CSS Gigitan Ular Berbisa

Preceptor: Dr. Arief Guntara, Sp.B

Epidemiologi
Diperkirakan sekitar 50.000-100.000 individu meninggal setiap tahunnya di seluruh dunia dari venomous snakebites. Resiko yang lebih tinggi terjadi pada pekerja pertanian dan perkebunan serta pemburu yang tinggal di negara-negara tropis. Di Amerika Serikat: 45.000 snakebites/tahun dan sekitar 8.000 orang digigit oleh venomous snake. Sering pada laki-laki usia muda yang digigit pada bagian ekstremitas.

Spesies Ular Berbisa

viperidae, ada 2 subfamily,
viperinae (true vipers), terditribusi di afrika, eropa,dan timur tengah crotalinae(pit vipers),

elapidae, terdistribusi pada daerah tropis dan panas hydrophidae, subfamily hidrophinae (true sea snakes), terdistribusi di region indopasifik

Beberapa spesies ular berbisa di Indonesia : Trimeresurus albolaris ( green Snake) poison : hematotoxic Ankistrodon rhodostoma (rattle snake) poison : hematotoxic Bungarus fasciatus (welang snake) poison : neurotoxic Naya Sputatrix ( Cobra ) poison : neurotoxic

Perbedaan Ular Berbisa Dan Tidak Berbisa Poisonous snake : Bentuk kepala segitiga Terdapat 2 taring yang dapat dilipat pada bagian maksila Bekas gigitan: dua lubang kecil yang berbatas tegas Harmless snake : Kepala berbentuk persegi Taring yang kecil Bekas gigitan: luka kecil dengan bentuk kurva.

Karakteristik gigitan ular : Ciri-ciri ular tidak berbisa: Bekas gigitan luka halus berbentuk lengkungan Ciri-ciri ular berbisa: Bekas gigitan dua luka gigitan utama akibat taring

Ular Sawah Berbisa Tinggi Vipera russelii Nama lain : Bandotan Puspo

a. Ciri-ciri : - Badan coklat dengan corak gambar membentuk oval tak beraturan, membesar diperut dan mengecil ke ekor serta leher. - Kepala segitiga, dengan sisik yang besar - Jika marah akan membentuk huruf S dan menyerang dengan gigitan b. Habitat : semak, rumput c. Aktivitas : siang dan malam hari d. Makanan : Tikus e. Populasi : Myanmar, Thailand, Cambodia, Vietnam dan Jawa

Bungarus fasciatus Nama lain : Banded Krait, Ular Welang

a. Ciri-ciri : - Warna belang putih hitam putih hitam dengan ukuran yang seragam dan melingkar penuh. - Gerakannya lambat, tenang - Tubuh jika terkena sinar akan menyala b. Habitat : setengah perairan, sawah, sungai, daerah berair c. Aktivitas : malam hari d. Makanan : ular, belut e. Populasi : Sumatra, Jawa, Kalimantan, f. Jenis racun : Neurotoxin

Naja naja sputatrix Nama lain : Black Spitting Cobra, Ular Kobra, Ular Sendok a. Ciri-ciri : - Warna hitam/putih/coklat/merah - Gerakannya gesit dan cepat. - Bisa menyemburkan bisa nya hingga 3 m. b. Habitat : daratan, sawah, daerah rimbun lembab dan banyak lubang ditanah. c. Aktivitas : siang dan malam hari d. Makanan : tikus dan katak e. Populasi : Java, Bali, Lombok, Sumbawa, Komodo f. Jenis racun : Neurotoxin dan haemotoxin

Bisa Ular
Bisa ular diproduksi dan disimpan pada sepasang kelenjar, racun melewati venom duct dikeluarkan melalui taring ular Cairan jernih s/d dengan keruh. PH 5,5 7. Efek dari snake venom secara umum: hemotoxic atau neurotoxic.

Komponen kimia bisa ular: a. Komponen enzym Proteinase mempunyai efek anti koagulan Hyaluronidase memfasilitasi penyebaran venom ke jaringan Phospholipase A2 yang merusak mitokondria, eritrosit, leukosit, platelet, peripheral nerve ending dan muscle cells. Endonuclease, alkaline phosphatase, acid phosphatase, dan cholinesterase. Selain menyebabkan local injury, komponenkomponen ini juga mempunyai efek yang merugikan terhadap sistem cardiovascular, pulmonary, renal, dan neurologic.

b. Komponen protein dan polipeptida Peptide: merusak vascular endothelium, permeabilitas, edema dan hypovolemic shock. Hemotoksin menyebabkan terjadinya perdarahan. Neurotoksin terjadinya paralyse otot rangka, sering bekerja pada acetylcholine receptor system. Cardiotoksin kerusakan membrana basalis dari otot jantung , otot polos dan otot rangka . Miotoksin dapat menyebabkan compromise of muscle compartment dari direct myonecrosis. Secondary edema dapat berkembang secara cepat pada jaringan baik dari pelepasan cytokine dan dari hemorrhage kedalam jaringan local.

PATOGENESIS SNAKE BITE Faktor yang mempengaruhi keparahan pada snake bite :
Usia, ukuran tubuh dan kondisi kesehatan korban Lokasi dari gigitan Ukuran ular, keadaan ular, dan kelenjar venomnya. Keberadaan bacteria di mulut ular ataupun di kulit korban. Kegiatan yang dilakukan korban setelah tergigit.

MANIFESTASI KLINIS

a. Local - Tanpa pelepasan venom luka tusukan taring & nyeri minimal - Dengan pelepasan venom nyeri, edema & erythema, pembengkakan bisa menyebar, jika terkena pada system lymphatic : lymphangitis dan lymphadenopati, necrosis jaringan

Tissue necrosis

Bilateral conjuctival edema

Ptosis

b. Sistemik - Malaise, nausea, vomit, abdominal pain, weakness - Jika terjadi bocor kapiler yang diffuse pulmonary edema, hypotension & shock. - coagulopathy severe bleeding, Hb , prolonged bleeding time, thrombocytopenia. Tanda tanda klinis: keluarnya darah terus menerus dari tempat gigitan, hematuria,haematomisis,melena dan batuk darah.

c. Efek sistemik spesifik

Cardiotoxic

Dizziness, faintness, shock, hypotension, cardiac arrythmia, pulmonary oedema.

Neurotoxic

Flaccid paralysis. Tanda tanda awal: ptosis, opthalmophlegia.

 Myotoxicity

Tanda dan gejala adalah : nyeri otot, tenderness, myoglobinuria,.

Bleeding and clotting disorder

Perdarahan secara spontan dari gusi, epistaksis, intrakranial hemmorhage, hemoptysis, haematuria, melena, ptechia, purpura, ecchymoses.

Derajat Keparahan Gigitan Ular

Degree Envenomation Wound Pain Edema/erythema Systemic

+/-

<3 cm/ 12 hr

+/-

3-12 cm/ 12 hr

II

+++

>12 cm-25 cm/ 12 +,Neurotoxic

hr nausea, dizziness, shock

III

+++

>25 cm/ 12 hr

++, ptechiae, shock, ecchymosis

IV

+++

+++

>extremity

++, ARF, coma, bleeding

Management
Tujuan dalam menangani kasus gigitan ular berbisa adalah: memblok dan mengurangi penyebaran racun ular, menetralisir racun disirkulasi tubuh korban, mengobati efek lokal dan sistemik dari gigitan ular

a. Penanganan Pertama

Tenangkan korban agar jangan bergerak dan beraktivitas terlebih dahulu imobilisasi daerah yang tergigit, dan tempatkan daerah yang tergigit agar posisinya di bawah jantung cuci luka dengan air yang mengalir bawa ke rumah sakit terdekat dengan segera

b. Penanganan Rumah Sakit Rapid primary clinical assessment and resuscitation:

Airway Breathing (respiratory movements) Circulation (arterial pulse) Disability of the nervous system (level kesadaran) Exposure and environmental control (protect from cold, risk of drowning etc.)

- Identifikasi kejadian, tipe ular , penanganan di lapangan dan penggunaan antivenom sebelumnya. - Pemeriksaan VS, fisik, cardiopulmonary status, neorologic examination, ukuran dan tampilan luka. CBC coagulation studies (protombine time, partial thromboplastin time, fibrin degradation product, fibrinogen level) chest radiography.

- Supportive

Treatment :

syok berikan blood transfusion dan crystalloid solution sindrom kompartemen lakukan fasciotomy gejala neurotoksin berikan acetylcholine esterase dengan atrophine sulfate pendarahan terus menerus berikan transfuse darah, vitamin K, dan fibrinogen.

- Pemberian antivenom polivalen atau monovalen tergantung grade : Grade 0 dan I : anti venom tidak diperlukan tetapi harus terus di pantau keadaan pasien selama 12 jam gradeII : 3-4 vials antivenom grade III : 5-15 vials antivenom grade IV : tambahkan 6-8 vial antivenom jika dibutuhkan

Profilaksis (untuk mencegah infeksi akibat gigitan ular)

pemberian antibiotics broad spectrum tetanus toksoid anti tetanus serum

- Wound Care
Luka gigitan dibersihkan dengan Burrow solution (1:20 alumunium acetate) 3 kali sehari. Surgical debridement dilakukan sesuai kebutuhan setelah coagulopathy dapat teratasi.

Serum Anti Bisa Ular Biofarma

 DESKRIPSI Serum Anti Bisa Ular Polivalen adalah antisera murni yang dibuat dari plasma kuda yang memberikan kekebalan terhadap bisa ular yang bersifat neurotoksik (seperti ular dari jenis Naja sputatrix Ular Kobra, Bungarus fasciatus Ular Belang) dan yang bersifat hemotoksik (ular Agkistrodon rho- dostoma Ular Tanah) yang banyak ditemu- kan di Indonesia, serta mengandung fenol sebagai pengawet. Serum Anti Bisa Ular Polivalen berupa cairan bening kekuningan.

 KOMPOSISI Zat aktif : Setiap mL mengandung anti bisa ular : Agkistrodon rhodostoma 10 LD50 Bungarus fasciatus 25 LD50 Naja sputatrix 25 LD50 Zat tambahan: Fenol 2,5 mg

 INDIKASI Untuk pengobatan terhadap gigitan ular berbisa dari jenis Naja sputatrix, Bungarus fasciatus, Agkistrodon rhodostoma. CARA KERJA OBAT Imunisasi pasif, pada penyuntikan dimasuk- kan zat-zat Anti yang mampu menetralisir bisa ular yang beredar dalam darah pen- derita.

 Pemberian secara Intravena : 1. Hasil uji kepekaan harus negatif 2. Penyuntikan harus dilakukan secara perlahan 3. Penderita harus diamati paling sedikit selama 1 (satu) jam

INTERAKSI OBAT Tidak ada interaksi obat. KONTRAINDIKASI Penderita yang terbukti alergi terhadap an- tisera kuda.
EFEK SAMPING a.Reaksianafilaktik b. Serum sickness; demam, gatal-gatal, eksantema, sesak napas dan gejala alergi. c.Demam disertai menggigil

 PERINGATAN & PERHATIAN Karena tidak ada reaksi netralisasi silang (crossneutralization) Serum Anti Bisa Ular Polivalen ini tidak berkhasiat terhadap gigitan ular yang terdapat di Indonesia bagian Timur (misalnya ular-ular dari jenis Acanthopis antarticus, Xyuranus scuttelatus, Pseudechis papuanus dan lain-lain) dan terhadap gigitan ular laut (Enhydrina cystsa). Dapat diberikan pada pasien dengan riwayat penyakit asma berat jika sudah menunjukkan tanda-tanda keracunan sistemik. Bukan untuk pemberian lokal pada tempat yang digigit.

 POSOLOGI JumLah dosis yang tepat tergantung tingkat keparahan penderita pada saat akan menerima antisera. Dosis pertama sebanyak 2 vial @ 5 mL yang bila ditambahkan ke dalam larutan fisiologis menjadi larutan 2 % v/v dan diberikan sebagai cairan infus dengan kecepatan 40-80 tetes/ menit, diulang 6 jam kemudian. Apabila diperlukan (misalnya dalam keadaan gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah) Serum Anti Bisa Ular Polivalen dapat terus diberikan setiap 24 jam sampai mak- simum 80 100 mL. Serum Anti Bisa Ular Polivalen yang tidak diencerkan dapat diberikan langsung sebagai suntikan intravena dengan sangat perlahan-lahan. Dosis Serum Anti Bisa Ular Polivalen untuk anak-anak sama dengan dosis untuk orang dewasa. Lakukan uji kepekaan terlebih dahulu, bila peka lakukan desensitisasi.

PENYIMPANAN Serum anti bisa ular harus disimpan pada suhu antara +2C s/d +8C. JANGAN DIBEKUKAN. Masa daluarsa 2 tahun. KEMASAN Dus : 10 Vial @ 5 mL BIOSAVE Dus : 1 vial @ 5 mL