BAB I PENDAHULUAN

Neuroblastoma merupakan suatu tumor embrional yang berasal dari sitem saraf otonom, hal ini berarti bahwa asal sel diduga tumbuh dan berkembang dari sel prekursor krista neural yang tidak sempurna. Neuroblastoma secara umum terjadi padaanak dengan usia yang sangat muda, dengan usia pertengahan 17 bulan. Angka ketahanan hidup bayi dengan penyakit neuroblastoma yang berstadium rendahmelebihi 90% dan bayi dengan penyakit metastasismempunyai angka ketahanan hidup jangka panjang50% atau lebih. Anak dengan penyakit stadiumstadium rendah umumnya mempunyai prognosisyang sangat baik, tidak tergantung umur. Makin tuaumur penderita dan makin menyebar penyakit,makin buruk prognosisnya. Meskipun denganterapi konvensional atau CST yang agresif, angkaketahanan hidup bebas penyakit untuk anak lebihtua dengan penyakit lanjut jarang melebihi 20%.(Ater, 2007)

Neuroblastoma adalah kanker pada sistem saraf yang sering ditemukan pada masa kanakkanak. Neuroblastoma bisa tumbuh di berbagai bagian tubuh. Kanker ini berasal dari jaringan yang membentuk sistem saraf simpatis (bagian dari sistem saraf yang mengatur fungsi tubuh involunter/diluar kehendak, dengan cara meningkatkan denyut jantung dan tekanan darah, mengkerutkan pembuluh darah dan merangsang hormon tertentu). Neuroblastoma paling sering berasal dari jaringan kelenjar adrenal di perut. Kanker ini biasanya segera menyebar ke kelenjar getah bening, hati, tulang dan sumsum tulang. Sekitar 75% kasus ditemukan pada anak yang berumur kurang dari 5 tahun. Neuroblastoma terjadi pada 1 diantara 100,000 orang dan agak lebih sering menyerang anak laki-laki.

BAB II PEMBAHASAN
2.1 DEFINISI Neoroblastoma adalah trumor pada ektrakranial yang paling sering,meliputi 8-10% dari seluruh kanker masa kanak kanak dan merupakan neoroplasma bayi yang terdiagnosa paling sering.Umur media pada waktu diagnose adalah 2 tahun 90% terdiagnosa sebelum 5 tahun. Insiden tahunan 8,7 perjuta anak,atau 500 600 kasus baru tiap tahunnya diAmerika serikat. Insiden sedikit lebih tinggu dari pada anak laki laki dan pada kuliat putih. Ada kasus-kasus keluarga dan neoroblastoma telah didiagnosis pada penderita dengan neorofibromatosis, nesidioblastosis dan penyakit hirschprung.( Ilmu kesehatan anak nelson jilid 3) Kelompok mikroskopik neoroblas biasanya ditemukan dikelenjar adrenal janin dan sekitar 1 dari 200 neonatus pada waktu autopsi tidak jelas apakah nodul itu berartiregresi spontan neoroblastoma congenital atau maturasi menjadi tumor jinak yang tidak bergejala. Dasar molekuler untuk tranmasi ganas tidak diketahui. Program penyaringan masal untuk bayi dengan menggunakan pengukuran metabolit katekolamin urin telah dilakukan diJepang,Kanada dan Amerika Serikat. Arti dari penelitian ini tetap tidak jelas karena kebanyakan anak yang terdeteksi dengan cara demikian tidak bergejalan dan mempunyai prognosis yang baik. Efek penyaringan, bila ada, terhadap perjalanan penyakit penderita dengan prognosis yang buruk tetap tidak terbukti.

2.2 ETIOLOGI Penyebabnya tidak diketahui. Mungkin berhubungan dengan faktor keturunan karena pada selsel tumor ditemukan kelainan genetik tertentu. Secara umum, kanker diawali dengan mutasi genetik yang memungkinkan normal, sel-sel sehat untuk terus tumbuh tanpa menanggapi sinyal untuk berhenti, Sel-sel kanker tumbuh dan berkembang biak di luar kendali. Sel-sel yang abnormal terakumulasi membentuk suatu massa (tumor). Sel-sel kanker dapat menginvasi jaringan terdekat merupakan awal dari pemmbentukan tumor dan menyebar di tempat lain dalam tubuh (metastasis). Neuroblastoma dimulai pada neuroblasts - sel saraf janin yang belum matang membuat sebagai bagian dari proses perkembangannya. Sebagai janin yang sudah matang, neuroblasts akhirnya

berubah menjadi sel-sel saraf dan sel-sel tersebut akan membentuk kelenjar adrenal. Tidak jelas apa yang menyebabkan mutasi genetik awal yang mengarah ke neuroblastoma. ( http://medicastore.com/penyakit/949/Neuroblastoma.html ) 2.3 PATOFISIOLOGI

Sel-sel kanker yang berasal dari medula adrenal dan system saraf simpatik berploriferasi,menekan jaringan sekitarnya, kemudian menginfasi sel-sel normal disekitarnya. Tahap-tahap pada neuroblastoma: Tahap I : tumor terlokalisasi pada daerah asal tumor, nodus limfe belumterkna Tahap II : tumor unilateral, nodus limfe belumterkena

Tahap III : tumor menginfiltrasi kearaah tengah, tumor unilateral dengan terkenanya nodus limfe, tumor mengenai seluruh nodus limfe. Tahap IV : tumor menginvasi nodus limfelebih jauh, mengenai tulang sumsum tulang, hati dan organ lain. Tahap IV-S : tumor dengan cirri tahap I atau II tetapi dngan metastase pada hati, sumsum tulang atau kulit.simpatis

Neuroblastoma berasal dari sel Krista neuralis system saraf dan karena itu dapat timbul dimanapun dari fossa kranialis sampai koksik. Secara histologis, Neuroblastoma terdiri atassel bulat kecil dengan granula yang banyak. 2.4 PATOLOGI Neoroblastoma berasal dari sel Krista neuralis sistem saraf simpatis dan karena itu dapat timbul dimanapun dari fossa kranialis posterior sampai koksik. Sekitar 70% tumor tersebut timbul diabdomen, 50% dari jumlah itu dikelenjar adrenal. 20% lainnya timbul ditoraks, biasanya dimediastinum posterior. Tumor itu paling sering meluas kejaringan sekitar dengan invasi lokal dan kekelenjar linfe regional melalui nodus linfe. Penyebaran hematogen kesumsum tulang, kerangka, dan hati sering terjadi. Dengan teknik imunologik sel tumor dapat dideteksi dalam darah tepi pada lebih dari 50% anak pada waktu diagnosis atau relaps. Penyebaran keotak dan paru terjadi pada kasus jarang. .( Ilmu kesehatan anak nelson jilid 3).

2. 5 HISTOLOGI Neoroblastoma terdiri atas sel bulat kecil dengan granula yang banyak, membentuk roset homer wright, dengan area klasifikasi dan nekrosis dengan perdarahan yang luas. Kebanyakan tumor terdiri atas sel neoroblastoma primitive dengan sedikit bukti diferensiasi. Namun, dwngan terapi, cuplikan biopsy serialdapat mengandung prosporsi sel ganglion matang yang meningkat. System pembagian stadium secara histologik yang dapat diterima secara luasmenghubungkan ada atau tidaknya stroma, tingkat deferensiasi, dan indeks mitosis, dan umur penderita terhadap hasil (outcame) klinik. Mikroskopis electron menunjukkan gambaran yang nyata ; tonjolan dendrite perifer, mengandung mikrotubul yang tersusun longitudinal, dan granula terikat membrane yang kecil dan sferis. .( Ilmu kesehatan anak nelson jilid 3)

Gambar 1. Gambaran Histologi neuroblastoma

2.6 MANIFESTASI KLINIS Neuroblastoma bisa tumbuh di berbagai bagian tubuh. Kanker ini berasal dari jaringan yang membentuk sistem saraf simpatis (bagian dari sistem saraf yang mengatur fungsi tubuh involunter/diluar kehendak, dengan cara meningkatkan denyut jantung dan tekanan darah, mengkerutkan pembuluh darah dan merangsang hormon tertentu). Gejalanya tergantung kepada asal tumor dan luas penyebarannya.

Gejalanya juga bisa berhubungan dengan penyebaran tumor: 1) Kanker yang telah menyebar ke tulang akan menyebabkan nyeri tulang 2) Kanker yang telah menyebar ke sumsum tulang menyebabkan: Berkurangnya jumlah sel darah merah sehingga terjadi anemia Berkurangnya jumlah trombosit sehingga anak mudah mengalami memar Berkurangnya jumlah sel darah putih sehingga anak rentan terhadap infeksi

3) Kanker yang telah menyebar ke kulit bisa menyebabkan terbentuknya benjolan-benjolan di kulit 4) Kanker yang telah menyebar ke paru-paru bisa menyebabkan gangguan pernafasan 5) Kanker yang telah menyebar ke korda spinalis bisa menyebabkan kelemahan pada lengan dan tungkai. Sekitar 90% neuroblastoma menghasilkan hormon (misalnya epinefrin, yang dapat menyebabkan meningkatnya denyut jantung dan terjadinya kecemasan). .( Ilmu kesehatan anak nelson jilid 3) Gejala lainnya yang mungkin ditemukan : Kulitnya pucat Di sekeliling mata tampak lingkaran hitam Kelelahan menahun, kelelahan yang berlebihan berlangsung selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan Diare Rasa tidak enak badan (malaise) berlangsung selama berminggu-minggu atau berbulanbulan Keringat berlebihan Gerakan mata yang tak terkendali

( http://medicastore.com/penyakit/949/Neuroblastoma.html )

Gambar 2. Kelainan pada mata

Gejala awal biasanya tidak spesifik, seperti hilang nafsu makan, rasa lelah, dan nyeri tulang. Gejalanya biasanya berhubungan dengan asal dan penyebaran tumor: Kanker yang berasal dari perut biasanya gejalanya berupa perut yang membesar, perut terasa penuh, nyeri perut, sulit BAB dan BAK, dan tekanan darah juga dapat meningkat, Kanker yang telah menyebar ke tulang akan menyebabkan nyeri tulang, Kanker yang telah menyebar ke sumsum tulang menyebabkan: - berkurangnya jumlah sel darah merah sehingga terjadi anemia - berkurangnya jumlah trombosit sehingga anak mudah mengalami memar - berkurangnya jumlah sel darah putih sehingga anak rentan terhadap infeksi, Kanker yang telah menyebar ke kulit bisa menyebabkan terbentuknya benjolan-benjolan di kulit, Kanker yang telah menyebar ke paru-paru bisa menyebabkan gangguan pernafasan, Kanker yang telah menyebar ke korda spinalis bisa menyebabkan kelemahan pada lengan dan, tungkai, sehingga menyebab penderita menjadi sulit berjalan.

Sekitar 90% neuroblastoma menghasilkan hormon (misalnya epinefrin, yang dapat menyebabkan meningkatnya denyut jantung dan terjadinya kecemasan).

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan; kulitnya pucat di sekeliling mata tampak lingkaran hitam kelelahan menahun, kelelahan yang berlebihan berlangsung selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan diare rasa tidak enak badan (malaise) berlangsung selama berminggu-minggu atau berbulanbulan keringat berlebihan gerakan mata yang tak terkendali rewel.

2.7 DIAGNOSA BANDING a. Tumor Wilms Tumor wilms merupakan suatu neoplasma soliter yang dapat terjadi pada bagian manapun dari kedua ginjal. Gejala klinisnya adalah massa diabdomen atau dipinggang yang tidak bergelaja, nyeri perut, muntah. Pada umumnya penderita tumor wilms sedikit lebih tua dan tampak kurang sakit disbanding penderita dengan massa diabdomen yang ternyata neoroblastoma. 2.8 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC 1. CT scan untuk mengetahui keadaan tulang pada tengkorak, leher, dada, dan abdomen. 2. Punksi sumsum tulang untuk mengetahui lokasi tumor atau metastase tumor. 3. Analisa urine untuk mengetahui adanya vanillylmandelic aci (VMA). Homovillic acid (HVA),dapomine, norepinephrin. 4. Analisa kromosom untuk mengetahui adanya gen N-myc 5. Meninngkatkan ferritin, neuron-specific enolase (NSE), gangnoside (GD2)

Tes-tes dan prosedur-prosedur berikut mungkin digunakan untuk menentukan stadium: 1. Aspirasi dan biopsi sumsum tulang: Pengangkatan sepotong kecil dari tulang, sumsum tulang, dan darah dengan memasukan jarum kedalam tulang pinggul atau tulang dada. Pathologist (ahli patologi) melihat keduanya sample-sample tulang dan sumsum tulang dibawah mikroskop untuk mencari tanda-tanda dari kanker. 2. Biopsi nodul limfa: Pengangkatan seluruh atau sebagaian dari nodul limfa. Pathologist melihat jaringan dibawah mikroskop untuk mencari sel-sel kanker. Salah satu dari tipetipe biopsi berikut mungkin dilakukan: Excisional biopsy : Pengangkatan seluruh nodul limfa. Incisional biopsy atau core biopsy : Pengangkatan sebagian nodul limfa menggunakan jarum yang lebar. Biopsi jarum atau aspirasi jarum halus : Pengangkatan sample jaringan atau cairan dari nodul limfa menggunakan jarum yang tipis.
9

3. CT scan (CAT scan): Prosedur yang membuat rentetan dari gambar-gambar detil dari areaarea didalam tubuh, diambil dari sudut-sudut yang berbeda. Gambar-gambar dibuat oleh komputer yang dihubungkan pada mesin x-ray. Dye (zat pewarna) mungkin disuntikan kedalam vena atau ditelan untuk membantu organ-organ atau jaringanjaringan nampak lebih jelas. Prosedur ini juga disebut computed tomography, computerized tomography, atau computerized axial tomography. 4. MRI (magnetic resonance imaging) : Prosedur yang menggunakan magnet,

gelombanggelombang radio, dan komputer untuk membuat rentetan dari gambar-gambar detil dari area-area didalam tubuh. Prosedur ini juga disebut nuclear magnetic resonance imaging (NMRI). 5. X-rays dari dada, tulang-tulang, dan perut: X-ray adalah tipe dari sorotan energi yang dapat menembus tubuh dan keatas film, membuat gambaran dari area-area didalam tubuh. 6. Pemeriksaan Ultrasound: Prosedur dimana gelombang-gelombang suara bertenaga tinggi (ultrasound) dipantulkan dari jaringan-jaringan atau organ-organ internal dan membuat gemagema (echoes). Gema-gema membentuk gambar dari jaringan-jaringan tubuh yang disebut sonogram. 7. Radionuclide scan : Prosedur untuk menemukan area-area dalam tubuh dimana sel-sel, seperti sel-sel kanker, membelah secara cepat. Jumlah yang sangat kecil dari materi radioaktif ditelan atau disuntikan kedalam vena dan berjalan melalui aliran darah. Materi radioaktif berkumpul didalam tulang-tulang atau jaringan-jaringan lain dan dideteksi oleh alat pengukur radiasi.

2.9 PENATALAKSANAAN MEDIS Empat tipe-tipe dari perawatan standar digunakan: 1. Operasi Operasi biasanya digunakan untuk merawat neuroblastoma. Tergantung pada dimana tumornya dan apakah ia telah menyebar, sebanyak mungkin tumor akan dikeluarkan. Jika tumor tidak dapat dikeluarkan, sebagai gantinya biopsi mungkin dilakukan.

2. Terapi radiasi Terapi radiasi adalah perawatan kanker yang menggunakan sinar-sinar X yang bertenaga tinggi atau tipe-tipe radiasi lain untuk membasmi sel-sel kanker atau menahan mereka untuk tumbuh.
10

Ada dua tipe-tipe dari terapi radiasi. Radiasi eksternal menggunakan mesin diluar tubuh untuk mengirim radiasi menuju ke kanker. Radiasi internal menggunakan unsur radioaktif yang disegel dalam jarum-jarum, biji-biji, kawat-kawat, atau kateter-kateter yang ditempatkan secara langsung kedalam atau dekat kanker. Cara terapi radiasi diberikan tergantung pada tipe dan stadium dari kanker yang sedang dirawat.

3. Kemoterapi Kemoterapi adalah perawatan kanker yang menggunakan obat-obat untuk menghentikan pertumbuhan sel-sel kanker, dengan membunuh sel-sel atau menghentikan mereka membelah diri. Ketika kemoterapi diminum melalui mulut atau disuntikan kedalam vena atau otot, obatobat memasuki aliran darah dan dapat mencapai sel-sel kanker diseluruh tubuh (systemic chemotherapy). Jika kemoterapi ditempatkan secara langsung kedalam spinal column (kolom tulang belakang), organ, atau rongga tubuh seperti perut (abdomen), obat-obat terutama mempengaruhi sel-sel kanker pada area-area itu (regional chemotherapy). Cara kemoterapi diberikan tergantung pada tipe dan stadium dari kanker yang sedang dirawat. Penggunaan dari dua atau lebih obat-obat anti-kanker disebut kemoterapi kombinasi (combination chemotherapy). Pengobatannya bervariasi, tergantung kepada lokasi, penyebaran dan usia penderita. Jika kanker belum menyebar, biasanya diangkat melalui pembedahan. Jika kanker berukuran besar atau telah menyebar, diberikan kemoterapi (obat anti-kanker vincristine, siklofosfamid, doksorubisin dan cisplastin) atau terapi penyinaran. Pemberian vitamin B12 dosis tinggi ada baiknya, walaupun belum diketahui pasti kegunaannya.

4. Penungguan yang waspada (Watchful waiting) Watchful waiting adalah pengamatan secara ketat kondisi pasien tanpa memberikan segala perawatan hingga gejala-gejala nampak atau berubah.

11

Tipe-tipe baru dari perawatan sedang diuji pada percobaan-percobaan klinik. Ini termasuk yang berikut:

Monoclonal antibody therapy Monoclonal antibody therapy adalah perawatan kanker yang menggunakan

antibodiantibodi yang dibuat di laboratorium, dari tipe tunggal dari sel sistim imun. Antibodiantibodi ini dapat mengidentifikasi senyawa-senyawa pada sel-sel kanker atau senyawa-senyawa normal yang mungkin membantu sel-sel kanker tumbuh. Antibodi-antibodi melekat pada senyawasenyawa dan membunuh sel-sel kanker, menghalangi pertumbuhan mereka, atau menahan mereka menyebar. Monoclonal antibodies diberikan dengan infusi. Mereka mungkin digunakan sendirian atau untuk mengantar obat-obat, racun-racun, atau meteri radioaktif secara langsung ke sel-sel kanker.

Kemoterapi dosis tinggi dan terapi radiasi dengan transplantasi sel induk Kemoterapi dosis tinggi dan terapi radiasi dengan transplantasi sel induk adalah cara memberikan dosis-dosis kemoterapi yang tinggi dan terapi radiasi dan menggantikan sel-sel yang membentuk darah yang dihancurkan oleh perawatan kanker. Stem cells (sel-sel darah yang belum matang) dikeluarkan dari darah atau sumsum tulang pasien atau donor dan dibekukan dan disimpan. Setelah kemoterapi dan terapi radiasi selesai, stem cells yang disimpan dicairkan dan diberikan kembali ke pasien melalui infusi. Stem cells yang diinfuskan kembali ini tumbuh kedalam (dan memugar) sel-sel darah tubuh.

Terapi obat lain 13-cis retinoic acid adalah obat seperti vitamin yang memperlambat kemampuan kanker untuk membuat lebih banyak sel-sel kanker dan merubah bagaimana sel-sel ini nampak dan beraksi. Bagian ringkasan ini merujuk pada perawatan-perawatan spesifik dibawah studi pada percobaanpercobaan klinik, namun ia mungkin tidak menyebutkan setiap perawatan baru yang sedang dipelajari.

12

2.10 PROGNOSIS Prognosis tergantung kepada usia anak, ukuran tumor dan luasnya penyebaran tumor. Pada anak yang berumur kurang dari 1 tahun dan tumornya kecil serta belum menyebar, prognosisnya sangat baik. Beberapa penderita mengalami regresi spontan, dimana jaringan tumor mengalami pematangan dan berkembang menjadi ganglioneuroma jinak, yang dapat diangkat melalui pembedahan. Pada kasus lainnya, tumor menyebar dengan cepat ke organ tubuh lainnya. Respon terhadap pengobatan bervariasi, jika pengobatan dilakukan sebelum tumor menyebar, maka hasilnya biasanya memuaskan.

13

DAFTAR PUSTAKA 1.

14