BAB I PENDAHULUAN

Diabetes Melitus (DM) adalah suatu sindroma klinis kelainan metabolik, ditandai oleh adanya hiperglikemik yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin atau keduanya. World Health Organization (WHO) memperkirakan, prevalensi global diabetes melitus tipe akan meningkat dari !"! juta orang pada ### menjadi $%% juta tahun #$#. WHO memperkirakan &ndonesia menduduki ranking ke'( di dunia dalam hal jumlah penderita diabetes setelah )hina, &ndia dan *merika +erikat. ,ada tahun ###, jumlah penderita diabetes men-apai .,( juta dan diperkirakan pada tahun #$# jumlah penderita diabetes di &ndonesia akan berjumlah !,$ juta. /etapi, hanya 0#1 dari penderita diabetes di &ndonesia menyadari bah2a mereka menderita diabetes, dan hanya $#1 dari penderita melakukan pemeriksaan se-ara teratur. ,eningkatan insidensi diabetes melitus di &ndonesia tentu akan diikuti oleh meningkatnya kemungkinan terjadinya komplikasi kronik diabetes melitus. 3erbagai penelitian prospektif menunjukkan meningkatnya penyakit akibat penyumbatan pembuluh darah, baik mikrovaskular seperti retinopati, nefropati maupun makrovaskular seperti penyakit pembuluh darah koroner dan juga pembuluh darah tungkai ba2ah. Dengan demikian, pengetahuan mengenai diabetes dan komplikasi vaskularnya menjadi penting untuk diketahui dan dimengerti

BAB II KASUS &. &D45/&/*+ ,*+&45 5ama 7enis kelamin 8mur +uku bangsa *gama ,ekerjaan +tatus Marital *lamat /anggal Masuk 5o; <M 6 5y. + 6 ,erempuan 6 $. tahun 6 &ndonesia 6 &slam 6 9arya2an ,/.9: 6 Menikah 6 Ds. ,ohsangit 9idul'9ademangan 6 ( +eptember #!$ 6 !$%(="

&&.

*5*M54+* Keluhan Utama 6 nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang6 nyeri perut dirasakan mulai kemarin malam ( $;=; #!$), nyeri diseluruh area perut terutama di uluhati, pasien juga merasa perut sebah;kembung, tidak bisa buang air besar dan buang air ke-il mulai kemarin malam, pasien merasa mual (>), muntah (>) $ kali keluar air, pasien tidak mau makan dan minum selama $ hari, pasien tidak bisa kentut sejak hari,

Riwayat Penyakit Dahulu6 ,asien memiliki ri2ayat Diabetes Mellitus dan Hipertensi

Riwayat Keluarga: Dikeluarga pasien ada yang menderita Hipertensi, yaitu ayah kandung pasien.

Riwayat Sosial: +ebelum sakit pasien kurang memperhatikan pola makan, sering ngemil dan makan'makanan yang berlemak, pasien suka minum kopi

Riwayat Alergi: ,asien tidak memiliki ri2ayat alergi obat ataupun makanan

&&&.

,4M4<&9+**5 ?&+&9 Kea aan umum Kesa aran #ital sign /ekanan Darah 5adi << +uhu 6 !"=;!#! 6 !#% kali per menit 6 ( kali per menit 6 $%,.# ) 6 lemah 6 somnolen !"S6 4$ @( M0

Ke$ala % Leher: a;i;-;d 6 ' ; ' ; ' ; ' ,embesaran kelenjar getah bening 6 ' ,upil 6 isokor $mm;$mm, <) >;> &hora': )or 6 &nspeksi6 i-tus -ordis tidak tampak ,alpasi6 i-tus -ordis di &)+ &@'@ mid-lavi-ular line sinistra Heaves ('), /hrill (') ,erkusi6 batas jantung dalam batas normal *uskultasi6 +! + tunggal, regular, murmur ('), gallop (')

,ulmo6 &nspeksi6 retraksi otot'otot pernapasan (') ,alpasi6 gerak napas simetris, ta-tile fremitus >;> ,erkusi6 sonor;sonor *uskultasi6 suara paru vesikuler >;>, <honki ';', WheeAing ';'

A( omen: &nspeksi ,alpasi ,erkusi 6 flat, soefl 65yeri tekan epigastrium (>) 6timpani

*uskultasi

63ising usus (>) 5ormal

Ekstremitas: +uperior 6 akral hangat >;>, &nferior 6 akral hangat ';', Motorik 6 :ateralisasi (') <efleB fisiologis6 3,< 6 >5;>5, 9,<6 >5;>5, /,< 6 >5;>5 *,<6 >5;>5 edema ';' edema ';'

<efleB patologis 6 3abinsky ';', )haddo-k ';'

&@.

D&*C5O+&+ DM Hiperglikemi > gastropathy diabeti- > penurunan kesadaran

@.

D&*C5O+&+ 3*5D&5C

@&.

,:*55&5C Diagnosis :aboratorium6 ( +eptember #!$ CD* D*<*H :45C9*, Hemoglobin :eukosit !#,$ g;d: $.!%#;-mm (=!mg;d:

,)@( Hematokrit) /rombosit ?85C+& H*/& (:?/) *lkali ,hophatase 3ilirubin Dire-t 3ilirubin /otal +CO/ +C,/ <?/ 385 )reatinin 8*

(1 0!..###;-mm

!=0 8;l #, # mg;d: #,0# mg;d: !$ 8;l .0 8;l

(0 mg;d: ,# mg;d: .,=

Penatalaksanaan

@&&.

?O::OW 8, /anggal 0 +eptember #!$ +6 pasien hanya bisa mengerang dan menangis, tidak bisa diajak bi-ara O6 9esadaran6 Delirium /D6 ! #;"#mmHC <<6 . kali;menit C)+6 ( 0 5adi6 !##kali;menit, reguler /emp6 $%,0#)

9epala :eher6 a;i;-;d6 ';';';' pembesaran 9C3 6 ' /horaB6 )or6 +! + tunggal regular, murmur ('), gallop (') ,ulmo6 suara napas @esikuler >;>, <honki ';', WheeAing ';' *bdomen6 &6 slight distended ,6 5yeri tekan (>) epigastrium ,6 Meteorismus *6 3ising usus (>) meningkat 4kstremitas6 *kral 6 Hangat >;> >;> 8rogenital 6 terpasang )atheter (>) :ab6 CD* ( 0;=; #!$) ,ukul #!. 06 0" mg;d: pukul # .(0 6 .. mg;d: *6 DM tipe && > Castropaty diabetikum> 4n-ephalopaty diabetikum ,6 &nf. D01 :asiB B! Cootropil $ B gram edem6 ';' ';'

:apibal $B! ,er oral 6 :agesil *minoral ,ures-o

/anggal % +eptember #!$ +6 pasien sulit diajak bi-ara, hanya bisa mengerang, gelisah, tidak bisa tidur, tidak bisa makan, hanya minum sedikit O6 9esadaran6 Delirium /D6 !$#;"#mmHC <<6 . kali;menit 9epala :eher6 a;i;-;d6 ';';';' pembesaran 9C3 6 ' /horaB6 )or6 +! + tunggal regular, murmur ('), gallop (') ,ulmo6 suara napas @esikuler >;>, <honki ';', WheeAing ';' *bdomen6 &6 slight distended ,6 5yeri tekan (>) epigastrium ,6 Meteorismus *6 3ising usus (>) meningkat 4kstremitas6 *kral 6 Hangat >;> edem6 ';' C)+6 ( 0 5adi6 !##kali;menit, reguler /emp6 $"#)

>;> 8rogenital 6 terpasang )atheter (>) :ab6 CD* ( %;=; #!$) 6 !(% mg;d:

';'

*6 DM tipe && > Castropaty diabetikum> 4n-ephalopaty diabetikum ,6 &nf. <: :asiB !B! Cootropil $ B gram :apibal $B! ,er oral 6 :agesil ,ures-o /anggal " +eptember #!$ +6 pasien menunjuk perutnya sambil mengerang, sulit menelan, tidak bisa makan O6 9esadaran6 +omnolen /D6 !(#;.#mmHC <<6 $ kali;menit 9epala :eher6 a;i;-;d6 ';';';' pembesaran 9C3 6 ' /horaB6 )or6 +! + tunggal regular, murmur ('), gallop (') ,ulmo6 suara napas @esikuler >;>, <honki ';', WheeAing ';' *bdomen6 C)+6 $ D 0 5adi6 !! kali;menit, reguler /emp6 $"#)

&6 slight distended ,6 5yeri tekan (>) epigastrium ,6 Meteorismus *6 3ising usus (>) menurun 4kstremitas6 *kral 6 Hangat >;> >;> 8rogenital 6 terpasang )atheter (>) *6 DM tipe && > Castropaty diabetikum> 4n-ephalopaty diabetikum ,6 &nf. <: :asiB B! Cootropil $ B !gram :apibal $B! edem6 ';' ';'

/anggal . +eptember #!$ +6 pasien tidak sadarkan diri sejak kemarin malam O6 9esadaran6 Delirium /D6 !00;!##mmHC <<6 $ kali;menit 9epala :eher6 a;i;-;d6 ';';';' pembesaran 9C3 6 ' C)+6 !!

5adi6 =%kali;menit, reguler /emp6 $%#)

terpasang O nasal $ lpm /horaB6 )or6 +! + tunggal regular, murmur ('), gallop (') ,ulmo6 suara napas @esikuler >;>, <honki ';', WheeAing ';' *bdomen6 &6 flat ,6 5yeri tekan 6 sde ,6 Meteorismus *6 3ising usus (>) menurun 4kstremitas6 *kral 6 Hangat >;> >;> 8rogenital 6 terpasang )atheter (>) CD* 6 !=! mg;d: *6 DM tipe && > Castropaty diabetikum> 4n-ephalopaty diabetikum ,6 &nf. <: )efafloB Cootrophyl $ B !gram :apibal $B! edem6 ';' ';'

/anggal = +eptember #!$ +6 pasien tidak sadarkan diri sejak kemarin malam

O6 9esadaran6 )oma /D6 !0#;!##mmHC <<6 $ kali;menit 9epala :eher6 a;i;-;d6 ';';';' pembesaran 9C3 6 ' terpasang O masker . lpm terpasang 5C/ /horaB6

C)+6 ! ! ! 5adi6 =%kali;menit, reguler /emp6 $%,%#)

)or6 +! + tunggal regular, murmur ('), gallop (') ,ulmo6 suara napas @esikuler >;>, <honki ';', WheeAing ';' *bdomen6 &6 flat ,6 5yeri tekan 6 sde ,6 timpani *6 3ising usus (>) menurun 4kstremitas6 *kral 6 Hangat >;> >;> 8rogenital 6 terpasang )atheter (>) *6 DM tipe && > )hroni- 9idney Disease> 4n-ephalopaty diabetikum ,6 &nf. <: edem6 ';' ';'

)epafloB Cootrophyl $ B !gram :apibal $B! )eftriaBon inj.!B!gram Moles-o !B! Miniten !B! <)6 $B. iu-ek CD* pagi )ek :ab6 385, )reatinin dan 4lektrolit )&/O6 Hasil 6 5atrium 9alium )alsium )hlorida 385 )reatinin C?< F ", ml;menit;!,"$m !!=,# ,( #,. "%," (0 mg;d: ,! mg;d: !$0 E !00 mmol;t $,% E 0,0 mmol;t !,! E !,$ mm =%,# E !#%,# mm

/anggal $# +eptember #!$ +6 pasien masih tidak sadarkan diri O6 9esadaran6 )oma /D6 !.#;!##mmHC <<6 $ kali;menit 9epala :eher6 C)+6 !!

5adi6 =%kali;menit, reguler /emp6 $%,%#)

a;i;-;d6 ';';';' pembesaran 9C3 6 ' terpasang O masker . lpm terpasang 5C/ /horaB6 )or6 +! + tunggal regular, murmur ('), gallop (') ,ulmo6 suara napas @esikuler >;>, <honki ';', WheeAing ';' *bdomen6 &6 flat ,6 5yeri tekan 6 sde ,6 timpani *6 3ising usus (>) menurun 4kstremitas6 *kral 6 Hangat >;> >;> 8rogenital 6 terpasang )atheter (>) *6 DM tipe && > )hroni- 9idney Disease> 4n-ephalopaty diabetikum ,6 &nf. <: Cootrophyl $ B !gram :apibal $B! )eftriaBon inj.!B!gram Moles-o !B! edem6 ';' ';'

Miniten !B!

/anggal $! +eptember #!$ +6 pasien mulai bisa membuka mata, tidak bisa diajak bia-ara, tidak bisa menoleh O6 C)+6 !! 5adi6 =%kali;menit, reguler /emp6 $%,%#)

/D6 !%#;!##mmHC <<6 $ kali;menit 9epala :eher6 a;i;-;d6 ';';';' pembesaran 9C3 6 ' terpasang O masker . lpm terpasang 5C/ /horaB6

)or6 +! + tunggal regular, murmur ('), gallop (') ,ulmo6 suara napas @esikuler >;>, <honki ';', WheeAing ';' *bdomen6 &6 flat ,6 5yeri tekan 6 sde ,6 timpani *6 3ising usus (>) menurun 4kstremitas6 *kral 6 Hangat >;> edem6 ';'

>;> 8rogenital 6 terpasang )atheter (>)

';'

*6 DM tipe && > )hroni- 9idney Disease> 4n-ephalopaty diabetikum ,6 &nf. <: Cootrophyl $ B !gram :apibal $B! )eftriaBon inj.!B!gram Moles-o !B! Miniten !B!

BAB III &IN)AUAN PUS&AKA

*+, De-inisi
Menurut American Diabetes Association (*D*) ##0, Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua'duanya. +edangkan menurut WHO !=.# dikatakan bah2a diabetes melitus sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimia2i yang merupakan akibat dari sejumlah faktor di mana didapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin.

*+. Klasi-ikasi
9lasifikasi Diabetes Melitus menurut *meri-an Diabetes *sso-iation (*D*), yaitu! 6 !. Diabetes Melitus /ipe ! DM ini disebabkan oleh kekurangan insulin dalam darah yang terjadi akibat kerusakan dari sel beta pankreas. Cejala yang menonjol adalah sering ken-ing (terutama malam hari), sering lapar dan sering haus, sebagian besar penderita DM tipe ini berat badannya normal atau kurus. 3iasanya terjadi pada usia muda dan memerlukan insulin seumur hidup. . Diabetes Melitus /ipe ##0,

DM ini disebabkan insulin yang ada tidak dapat bekerja dengan baik, kadar insulin dapat normal, rendah atau bahkan meningkat tetapi fungsi insulin untuk metabolisme glukosa tidak ada atau kurang. *kibatnya glukosa dalam darah tetap tinggi sehingga terjadi hiperglikemia, dan "01 dari penderita DM type && ini dengan obesitas atau kegemukan dan biasanya diketahui DM setelah usia $# tahun. $. Diabetes Melitus /ipe lain a. Defek genetik pada fungsi sel beta b. Defek genetik pada kerja insulin -. ,enyakit eksokrin pankreas d. 4ndokrinopati e. Diinduksi obat atau Aat kimia f. &nfeksi g. &munologi (. DM Cestasional KLASI0IKASI DIABE&ES 1ELI&US PERKENI ,223
D1 &IPE ,: Defisiensi D1 &IPE . : Defisiensi relatif 6 !, defek sekresi insulin lebih dominan daripada resistensi insulin. . resistensi insulin lebih dominan daripada defek sekresi insulin. insulin D1 &IPE LAIN : !. Defek genetik fungsi sel beta 6 Maturity onset diabetes of the young Mutasi mitokondria D5* $ ($ dan lain'lain . ,enyakit eksokrin pankreas 6,ankreatitis ,ankreatektomy $.4ndokrinopati 6 akromegali, -ushing, hipertiroidisme (.akibat obat 6 glukokortikoid, hipertiroidisme 0.*kibat virus6 )M@, <ubella %.&munologi6 antibodi anti insulin ". +indrom genetik lain6 sdr. Do2n, 9linefelter D1 !ES&ASI4NAL

A insulin absolut
akibat destuksi sel beta, karena6 !.autoimun . idiopatik

*+* Pre/alensi

World Health Organization (WHO) memperkirakan, prevalensi global diabetes melitus tipe akan meningkat dari !"! juta orang pada ### menjadi $%% juta tahun #$#. WHO memperkirakan &ndonesia menduduki ranking ke'( di dunia dalam hal jumlah penderita diabetes setelah )hina, &ndia dan *merika +erikat. ,ada tahun ###, jumlah penderita diabetes men-apai .,( juta dan diperkirakan pada tahun #$# jumlah penderita diabetes di &ndonesia akan berjumlah !,$ juta. /etapi, hanya 0#1 dari penderita diabetes di &ndonesia menyadari bah2a mereka menderita diabetes, dan hanya $#1 dari penderita melakukan pemeriksaan se-ara teratur.

*+5Patogenesis
*+5+,Dia(etes mellitus ti$e , ,ada saat diabetes mellitus tergantung insulin mun-ul, sebagian besar sel pankreas sudah rusak. ,roses perusakan ini hampir pasti karena proses autoimun, meskipun rin-iannya masih samar. &khtisar sementara urutan patogenetiknya adalah6 pertama, harus ada kerentanan genetik terhadap penyakit ini. 9edua, keadaan lingkungan seperti infeksi virus diyakini merupakan satu mekanisme pemi-u, tetapi agen noninfeksius juga dapat terlibat. /ahap ketiga adalah insulitis, sel yang menginfiltrasi sel pulau adalah monosit;makrofag dan limfosit / teraktivasi. /ahap keempat adalah perubahan sel beta sehingga dikenal sebagai sel asing. /ahap kelima adalah perkembangan respon imun. 9arena sel pulau sekarang dianggap sebagai sel asing, terbentuk antibodi sitotoksik dan bekerja sama dengan mekanisme imun seluler. Hasil akhirnya adalah perusakan sel beta dan penampakan diabetes. *+5+.Dia(etes 1elitus &i$e . ,asien DM tipe mempunyai dua defek fisiologik 6 sekresi insulin abnormal dan

resistensi terhadap kerja insulin pada jaringan sasaran (target). *bnormalitas yang utama tidak diketahui. +e-ara deskriptif, tiga fase dapat dikenali pada urutan klinis yang biasa. ,ertama, glukosa plasma tetap normal 2alaupun terlihat resistensi insulin karena kadar insulin meningkat. ,ada fase kedua, resistensi insulin -enderung memburuk sehingga meskipun konsentrasi insulin meningkat, tampak intoleransi glukosa dalam bentuk hiperglikemia setelah makan. ,ada fase

ketiga, resistensi insulin tidak berubah, tetapi sekresi insulin menurun, menyebabkan hiperglikemia puasa dan diabetes yang nyata.

*+6 1ani-estasi Klinik 3erdasarkan keluhan klinik, biasanya pasien Diabetes Melitus akan mengeluhkan apa yang disebut (, 6 polifagi dengan penurunan berat badan, ,olidipsi dengan poliuri, juga keluhan tambahan lain seperti sering kesemutan, rasa baal dan gatal di kulit . 9riteria diagnostik 6 Cejala klasik DM ditambah Cula Darah +e2aktu G ## mg;dl. Cula darah se2aktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan 2aktu makan terakhir, atau 9adar Cula Darah ,uasa G ! % mg;dl. ,uasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikit nya . jam, atau 9adar gula darah dalam air. Cejala tidak klasik ditambah hasil pemeriksaan gula darah abnormal minimal B. jam pada //CO G ## mg;dl. //CO dilakukan dengan standard WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan "0 gram glukosa anhidrus yang dilarutkan

Dengan -ara pelaksanaan //CO berdasarkan WHO H=( /iga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari'hari karbohidrat yang -ukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa. 3erpuasa paling sediikt . jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan. Diperiksa kadar glukosa darah puasa Diberikan glukosa "0 gram (de2asa) atau !,"0 g;kg 33 (anak'anak) , dilarutkan dalam 0# ml air dan diminum dalam 0 menit. 3erpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan minum larutan glukosa selesai Diperiksa kadar gula darah jam setelah beban glukosa jam setelah (dengan

+elama proses pemeriksaan tidak boleh merokok dan tetap istirahat

 *pabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalamkelompok /C/ (toleransi glukosa terganggu) atau CD,/ (glukosa darah puasa terganggu) dari hasil yang diperoleh /C/ 6 glukosa darah plasma jam setelah pembenanan antara !(#'!== mg;dl

CD,/ 6 glukosa darah puasa antara !##'! 0 mg;dl

*+7 Kom$likasi
a+ ,+ Kom$likasi akut Ketoasi osis ia(etik 9*D adalah suatu keadaan dimana terdapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan penningkatan hormon kontra regulator (glukagon, katekolamin, kortisol dan hormon pertumbuhan). 9eadaan tersebut menyebabkan produksi glukosa hati meningkat dan penggunaan glukosa oleh sel tubuh menurun dengan hasil akhir hiperglikemia. 3erkurangnya insulin mengakibatkan aktivitas kreb -y-le menurun, asetil 9o'* dan 9o' * bebas akan meningkat dan asetoasetil asid yang tidak dapat diteruskan dalam kreb -y-le tersebut juga meningkat. 3ahan'bahan energi dari lemak yang kemudian di oksidasi untuk menjadi sumber energi akibat sinyaling sel yang kekurangan glukosa akan mengakibatkan end produk berupa benda keton yang bersifat asam. Disamping itu glukoneogenesis dari protein dengan asam amino yang mempunyai ketogeni- effe-t menambah beratnya 9*D. 9riteria diagnosis 9*D adalah CD+ I 0# mg;dl, pH J",$0, H)O$ rendah, anion gap tinggi dan keton serum (>). 3iasanya didahului gejala berupa anoreBia, nausea, muntah, sakit perut, sakit dada dan menjadi tanda khas adalah pernapasan kussmaul dan berbau aseton. .+ Koma Hi$erosmolar Non Ketotik Ditandai dengan penurunan kesadaran dengan gula darah lebih besar dari %## mg1 tanpa ketosis yang berartidan osmolaritas plasma melebihi $0# mosm. 9eadaan ini jarang mengenai anak'anak, usia muda atau diabetes tipe non insulin dependen karena pada keadaan ini pasien akan jatuh kedalam kondisi 9*D, sedang pada DM tipe men-egah keadaan hiperglikemia sehingga tidak timbul hiperketonemia *+ Hi$oglikemia dimana kadar insulin darah nya masih -ukup untuk men-egah lipolisis tetapi tidak dapat

Ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah J %# mg1 tanpa gejala klinis atau CD+ J .# mg1 dengan gejala klinis. Dimulai dari stadium parasimpatik6 lapar, mual, tekanan darah turun. +tadium gangguan otak ringan 6 lemah lesu, sulit bi-ara gangguan kognitif sementara. +tadium simpatik, gejala adrenergik yaitu keringat dingin pada muka, bibir dan gemetar dada berdebar'debar. +tadium gangguan otak berat, gejala neuroglikopenik 6 pusing, gelisah, penurunan kesadaran dengan atau tanpa kejang. (+ ,+ Kom$likasi Kronis 1ikroangio$ati /erjadi pada kapiler arteriol karena disfungsi endotel dan trombosis Retino$ati Dia(etik Ne-ro$ati Dia(etik Neuro$ati ia(etik .+ K K 1akroangio$ati Pem(uluh arah 8antung atau koroner an otak Pem(uluh arah te$i

*+9 Penatalaksanaan
/ujuan pengobaan men-egah komplikasi akut dan kronik, meningkatkan kualitas hidup dengan menormalkan 9CD, dan dikatakan penderita DM terkontrol sehingga sama dengan orang normal. ,ilar penatalaksanaan Diabetes mellitus dimulai dari 6 !. masyarakat. . /erapi giAi medis /erapi giAi medik merupakan ssalah satu dari terapi non farmakologik yang sangat direkomendasikan bagi penyandang diabetes. /erapi ini pada prinsipnya melakukan 4dukasi ,emberdayaan penyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga dan

pengaturan pola makan yang didasarkan pada status giAi diabetes dan melakukan modifikasi diet berdasarkan kebutuhan individual. /ujuan terapi giAi ini adalah untuk men-apai dan mempertahankan 6 ,+ Ka ar glukosa arah yang men ekati normal a) b) -) .+ *+ Clukosa darah berkisar antaara =#'!$# mg;dl Clukosa darah jam post prandial J !.# mg;dl 9adar Hb*!- J "1

&ekanan arah :,*;%3; Pro-il li$i : a) b) -) 9olesterol :D: J!## mg;dl 9olesterol HD: I(# mg;dl /rigliserida J!0# mg;dl

5+

Berat (a an senormal mungkin< B1I ,3 = .5<2 3eberapa faktor yang harus diperhatikan sebelum melakukan perubahan pola makan diabetes antara lain, tinggi badan, berat badan, status giAi,, status kesehatan, aktivitas fisik dan faktor usia. +elain itu ada beberapa faktor fisiologi seperti masa kehamilan, masa pertumbuhan, gangguan pen-ernaan pada usia tua, dan lainnya. ,ada keadaan infeksi berat dimana terjadi proses katabolisme yang tinggi perlu dipertimbangkan pemberian nutrisi khusus. Masalah lain yang tidak kalah pentingnya adalah masalah status ekonomi, lingkungan kebiasaan dan tradisi dalam lingkungan yang bersangkutan serta kemampuan petugas kesehatan yang ada.

,+ a+

o(at hi$oglikemik oral insulin se>retagogue :

sul-onilurea 6 meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Merupakan obat pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurangm namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. )ontohnya glibenklamid. !lini 6 bekerja -epat, merupakan prandial glucose regulator. ,enekanan pada peningkatan sekresi insulin fase pertama.obat ini berisiko terjadinya hipoglikemia. )ontohnya 6 repaglinid, nateglinid. (+ insulin sensiti?ers

&hia?olin in ion. Mensensitisasi insulin dengan jalan meningkatkan efek insulin endogen pada target organ (otot skelet dan hepar). Menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga ambilan glukosa di perifer meningkat. *gonis ,,*<L yang ada di otot skelet, hepar dan jaringan lemak. >+ glukoneogenesis inhi(itor 1et-ormin. 3ekerja mengurangi glukoneogenesis hepar dan juga memperbaiki uptake glukosa perifer. /erutama dipakai pada penyandang diabetes gemuk. 9ontraindikasi pada pasien dengan gangguan ginjal dan hepar dan pasien dengan ke-endrungan hipoksemia. + Inhi(itor a(sor(si glukosa @ glukosi ase inhi(itor Aa>ar(oseB+ 3ekerja menghambat absorbsi glukosa di usus halus sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Obat ini tidak menimbulkan efek hipoglikemi

HalChal yang harus i$erhatikan : OHO dimulai dengan dosis ke-il dan ditingkatkan de-ara bertahap sesuai respon kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis maksimal.sulfonilurea generasi & dan && !0'$# menit sebelum makan. Climepirid sebelum;sesaat sebelum makan. <epaglinid, 5ateglinid sesaat;sebelum makan. Metformin sesaat;pada saat;sebelum makan. ,enghambat glukosidase M bersama makan suapan pertama. /hiaAolidindion tidak bergantung jad2al makan. .+ Insulin insulin diupayakan mampu meniru pada sekresi insulin yang fisiologis. Defisiensi insulin mungkin hanya berupa defisiensi insulin basa, insulin prandial atau keduanya. Defisiensi insulin basal menyebabkan timbulnya hiperglikemia pada keadaan puasa, sedangkan defisiensi nsulin prandial akan menimbulkan hiperglikemia setelah makan. /erapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi terhadap defisiensi yang terjadi. /erapi insulin dapat diberikan se-ara tunggal berupa insulin kerja -epat (rapid insulin), kerja pendek (short a-ting), kerja menengah (intermediate a-ting) atau insuli -ampuran tetap (premiBed insulin) +ekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi insulin basal dan sekresi insulin prandial. /erapi

&nsulin diperlukan dalam keadaan 6 penurunan berat badan yang -epat, hiperglikemia yang berta disertai ketosis, ketoasidosis diabetik, hiperglikemia hiperosmolar non ketotik, hiperglikemia dengan asidosis laktat, gagal dengan kombinasi OHO dengan dosis yang hampir maksimal, stress berat (infeksi sistemik, operasi besar, &M*, stroke), kehamilan dengan DM;DM Cestasional yang tidak terkendali dengan peren-anaan makan, gangguan fungsi hepar atau ginjal yang berat, kontraindikasi atau alergi OHO. *+ &era$i Kom(inasi ,emberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah untuk kemudian diinaikan se-ara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah. 8ntuk kombinasi OHO dengan insulin, yang banyak dipakai adalah kombinasi OHO dan insulin basal (kerja menengah atau kerja lama) yang divberikan pada malam hari atau menjelang tidur. Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa yag baik dengan dosis insulin yang -ukup ke-il. Dosis a2al insulin kerja menengah adalah %'!# unit yang diberikan sekitar jam .##, kemudian dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar gula darah puasa keesokan harinya. 3ila dengan -ara seperti ini kadar gula darah sepanjang hari masih tidak terkendali, maka OHO dihentikan dan diberikan insulin
KRISIS HIPER!LIKE1IA

9risis hiperglikemia dapat terjadi dalam bentuk ketoasidosis diabetik (9*D), status hiperosmolar hiperglikemik (+HH) atau kondisi yang mempunyai elemen kedua keadaan diatas. 9*D adalah keadaan yang ditandai dengan asidosis metabolik akibat pembentukan keton yang berlebihan, sedangkan +HH ditandai dengan hiperosmolalitas berat dengan kadar glukosa serum yang biasanya lebih tinggi dari 9*D murni. 9*D mengandung triad yang terdiri dari hiperglikemia, ketosis dan asidemia.9onsensus diantara para ahli dibidang ini mengenai kriteria diagnostik untuk 9*D adalah pH arterial J ",$, kadar bikarbonat J !0 m4N;:, dan kadar glu-osa darah I 0# mg;dl disertai ketonemia dan ketonuria moderate. +HH didefinisikan sebagai hiperglikemia eBtrim, osmolalitas serum yang tinggi dan dihidrasi berat tanpa ketosis dan asidosis yang signifikan. Osmolalitas serum dihitung dengan rumus sebagai berikut 6 (5a)(m4N;:) > glu-ose (mg;d:) ; !. > 385 (mg;d:) ; ,..

5ilai normalnya adalah =# O 0 mOsm;kg air. ,ada umumnya keton serum negatif dengan pemeriksaan metoda nitroprusid pada dilusi !6 , bikarbonat serum I # m4N;:, dan pH arterial I ",$. Hiperglikemia pada +HH biasanya lebih berat dari pada 9*DP kadar glu-osa darah I %## mg;d: biasanya dipakai sebagai kriteria diagnostik. +HH lebih sering terjadi pada usia tua atau pada mereka yang baru didiagnosis sebagai diabetes dengan onset lambat. ,ada 9*D dan +HH, disamping kurangnya insulin yang efektif dalam darah, terjadi juga peningkatan hormon kontra insulin, seperti glukagon, katekholamin, kortisol, dan hormon pertumbuhan. Hormon'hormon ini menyebabkan peningkatan produksi glukosa oleh ginjal dan hepar dan gangguan utilisasi glukosa dijaringan, yang mengakibatkan hyperglikemia dan perubahan osmolaritas eBtra-ellular 9ombinasi kekurangan hormon insulin dan meningkatnya hormone kontrainsulin pada 9*D juga mengakibatkan penglepasan;release asam lemak bebas dari jaringan adipose (lipolysis) ke dalam aliran darah dan oksidasi asam lemak hepar menjadi benda keton (Q' hydroBybutyrate RQ'OH3S dan a-etoa-etate) tak terkendali, sehingga mengakibatkan ketonemia dan asidosis metabolik. ,ada sisi lain, +HH mungkin disebabkan oleh konsentrasi hormone insulin plasma yang tidak -ukup untuk membantu ambilan glukosa oleh jaringan yang sensitif terhadap insulin, tetapi masih -ukup adekuat ( dibuktikan dengan )'peptide) untuk men-egah terjadinya lipolisis dan ketogenesisP akan tetapi bukti'bukti untuk teori ini masih lemah. 9*D dan +HH berkaitan dengan glikosuria, yang menyebabkan diuresis osmotik, sehingga air, natrium, kalium, dan elektrolit lain keluar. ?aktor pen-etus krisis hiperglikemia ini antara lain 6 !.&nfeksi 6 meliputi # E 001 dari kasus krisis hiperglikemia di-etuskan oleh&nfeksi. &nfeksinya dapat berupa 6 ,neumonia &nfeksi traktus urinarius *bses +epsis, lain'lain. .,enyakit vaskular akut6 ,enyakit serebrovaskuler &nfark miokard akut 4mboli paru

/hrombosis @.Mesenterika $./rauma, luka bakar, hematom subdural. (.Heat stroke 0.9elainan gastrointestinal6 ,ankreatitis akut 9holesistitis akut Obstruksi intestinal %.Obat'obatan 6 Diuretika +teroid, lain'lain 9eadaan dekompensasi metabolik akut biasanya didahului oleh gejala diabetes yang tidak terkontrol. Cejala'gejalanya antara lain lemah badan, pandangan kabur, poliuria, polidipsia dan penurunan berat badan. 9*D berkembang dengan -epat dalam 2aktu beberapa jam, sedangkan +HH -enderung berkembang dalam beberapa hari yang mengakibatkan hiperosmolalitas. Dehidrasi akan bertambah berat bila disertai pemakaian diurTtika.Cejala tipikal untuk dehidrasi adalah membran mukosa yang kering, turgor kulit menurun, hipotensi dan takhikardia.,ada pasien tua mungkin sulit untuk menilai turgor kulit. Demikian juga pasien dengan neuropati yang lama mungkin menunjukkan respons yang berbeda terhadap keadaan dehidrasi. +tatus mental dapat bervariasi dari sadar penuh , letargi, sampai koma. 3au nafas seperti buah mengindikasikan adanya aseton yang dibentuk dengan ketogenesis. Mungkin terjadi pernafasan 9ussmaul sebagai mekanisme kompensasi terhadap asidosis metabolik. ,ada pasien'pasien +HH tertentu, gejala neurologi fokal atau kejang mungkin merupakan gejala klinik yang dominan. 5yeri abdomen lebih sering terjadi pada 9*D dibandingkan dengan +HH. Diperlukan perhatian khusus untuk pasien yang mengeluh nyeri abdomen, sebab gejala ini bisa merupakan akibat ataupun faktor penyebab (terutama pada pasien muda) D9*. 4valuasi laboratorium a2al pasien dengan ke-urigaan 9*D atau +HH meliputi penentuan kadar glukosa plasma, urea nitrogen;kreatinin serum, keton, elektrolit (dengan anion gap), osmolaritas, analisa urine, benda keton urin dengan dipstik, analisa gas darah pemeriksaan

sel darah lengkap dengan hitung jenis, dan elektrokardiogram. 9ultur bakteri dari air seni, darah, dan tenggorokan dan lain'lain harus dilakukan dan antibiotik yang sesuai harus diberikan jika di-urigai ada infeksi &ERAPI 9ebehasilan pengobatan 9*D dan +HH membutuhkan koreksi dehidrasi, hiperglikemia dan gangguan keseimbangan elektrolitP identifikasi komorbid yang merupakan faktor presipitasiP dan yang sangat penting adalah perlu dilakukan monitoring pasien yang ketat. ?aktor presipitasi diobati, serta langkah'langkah pen-egahan rekurensi perlu dilaksanakan dengan baik. /erapi -airan6 ,asien Orang de2asa. /erapi -airan pada a2alnya ditujukan untuk memperbaiki volume intravas-ular dan eBtravas-ular dan mempertahankan perfusi ginjal. /erapi -airan juga akan menurunkan kadar glukosa darah tanpa bergantung pada insulin, dan menurunkan kadar hormon kontra insulin (dengan demikian memperbaiki sensitivitas terhadap insulin). ,ada keadaan tanpa kelainan jantung, 5a)l #.=1 diberikan sebanyak !0E # ml;kg berat badan;jam atau lebih besar pada jam pertama ( !E!.0 l untuk rata'rata orang de2asa). ,ilihan yang berikut untuk mengganti -airan tergantung pada status hidrasi, kadar elektrolit darah, dan banyaknya urin. +e-ara umum, 5a)l #.(01 diberikan sebanyak (E!( ml;kg;jam jika sodium serum meningkat atau normalP 5a)l #.=1 diberikan dengan jumlah yang sama jika 5a serum rendah. +elama fungsi ginjal diyakinkini baik, maka perlu ditambahkan #E$# m4N;l kalium ( ;$ 9)l dan !;$ 9,O() sampai pasien stabil dan dapat diberikan se-ara oral. 9eberhasilan penggantian -airan dapat dilihat dengan pemantauan hemodinamik (perbaikan dalam tekanan darah), pengukuran input;output -airan, dan pemeriksaan fisik. ,enggantian -airan diharapkan dapat mengkoreksi defisit dalam ( jam pertama. ,erbaikan osmolaritas serum mestinya tidak melebihi $ mOsmU kg'! H OU h'! ( !(E #, ). ,ada pasien dengan gangguan ginjal atau jantung, pemantauan osmolaritas serum dan penilaian jantung, ginjal, dan status mental harus sering dilakukan selama pemberian -airan untuk menghindari overload yang iatrogenik . ,asien berusia J # tahun

/erapi -airan pada a2alnya ditujukan untuk memperbaiki volume intravas-ular dan eBtravas-ular ,dan mempertahankan perfusi ginjal. 9ebutuhan untuk mempertahankan volume vaskuler harus disesuaikan untuk menghindari risiko edema -erebral karena pemberian -airan yang terlalu -epat. Dalam ! jam pertama -airan yang bersifat isotonik (5a)l #.=1) sebanyak !#E # ml;kgbb;jam. ,ada pasien dengan dehidrasi berat, pemberian ini perlu diulang, tetapi a2al pemberian kembali mestinya tidak melebihi 0# ml;kg pada ( jam pertama therapy. /erapi )airan selanjutnya untuk menggantikan defisit -airan dilakukan dalam (. jam. +e-ara umum 5a)l, #.(0E#.=1 ( tergantung pada kadar sodium serum) diberikan dengan ke-epatan !.0 kali dari kebutuhan pemeliharaan selama ('h ( 0 ml;kg;jam) akan men-ukupi kebutuhan rehidrasi, dengan penurunan osmolaritas tidak melebihi $ mOsmU kg'! H OU h'!. +ekali lagi jika fungsi ginjal diyakini baik dan kalium serum diketahui, maka perlu diberikan #E(# m4N;l kalium ( ;$ 9)l atau potassium'a-etate dan !;$ 9,O(). 7ika glukosa serum men-apai 0# mg;dl, -airan harus diubah menjadi deBtrose 01 dan 5a)l #.(0E#."01, dengan kalium seperti diuraikan di atas. ,engelolaan juga meliputi pemantauan status mental agar dapat dengan -epat mengidentifikasi perubahan apabila terjadi overload yang iatrogenik, yang dapat mengakibatkan edema -erebral. &era$i Insulin ,ada keadaan 9*D ringan, insulin reguler diberikan dengan infus intravena se-ara kontinu adalah terapi pilihan. ,ada pasien de2asa, jika tidak ada hipokalemia ( 9> J $.$ m4N;l, maka pemberian insulin intravena se-ara bolus dengan dosis #.!0 unit;kg bb, diikuti pemberian insulin reguler se-ara infus intravena yang kontinu dengan dosis #.! unitU kg'!U h'! ( 0E" unit;jam pada orang de2asa). ,emberian insulin se-ara bolus tidak dianjurkan pada pasien pediatrikP pemberian insulin reguler dengan infuse intravena se-ara kontinu dengan dosis #.! unitU kg'!U h'! dapat diberikan pada pasien'pasien tersebut. Dosis insulin rendah ini pada umumnya dapat menurunkan konsentrasi glukosa plasma sebanyak 0#E"0 mgU dl'!U h'!, sebanding dengan pemberian insulin dosis tinggi . 7ika plasma glukosa tidak turun sebanyak 0# mg;dl dari a2al pada jam pertama, periksa dulu status hidrasiP jika baik, infus insulin dapat digandakan tiap jam sampai ter-apai penurunan glukosa yang stabil antara 0# dan "0 mg;jam di-apai. 9etika glukosa plasma men-apai 0# mg;dl untuk 9*D atau $## mg;dl untuk +HH, mungkin dosis insulin perlu

diturunkan menjadi #.#0E#.! unitU kg'!U h'! ( $E% units;jam), dan deBtrose ( 0E!#1) ditambahkan pada -airan intravena. +esudah itu, dosis insulin atau konsentrasi deBtrose perlu disesuaikan untuk memelihara rata'rata kadar glukosa sampai asidosis pada 9*D atau status mental dan hyperosmolaritas pada +HH membaik. 9etonemia biasanya lebih lama hilang dibandingkan dengan hiperglikemia. ,engukuran Q'OH3 dalam darah se-ara langsung adalah metoda yang lebih disukai untuk pemantauan 9*D. Metoda 5itroprusside hanya mengukur aseton dan asam a-etoa-eti-. 3agaimanapun, Q'OH3, asam yang paling banyak dan paling kuat pada 9*D, tidaklah terukur dengan metoda nitroprusside. +elama therapy, Q'OH3 dikonversi ke asam asetoa-etik, yang membuat para klinisi per-aya bah2a ketosis memperburuk keadaan. Oleh karena itu, penilaian benda keton dari urin atau serum dengan metoda nitroprusside tidak digunakan sebagai suatu indikator terapi. +elama terapi untuk 9*D atau +HH, darah harus diperiksa tiap E( jam untuk memeriksa elektrolit serum, glukosa, urea'5, -reatinine, osmolaritas, dan pH vena ( untuk D9*). 3iasanya, analisa gas darah tidak perlu dilakukan berulang'ulang P pH vena (pada umumnya #.#$ unit lebih rendah dari pH arteri) dan gap anion dapat diikuti, untuk memonitor resolusi asidosis. ,ada 9*D yang ringan, insulin reguler baik se-ara subkutan maupun intramuskular tiap jam adalah sama efektif seperti pemberian intravena dalam menurunkan glukosa darah dan benda keton . ,ertama'tama diberikan dosis dasar sebanyak #.(E#.% units;kg bb, separuh sebagai suntikan bolus intravena, dan setengah se-ara subkutan atau intramuskular . +esudah itu, #.! unitU kg'!U h'! insulin reguler diberi se-ara subkutan atau intramus-ular. 9riteria untuk resolusi 9*D meliputi kadar glukosa J ## mg;dl, bikarbonat serum I !. m4N;l, dan pH vena I ".$. 3ila 9*D membaik, dan pasien masih 5,O (5othing ,er Oral), insulin intravena yang kontinyu dan penggantian -airan dilanjutkan dan ditambah dengan suplemen insulin sub-utan sesuai kebutuhan tiap ( jam. 9etika pasien sudah bisa makan, jad2al multiple'dose harus dimulai menggunakan kombinasi insulin kerja pendek;singkat dengan insulin kerja menengah atau lama untuk mengendalikan glukosa plasma. ,emberian insulin intravena tetap diberikan untuk !E jam setelah regimen -ampuran insulin dimulai untuk memastikan hormon insulin plasma -ukup. +uatu penghentian mendadak insulin intravena dengan penundaan insulin sub-utan akan

memperburuk keadaanP oleh karena itu, perlu diberikan insulin intravena dan inisiasi subkutan se-ara bersamaan. ,asien yang telah diketahui menderita diabetes dapat diberikan insulin dengan dosis seperti sebelum mereka terkena serangan 9*D atau +HH dan jika dibutuhkan dilakukan penyesuaian. ,ada pasien diabetes yang baru, total insulin a2al mungkin berkisar antara #.0E!.# unitU kg ' !U day'!, dibagi menjadi sedikitnya dua dosis dalam bentuk -ampuran insulin kerja pendek dan panjang sampai men-apai suatu dosis optimal yang diinginkan.*kan tetapi perlu diingat bah2a dosis insulin ini sangat individual. ,ada akhirnya, ada penderita'penderita DM tipe yang bisa diberi obat antihiperglikemia oral dan pengaturan diit.

9alium 8ntuk men-egah hipokalemia, penambahan kalium diindikasikan pada saat kadar dalam darah diba2ah 0.0 m4N;l, dengan -atatan output urin -ukup. 3iasanya, #E$# m4N kalium ( ;$ 9)l dan !;$ 9,O() pada setiap liter -airan infus -ukup untuk mempertahankan konsentrasi kalium serum antara (E0 m4N;l. ,enderita dengan 9*D jarang menunjukkan keadaan hipokalemia yang berat. ,ada kasus'kasus demikian, kalium penggantian harus dimulai bersamaan dengan -airan infus, dan terapi insulin harus ditunda sampai konsentrasi kalium I $.$ m4N;l untuk menghindari aritmia atau -ardia- arrest dan kelemahan otot pernapasan. Di samping kekurangan kalium dalam tubuh, hiperkalemia ringan sampai sedang sering terjadi pada penderita dengan krisis hiperglikemia. /erapi insulin, koreksi asidosis, dan penambahan volume -airan akan menurunkan konsentrasi kalium serum. 3ikarbonat ,enggunaan larutan bikarbonat pada 9*D masih merupakan kontroversi. ,ada pH I ".#, aktifitas insulin memblok lipolysis dan ketoa-idosis dapat hilang tanpa penambahan bikarbonat. 3eberapa penelitian prospektif gagal membuktikan adanya keuntungan atau perbaikan pada angka morbiditas dan mortalitas dengan pemberian bikarbonat pada penderita 9*D dengan pH antara %.= dan ".! . /idak ada laporan randomiAed study mengenai penggunaan bikarbonat pada 9*D dengan pH J %.=. *sidosis yang berat menyebabkan efek vaskuler yang kurang baik, jadi sangat bijaksana pada pasien orang de2asa dengan pH J %.=, diberikan sodium bikarbonat. /idak perlu tambahan bikarbonat jika pH I ".#.

,emberian insulin, seperti halnya bikarbonat, menurunkan kalium serumP oleh karena itu supplemen 9alium harus diberikan dalam -airan infus seperti diuraikan di atas dan harus dimonitor dengan ketat. +esudah itu, pH aliran darah vena harus diukur tiap men-apai ".#, dan terapi bikarbonat harus diulangi tiap ?osfat ,ada 9*D serum fosfat biasanya normal atau meningkat. 9onsentrasi fosfat berkurang dengan pemberian terapi insulin. 3eberapa penelitian prospektif gagal membuktikan adanya keuntungan dengan penggantian fosfat pada 9*D , dan pemberian fosfat yang berlebihan dapat menyebabkan hypo-al-emia yang berat tanpa adanya gejala tetani . 3agaimanapun, untuk menghindari kelainan jantung dan kelemahan otot dan depresi pernapasan oleh karena hipofosfatemia, penggantian fosfat kadangkadang diindikasikan pada pasien dengan kelainan jantung, anemia, atau depresi pernapasan dan pada mereka dengan konsentrasi fosfat serum J !.# mg;dl. 3lia diperlukan, #E$# m4N;l kalium fosfat dapat ditambahkan ke larutan pengganti./idak ada studi mengenai penggunaan fosfat dalam HH+.
NE0R4PA&I DIABE&IK

jam sampai pH

jam jika perlu.

5efropati diabetik adalah istilah yang men-akup semua lesi yang terjadi di ginjal pada diabetes melitus. ,ada nefropati diabetik, terjadi peningkatan tekanan glomerular, dan disertai meningkatnya matriks ekstraselular akan menyebabkan terjadinya penebalan membran basal, ekspansi mesangial dan hipertrofi glomerular. +emua itu akan menyebabkan berkurangnya area filtrasi dan kemudian terjadi perubahan selanjutnya yang mengarah ke terjadinya glomerulosklerosis dan dapat berakhir sebagai gagal ginjal. ,ada umumnya, nefropati diabetik didefinisikan sebagai sindrom klinis pada pasien diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria menetap ( I $## mg; ( jam atau I ## ig;menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun 2aktu $ sampai % bulan. 0aktor risiko *dapun beberapa faktor etiologis yang paling sering menimbulkan nefropati diabetik adalah6

!. 9urang terkendalinya kadar gula darah (gula darah puasa I !(#'!%# mg;dl ("." E ... mmol;l)P *!) I "'. 1. . ?aktor'faktor genetis. ?akta bah2a seseorang yang menderita diabetes melitus memiliki ke-enderungan untuk menderita nefropati diabetik di 2aktu onset penyakit yang berbeda'beda membuktikan bah2a faktor genetis juga memiliki peranan. +eseorang dengan diabetes -epat atau lambat pasti akan mengalami komplikasi baik makrovaskular ataupun mikrovaskular . 3erbagai penelitian telah dilakukan untuk membuktikan hal tersebut. +aat ini, belum ditemukan faktor gen yang memiliki efek yang -ukup besar mengenai ke-enderungan kejadian nefropati diabetik ini. *kan tetapi, dalam beberapa studi dilaporkan bah2a orang yang memiliki gen dengan alel DD angiotensin -onverting enAyme (*)4) kemungkinan memiliki fungsi glomerulus yang lemah dan kurang berespon terhadap pemberian *)4 inhibitor sehingga memiliki ke-enderungan yang lebih -epat untuk menderita nefropati diabetik dibandingkan orang yang tidak memiliki gen dengan alel D *)4 tersebut. $. Hipertensi Hipertensi merupakan penyakit primer dan dapat menyebabkan kerusakan pada ginjal. +ebaliknya, penyakit ginjal kronik yang berat dapat menyebabkan hipertensi melalui mekanisme retensi 5a dan air, pengaruh vasopresor dari sistem renin angiotensin, dan mungkin pula melalui defisiensi prostaglandin. Hipertensi yang berlangsung lama dapat mengakibatkan perubahan struktur pada arteriol di seluruh tubuh, ditandai dengan fibrosis dan hialinisasi (sklerosis) pembuluh darah. Organ sasaran utama keadaan ini adalah jantung, otak, ginjal, dan mata. Orang yang se-ara genetik berisiko menderita nefropati diabetik memiliki tekanan darah yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang yang tidak memiliki ri2ayat keluarga, bahkan sebelum mereka terdiagnosis menderita nefropati diabetik. +ekitar .# 1 pasien, hipertensi terdiagnosis bersamaan dengan diabetes melitus. Hipertensi memiliki pengaruh yang kuat dengan kejadian albuminuria.

(. +indrom metabolik ;+indrom resistensi insulin.suatu kondisi dimana terjadi penurunan sensitivitas jaringan terhadap kerja insulin sehingga terjadi peningkatan sekresi insulin sebagai bentuk kompensasi sel beta pankreas. Disfungsi metabolik ini menimbulkan berbagai kelainan dengan konsekuensi klinik yang serius berupa penyakit kardiovaskular atau DM tipe lainnya. 0. Hiperlipidemia. ,eningkatan kadar trigliserida dalam plasma dan rendahnya kadar HD: berhubungan dengan progresifitas kejadian nefropati diabetik maupun meningkatnya risiko penyakit kardiovaskular. Hal ini dapat menyebabkan penyumbatan arteria dan arteriol akan menyebabkan kerusakan glomerulus dan atrofi tubulus, sehingga menyebabkan seluruh nefron rusak. ,rotein intake. Diet tinggi protein memiliki pengaruh yang tidak signifikan dalam risiko kejadian nefropati diabetik dan progresifitas gagal ginjal. 5amun, pasien dengan DM tipe ! yang mengurangi intake proteinnya, memiliki prevalensi rendah untuk mengalami mikroalbuminuria Patologi an $ato-isiologi A+ Patologi Ditemukan tiga kelainan penting pada ginjal yang telah mengalami gangguan akibat hiperglikemia, yaitu 6 !. :esi glomerulus :esi glomerulus terpenting adalah penebalan membran basal kapiler, glomerulosklerosis difus, dan glomerulosklerosis nodular (lesi 9immelstiel' Wilson). Membran basal kapiler glomerulus menebal diseluruh panjangnya. Clomerulosklerosis difus terdiri atas peningkatan difus matriks mesangium dan hampir selalu disertai penebalan membran basal. 9elainan ini sitemukan pada sebagian besar pasien yang telah mengidap penyakit lebih dari !# tahun. , sindrom ovarium polikistik, dan perlemakan hati non alkoholik serta penyakit'penyakit

. :esi vaskular ginjal, terutama arteriosklerosis Merupakan suatu perubahan sistemik yang dialami oleh seluruh pembuluh darah di seluruh tubuh pada pasien diabetes. 5amun, ginjal adalah salah satu organ yang paling sering dan paling parah terkena. *rteriosklerosis hialin pada ginjal tidak saja mempengaruhi arteriol aferen, tetapi juga arteriol eferen. *rteriosklerosis eferen ini jarang ditemukan pada orang yang tidak mengidap diabetes. $. ,ielonefritis, termasuk papilitis nekroti-ans ,ielonefritis adalah peradangan akut atau kronis ginjal yang biasanya bera2al di jaringan interstitium kemudian menyebar untuk mempengaruhi tubulus dan pada kasus ekstrem, glomerulus. +alah satu pola khusus pielonefritis akut, papilitis nekroti-ans, jauh lebih prevalen pada pengidap diabetes daripada pasien nondiabetes. ,apilitis nekroti-ans merupakan nekrosis akut pada papila ginjal. B+ Pato-isiologi ,atogenesis dan perkembangan nefropati diabetik merupakan hasil interaksi antara gangguan metabolik dan gangguan hemodinamik yang terjadi pada penderita diabetes melitus. :ebih dari satu dekade yang lalu telah dilakukan berbagai penelitian menyangkut topik ini sehingga telah banyak kemajuan yang
Metabolik di-apai Genetik mengenai patomekanisme terjadinya nefropati diabetik.Hemodinamik

ne-ro$ati Aktivasi Protein Glukosa Pato-isiologi kinase C

ia(etik Hormon-hormon vasoaktif

(angiotensin II, endotelin Aliran/tekanan darah Permeabilitas !embuluh darah

AGE

"itokin #ransforming Gro%th &a$tor ' fa$tor ECM vas$ular endothelial gro%th

Proteinuria

ECM $ross linking Penimbunan ECM

Pembentukan nodul, fibrosis tubulointerstitialis

Glomerulosklerosis noduler

(a)u filtrasi glomerulus meningkat !d nefron *g sehat

Per8alanan klinis +e-ara tradisional nefropati diabetik selalu dibagi dalam tahapan sebagai berikut 6 &aha$ I. :?C meningkat sampai (# 1 diatas normal yang disertai pembesaran ginjal. *lbuminuria belum nyata dan tekanan darah biasanya normal. /ahap ini masih reversibel dan berlangsung # E 0 tahun sejak a2al diagnosis DM tipe ! ditegakkan. ,engendalian glukosa darah dapat menormalkan fungsi maupun struktur ginjal. &aha$ II Asilent stageB+ :?C masih meningkat. *lbuminuria meningkat setelah latihan jasmani, keadaan stress, atau kendali metabolik yang memburuk. /erjadi setelah 0 E !# tahun diagnosis DM ditegakkan dan perubahan struktur ginjal tetap berlanjut. ,rogresifitas biasanya terkait dengan memburuknya keadaan metabolik. &aha$ III Aincipient nephropathy diabetic). Mikroalbuminuria telah nyata. :?C masih tetap tinggi dan tekanan darah sudah meningkat juga. 3iasanya terjadi !# '!0 tahun sejak diagnosis DM. Masih dapat di-egah dengan kendali glukosa dan tekanan darah yang ketat. &aha$ I#+ Merupakan tahap dimana nefropati diabetik bermanifestasi se-ara klinis dengan proteinuria yang nyata dengan pemeriksaan biasa, :?C sudah menurun diba2ah normal (!# ml;menit;tahun). /erjadi !0' # tahun setelah diagnosis DM. ,enyulit diabetes sudah dapat dijumpai 6 retinopati, neuropati, gangguan profil lemak, dan gangguan vakular umum. ,rogresifitas ke arah gagal ginjal dapat diperlambat dengan pengendalian glukosa darah, lemak darah, dan tekanan darah.

&aha$ #+

/ahap ini adalah tahap gagal ginjal dimana :?C sudah sedemikian

rendahnya sehingga pasien menunjukkan tanda'tanda sindrom uremik dan memerlukan terapi pengganti. Cejala klinis pasien dengan nefropati diabetik meliputi!% 6 a) +esuai dengan penyakit yang mendasarinya yaitu diabetes melitus b) +indrom uremia yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume -airan, neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang'kejang sampai koma. -) Cejala komplikasi 6 hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik, dan gangguan keseimbangan elektrolit. Cambaran laboratorium pasien dengan nefropati diabetik meliputi 6 a) +esuai dengan penyakit yang mendasarinya 6 diabetes melitus b) ,enurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan penurunan :?C. -) 9elainan biokimia darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, asidosis metabolik d) 9elainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuria, leukosuria, cast, isostenuria. Diagnosis 8ntuk menegakkan diagnosis nefropati diabetes akibat DM tipe ! atau DM tipe harus di-ari manifestasi klinis maupun laboratorium yang menunjang penyakit dasarnya (diabetes) maupun komplikasi yang ditimbulkannya (nefropati diabetes). Diagnosis nefropati diabetik dimulai dari dikenalinya albuminuria pada pasien DM, baik tipe ! maupun tipe . ,ada penderita dengan DM tipe !, pemeriksaan dilakukan setelah pubertas atau setelah 0 tahun didiagnosis

menderita DM. +edangkan pada penderita dengan DM tipe diagnosis DM ditegakkan.

dimana onset

penyakit terkadang tidak bisa ditentukan maka pemeriksaan harus dimulai saat

,emeriksaan mikroalbuminuria disarankan dilakukan setiap tahun setelah pemeriksaan pertama kali. +ekali mikroalbuminuria diidentifikasi, penderita harus melakukan pemeriksaan rutin setiap $'% bulan sekali. Mikroalbuminuria didefinisikan sebagai ekskresi albumin lebih dari $# mg per hari.3erikut tabel laju ekskresi albumin urin6
:aju ekskresi albumin urin 9ondisi ( jam (mg;hari) 5ormoalbuminuria Mikroalbuminuria Makroalbuminuria J $# $# ' $## I$## +e2aktu (Vg;menit) J # # E ## I ## ,erbandingan albumin urin'kreatinin (Vg;mg) J $# $# E $## ( ==) I $##

3erikut adalah alur penegakan diagnosis nefropati diabetik 6

,asien dengan DM tipe ! atau tipe

8rinalisis rutin untuk deteksi protein

5egatif

,ositif

/es untuk mikroalbumin ($# E $## mg;hari ) 7ika (>), di ulang kali dalam $ bulan

5efropati yang jelas /entukan jumlah ekskresi protein Memulai terapi

7ika dari $ tes (>)

Memulai terapi

Penatalaksanaan /anda klinik bagi setiap tahap terutama adalah hiperglikemia, hipertensi, dan selalu dijumpai hiperlipidemia. 9eseluruhan tanda klinik ini sekaligus merupakan faktor risiko untuk progresivitas ke tahap berikutnya sampai ke tahap akhir. ?aktor risiko lainnya adalah konsumsi rokok. Maka terapi di tiap tahapan pada umumnya sama dan adalah merupakan tindakan pen-egahan untuk memperlambat progresivitas dimaksud. /erapi dasar adalah kendali kadar gula darah, kendali tekanan darah, dan kendali lemak darah. Disamping itu perlu pula dilakukan upaya mengubah gaya hidup seperti pengaturan diet, menurunkan berat badan bila berlebih, latihan fisik, juga tindakan preventif terhadap penyakit kardiovaskular. Pengen alian ka ar gula arah Menurut kepustakaan, pengendalian kadar gula darah se-ara intensif akan men-egah progresivitas dan men-egah timbulnya penyulit kardiovaskular, baik pada pasien DM tipe ! ataupun tipe . Wang dimaksud dengan pengendalian se-ara intensif adalah pen-apaian kadar Hb*!- J " 1, kadar gula darah pre prandial =# E !$# mg;dl, post' prandial J !.# mg;dl. Pengen alian tekanan arah ,engendalian tekanan darah ditujukan untuk memberikan efek perlindungan yang besar, baik terhadap ginjal, renoproteksi, maupun terhadap organ kardiovaskular. Makin rendah tekanan darah yang di-apai, makin baik pula renoproteksi. ,ada umumnya target tekanan darah adalah J !$#;=# mmHg, akan tetapi bila proteinuria lebih berat, I !gr; ( jam maka target harus lebih rendah, yaitu J ! 0;"0 mmHg. 8ntuk men-apai target ini tidaklah mudah sehingga harus memakai kombinasi berbagai ma-am obat dengan berbagai efek samping yang dapat timbul. Wang paling penting adalah, apapun jenis obatnya, target tekanan darah yang diinginkan harus ter-apai.

Obat jenis angiotensin converting enzyme

inhibitor (*)4 inhibitor) dan

angiotensin receptor blocker (*<3) dikenal mempunyai efek antiproteinurik maupun renoproteksi yang baik, sehingga obat'obat ini sering digunakan sebagai a2al pengobatan hipertensi pada pasien DM. Penggunaan A"E inhi(itor an ARB *)4 inhibitor menghambat perubahan *& menjadi *&& sehingga terjadi vasodilatasi dan penurunan sekresi aldosteron. @asodilatasi se-ara langsung akan menurunkan tekanan darah, sedangkan berkurangnya aldosteron akan menyebabkan ekskresi air dan natrium dan retensi kalium. Di ginjal, *)4 inhibitor menyebabkan vasodilatasi arteri renalis sehingga meningkatkan aliran darah ginjal dan se-ara umum akan memperbaiki laju filtrasi glomerulus (:?C). ,ada sirkulasi glomerulus, *)4 inhibitor menimbulkan vasodilatasi lebih dominan pada arteriol eferen dibanding dengan arteriol aferen sehingga menurunkan tekanan intraglomeruler. 4fek ini dimanfaatkan untuk mengurangi proteinuria pada nefropati diabetik dan juga dapat memperlambat progresivitas nefropati diabetik. !. Obat ini juga menunjukkan efek positif terhadap lipid darah dan mengurangi resistensi insulin sehingga sangat baik untuk hipertensi pada diabetes, dislipidemi, dan obesitas. Dalam 75) @&&, pemberian *)4'inhibitor harus hati'hati terutama bila ada hiperkalemia. 9adar kreatinin darah perlu dipantau selam pemberian obat ini. ,emberian bersama diuretik hemat kalium dapat menimbulkan hiperkalemia. Dikontraindikasikan pada stenosis arteri renalis bilateral atau unilateral. *<3 bekerja selektif pada reseptor */! yang terdapat terutama pada otot polos pembuluh darah dan di otot jantung. ,emberian obat ini akan menghambat semua efek *ng&&, seperti 6 vasokonstriksi, sekresi aldosteron, dll. *<3 sangat efektif menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi dengan kadar renin yang tinggi seperti hipertensi renovaskular, tapi kurang efektif pada hipertensi dengan

aktivitas renin yang rendah. ,emberian *<3 menurunkan tekanan darah tanpa mempengaruhi frekuensi denyut jantung.

Algoritme $enanganan ne-ro$ati ia(etik

+-reening albuminuria

9ontrol glukosa memuaskan X

Tidak

,erbaiki kontrol glukosa

Ya
,emberian *)4 inhibitor bila tidak ada kontraindikasi Mengkaji dan memodifikasi faktor risiko 6

Ya
*pakah tekanan darah terkontrol X ( J !$#;.# mmHg atau J ! 0;"0 mmHg bila proteinuria (>))

Tidak

9olesterol total J 0 mmol;: :D: J $ mmol;: +top merokok

Tida 3M& J 0 kg;m 9ontrol tekanan darah 6 k

Diet rendah garam *ktivitas fisik Dapat dibantu dengan obat anti hipertensi

Ya
/arget 6 :?C stabil Mikroalbuminuria stabil atau menurun /D J !$#;.# mmHg (J ! 0;"0 mmHg apabila proteinuria (>))

DA0&AR PUS&AKA

!.

Custaviani <. Diagnosis dan 9lasifikasi Diabetes Melitus. Dalam 6 buku ajar ilmu penyakit dalam. +udoyo *W, +etiyohadi 3, *l2i & dkk, editor. 7ilid &&&. 4disi &@. 7akarta 6 balai penerbit ?98&, ##%P !.0".

+,

,ersi.?aktor :ingkungan dan Caya Hidup 3erperan 3esar Memi-u Diabetes. ##. R diakses tanggal ! 7anuari #!!S http6 ;;pdpersi.-o.id

-,

Waspadji +. 9omplikasi kronik diabetes 6 mekanisme terjadinya, diagnosis dan strategi pengelolaannya. Dalam 6 buku ajar ilmu penyakit dalam. +udoyo *W, +etiyohadi 3, *l2i & dkk, editor. 7ilid &&&. 4disi &@. 7akarta 6 balai penerbit ?98&, ##%P !=#%.

(.

+oegondo +. 9onsensus ,engelolaan dan ,en-egahan Diabetes Melitus tipe #!!. 7akarta 6 ,4<945&, #!!

di &ndonesia

0.

?oster DW.Diabetes melitus. Dalam 6 Harrison ,rinsip'prinsip ilmu penyakit dalam. *sdie, *, editor. @olume 0. 7akarta 6 4C), ###P !=%.

%. ,4<945&. 9onsensus ,engelolaan dan pen-egahan diabetes melitus tipe ##%. ,engurus 3esar ,erkumpulan 4ndokrinologi &ndonesia. 7akarta. ##%

di &ndonesia.

". Waspadji +. 9omplikasi 9ronik Diabetes 6 Mekanise /erjadinya, Diagnosis, dan +trategi ,engelolaan. 3uku *jar &lmu ,enyakit Dalam. 4disi &&&. Departemen &lmu ,anyakit Dalam ?98&P ##%P hal. != # .. Custavani <. Diagnosis dan 9lasifikasi Diabetes Melitus. 3uku *jar &lmu ,enyakit Dalam. 4disi &&&. Departemen &lmu ,anyakit Dalam ?98&P ##%P hal. !."$ =. ,ri-e, +ylvia *derson. ,ankreas6 Metabolisme glukosa dan diabetes mellitus. ,atofisiologi 6 9onsep klinis proses'proses; +ylvia *nderson pri-e, :orraine M- )arty WilsonP alih bahasa, 3rahm 8. ,enditRet.al.Seditor bahasa &ndonesia. 7akartaP ##0P hal.! 0=