SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Status Agama Pendidikan Alamat : : : Kawin / Tidak Kawin : : : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sejak diangkat sebagai al!n Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah A"eh. Saya berjanji tidak akan meminta pindah keluar Pr!#insi A"eh dengan alasan apa pun juga minimal selama $ %delapan& tahun. Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tanpa adanya paksaan dari siapa pun juga. ''''''''( ''. Desember )*+, -engetahui .rang tua/ Suami//steri 0ang -embuat Pernyataan

% ''''''''''.. &

% ''''''''''' &