan pertumbuhan catch-up [39]. Jika pemulihan dari episode stres yang menyebabkan penangkapan pertumbuhan tidak cukup untuk mempertahankan masa pertumbuhan catch-up, pertumbuhan akan dilanjutkan pada tingkat normal atau diperlambat sehingga anak tidak kembali ke / nya asli, genetik dirancang, lintasan pertumbuhan. Ukuran dewasa akhir mungkin tidak terpengaruh karena kematangan skeletal sering tertunda dalam keadaan seperti itu untuk

memungkinkan untuk diperpanjang masa pertumbuhan, namun, jika anlage chondral dari tarsal Tulang navicular telah mengalami deformasi plastik, penulangan yang akan mereproduksi bentuk abnormal yang dihasilkan selama jangka waktu ketika ketahanan navicular adalah terlalu rendah untuk mengatasi tegangan tekan tinggi yang didirikan pada plantar kubah keystone [32]. Localized penulangan tertunda dari navicular tarsal dapat berlangsung di metatarsus kaki adduktus dan dipukuli [42-44]. Dalam pembahasan Kidner dan Muro ini 110 E. Maceira, R. Rochera / Foot Ankle Clin N Am 9 (2004) 105-125 Artikel [30] pada KD, Lowman menunjukkan tingginya insiden penyimpangan pertumbuhan yang ia temukan di navicular tarsal dari club foot. Salah satu dari kami (RR) ditemukan tertunda penulangan dari navicular pada anak-anak sehat yang memiliki berbagai derajat dari adduksi kaki depan [45]. Dalam keadaan ini, navicular tarsal mungkin menjalani deformasi plastik juga, tapi tidak ada stigmata gangguan pertumbuhan umum muncul. Anderson dan rekan kerja [46] menyatakan konsekuensi dari penghambatan pertumbuhan kaki tidak diketahui, tetapi seri mereka mempelajari (termasuk anak-anak yang sehat dari Boston) menunjukkan ukuran lebih besar daripada yang dikumpulkan oleh Davenport [47] (Anak dari Panti Asuhan Brooklyn) dan Meredith (Iowa anak dari pedesaan daerah dan ancestries Eropa) [48]. Penulangan tertunda dari navicular tarsal adalah wajib forMWDto berlangsung, tetapi pola distribusi gaya normal diperlukan juga untuk menghasilkan kompresi setengah lateral tulang. Jika tegangan tekan adalah homogen

didistribusikan sepanjang seluruh navicular, yang anlage chondral mungkin akan mengatasinya dan tidak ada deformitas sisa akan menghasilkan kecuali untuk akhirnya harmonik pengurangan lebar anteroposterior nya. Hal ini kemungkinan besar terjadi pada KD, yang dikenal sebagai proses jinak diri terbatas. Memutus pasokan vaskular dari navicular pada tikus tidak cukup untuk menghasilkan perubahan permanen pada tulang [49]. Sebaliknya, distribusi yang tidak merata dari tegangan tekan pada navicular dengan peningkatan ajakan setengah lateral, dapat membuat setengah lateral tulang memberikan cara; kekuatan geser mungkin muncul antara kepala talar dan cuneiforms lateralis yang menyebabkan peningkatan cacat dan akhirnya fragmentasi dari tulang rawan navicular. Perpindahan lateral kepala talar menyiratkan rearfoot varus tetap yang merupakan fitur konstan dalam MWD. Kondisi biomekanik yang mengarah ke lateralis perpindahan kekuatan tekan bersih pada navicular termasuk primer Subtalar bersama varus, pertama ray brachymetatarsia (bawaan atau diperoleh), dan kondisi majemuk, seperti bentuk ringan atau salah didiagnosis kaki pengkor. Pendek metatarsal pertama mungkin gagal untuk menganggap tegangan tekan selama rocker ketiga kiprah siklus, sehingga mengakibatkan pengalihan kekuatan melalui sinar kedua dan meningkat saring di setengah lateral anlage tersebut. Karena hukum Delpech itu, pertumbuhan berlebih dari setengah medial dan semak dari setengah lateral akan terjadi. Hal ini, pada gilirannya, dapat account untuk pergeseran lateral yang sekunder kepala talar yang menghasilkan rearfoot varus.

Tak satu pun dari kasus kami menunjukkan indeks ditambah rumus metatarsal dan sebagian besar memiliki pendek ray pertama, baik karena pendek pertama metatarsal sendiri atau sebagai akibat dari relatif pemendekan kolom medial seluruh berasal dari rotasi internal navicular pada bidang transversal dan retroposition relatif cuneometatarsal pertama bersama sehubungan dengan kedua (Gambar 3). Mau [50] dan Vilaseca dan Casademunt [18] melihat bahwa tulang metatarsal pertama adalah sering lebih pendek dari yang kedua, Lafontaine dkk [19] menggambarkan sebuah kasus yang dikaitkan dengan hipermobilitas dari sinar pertama. Kedua kondisi dapat meningkatkan pengalihan kekuatan melalui sinar kedua selama rocker ketiga. de Retana (komunikasi pribadi, 2003) mempelajari 4 tahun-gadis yang dikembangkan MWD dalam satu kaki setelah pemendekan metatarsal pertama itu karena untuk epiphysiodesis traumatis basisnya. Anatomi patologis Talar Kepala diterima ke soket dalam atau acetabulum pedis, yang kurus facies lunata, dibentuk oleh artikular segi posterior navicular dan anterior dan aspek tengah calcaneum, dilengkapi dengan beberapa struktur jaringan lunak yang mencakup ligamentum musim semi, ligamentum calcaneonavicular superomedial (Ligamentum neglectum) berkarpet oleh apa yang disebut'' fibrocartilago navicularis,'' dan komponen navicular dari ligamentum membagi dlm dua cabang. Fleksibilitas dari acetabulum pedis memungkinkan adaptasi dalam bentuk dan ukuran yang mengandung soket seperti yang diharuskan oleh perpindahan relatif dari kepala talar, calcaneus, dan navicular [32,51]. Setiap perpindahan kepala talar menuju sisi medial pedis coxa

menyiratkan subtalar valgus. Sebaliknya, lateralisasi kepala talus mendefinisikan subtalar varus. Setiap inkompetensi pedis acetabulum pada akhir lateral akan 112 E. Maceira, R. Rochera / Foot Ankle Clin N Am 9 (2004) 105-125 Hasil di rearfoot varus.MWD adalah ekspresi klinis dari tonjolan acetabular pada bagian lateral pedis acetabulum. Rekonstruksi tiga dimensi dari seri gambar CT-scan yang dilakukan dengan perangkat lunak Surfdriver (Www.surfdriver.com) (Gambar 4) menunjukkan perataan setengah lateral posterior permukaan navicular yang memungkinkan kepala talar untuk menonjol lateral, sehingga menginduksi varus subtalar. Sebuah sumbing dapat muncul pada bidang sagital yang membagi navicular menjadi bagian medial utama dan lateral atau dorsolateral fragmen kecil; dalam kasus yang paling parah navicular tampak seperti bahan plastik diperas dan kesenjangan antara kedua fragmen cukup besar untuk mengekspos kedua atau ketiga cuneiforms yang kemudian merupakan bagian dari dinding acetabular. Equinization dari rearfoot terjadi jika cukup ruang yang tersedia untuk kepala talar ke plantarflex, meskipun Fakta bahwa calcaneus tetap dalam posisi terbalik dan plantar soft-jaringan yang tidak meregang, ini menghasilkan paradoks pes planus varus (Gambar 5). Sebuah belum matang (chondral) navicular tarsal akan mengatasi stres kompresi sebagai Selama stres didistribusikan merata sepanjang seluruh permukaan artikular, bahkan jika yang osifikasi tertunda (navicularis pedis retardatum) [30]. Situasi ini mungkin menjelaskan asal-usul KD. Scaglietti et al [52] ditemukan berkurang ruang skafoid Indeks (rasio jarak dari runcing calcaneum-pertama dan calcaneusastragalus) pada anak-anak yang terkena KD, terutama di kelompok usia muda

(3 sampai 4 tahun). Setiap gangguan mekanik yang menghasilkan lateral yang menggantikan-ment dari tegangan tekan bersih pada navicular dewasa selama berkepanjangan periode waktu akan mengakibatkan deformasi plastik dari anlage chondral karena kekuatan geser muncul antara cuneiforms lateral dan kepala talar. primer subtalar varus dan kurangnya transmisi kekuatan melalui sinar pertama selama ketiga rocker dari siklus kiprah yang disebabkan oleh brachymetatarsia dapat menghasilkan lateral yang mentransfer dari tegangan tekan bersih melalui pedis acetabulum. Pemeriksaan mikroskopis mengungkapkan tulang normal kecuali untuk OA degeneratif perubahan. Beberapa peneliti melakukan studi histopatologi tulang tetapi gagal untuk menemukan bukti osteonekrosis Temuan Klinis Sebagian besar pasien yang telah MWD mencari perhatian untuk lama mekanik nyeri pada dorsum kedua kaki, biasanya dalam mode asimetris [23,53]. Trauma ringan (10% dari pasien sufferred semacam trauma ringan) bisa memicu timbulnya gejala memburuk, meskipun hal ini dapat terjadi secara spontan sekitar dekade kelima. Deformitas dapat ditoleransi selama bertahun-tahun atau sebagian besar masih asimtomatik, di lain itu adalah suatu kondisi melumpuhkan oleh kedua atau dekade ketiga [23]. Perempuan merupakan 73% dari pasien dalam seri kami. Mean usia saat diagnosis adalah 47,6 tahun (maksimal 91 tahun, minimal 13 tahun, SD 14.4 tahun) tapi jangka panjang nyeri mekanik tidak jelas sering ingat. Salah satu pasien yang dipelajari oleh de Baik Licht [23] mengalami nyeri di lututnya; deformitas kaki adalah keluhan sekunder. Nyeri lutut adalah umum dalam pasien, meskipun penelitian retrospektif kami tidak memungkinkan kita untuk memperkirakan nya inciGambar. 5. (A) rekonstruksi tiga dimensi dari kaki kanan menunjukkan keunggulan navicular; yang

talus telah dihapus. (B, C, D) penampilan klinis. Sepintas, kedua kaki mungkin muncul sebagai planovalgus tapi keunggulan medial (n) hasil dari navicular saja, kaki diputar eksternal, dan talar yang kepala terletak di tengah kaki, menunjuk lateral. (B) Tumit (h) yang terlihat pada sisi medial kaki bila dilihat dari depan. (C) Rearfoot varus. (D) pemeriksaan Podoscopic. (Dari Maceira E. Aspectos cl'nicos y biomeca'nicos de la enfermedad de Mu ller-Weiss. Revista de Medicina y Cirug'a del Pie 1996; 10 (1). p. 57; dengan izin). 114 E. Maceira, R. Rochera / Foot Ankle Clin N Am 9 (2004) 105-125 dence. Beberapa pasien menjalani beberapa jenis operasi di lutut mereka untuk degeneratif OA, termasuk penggantian total. Kami percaya osteoarthritis lutut sekunder untuk mekanik terganggu dari seluruh anggota tubuh daripada displasia primer di lutut [54,55]. Pemeriksaan klinis dapat menunjukkan, kaki tinggi, atau rendah melengkung normal dengan rearfoot varus. Varus tumit dapat halus dan hanya cukup dengan palpasi. Selanjutnya, karena tuberositas navicular menonjol pada sisi medial midfoot, pemeriksaan sederhana dapat memberikan kesan palsu rearfoot valgus. Talar kepala tidak pada sisi medial kaki (seperti dalam subtalar valgus) tetapi di garis tengah dorsum midfoot dan menunjuk lateral (lihat Gambar. 5). Tibia adalah eksternal diputar dan maleolus lateral peningkatan retroposition. Gerak subtalar adalah berkurang dan dapat mereproduksi sensasi berderak bahwa beberapa pasien rasakan ketika berjalan. Para pasien yang menunjukkan kelasi masih tetap rearfoot varus (yang paradoks pes planus varus) [56]. Tumit tampaknya posterior menonjol

karena posisi relatif sendi tibiotarsal yang maju karena rearfoot equinization. Keunggulan lain pada aspek plantar tengah foreheel dapat diraba dalam korespondensi dengan sendi calcaneocuboid. Jari-jari kaki biasanya sejajar satu sama lain dan ada insiden mencolok rendah hallux valgus, bunions menonjol dengan tidak ada kelainan metatarsophalangeal memiliki jarang muncul dan nyata cacat penculikan pada metatarsophalangeal pertama bersama (MPJ) jarang (lihat Gambar. 3). Gigi patologi harus dipelajari karena dapat hadir dalam bentuk karies dan hipoplasia email dengan kehilangan gigi akhirnya parah pada dekade ketiga. Anamnesis yang cermat harus dilakukan untuk kemungkinan lingkungan (sosial ekonomi, anak yatim) atau faktor pribadi (endocrinopathies, penyakit sistemik, postnatal deformitas kaki) yang mengganggu pertumbuhan dan perkembangan normal selama masa bayi. Radiologi Arandes dan Viladot [51] menyatakan untuk KD, bahwa'' temuan klinis apa-apa, radiologi adalah segalanya.'' Mengenai MWD, temuan klinis mungkin membantu tetapi polos radiografi menahan beban kaki adalah alat dasar untuk diagnosis. Lain prosedur pencitraan mungkin berguna untuk diagnosis diferensial termasuk nuklir resonansi magnetik (NMR), rekonstruksi tiga dimensi (CT scan), dan lowgrade deformitas (techneticum (Tc) scan), tetapi biasanya tidak penting. Fitur yang paling mencolok terjadi pada navicular yang menarik perhatian tulang (Gambar 6). Ini menyesatkan menemukan karena dua alasan: (1) radiologis penampilan navicular mungkin meniru osteonekrosis, fraktur stres, dan OA, dan (2) ada banyak informasi di seluruh kerangka kaki yang diatur dalam

busana aneh, pengamat mungkin tidak memperhatikan hal itu kecuali beberapa kasus yang dipelajari. Radiologi memberikan kita informasi berharga untuk memahami mekanisme patogenetik dan biomekanik berubah dari penyakit. Untuk didaktik alasan, temuan dikelompokkan ke dalam perubahan yang terjadi di rearfoot dan pergelangan kaki, midfoot, dan kaki depan. Perubahan tentang pergelangan kaki dan hindfoot Semua pasien yang telah MWD menunjukkan rearfoot varus untuk beberapa derajat. Kami menganggap rearfoot varus prasyarat untuk diagnosis MWD. Banyak fitur radiologis bahwa kita menjelaskan adalah penanda klasik untuk inversi sendi subtalar (Gambar 7). Pada tampilan lateral ada sudut divergensi talocalcaneal menurun, sedangkan astragalus dan calcaneus cenderung sejajar satu sama lain. Proyeksi ortogonal saluran tarsal membuatnya terlihat sebagai sebuah lubang hitam di antara kedua tulang yang memberikan kesan terbuka lebar sinus tarsi. Garis Cyma merupakan memanjang italic'' S'' karena ada sedikit, jika ada, tumpang tindih antara kepala talar dan Proses anterior calcaneus, mantan berakhir dan tidak di samping kedua. di sana adalah peningkatan retroposition dari fibula sehubungan dengan tibia, ini adalah ciri eksternal rotasi di bagian pergelangan kaki. Bayangan jaringan lunak di bagian belakang tumit dapat menonjol posterior ketika ada ditandai equinization dari rearfoot dengan kemajuan relatif sumbu transversal pergelangan kaki sehubungan dengan sisanya kaki. Pandangan ini cocok untuk mencari jalur Harris. The dorsoplantar proyeksi menunjukkan penurunan divergensi talocalcaneal serta (Kyte). Talar head bergerak lateral dan kurang lebih berada di atas Proses anterior calcaneus bukannya di sisi medial nya. sebagai

Akibatnya, garis Cyma muncul dalam tampilan ini sebagai'' S'' singkat dengan tiba-tiba infleksi tengah. Beberapa pasien tampaknya memiliki talar lebar kepala karena perubahan degeneratif dan rotasi diubah pada bidang koronal (lihat Gbr. 6, 7). Perubahan tentang midfoot Tampilan lateral menunjukkan pengurangan lebar posteroanterior dari navicular di variabel derajat-dari sulit dipahami dengan kompresi parah dan ekstrusi dengan langsung talocuneiform bersama (Gambar 8, 9). Talar kepala dapat melakukan kontak dengan yang cuneiforms lateral dalam kasus yang lebih buruk, ketika navicular sudah benarbenar diperas. Sebuah membelah nyata atau jelas dari tulang mungkin muncul yang mengikuti dorsodistal ke arah plantarproximal. Dalam seri kami, membelah hadir dalam satu setengah dari kasus. Navicular dapat dikondensasikan, meskipun kadang-kadang itu adalah Kesan karena superposisi dari navicular dan kepala talar. bersifat merosot OA pada sendi perinavicular adalah temuan umum, melainkan yang mungkin menyebabkan rasa sakit dan tampaknya menjadi nasib akhir dari penyakit dalam kebanyakan kasus. The dorsoplantar Tampilan menunjukkan deformitas navicular yang terbaik (lihat Gambar. 6). itu tulang dikompresi setengah lateral dalam koma atau bentuk jam pasir dengan akhirnya fragmentasi pada bidang sagital pada tingkat cuneiforms kedua dan ketiga. Ketika fragmentasi lengkap terjadi, lebih kecil, bagian terluar mungkin jelas melihat atau muncul sebagai bayangan halus yang sulit untuk membedakan dari yang mendasari berbentuk kubus. Ada rotasi internal fragmen medial navicular yang menghasilkan pemendekan relatif kolom medial kaki (lihat Gambar. 3). padaMargin lateral sendi, beberapa kasus Chopart ini hadir dengan medial subluksasi yang berbentuk kubus sehubungan dengan calcaneus yang menyerupai tanda berbentuk kubus yang

dijelaskan untuk club foot (lihat Gambar. 7) [57]. Perubahan tentang kaki depan Ini dapat dihargai pada tampilan dorsoplantar. Metatarsal biasanya mencolok sejajar satu sama lain (terutama yang pertama dan kedua tulang) dengan mengurangi perbedaan yang pertama dan kelima (lihat Gambar. 3). Ada insiden rendah hallux valgus dan sesamoids cenderung menampilkan'' terlalu cantik'' posisi relatif ke kepala metatarsal. Beberapa pasien mengeluh bunions menonjol yang tidak menunjukkan artikular malalignment, tapi peningkatan penculikan di barisan sendiri (Meningkat artikular sudut set distal (DASA)). Pasien yang menjalani sinar pertama operasi memiliki hasil yang buruk (over-koreksi). Dalam kebanyakan kasus, metatarsal kedua tulang hipertrofi dan tidak lebih pendek dari yang pertama [14,20,24,50]; radiografi mengungkapkan ada beberapa jenis kekuatan memotong yang membuat sinar pertama tidak efisien dan balok cuneometatarsal kedua pemancar kekuatan utama. Pertama tulang metatarsal kadang pendek, tapi akhirnya dapat memiliki pemendekan relatif sehubungan dengan yang kedua sebagai akibat dari retropositioning yang pertama bersama cuneometatarsal karena rotasi internal bagian medial utama navicular. Meskipun penyelarasan sendi Lisfranc pada bidang transversal mungkin tergantung pada proyeksi radiologi, pola umum di pengaturan mereka dapat diakui dalam banyak pasien (lihat Gambar. 7). Pertama bersama cuneometatarsal biasanya terletak pada bidang tegak lurus terhadap sumbu kaki, seperti yang didefinisikan oleh kedua poros metatarsal. Sebagian besar kaki yang normal memilikinya berorientasi medial. Sebaliknya, sendi cuneometatarsal kedua sering diputar secara eksternal, sedangkan di yang normal kaki sendi cuneometatarsal pertama biasanya terletak pada tegak lurus ke

sumbu longitudinal kaki. Temuan lain yang umum adalah adanya sendi arthrodial antara pangkal pertama dan kedua metatarsal. Berbagai dasar dari metatarsal pertama dan disposisi tegak lurus artikular proksimal permukaan sehubungan dengan sumbu panjang menyerupai kaki gajah (lihat Gambar. 7). Itu metatarsal keempat mungkin muncul atrofi, kadang-kadang yang pertama, ketiga, dan kelima atrofi juga (Gbr. 10). Status trofik dari metatarsal sering terlihat karena yang kedua biasanya hipertrofi (lihat Gbr. 3, 10) [18,27]. Keseluruhan susunan tulang kaki depan dan sendi menyebabkan orang untuk mempertimbangkan apa yang bisa terjadi ke adduksi kaki depan jika ada semacam kekuatan bertindak dari bagian dalamnya pada tingkat metatarsal kepala pertama menuju lateral sisi yang hidup berdampingan dengan navicular lemah (lihat Gambar. 7). Jika panjang relatif metatarsal diikuti indeks rumus plus-minus di metatarsus adductus kaki, sebuah menculik kekuatan yang bertindak pada tulang metatarsal pertama akan menghasilkan: (1) penculikan dari seluruh palet metatarsal, membuat tulang sejajar satu sama lain, (2) gesekan di dasar metatarsal pertama melawan yang kedua, dengan pengembangan arthrodial bersama, (3) reorientasi (rotasi eksternal) dari sendi cuneometatarsal; dan (4) memperpendek relatif dari metatarsal pertama terhadap yang kedua. A navicular plastik akan gagal antara runcing kedua dan kepala talar dan memungkinkan untuk kepala talar untuk menonjol lateral dan distal untuk sebagian variabel. Itu berbentuk kubus dapat goyang medial terhadap calcaneus. Sebaliknya, tampaknya masuk akal bahwa subtalar varus primer akan meningkatkan beban

mentransfer sepanjang bagian luar dari navicular yang, jika tidak tahan, akan memungkinkan untuk kepala talar untuk menghasilkan tonjolan acetabular melalui bagian lateral coxa pedis dan mentransfer beban di kaki depan jauh dari metatarsal pertama ke metatarsal tetangga. Metatarsus adductus diobati dapat berkembang ke kaki ular atau miring jika rearfoot valgus dipertahankan. Metatarsus adductus yang berdampingan dengan subtalar inversi adalah, setidaknya, bentuk ringan dari club foot. Kondisi ini dapat diabaikan jika ringan. Kelemahan mekanik dari jenis kaki, bersama dengan mereka kecenderungan untuk menunjukkan keterbelakangan dalam pengerasan navicular, dapat menjelaskan mekanisme pathogenetic pasien tertentu yang telah MWD (terutama kasus nonepidemic). Tingkat cacat Tergantung pada penampilan navicular pada lateral menahan beban radiografi dan orientasi (MT) sudut Meary-Tomeno ini (persimpangan Gambar. 10. Tahap 3 MWD (pasien yang sama seperti pada Gambar. 8.1). Pendek pertama metatarsal dengan kedua hipertrofik hypotrophy metatarsal dan relatif sisanya. Kompresi setengah lateral navicular dengan lateralis penonjolan kepala talar yang terletak di atas kalkaneus. Positif tanda berbentuk kubus. Retroposition dari fibula sehubungan dengan tibia menunjukkan rotasi eksternal pada pergelangan kaki. Terbuka lebar sinus tarsi. Panah poin ke daerah cerah menunjukkan garis-garis Harris '. E. Maceira, R. Rochera / Foot Ankle Clin N Am 9 (2004) 105-125 121

talar dan sumbu metatarsal pertama), pasien dapat dikelompokkan sesuai dengan derajat dari deformitas menjadi lima tahap (lihat Gbr. 8, 9). Tahap 1 (19%). Radiografi normal dengan ada atau minimal perubahan; positif teknesium pemindaian, CT scan, dan MRI (edema intraosseous) [58]. Sebagian besar kasus ini adalah sisi kurang terpengaruh dalam kasih sayang bilateral asimetris. Stigmata dari subtalar varus yang halus namun hadir. Tahap 2 (9%). Subtalar varus yang disebabkan perpindahan lateral kepala talar yang terletak di atas proses anterior calcaneus dan tidak sampingnya. Awal Hasil cavovarus, dengan angulasi dorsal garis MT. Talar kepala tampaknya punggung goyang. Semua tahapan selanjutnya juga akan menunjukkan stigmata dari subtalar inversi: proyeksi orthogonal dari seluruh subtalar bersama, penampilan holelike dari saluran tarsal dan sinus tarsi, dan mengurangi area superposisi kepala talar dan proses anterior calcaneus. Tahap 3 (46%). Sebagai kompresi atau pemisahan melanjutkan, penurunan longitudinal lengkungan terjadi. Ruang antara kepala talar dan cuneiforms berkurang nyata. Meskipun gigih rearfoot varus, struktur lengkungan mulai gagal meskipun keselarasan M-T adalah netral. Tahap 4 (19%). Dengan kompresi navicular lanjut, rearfoot equinization mengambil tempat. Tidak seperti kaki valgus plano, di mana kegagalan utama terjadi pada truss mekanisme, paradoks plano varus kaki diproduksi oleh kegagalan dalam berkas Komponen [32]. Garis berpotongan MT plantarly dan mengungkapkan longitudinal arch menurunkan. Kehadiran rearfoot varus stigmata terlihat dalam lowarched kaki (lihat Gambar. 7).

Tahap 5 (7%). Keberadaan bersama talocuneiform dengan ekstrusi lengkap navicular. Brailsford [27] disebut penyakit'''' listhesis navicularis yang menggambarkan perpindahan dari dua fragmen tulang. The talonavicular sendi sering terlihat pada kaki datar osteoarthritic tetapi juga dapat muncul dalam kasus mengejutkan terawat lengkungan. Transisi antara meningkatnya derajat deformitas tidak terlihat pada pasien selama jangka panjang tindak lanjut. Perubahan osteoarthritic, dan, akhirnya, kompresi mungkin tampak untuk kemajuan tetapi kita telah melihat ada kasus di mana sebuah nonsplit navicular dikembangkan membelah. Kami berpendapat bahwa lima tahap dapat berkembang secara progresif selama bayi asalkan tulang navicular masih chondral, karena kekurangan persarafan tidak ada rasa sakit akan muncul, seperti pada penyakit Perthes. Setelah pengerasan adalah reassumed dan sifat mekanik batu kunci yang tepat, deformitas akan menghentikan perkembangannya, meskipun penurunan morfologi dan mekanik tetap selamanya. Akhirnya, pementasan tidak sesuai harus dengan peningkatan situasi melumpuhkan (misalnya, tahap 1 kaki mungkin menyakitkan sedangkan stadium 4 atau 5 kasus dapat ditoleransi dengan baik) tetapi alat yang berharga untuk tujuan deskriptif. Diagnosis banding Penyakit navicular yang dapat meniru MWD termasuk osteonekrosis, osteochondritis dissecans, OA asal yang berbeda, neuropatik arthropathy, stres 122 E. Maceira, R. Rochera / Foot Ankle Clin N Am 9 (2004) 105-125 patah tulang, patah tulang berevolusi, dan kondisi lain-lain (misalnya, penyakit Paget, osteomyelitis).

Osteonekrosis harus dikonfirmasikan mikroskopis dengan ditemukannya kosong kekosongan dalam spesimen yang bisa diperoleh dengan biopsi tusuk. Prosedur dapat berfungsi sebagai dekompresi inti juga. Osteochondritis dissecans tidak mereproduksi deformitas dan hanya mempengaruhi sisi talar dari tulang [11]. Viladot et al [25] memperkirakan bahwa 2,5% dari populasi normal menunjukkan dysplasic naviculars (kompresi ringan, lekukan di margin distal dorsal tulang). Ketika mengobati pasien untuk patologi yang berbeda pada tungkai yang lebih rendah, kemungkinan gangguan mekanik di kompleks peritalar harus diambil ke rekening. Ucapan Terima Kasih Pekerjaan ini tidak akan mungkin terjadi tanpa pengajaran dan bantuan Antonio Viladot dan Javier Puerta. Penulis mengucapkan terima kasih kepada Ramo'n Viladot, Direktur Departemen Bedah Ortopedi (B) dari Rumah Sakit de San Rafael di Barcelona, atas kontribusi ilmiah dan fasilitasi penelitian. Orang-orang berikut ini berkontribusi dengan kasus mereka: JC Gonza'lez-Casanova, MD; V. Leal, MD, A. Viladot Jr, MD; F. Alvarez-Goenaga, M. Pons, MD; P. Ferna'ndez de Retana, MD, M. Gonza'lez-Rodr'guez, MD, A. Borra itu, MD, M. Ferna'ndezBerrendero, MD, A. Orejana, DP, JM Ropa, DP, Javier Puerta MD, PhD, dan J. Pascual, DP. Terima kasih kami kepada'' Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazo'n de Jesu itu'' Kongregasi, untuk kerjasama mereka di kedua Rumah Sakit: San Rafael di Barcelona dan Beata Mar'a Ana de Jesu ada di Madrid.