Andi Nursabhrina Julianti M.

Aldy Angry

Pembimbing : dr. Fatchul Wahab, Sp.A

CASE REPORT
IDENTITAS PASIEN Nama : An.A Umur : 1 tahun 9 bulan Jenis Kelamin : Laki-laki MRS : 1 Agustus 2012

Identitas Orang Tua Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Terakhir Ayah perkawinan ke

: Tn.T : 30 tahun : Swasta : SMA :1

Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Terakhir Ibu perkawinan ke

: Ny.NH : 21 tahun : IRT : SMA :1

Anamnesa
Alloanamnesis dilakukan terhadap nenek dan Ibu pasien pada tanggal 1 Agustus 2012.

Keluhan utama :
Kejang

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengalami kejang 5-6x sebelum masuk rumah sakit. Kejang terjadi karena dipicu oleh demam yang dialami oleh pasien. Kejang berlangsung < 1 menit, dan disertai muntah. Demam juga dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluarga pasien mengaku pasien tidak batuk, pilek, ataupun diare. Keluarga Pasien mengeluhkan adanya keterlambatan dalam tumbuh kembang, dimana pasien tidak bisa berbicara dengan lancar dan tidak bisa berjalan. Pasien hanya bisa tengkurap dan miring kiri kanan. Saat tengkurap pun, leher pasien belum terlalu kuat untuk mennopang dan mengangkat kepalanya. Pasien juga belum bisa untuk duduk Saat ini pasien mengkonsumsi makanan seperti bubur ataupu nasi yang dalam sehari bisa 3 4 kali. Hanya saja akhir-akhir ini keluarga pasien memperhatikan pola minum susu pasien yang mulai agak berkurang. Menurut ibu pasien, untuk soal makanan pasien masih kuat

 Riwayat penyakit dahulu :

Pasien juga pernah mengalami hal serupa yaitu kejang

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakt serupa.

Riwayat Kehamilan Pemeliharaan Prenatal Periksa di Penyakit kehamilan Obat-obatan yang sering diminum vitamin. Riwayat Kelahiran : Lahir di di tolong oleh Berapa bulan dalam kandungan Jenis partus Pemeliharaan postnatal Periksa di Keluarga berencana

: pernah : Puskesmas dan klinik : tidak ada : tablet penambah darah dan

: rumah sakit : bidan : 9 bulan 10 hari : Spontan : Ya : Posyandu : Suntik 3 bulan

Pertumbuhan dan perkembangan anak : Berat badan lahir : 2500 gram Panjang badan lahir : 55 cm Tersenyum : lupa Miring : 8 bulan Tengkurap : 9 bulan Duduk : Gigi keluar : ibu lupa Merangkak : Berdiri : Berjalan : Berbicara dua suku kata : ibu lupa Masuk TK : Masuk SD :-

 Riwayat Makan Minum anak :

ASI

: dari lahir sampai usia 2bulan Dihentikan : ya Alasan : ASI tidak produksi lagi Susu sapi/buatan : ya Jenis susu buatan :susu Nutrilon Takaran : 3 sendok 80 cc Frekuensi : 3-4 x/hari Buah : 6 bulan Bubur susu : 7 bulan Tim saring : 8 bulan Makanan padat dan lauknya : 1 tahun 7 bulan

 Riwayat Imunisasi :

Usia Saat Imunisasi

Imunisasi I BCG + II //////// III /////// IV ///////

2 bulan
Polio + 2 bulan Campak DPT //////// + 2 bulan Hepatitis B + 0 hari

//////// ///////// + 4 bulan

/////// //////// ////////

/////// /////// ///////

//////

///////

///////

Keadaan Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal dan dirawat oleh ibu dan ayah kandung. Konsumsi untuk keluarga pasien berasal dari penghasilan ayah pasien

sebagai pekerja swasta Pasien dan keluarga tinggal di sebuah rumah yang berdinding beton, beratap seng dan lantai dari bahan semen. Dalam satu rumah dihuni oleh 5 orang, yaitu: Ayah dan ibu pasien, kae serta nenek dari pihak ibu pasien, serta pasien sendiri. WC dan KM berada didalam rumah. WC: 10 m dari rumah, dan KM: 5 m dari rumah. Sumber air: air hujan, air minum: air hujan yang dimasak. Listrik: ada

Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal : 2 Agustus 2012 Antropometri

Berat badan Tinggi Badan BMI Lingkar Kepala Lingkar Lengan Atas

: 7,7 kg : 77 cm : Kg/m2 : 43 cm : 15 cm

Tanda Vital

Nadi Frekuensi napas Suhu aksiler

: 100 x/menit (reguler,isi cukup, kuat angkat) : 34 x/menit : 37,3C

Keadaan Umum

Kesan sakit Kesadaran

: Sakit sedang : compos mentis

Status Gizi

: kurang

Rumus Behrman BB ideal = (2n + 8) = 10kg Status gizi = BB sekarang/BB ideal x 100% = 7,7kg/10kg x 100% = 77 % (gizi kurang) Kepala Rambut : hitam Mata : cowong (-), edema pre orbita (-/-), anemis (-), ikterik (-), pupil 3mm/3mm, Reflek cahaya +/+, strabismus (+) Hidung : sumbat (-), bau (-), selaput putih (-) Telinga : Bersih, Bau (-), sakit (-) Mulut : lidah bersih, tonsil dan faring tidak hiperemi Leher Pembesaran kelenjar : (-) Kaku kuduk : (-) Kulit Dalam batas normal

Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi

: simetris, seirama gerakan nafas, retraksi (-) : krepitasi (-), fremitus raba dekstra sama dengan sinistra : sonor : suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
: Ictus Cordis terlihat di ICS VI midclavicula line sinistra : Ictus Cordis teraba di ICS VI midclavicula line sinistra : Batas Kiri = ICS VI Midclavicula line sinistra Batas Kanan = ICS III Parasternal line dextra : S1/S2 tunggal, reguler, murmur (-) : datar, venektasi (-), penonjolan massa (-) : lemas, organomegali (-), nyeri tekan (+) kuadran kiri kanan bawah : Timpani : Bising usus (+) kesan normal

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Ekstremitas Akral Hangat, sianosis (-), edema (-), KGB inguinal (-)

Pemeriksaan Refleks: Refleks fisiologi : Refleks patella Refleks Achilles Refleks tendo biceps Refleks triceps

: +/+ : +/+ : +/+ : +/+

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah (1 Agustus 2012): Hemoglobin : 6,6 g/dl Leukosit : 7.000/mm3 Trombosit : 243.000/mm3 Hematrokit : 19,5 % GDS : 57

 Follow Up Ruangan
Tanggal 1 Agustus 2012 Hari 1 Anamnesa Pemeriksaan Fisik Terapi, diagnosa, & Pemeriksaan Penunjang Kejang 5-6 x, berlangsung < 1 CM, N : 130x/mnt, RR : Terapi : menit, muntah (+), demam (+) 34x/menit, T: 38 C, an (-/-), rh (- /-), wh (-/-) BB : 7 kg IVFD RL 10 tpm Paraetamol syrup 4x cth Luminal 3 x 20 mg Domperidone 3 x cth ac

Diagnosa : Kejang Demam + Cerebral Palsy

2 Agustus 2012 H2 Kejang 3x pagi hari, demam (+), CM, N : 160x/menit, RR : 34x/ Terapi : muntah (-), BAB(-) menit, T : 37,5 C, an (-/-), rh (-/- ), wh (-/-), BB : 7,8 kg IVFD D5 NS 800cc/hr Amoxycillin inj 3 x 220 mg Dilantin inj 2 x 18 mg Domperidone syrup 3x cth Pamol syrup 3 x cth

Diagnosa : Kejang demam + Cerebral Palsy

7 Agustus 2012
H6

Demam (-), kejang (-), muntah (-), CM, N : 100x/menit, RR : Terapi :

BAB cair (-) 30x/menit, T : 37,3 C, an (-/-), rh (-/-), wh (-/-), BB : 7,5 kg IVFD D5 NS 600cc/hr Ceftriaxone inj 2 x 375 mg Dilantin 2 x 40 mg pulv Depakene syrup 2 x 0,8 cc Makan bubur

Diagnosa : Kejang demam + Cerebral Palsy

3 Agustus 2012 H3

Kejang 2x, demam (-), muntah (- CM, N : 108x/menit, RR : Terapi : ), mual (+) 30x/menit, T : 37 C, rh (-/-), wh (-/-), IVFD D5 NS 600cc/hr Amoxycillin inj 3 x 220 mg Dilantin inj 2 x 30 mg Domperidone syrup 3x cth Pamol syrup 3 x cth

Diagnosa : Kejang demam + Cerebral Palsy

4 Agustus 2012 H4

Kejang 1 x, demam (-), muntah (- CM, N : 142x/menit, RR : Terapi : ), BAB cair 1x, ampas (-) 34x/menit, T : 37,0 C, an (-/-), rh (-/-), wh (-/-), IVFD D5 NS 600cc/hr Amoxycillin inj 3 x 220 mg Dilantin inj 2 x 40 mg Pamol syrup 3 x cth Makan bubur

Diagnosa : Kejang demam + Cerebral Palsy 6 Agustus 2012 H5 Demam saat malam hari, kejang (- CM, N : 146x/menit, RR : Terapi : ), muntah (-), BAB cair (-) 30x/menit, T : 37,3 C, an (-/-), rh (-/-), wh (-/-), BB : 7,5 kg IVFD D5 NS 600cc/hr Ceftriaxone inj 2 x 37,5 mg Dilantin inj 2 x 40 mg Pamol syrup 3 x cth Depakene syrup 2 x 0,8 cc Makan bubur

Diagnosa : Kejang demam + Cerebral Palsy

PENATALAKSANAAN : IVFD D5 NS 600cc/hr Ceftriaxone inj 2 x 37,5 mg Dilantin 2 x 40 mg pulv Depakene syrup 2 x 0,8 cc Makan bubur PROGNOSA : Dubia ad bonam

BAB II Tinjauan Pustaka

PEMBAHASAN

Anamnesa: Demam disertai kejang Terhambatnya pertumbuhan Pada cerebral palsy juga ditemukan adanya kejang pada beberapa anak Cerebral palsy sendiri suatu kelaianan gerakan dan postur yang tidak progresif, oleh karena suatu kerusakan/gangguan pada otak yang sedang bertumbuh/matang. Dan apabila dilihat dari criteria milestone memang pasien dengan cerebral palsy mengalami

dan perkembangan sehingga sampai saat ini belum bisa duduk, berjalan, berdiri, ataupun kata

mengucapkan

hanya 1 atau 2 kata

BB saat ini 7,7 kg. Nutrisi yang diberikan yaitu susu formula 3 x 80 cc, dan diberikan makanan

keterlambatan tumbuh kembang

Sesuai dengan perhitungan Rumus Behrmann dan termasuk gizi kurang. Pada beberapa anak-anak cerebral palsy ditemukan gizi yang kurang bahkan buruk karena adanya kesulitan makan &

tambahan seperti nasi, bubur,

serta buah

menelan akibat dari masalah motorik dimulut, selain itu karena

gangguan nutria juga bisa menyebabkan pertumbuhan menjadi lambat dan rentan terhadap infeksi. Disarankan agar bisa memeberikan makan yang semi solid seperti nasi lembek, bubur

ataupun sayuran yang sudah dihancurkan

Pemeriksaan Fisik Strabismus pada kedua mata Pada beberapa anak dengan cerebral palsy juga bisa terjadi strabismus, sehingga harus cepat dikoreksi karena akan

dapata menimbulkan penglihatan ganda

Penatalaksanaan: Anti kejang Anti demam Antibiotik Pada anak-anak dengan CP harus diperhatikan kesehatan dan nutrisinya, karena apabila anak tersebut mengalami gizi kurang berarti akan rentan mendapatkan infeksi dan apabila

Advis untuk nutrisi

hall itu terjadi bisa memicu naiknya suhu tubuh, selain itu
harus diperhatikan bahwa anakan dengan cerebral palsy juga bisa untuk terjadi kejang

Prognosa: Bonam apabila pasien Untuk anak-anak dengan CP sebaiknya segera diterapi sedini mungkin untukmenghindari adanya komplikasi berat

diterapi sedini mungkin