BAB I PENDAHULUAN

Menurut National Centre for Health Statistic, Centre for Disease Control and Prevention, dan World Health Organization mendefinisikan abortus sebagai enghentian kehamilan sebelum !anin menca ai viabilitas sebelum usia kehamilan "#$"" minggu, dengan berat badan kurang dari %## gram &Cunningham dkk, "#'#() *e!adian abortus diduga mem un+ai efek terhada kehamilan berikutn+a, baik ada timbuln+a en+ulit kehamilan mau un ada hasil kehamilan itu sendiri) Wanita dengan ri,a+at abortus mem un+ai risiko +ang lebih tinggi untuk ter!adin+a ersalinan rematur, abortus berulang, -erat -adan .ahir /endah &--./( &Cunningham, "##%() 0nsidensi abortus sulit ditentukan karena kadang1kadang ,anita da at mengalami abortus tan a mengetahui bah,a ia hamil, dan tidak mem un+ai ge!ala +ang hebat sehingga han+a diangga sebagai menstruasi +ang terlambat &siklus meman!ang() 2bortus meningkat sebesar '"3 ada ,anita usia kurang dari "# tahun dan meningkat sebesar "43 ada usia lebih dari 5# tahun) 0nsiden ter!adin+a abortus meningkat !ika !arak kehamilan berikutn+a 6 bulan &Sastra,inata, "##5() 0nsiden abortus berulang ter!adi ada ' dalam 6## kehamilan) /isiko ter!adin+a abortus ada kehamilan berikutn+a meningkat 6#3 setelah mengalami " kali keguguran dan 663 setelah mengalami 6 kali keguguran &7ord H-, Schust D8, "##9() Menurut -adan *esehatan Dunia &WHO( di erkirakan 5," !uta abortus dilakukan setia tahun di 2sia :enggara, dengan erincian, ',6 !uta dilakukan di ;ietnam dan Singa ura, antara <%#)### sam ai ',% !uta di 0ndonesia, antara '%%)### sam ai <%#)### di 7ili ina, antara 6##)### sam ai 9##)### di :hailand) :idak dikemukakan erkiraan tentang abortus di *ambo!a, .aos dan M+anmar &2zhari, "##"() Di 0ndonesia angka kematian 0bu &2*0( menurut survei Demografi *esehatan 0ndonesia &SD*0 "##"="##6( masih berada ada angka 6#< er '##)### kelahiran hidu ) *e!adian abortus di 0ndonesia setia tahun ter!adi " !uta kasus) 0ni artin+a terda at 56 kasus abortus er '## kelahiran hidu ) Menurut sensus enduduk tahun "###, terda at %6)<>6)<'< erem uan usia '% 1 59 tahun, dan dari !umlah tersebut terda at "6 kasus abortus er '## kelahiran hidu &?tomo, "##'( ersalinan dengan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

")' Definisi Menurut National Centre for Health Statistic, Centre for Disease Control and Prevention, dan World Health Organization, abortus adalah enghentian kehamilan sebelum !anin menca ai viabilitas sebelum usia kehamilan "#$"" minggu, dengan berat badan kurang dari %## gram &Cunningham dkk, "#'#() 2bortus habitualis didefinisikan sebagai abortus s ontan +ang ter!adi tiga kali atau lebih secara berturut$turut &Standar Pela+anan Medik Obstetri dan @inekologi) Perkum ulan Obstetri dan @inekologi 0ndonesia, "##4() ")" Atiologi :erda at ban+ak kemungkinan en+ebab dasar abortus habitualis, kurang lebih 5#3 sebab dasarn+a tidak diketahui) Penelitian di lebih dari 5## enderita abortus berulang +ang dilakukan di ?niversitas ?tah dida atkan 4>3 en+ebabn+a tidak diketahui) Menurut 7ord dan Schust &"##9(, men!elaskan bah,a diketahui +akniB ') ") *elainan z+goteB kelainan genetik &kromosomal( ada suami atau istri &"3$%3() @angguan hormonal) Di ,anita dengan abortus habitualis, ditemukan bah,a fungsi glandula tiroidea kurang sem urna) Hubungan eningkatan antibodi antitiroid dengan abortus berulang masih di erdebatkan karena bebera a enelitian menun!ukkan hasil +ang berla,anan) Luteal phase deficiency &.PD( adalah gangguan fase luteal) @angguan ini bisa men+ebabkan disfungsi tuba dengan akibat trans or ovum terlalu ce at, mobilitas uterus +ang berlebihan, dan kesukaran nidasi karena endometrium tidak di ersia kan dengan baik) Penderita dengan .PD mem un+ai karakteristik siklus haid +ang endek, interval ost ovulatoar kurang dari '5 hari dan infertil sekunder dengan recurrent early losses &'<3$"#3() 6) @angguan nutrisi) -erbagai en+akit se erti anemia berat, en+akit menahun dan lain$ lain da at mem engaruhi gizi ibu sehingga mengganggu makanan untuk !anin +ang sedang tumbuh) 5) Pen+akit infeksi) 0nfeksi :okso lasma, virus /ubela, C+tomegalo dan her es meru akan en+akit infeksi arasit dan virus +ang selalu dicurigai sebagai en+ebab abortus melalui ersediaan berbagai zat en+ebab abortus berulang +ang

mekanisme ter!adin+a lasentitis) Mycoplasma, Lysteria dan Chlamydia !uga meru akan agen +ang infeksius dan da at men+ebabkan abortus habitualis) Pen+akit embuluh darah kolagen lu us eritematosus sistemik &S.A( &Autoimmune disorder) &#,%3$%3(. %) *elainan ada serviks dan uterus) 2bortus !uga da at disebabkan oleh kelainan anatomik ba,aan, laserasi uterus +ang luas, serviks inkom eten +ang membuka tan a rasa n+eri, sehingga ketuban menon!ol dan '%3() 4) 2utoimun) Sekarang ini makin dikenal antiphospholipid syndrome &2PS(, +aitu kekacauan vaskularisasi autoimun +ang men+ebabkan abortus habitualis karena trombosis lasenta) 2PS adalah gangguan otoimun +ang ditandai oleh trombosis ecah) Di mioma uteri submukus ter!adi gangguan im lantasi ovum +ang dibuahi atau gangguan ertumbuhan dalam kavum uteri &'#3$

embuluh darah vena dan atau arteri, abortus berulang +ang berhubungan dengan trombosis di vaskularisasi lasenta, trombosito eni, kelainan neurologi, livido retikularis dan adan+a antibodi antiphospholipid di dalam darah) meru akan autoantibodi terhada negatif) -agaimana timbuln+a antigen tersebut 2ntibodi Antiphospholipid hos holi id bermuatan diketahui) 2ntibodi antigen +ang terdiri dari belum

Antiphospholipid terdiri dari 0g@, 0gM dan 0g2) 2ntibodi 2ntiphospholipid +ang ter enting dalam klinis +aitu antikoagulan lu us &.2( dan antibodi antikardioli in &2C2() Pada 2PS ter!adi trombosis vaskularisasi lasenta, sehingga men+ebabkan abortus berulang) *e!adian +ang sering dila orkan di kelom ok ,anita usia subur adalah abortus berulang oleh karena adan+a infark +ang luas di lasenta) 2dan+a trombosis dan vaskulo ati arteri s iralis ibu men+ebabkan isufisiensi dan hi oksia !aringan lasenta) Hal ini +ang da at men+ebabkan abortus) :eori +ang sederhana sebagai di lasenta) Plasenta mengkerut dan embrio=fetus tidak da at hidu en+ebab abortus di 2PS adalah darah kental tidak mam u mele,ati embuluh darah aling kecil dan ter!adilah keguguran &"#3() ")6 Patofisiologi Pada a,al abortus ter!adi endarahan dalam desidua basalis, kemudian diikuti oleh nekrosis !aringan disekitarn+a +ang men+ebabkan hasil konse si terle as dan diangga benda asing dalam uterus) *emudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut) Pada kehamilan kurang dari > minggu vili korialis belum menembus desidua secara dalam, !adi hasil konse si da at dikeluarkan seluruhn+a) Pada kehamilan > sam ai '5 minggu enembusan sudah lebih dalam hingga lasenta tidak dile askan sem urna dan menimbulkan

ban+ak endarahan) Pada kehamilan lebih '5 minggu, !anin dikeluarkan lebih dahulu dari ada lasenta) Pendarahan tidak ban+ak !ika lasenta segera dile as dengan lengka ) Peristi,a abortus ini men+eru ai ersalinan dalam bentuk miniatur) Hasil konse si ada abortus da at dikeluarkan dalam berbagai bentuk) 2da kalan+a kantong amnion kosong atau tam ak kecil tan a bentuk +ang !elas, mungkin ula !anin telah mati lama, mola kruenta, maserasi,fetus kom resus) ")5 Manifestasi *linis :er!adi abortus s ontan secara berulang dan berturut$turut sekurang $kurangn+a 6 kali ) @e!ala ter!adin+a abortus adalah sebagai berikut B C :erlambat haid atau amenore kurang dari "# minggu) C Pada emeriksaan fisik B *eadaan umum tam ak lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, den+ut nadi normal atau ce at dan kecil, suhu badan normal atau meningkat) C Perdarahan ervaginam, mungkin disertai keluarn+a !aringan hasil konse si) C /asa n+eri atau kram erut di daerah atas simfisis, sering disertai n+eri inggang akibat kontraksi uterus Pemeriksaan ginekologi B $ 0ns eksi vulva B erdarahan ervaginam, ada = tidak !aringan hasil konse si, tercium=tidak bau busuk dari vulva. $ 0ns ekulo B ostium uteri) $ Periksa dalam vagina B orsio masih terbuka atau sudah tertutu , teraba atau tidak !aringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak n+eri saat orsio digo+ang, tidak n+eri ada erabaan adneksa, kavum Douglasi, tidak menon!ol dan tidak n+eri) Diagnosis Pada umumn+a, diagnosis abortus ditegakkan berdasarkan B 2namnesis B Diagnosis abortus habitualis tidak sukar ditentukan dengan anamnesis) @e!alan+a se erti abortus imminens +ang kemudian menghilang secara s ontan disertai kehamilan menghilang, erdarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutu , ada=tidak !aringan keluar dari ostium uteri, ada=tidak cairan atau !aringan berbau busuk dari

mammae

agak

mengendor,

uterus

mengecil,

tes

kehamilan

negatif)

2dan+a erdarahan, haid terakhir, ola siklus haid, ada tidak ge!ala = keluhan lain, cari faktor risiko = redis osisi) /i,a+at en+akit umum dan ri,a+at obstetri = ginekologi) Wanita usia re roduktif dengan erdarahan ervaginam abnormal harus selalu di ertimbangkan kemungkinan adan+a kehamilan) Pemeriksaan fisis umum Periksa keadaan umum dan tanda vital secara sistematik) 8ika keadaan umum buruk lakukan resusitasi dan stabilisasi segera) Pemeriksaan @inekologi 8ika memungkinkan, cari sumber erdarahan B a akah dari dinding vagina, atau dari !aringan serviks, atau darah mengalir keluar dari ostium) Pemeriksan dalam vagina dilakukan untuk menentukan besar dan letak uterus) 2dneksa dan arametrium di eriksa, ada tidakn+a massa atau tanda akut lainn+a) .aboratorium 8ika di erlukan, ambil darah = cairan = !aringan untuk emeriksaan enun!ang &ambil sediaan sebelum emeriksaan dalam vagina() Pemeriksaan Penun!ang Dengan ?S@ da at diketahui a akah !anin sudah mati dan besarn+a sesuai dengan usia kehamilan) Dengan human chorionic gonadotro in &hC@( test bisa diketahui kemungkinan kehamilan) *hususn+a diagnosis abortus habitualis karena inkom etensi serviks menun!ukkan gambaran klinik +ang khas, +aitu dalam kehamilan tri,ulan kedua ter!adi embukaan serviks tan a disertai n+eri erut ba,ah, ketuban menon!ol dan ada suatu saat ecah) *emudian timbul n+eri erut ba,ah +ang selan!utn+a diikuti oleh engeluaran !anin +ang biasan+a masih hidu dan normal) 2 abila enderita datang dalam tri,ulan ertama maka gambaran klinik tersebut da at diikuti dengan melakukan emeriksaan dalam vagina tia minggu) Penderita tidak !arang mengeluh bah,a ia mengeluarkan ban+ak lendir dari vagina) Diluar kehamilan enentuan serviks inkom eten dilakukan dengan histerosal ingografi dimana ostium internum uteri melebar lebih dari > mm)

")4 Penatalaksanaan Pen+ebab abortus habitualis untuk sebagian besar tidak diketahui) Oleh karena itu, enanganann+a terdiri atasB mem erbaiki keadaan umum, hormon emberian makanan +ang sem urna, an!uran istirahat cuku ban+ak, larangan koitus dan olah raga) :era i dengan rogesteron, vitamin, hormon tiroid, dan lainn+a mungkin han+a mem un+ai engaruh sikologis) &htt B== rematuredoctor)blogs ot)com="#'#=#>=abortus$habitualis)html( /isiko erdarahan ervaginam +ang hebat maka erlu di erhatikan adan+a tanda$ tanda s+ok dan hemodinamik +ang tidak stabil serta tanda$tanda vital) 8ika asien hi otensi, diberikan secara intravena$bolus salin normal &NS( untuk stabilisasi hemodinamik, memberikan oksigen, dan mengirim !aringan +ang ada, ke rumah sakit untuk di eriksa) Menurut Pedoman Pengobatan Dasar Di Puskesmas "##<, enatalaksanaan abortus ada tingkat uskesmas adalah sebagai berikutB Pada uskesmas non era,atan B

') 2bortus 0mminens $ :irah baring sedikitn+a " 1 6 hari &sebaikn+a ra,at ina ( $ Pantang senggama $ Setelah tirah baring 6 hari, evaluasi ulang diagnosis, bila masih abortus imminens tirah baring di lan!utkan $ Mobilisasi bertaha &duduk 1 berdiri 1 ber!alan( dimulai a abila di+akini tidak ada erdarahan ervaginam "5 !am ") 2bortus tingkat selan!utn+a $ -ila mungkin lakukan stabilisasi keadaan umum dengan embebasan !alan nafas, emberian oksigenasi &O" " $ 5 liter er menit(, emasangan cairan intravena kristaloid &/inger .aktat = /inger 2setat = NaCl #,9 3( sesuai edoman resusitasi) $ Pasien diru!uk setelah tanda vital dalam batas normal ke Puskesmas Pera,atan atau /S Pada uskesmas era,atan

') 2bortus 0mminens $ Se erti ada Puskesmas non era,atan ") 2bortus 0nsi iens $ 2ntibiotika rofilaksis B 2m isilin i)v sebelum tindakan kuretase)

$ Perlu segera dilakukan engeluaran hasil konse si dan engosongan kavum uteri) Da at dilakukan dengan abortus tang, sendok kuret, dan kuret hisa $ ?terotonika B Oksitosin '# 0? i)m 6) 2bortus 0nkom letus $ Perlu segera dilakukan engosongan kavum uteri) Da at dilakukan dengan abortus tang, sendok kuret, dan kuret hisa $ Segera atasi kega,atdaruratan B ') Oksigenisasi " 1 5 liter=menit ") Pemberian cairan i)v kristaloid &NaCl #,93, /inger .aktat, /inger 2setat( 6) :ransfusi bila Hb kurang dari D6d > g=dl 5) 2bortus *om letus $ Avaluasi adakah kom likasi abortus &anemia dan infeksi( $ 2 abila di!um ai kom likasi, enatalaksanaan disesuaikan $ 2 abila tan a kom likasi, tidak erlu enatalaksanaan khusus)
&Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas "##<) 8akarta B De artemen *esehatan /0, "##<(

Pada serviks inkom eten, a abila

enderita telah hamil maka o erasi untuk

menguatkan ostium uteri internum sebaikn+a dilakukan ada kehamilan '" minggu) Dasar o erasi ialah mem erkuat !aringan serviks +ang lemah dengan melingkari daerah ostium uteri internum dengan benang sutra atau dakron +ang tebal) -ila ter!adi ge!ala dan tanda abortus insi ien, maka benang harus segera di utuskan, agar engeluaran !anin tidak terhalang) :indakan untuk mengatasi inkom etensi serviks +aitu dengan en!ahitan mulut rahim +ang dikenal dengan teknik Shirodkar Suture atau dikenal !uga dengan cervical cerclage atau engikatan mulut lahir) Cara ini bisa menghindari ancaman !anin lahir rematur) 7aktor keberhasilann+a hingga >% $ 9# ersen) :indakan ini biasan+a dilakukan sebelum kehamilan menca ai usia "# minggu dengan mengikat mulut rahim agar tertutu kembali sam ai masa kehamilan berakhir dan !anin sia dilakukan dengan untuk dilahirkan) :indakan engikatan mulut rahim embiusan lokal dan menggunakan benang berdiameter #,% cm, +ang

bersifat tidak da at disera oleh tubuh) 8ahitan ini akan dile as ada saat kehamilan menca ai usia 64$6< minggu, atau saat ba+i sudah sia dilahirkan) 2gar tindakan engikatan berfungsi o timal) Pasien tidak boleh berhubungan seksual dengan asangan selama '$" minggu sam ai ikatan cuku stabil) Pengikatan ini umumn+a akan dibuka setelah kehamilan menca ai 6< minggu, kehamilan cuku bulan sekitar < bulan, atau bila ada tanda$tanda melahirkan)

@ambar ")' Shirodkar suture

8ika abortus habitualis disebabkan oleh 2PS, maka tera i untuk trombosis

ada

sindroma antifosfoli id adalah dengan menggunakan antikoagulan +ang aman digunakan ada kehamilan, +aitu :inza arin &he arin dengan berat molekul rendah=.MWH( ) Se erti semua antikoagulan, .MWH harus digunakan dengan hati$hati dalam ,anita dengan dugaan gangguan erdarahan, trombosito enia, en+akit hati dan gin!al) (GUIDELINES FOR THERAPEUTIC ANTICOAGULATION IN PREGNANCY ) O &
G DIRECTORATE MEDICAL GUIDELINE. 2009)

:abel) ")' Dosis Pemberian .MWH Syringe size (tinzaparin) 0.5ml weight (kg) 0 5 50 55 %0 %5 "0 "5 #0 #5 $0 $5 '00 '05 ('05 injection vol (ml) 0.!5 0. 0 0. 5 0.50 0.55 0.55 0.%0 0.%5 0."0 0."5 0.#0 0.#5 0.$0 0.$0 combine doses to reach weight eg i) '&0kg use & * %0kg + & * 0."ml syringes prescribed dose (anti Xa iu) "000 "#"5 #"50 $%&5 '0500 ''!"5 '&&50 '!'&5 ' 000 ' #"5 '5"50 '%%&5 '"500 '#!"5

0."ml

0.$ml

")< *om likasi *om likasi abortus habitualis adalah sebagai berikut B C Perdarahan Pen+ebab kematian kedua +ang da at diatasi dengan fasilitas C 0nfeksi Sebenarn+a ada genitalia eksterna dan vagina dihuni oleh bakteri +ang meru akan flora normal) *hususn+a ada genitalia eksterna +aitu sta h+lococci, stre tococci, @ram negatif enteric bacilli, M+co lasma, :re onema &selain :) aliidum(, .e tos ira, !amur, :richomonas vaginalis, sedangkan ada vagina ada lactobacili,stre tococci, sta h+lococci, @ram negatif enteric bacilli, Clostridium s ), -acteroides s , .isteria dan !amur) ?mumn+a ada abortus infeksiosa, infeksi terbatas ada desidua) Pada abortus se tik virulensi bakteri transfusi aling enting adalah erdarahan) Perdarahan da at erlu disebabkan oleh abortus +ang tidak lengka atau cedera organ anggul atau usus) Perdarahan engosongan uterus dari sisa$sisa hasil konse si dan !ika sakit serta keterlambatan ertolongan +ang emberian transfusi darah) *ematian biasan+a disebabkan oleh tidak tersedian+a darah atau rumah diberikan)

tinggi dan infeksi men+ebar ke erimetrium, tuba, arametrium, dan eritonium) Organisme$ organisme +ang aling sering mengakibatkan infeksi aska abortus adalah A)coli, Stre tococcus non hemolitikus, Stre tococci anaerob, Sta h+lococcus aureus, Stre tococcus hemolitikus, dan Clostridium erfringens) -akteri lain +ang kadang di!um ai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus dan Clostridium tetani) Stre tococcus berbaha+a oleh karena da at membentuk gas) C Se sis C S+ok S+ok ada abortus bisa ter!adi karena erdarahan &s+ok hemoragik( dan karena infeksi berat) &htt B== rematuredoctor)blogs ot)com="#'#=#>=abortus$habitualis)html( +ogenes otensial