PAIN & NEURALGIA

YUNELDI ANWAR
Bagian Neurologi FK-USU/
RSUP H. Adam Malik Medan

DEFINISI NYERI
Pengalaman sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan,
baik aktual maupun potensial, atau yang
digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.

Jenis-jenis nyeri

Nyeri
Nociceptik

Nyeri
Somatik

Nyeri
Viseral

Referred
Pain

Nyeri
Neuropatik

Perifer

Sentral

Nyeri
Psikogenik

Nyeri
Idiopatik

Klasifikasi Nyeri
Menurut waktuMt kt Nyeri k t k ikN i akut &
kronik
NYERI

Menurut patofisiologinya :
Nyeri fisiologik
Nyeri klinis
1. Nyeri nosiseptif
2. Nyeri neuropatik
Perifer
Sentral
y pgp3. Nyeri psikogenik / idiopatik

Nyeri Akut >< Kroniky

Karakteristik

Nyeri Akut Nyeri Kronik

Penyebab

Biasanya
diketahui

Seringkali tidak
diketahui.

Durasi

Durasi
singkat

Berlangsung minimal 3-6

bulan setelah kelainan
patologik asal sembuh.
Berlangsung melebihi
batas waktu wajar
penyembuhan.

Definisi Nyeriy
Nyeri Fisiologik
Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang tidak menimbulkan
kerusakan jaringan

Nyeri Nosiseptif / Nyeri inflamasi

Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang menimbulkan
kerusakan jaringan

Nyeri Neuropatik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer
pada sistem saraf

Nyeri Psikogenik/Nyeri Fungsional

Nyeri di mana faktor psikogenik dominan, tanpa kerusakan jaringan
dan i td sistem saraf sebagai penyebabf b
ib b

Nyeri Nosiseptif >< Neuropatik

Nyeri nosiseptif

Tipe campuran

Nyeri neuropatik

Disebabkan oleh
aktivitas jalur saraf
a bat stimulus ya gakibat st u
us yang
potensial merusak
jaringan

Timbul akibat
kombinasi trauma
p eprimer atau e eefek
sekunder

Diawali/disebabkan oleh
lesi primer/ disfungsi
susu a sarafsusunan sa a

Nyeri pasca
operasi
Nyeri punggung
bawah mekanik

Artritis

Neuralgia post herpes

Sickle cell
crisis

Radikulopati menyertai
Low Back Pain

Sakit kepalap
(headache)

Neuralgia
trigeminal

Trauma olahraga
Nyeri Kanker Neuropatik
Polineuropati distal (mis. DM, HIV)

Korteks Sensori

Talamus

Lemniskus Medialis
Kornu posterior

Traktus
spinotalamikus
lateralis

Ganglion dorsalis

Nervus spinalisNi li

Reseptor nyeri
(Nosiseptor)

Radiks dorsalis

Nyeri neuropatik
Nyeri nosiseptik

Jaras penyaluran rasa nyeri

peripheral

Gabapentin

Serabut serabut aferen nyeri perifer

Serabut C
halus,halus tidak bermielin
diameter 0,4 1,1 um
kecepatan hkhantaran 0 5 2 m /0,5/sec
resposible throbbing,aching,burning sensasi
Serabut A delta
tipis,tipis bermielin
diameter 1,0 5 um
kecepatan hantaran 5 30 m / seckt h t
menghasilkan sensasi yang tajam

Terminasi perifer daripada aferent nyeri primer ini

pada, atau receptor, adalah pada free nerve ending di
kulit dk lit dan organ-organ l ilain.
Serabut halus C da A delta ini sangat respons
terhadap stimulus noksious.noksious
Serabut aferent perifer ini mempunyai sel body
dalam radik gang dorsalis; hubungan central melalui
radik dorsalis kornu dorsalis med spinalis ( atau
kasus nyeri kranial pada inti saraf trigeminal kornu
dorsalis medularis)dlid l i)

Stimulus yg membangkitkan nyeri

Kulit injury jaringan ok tusukan, sayatan,
panas d di idan dingin
Lambung/usus inflamasi mukosa, spasma
otot polos, perlengketant t llk t
Otot-otot lurik iskemik
Otot kl l kontraksi terus menerusO skletal kki
Otot jantung iskemik
Sendi inflamasi, saline hipertonik
Arteri distensi, pulsasi berlebihan
Pereganagan arteri dan mening (sakit kepala)

Distribusi dermatom serabut-serabutserabut nyeri

Wajah & bhg depan kepala ----- N V
Belakang kepala ----------------- C 2
LeherL h ------------------------------- C 3
Pundak ----------------------------- C 4
Bahu ------------------------------- C 5
Lengan bawah radial/ibu jari --- C 6
Telunjuk & jari tengah ----------- C 7
Lengan bawah ulnar/kelingking C 8 & T1gg g

Distribusi dermatom
Putting susu ----------------------- Th 5
PusatP sat ------------------------------- Th 10
Sela paha -------------------------- L 1
Sisi medial lutut ------------------ L 3
Ibu jari kaki ----------------------- L 5
Jari kaki ke 5 ---------------------- S 1
Paha belakang -------------------- S 2g
Genito anal ----------------------- S 2,3,4
Visceral intra torakal ---------- Th 1 4
Upper abdominal organ ------- Th 6 - 8

The Process of Pain

The process of pain
1. Transduction
2. Transmission
3. Perception
4.4 Modulation

four phases :

Transduction
Conversion of chemical information at
cellular level electrical inpulses that movep
toward the spinal cord
Begins when injured cells release chemicals
such as prostaglandin, Substance P,
bradykinin, histamin,bradykinin histamin and
glutamat excite
nociceptor in the skin, bone, joints, muscles,
and internal organs

Transmission
The phase during wich stimuli move from the
peripheral nervous system brain
Occurs when peripheral nociceptor form synapses
with neurons within the spinal cord that carry pain
inpulses via fast and slow nerve fibers ( A deltaili fd lfibd l
and C fiber ).
With the help of substance P, pain impulses moveth h l f b
tP i il
higher level in the brain RAS, thalamus,
cerebral cortex and limbic system.system

Transmission
When pain impulses reach the thalamus
two responses occurs
First the thalamus transmits the message to
the cortex, where the location and severity of
the injury are identified
Second it notifies the nociceptor that the
message has been received and that continued
transmission is no longer necessary.

Perception
Occurs when the pain threshold (point at wich
sufficient pain transmitting stimuli reach the brain) is
reached.reached
Pain thresold tend to be the same among healthy
people, but each person tolerates the sensation of
pain diffrently
Pain tolerance (amount of pain a person endures) is
influence by genetics, behaviors (culture,gender,age)
and other biopsychosocially anxiety level, past
pain experiences and emotional dispotitionexperiences,

Modulation
The last phase of pain impulse transmission
during wich the brain interacts with the spinalgp
nerves in a donward fashion to subsequently
alter the pain experience.pp
At this point, the release of pain-inhibiting
neurochemicals reduces the painful sensation
( endogenous opioids, GABA).

Iskemik, Spasme
Cedera, dll

Nosiseptor
Free nerve
ending

1
K, Bradikinin, Prosta
glandin

Fisiologi Rasa Nyeri

A myelin/fast
C unmyelin/slow

Substanse P
Platelet serotonin
Mass cell histamin

1. Tranduksi
2. Trasmisi
3.3 Persepsi

Kortek
Talamus

Cornu
dorsalis
GABA, Glycine
Adenosine
Bombesin
Cholecystokinin
Dynorphin
Enkephalin
NeuropeptideY
Dll.Dll

Klasifikasi Nyeri Neuropatik

I.I Berdasarkan intensitas nyeri
II. Berdasarkan penyebab
III. Berdasarkan lokasi
IV.IV Berdasarkan mekanisme

I. Berdasarkan intensitas nyeri

Pengukuran menggunakan skala nyerigggy
1. Numeric Pain Intensity Scale (NPIS)
13Nyeri ringan
46Nyeri sedang
7 10Nyeri berat
2. Visual A l S l2 Vil Analog Scale
3. Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

Visual Analog Scale (VAS)

Numeric Pain Rating Scale (NPRS)

Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

II. Berdasarkan Penyebab

Trauma

Infeksi

Bedah
Sindrom jebakan saraf
CRPS jenis II
Amputasi
(nyeri fantom/nyeri tungkul)
Cedera medula spinalis
Cedera KLL

Herpes zoster
Infeksi mononukleosis
HIV
Tabes
Difteri
Lepra

Nyeri
Neuropatikp

Defisiensi nutrisi/
neuropati alkoholik
Niasin, tiamin, piridoksin

* CRPS = Complex Regional Pain Syndrome

(Attal N,et al 2000)

Toksin
Obat kemoterapi
Obat
Arsen, timah, emas, air raksa
Zat organik
MenghirupMenghir p lem (Gl sniffing)
(Glue iffi )

II. Berdasarkan Penyebab

Keganasan
Kompresif
Infiltratif
Paraneoplastik
Iatrogenik
Metastatik

Kompresi / tekanan
Stenosis Spinal
Sindrom Terowongan Karpal
Radikulopati

Nyeri
Neuropatikp

Otoimun
Multipel sklerosis

(Attal N,et al 2000)

Gangguan Metabolik
Diabetes melitus
Uremia
Porfiria
Hipotiroidisme
Amiloidosis

II. Berdasarkan Penyebab

Kelainan vaskuler /
iskemia
SLE
RA
Poliarteritis nodosa
Stroke

Genetik
Penyakit Fabry
Neuropati sensori
herediter

Lain-lain
Nyeri
Neuropatik

(Attal N,et al 2000)

GBS
Siringomieliag
ALS
Polineuropati kronik
progresif/rekuren

III. Berdasarkan lokasi

1.1 Nyeri neuropatik sentral
2. Nyeri neuropatik perifer

IV. Berdasarkan Mekanisme

(Gejala dan Tanda)
Nyeri Neuropatikyp

Stimulus-independent
pain (i (nyeri spontan)i)
KontinuK i
(terusmenerus)

Stimulus-evoked pain
Stimulus nonnoksius

Paroksismal
(serangan)
Alodinia
mekanikal

Dinamik

Stimulus
noksius

Alodinia
termal
Statik

Hiperalgesia
mekanikal
Dinamik

Hiperalgesia
termal
Statik

Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik

Stimulus Independent Pain
(Gejala nyeri diutarakan oleh pasien) seperti:pasien)

Rasa terbakar kontinyu

Nyeri seperti ditusuk, menyentak
intermiten
Nyeri seperti tersetrum
Parestesia
Disestesia

Baron, 2000; Woolf, 1999.

Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik

Stimulus Evoked Pain
(Nyeri dibangkitkan pada pemeriksaan) seperti:

Alodinia
Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang
secara normal tidak menimbulkan nyeri
Hiperalgesia
Respon yang b l bih terhadap stimulusRberlebihan t h dtil
yang secara normal menimbulkan nyeri

MEKANISME NYERI NEUROPATIK

I.I Mekanisme Perifer
1. Aktivitas ektopik
2. Sensitisasi nosiseptorp
3. Interaksi abnormal antar serabut saraf
4. Sensitisasi terhadap katekolamin
II. Mekanisme Sentral
1.1 Sensitisasi sentral
2. Disinhibisi
3. Reorganisasi struktural

Nyeri neuropatik: Sindrom multipelypp

Penderita nyeri neuropatik umumnya
mengalami banyak gejala sekaligus
((bukan hanya satu).y)
Hal ini merefleksikan mekanisme nyeri
yang variatif juga.f
Terapi nyeri yang ideal adalah
berdasarkan mekanisme oleh karena
itu perlu polifarmakoterapipolifarmakoterapi.
Data on file. Pfizer Inc., New York, NY.

DIAGNOSIS
1.1 Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
- Umum
g- Neurologik
- Lokal
3. Pemeriksaan Psikologik3 PikP ik l
ik
4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Nyeri Khusus:

Pada Alodinia
Jenis Alodinia

Cara periksa

Mekanis t tiM k i statis

(serabut C)

Tekanan ringan denganT kid

benda tumpul

Mekanis
pungtat

Beberapa tusukan ringan

dengan jarum

Mekanis dinamis
Usapan ringan dengan
(serabut Abeta)(b t Ab t ) kapas, j i tangankjari t

Respon
Rasa nyeri tumpuln eri t mp
l
(dull pain)
Rasa nyeri tajam
superfisial
Rasa nyeri tajam
terbakar, superfisialt b kfi i l

Mekanis somatik
dalam

Tekanan ringan pada

sendi

Rasa nyeri dalam

Termal panas

Tabung air hangat (400 C)

Rasa nyeri terbakar

Termal dingin

Tabung air dingin (200 C),

Batang reflex hammer

Rasa nyeri terbakarRib k

Baron, 2000.

Pemeriksaan Nyeri Khusus:

Pada Hiperalgesia
Jenis Hiperalgesia

Cara periksa

Cara periksa

Respon

Respon

MekanisM k i
tusukan

Tusukan dengan jarumTk dj

Rasa nyeri t jRi tajam

superfisial

Termal dingin

Kontak dengan pendingin

(aseton, alkohol)

Rasa nyeri terbakar

Termal panas

Kontak dengan tabung

air hangat (40C)(40

Rasa nyeri terbakar

Baron, 2000.

TERAPI NYERI NEUROPATIK

MODALITAS TERAPI
I.

Terapi Farmakologikpg
Analgetik, adjuvan, topikal

II.

Blok Saraf dan Neurolitik

III.

Neuromodulasi
TENS, stimulasi medula spinalis, lemniskus medialis

IV. Bedah

V.

Rhizotomy, simpatektomi, DREZ kordotomi,Rhizotomy

simpatektomi DREZ, kordotomi
hipofsektomi, microvascular decompression
Rehabilitasi
Terapi fisikal, psikologik

Terapi Farmakologik NeP

A. Analgetik
Non-Opioid

: Tramadol

B. Analgetik Adjuvan Yang Paling sering di Gunakan

1. Antidepresan : Amitriptilin, Nortriptilin, dll
2. Antikonvulsan : Gabapentin, Fenitoin, Karbamasepinpp

Terapi Adjuvan Nyeri Neuropatik

Berdasar Mekanisme
Inhibisi
desenden

Otak
TCA

NE/5HT

Lesi

Th/

Reseptor
opioid

GABAPENTIN

Medulla
Spinalis
Sensitisasi perifer/ ion Na

GABAPENTIN

Th/

Karbamazepin
Okskarbazepin

FENITOIN
Meksiletin
Lidokain, dll
Beydoun, 2002; modifikasi penulis

Tramadol
Opioid
dll

Sensitisasi
sentral
(NMDA,
Calcium)

Th/

Okskarbazepin
Lamotrigin
Ketamin
Dextromethorphan

14

Suatu sindroma dengan karakteristik adanya perasaan nyeri

di sepanjang distribusi saraf tanpa adanya tanda-tanda objektif
gangguan ffungsi dari saraf tersebut, b if t rekuren did iftb t bersifat kdan
paroksismal.

TIDAK DIJUMPAI:
* gangguan motorik
* perubahan refleks
*k l ikelainan patologis serabut saraft l ib tf

Dapat mengenai:
* saraf perifer
* saraf kranial

Iritasi
toksis
infeksi

-Perasaan nyeri pada belakang kepalaPi d b l kkl

- melibatkan Vertex dan bilateral
- ++++ bergerak, batuk & bersin
- kulit kepala: hiperestesia
- nyeri tekan pada protuberansia oksipital

Etiologi:
1. Spondilitis TBC
2.2 Tumor Medula spinalis
3. Osteoarthritis

Nyeri sepanjang lengan, bahu dan leher

Etiologi:
* Trauma
* Neoplasma
* Infeksi
* HNP
* Arthritis servikalais
* Aneurisma arteri brachialis
* Kompresi cervical rib

GEJALA:
1. mengenai C5-C6:
* Parese ERB - DUCHENNE
* Hyperestesia/anastesia kulit sekitar deltoid
* Terjadi saat traksi lengan sewaktu me
lahirkan bahu dan terjatuhterjatuh.

2.2 mengenai C5,C6 d C7i C5 C6 dan

* Parese otot bisep, Coracobrachialis, Pronator
teres, ekstensor pergelangan tangan & jari.
* Gangguan sensoris permukaan radial lengan
bawah.

GEJALA:
3. mengenai C8, Th1
* Abduksi kuat lengan waktu melahirkan
* Trauma Lesi pleksus bagian bawah
* Paralisis otot tangan intrinsik . CLAW HAND
*GGangguan sensorik jari kelingking 1/3 bahagianik j i k li kib h i
distal kulit yang menutupi ulna
* Jika radiks Th1 HORNER SyndromeTh1

Perasaan nyeri sepanjang distribusi saraf intercostal

Penyebab:
* Tumor Medula spinalis
* Spondilitis TBC
* Metastasis tu o ke Ve teb aetastas s tumor e
Vertebra

Perasaan nyeri sepanjang cabang Pleksus Lumbalis (T1,L1-5)(T1 L1 5)

dan Pleksus sakralis (L4-5, S1-3)

LS-Neuralgia:
1. Crural Neuralgia nyeri sepanjang bagian depan paha
2. Obturator neuralgia nyeri sepanjang bagian dalam paha

NYERI DISEKITAR:
*P iPerineum
* Scrotum
* Penis
* Testis

Nyeri hebat disekitar testis disertai collaps

Nyeri tekan pypada testis

ANOPERINEAL NEURALGIA
nyeri di sekitar anusy
sering pada wanita

Wanita lebih sering

Riwayat jatuh terduduk
Nyeri hebat & menetap

Adalah nyeri pada distribusi sensorik N IX, X

Etiologi:
* Penekanan/penarikan
* Infeksi akut pharynx
Klinis:
* N i spasm pada pharynx----- menjalar ke t liNyerid hj l k telinga
* Dapat dicetuskan oleh menelan, batuk, mengunyah, bersin
bicara, memutar kepala.
* serangan kadang-kadang disertai dengan bradikardi aritmiabradikardi,
hipertensi, syncope (Vagal stimulation)
Pengobatan:
p* karbamazepin
* Kasus intraktable ----- Intrakranial section N.X

Rasa sakit seperti disayat di daerah leher antero-medial

Dapat menjalar ke atas

Os. Zygomatikum

angulus Mandibula

Etiologi:
* Entrapment n. Laryngeus Superior
Terapi:
-C bCarbamazepini
- Operatif

wajah, setinggi

POST HERPETIC NEURALGIA

A common cause of severe neuropathic
p , ppain, especially in the elderlyyy
Often intractable to conventional analgetics
and is rarely totally relieved.relieved
Incidence of PHN : 9-15%
35-55 ill h i35 55 still having pain 3 months later,
andih ld
30% having sever pain persisting for 1 year

The pain has been described as both steady and

paroxysmal,paroxysmal with dysesthesia hyperesthesia
anddysesthesia,
allodynia.
The dermatomal frequencies in PHN :
Thoracic dermatomes
Trigeminal distribution
Cervical dermatomes
Lumbar dermatomes
Sacral dermatomes

55%
20%
10%
10%
5%

Terutama pada bulan-bulan terakhir kehamilan

Yang tersering:
- Ischialgia
- Intercostal neuralgia
-CCarpal tl tunnel syndromeld
Menghilang setelah melahirkan

Pencetus: gerakan-gerakan yang meregang sarafgerakan

gerakan
tersebut
Terapi: Injeksi lokal anastesi