LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Agama Suku Status MRS : Ny E : 27 tahun : Perempuan : Muara Kamboyan RT.1 Hampang, Kotabaru : SMK : Kristen : Batak/Indonesia : Kawin : 24 September 2009

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Alloanamnesa tanggal 24 September 2009 dengan Tn. S (Suami) dan

autoanamnesa dengan pasien. A. KELUHAN UTAMA Gaduh Gelisah KELUHAN TAMBAHAN Bertingkah aneh, berteriak-teriak.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Alloanamnesis Kurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit anak pertama pasien yang baru berusia 1 bulan meninggal. Setelah kejadian itu pasien mulai mengalami perubahan perilaku. Pasien menjadi sering berteriak-teriak dan bertingkah laku ganjil, susah tidur, dan kurang makan. Pasien terlihat seperti kehilangan minat hidup. Pasien merasa anaknya belum meninggal, pasien merasa anaknya masih dalam pelukan tangannya. Pasien diketahui memiliki berbagai macam masalah, dilingkungan masyarakat pasien sering menjadi bahan pergunjingan, pasien dituduh hamil diluar nikah. Di lingkungan tempat kerja pasien sempat terlibat masalah dengan rekan kerjanya, rekan kerja pasien merasa iri terhadapnya. Di lingkungan keluarga pasien juga sedang menghadapi masalah, pasien merupakan pemeluk Kristen HAKBP sedangkan suami pasien merupakan seorang pantekosta. Perbedaan ini sering menimbulkan pertengkaran antara pasien dengan kakak dan keluarganya. Pertengkaran keluarga hampir selalu terjadi saat mereka bertemu. Sebelumnya pasien juga pernah hendak diperkosa oleh kakak ipar pasien. sejak kejadian itu pasien sering mengancam ingin bunuh diri. Pasien juga diketahui memiliki kondisi ekonomi pas-pasan. Menurut suami pasien proses kelahiran anak pasien tersebut memakan biaya yang sangat besar, hal ini semakin menjadi beban pikiran pasien. Pasien dikenal sebagai pemikir dan suka memendam masalah, serta enggan mengungkapkannya keluar. Pasien sering terlihat murung dan mudah tersinggung, sesekali pasien berkeluh kesah pada suaminya. Puncak masalah yang membuat terjadinya perubahan perilaku

pada pasien adalah saat anak pasien meninggal. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sempat terlibat pertengkaran dengan keluarga besarnya, terutama kakaknya dalam sebuah pertemuan keluarga yang dihadiri pasien, pasien kemudian merasa lebih baik dia mati daripada selalu menimbulkan pertengkaran. Dalam hiruk-pikuk pertengkaran tersebut dengan kalap pasien kemudian berencana hendak menusukan paku besar ke dadanya namun berhasil dicegah keluarga.

Autoanamnesis Pasien mengetahui bahwa pasien dibawa kerumah sakit jiwa, namun tidak mengakui bahwa dirinya sedang sakit. pasien mengakui bahwa anaknya meninggal dan sangat sedih sekali, namun merasa anaknya masih hidup dan berada dalam pelukannya. Pasien mengaku sering bernyanyi bersama anaknya dan mengajak keluarganya agar bersorak-sorai bersama. Setiap pasien ditanya, akan kembali memukul-mukul tangan kirinya berulang-ulang tanda sayang dengan anaknya. Pasien juga sering berulang-ulang bersalaman dengan suaminya. Pasien juga mengaku mendengar bisikan oleh seorang laki-laki yang berkata perdamaian, perdamaian berulang-ulang dan terus menerus.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah sakit seperti sebelumnya dan pasien juga tidak pernah dirawat dirumah sakit jiwa. Pasien hanya mengalami perubahan perilaku sejak 2 bulan yang lalu dimana pasien sering menangis dan berteriak-teriak seolah-olah tak bisa menerima kenyataan bahwa anaknya telah

meninggal dunia dan pasien juga merasa bersalah dan menganggap kematian anaknya itu karena kelalaiannya. Sebelum dirawat dirumah sakit sambaing lihum, pasien pernah berobat ke puskesmas tetapi hanya sempat 2 kali minum obat.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Perinatal Lahir cukup bulan, spontan, BB tidak ditimbang, ditolong dukun kampung. Selama dalam kandungan tidak pernah mengalami gangguan kehamilan. 2. Riwayat Masa Bayi ( 0-3 tahun) Tumbuh kembang baik seperti anak seusianya, tidak pernah kejang, demam tinggi dan sakit berat. 3. Riwayat Masa Kanak-Kanak (3-12 tahun ) Tumbuh kembang seperti anak seusianya. pasien termasuk anak yang periang dan senang bergaul. 4. Riwayat Masa Remaja Senang bergaul dengan teman sekolahnya. 5.Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah sekolah menengah kejuruan. Selama menjalani pendidikannya pasien tidak pernah tinggal kelas. 6. Riwayat pekerjaan Sebelum menikah pasien pernah bekerja di toko bangunan dan berhenti setelah menikah.

7. Riwayat perkawinan Menikah 1 kali, pada tahun 2008 dan mempunyai seorang anak laki-laki tetapi telah meninggal dunia pada usia 1 bulan.

E. RIWAYAT KELUARGA Genogram :

Keterangan : = Penderita = Laki-laki = Perempuan Pasien adalah anak ke 4 dari 6 bersaudara.

F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG Saat ini pasien tinggal bersama dengan suaminya disebuah rumah yang dibagi dua dengan kakak pasien, dimana kakak pasien juga tinggal bersamadengan suami dan anak-anaknya. Rumah tersebut adalah warisan dari orang tua pasien. pasien tidak bekerja, hanya menjadi ibu rumah tangga dan

suami pasien adalah seorang PNS dan memiliki gaji yang cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga mereka.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit dan pasien menolak untuk minum obat serta dirawat dirumah sakit jiwa.

III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Saat datang di UGD RSJ Sambang Lihum pada tanggal 24 September 2009, pasien seorang perempuan berbadan gemuk, memakai kemeja berwarna pink dan celana panjang berwarna hitam. Pasien terlihat cukup bersih, rapi dan terawat. 2. Kesadaran Compos mentis, berubah. 3. Perilaku dan aktivitas motorik Hipoaktif 4. Pembicaraan Spontan koheren 5. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif 6.Kontak Psikis Ada, wajar dan dapat dipertahankan.

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, KESERASIAN DAN EMPATI 1. Afek(mood) 2. Ekspresi afektif 3. Keserasian 4. Empati : Labil dan tampak murung : Hypothym : Inappropriate : Dapat dirabarasakan

EKSPRESI

AFEKTIF,

A. FUNGSI KOGNITIF 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai dengan tingkat pendidikan. 2. Orientasi : Waktu Tempat Orang Situasi : Terganggu : Baik : Baik : Baik

3. Konsentrasi : konsentrasi terganggu 4. Daya ingat : Jangka pendek Jangka panjang Segera : Baik : Baik : Baik

5. Kemampuan menolong diri sendiri: penderita tidak dapat menolong diri sendiri.

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi : Halusinasi Auditorik : pasien mendengar bisikan seorang laki-laki yang berkata-kata perdamaian, perdamaian, perdamaian dan pasien mengaku selalu bersama dengan anak laki-lakinya yang telah meninggal dunia serta mereka sering menyanyi bersama. 2. Depersonalisasi/ Derealisasi : Tidak ada

E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir : a. Produktivitas : Menjawab bila ditanya dan flash of ideas b. Kontinuitas : Koheren dan perhatian mudah teralih

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada 2. Isi Pikir : a. Preocupasi : Pasien selalu teringat anak laki-lakinya. b. Waham : Pasien merasa anaknya masih hidup.

F. PENGENDALIAN IMPULS Impuls terganggu

G. DAYA NILAI a. Daya nilai sosial b. Uji daya nilai c. Penilaian realitas : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi

H. TILIKAN

T1

: penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA Tidak dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT 1. STATUS INTERNUS Keadaan Umum : Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 72 x/menit

RR : 20 x/menit T Kepala Mata : 37 C

: palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya +/+

Telinga : sekret -/Hidung : sekret -/- epistaksis (-) Mulut Leher Thoraks : mukosa bibir kering, pucat (-), lidah tidak tremor : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

I : bentuk simetris P : fremitus raba simetris P : Pulmo : sonor Cor : batas jantung normal

A : Pulmo : vesikuler, Ronki/wheezing -/Cor Abdomen : S1S2 tunggal

I : simetris

P : hepar/lien/massa tidak teraba P : timpani A : BU (+) normal Ekstremitas Superior : edema -/- parese -/- tremor -/kedua pergelangan tangan bekas dibergol Inferior : edema -/- parese -/- tremor -/-

2. STATUS NEUROLOGIS N 1-XII : normal

Gejala rangsang meningeal : tidak ada Gejala TIK meningkat Refleks patologis Refleks fisiologis : tidak ada : tidak ada : normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Alloanamnesa faktor pencetus diketahui adalah meninggalnya anak pertama pasien yang baru berusia 1 bulan. setelah kejadian itu pasien mulai mengalami perubahan perilaku seperti menjadi sering teriak-teriak, bertingkah laku ganjil pasien merasa anaknya belum meninggal dan masih dalam pelukan tangannya. pasien banyak stressor psikososial di antaranya: bahan pergunjingan tetangga sekitar, yaitu dituduh hamil di luar nikah, di lingkungan kerja;

10

rekan kerja pasien iri terhadapnya. Di lingkungan keluarga: pernikahan pasien kurang disetujui pihak keluarga pasien karena perbedaan aliran kristiani antara pasien dan suami. Selain itu sifat yang keras dari seluruh anggota keluarga pasien dan perbedaan pendapat sering menimbulkan masalah bagi pasien dan keluarga. Stressor ekonomi berupa kehidupan ekonomi primary support pasien yang pas-pasan sedangkan biaya kelahiran anak pasien begitu besar dan akhirnya anak pasien harus meninggal di usia 1 bulan menjadi salah satu pikiran pasien. puncaknya adalah pertengkaran pasien dengan pihak keluarga, terutama kakak pasien yang menyebabkan pasien ingin menusukkan paku besar ke dadanya. Autoanamnesa Kesadaran Aktivitas motorik Pembicaraan Afek Ekspresi afektif : compos mentis, berubah : hipoaktif : Koheren : hipothym Stabilitas : terganggu

Pengendalian : terganggu Keserasian Empati Konsentrasi Daya ingat : inappropriate : tidak dapat dirabarasakan : terganggu : baik

11

 Halusinasi

: auditorik dan visual

Kontinuitas arus pikir : relevan dan mudah teralih Isi pikir Penilaian realita Tilikan : waham kepercayaan : terganggu : T1

Taraf dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL 1. Aksis I : F.32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik dan

tentamen suicide 2. Aksis II : Tidak ada diagnosis 3. Aksis III : Tidak ada diagnosis 4. Aksis IV : Masalah keluarga, lingkungan social, pekerjaan, ekonomi. 5. Aksis VI : GAF scale 60-51

VII. DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik Status internus dan kelainan neurologi tidak ada kelainan 2. Psikologik Kesadaran kompos mentis, perilaku dan aktivitas psikomotorik normoaktif, afek labil dan dapat dipertahankan, empati tidak dapat dirabarasakan, keserasian inappropriate, ekspresi afektif marah dan labil, orientasi waktu terganggu, tempat, orang dan situasi baik. konsentrasi pasien terganggu. Ingatan jangka panjang dan pendek baik. Intelegensia dan pengetahuan

12

umum sesuai tingkat pendidikan. halusinasi auditorik, terdapat waham keagamaan dan adanya preocupasi dan preserverasi, dan tilikan derajat 1, penilaian realita tentang diri sendiri dan pengendalian terganggu, tidak dapat dipercaya. 3. Sosial Keluarga Gangguan jiwa yang dialami os berawal dari masalah pekerjaan dan rumah tangga .

VIII. PROGNOSIS Diagnosa penyakit Perjalanan penyakit Ciri kepribadian Stressor psikososial Riwayat herediter Usia saat menderita Pola keluarga Pendidikan Aktivitas pekerjaan Perkawinan Ekonomi Lingkungan sosial Organobiologi Pengobatan psikiatrik Ketaatan berobat : baik : buruk : baik : buruk : baik : baik : buruk : baik : buruk : baik : buruk : buruk : baik : buruk : buruk

13

Kesimpulan

: dubia ad malam

IX. RENCANA TERAPI Psikofarmaka : Clozapine 2 x 25 mg HLP 3 x 2,5 mg THP 3 x 2 mg TFP 3 x 5 mg Fluoxetine 10-0-0 Psikoterapi Religius Rehabilitasi : Support terhadap penderita dan keluarga : Bimbingan /ceramah agama, : sesuai bakat dan minat (tes psikotes)

X. DISKUSI Pada pasien ini terdapat gejala depresi yaitu adanya afek depresi, kehilangan minat dan kegembiraan dan berkurangnya energi yang disertai konsentrasi dan perhatian berkurang, adanya gagasan atau perbuatan

membahayakan diri atau bunuh diri dan masa sakit yang berlangsung lebih dari 2 minggu. Episode depresif berat dengan gejala psikotik ditandai oleh adanya waham berupa waham kepercayaan bahwa anaknya masih hidup dan adanya halusinasi auditorik. 1 Salah satu tanda depresi pada pasien ini adalah adanya percobaan bunuh diri (tentamen suicide). Tentamen suicide adalah segala perbuatan yang sengaja dilakukan oleh seseorang yang dapat membinasakan dirinya dalam waktu yang singkat. Individu yang mengalami krisis mental baik yang terduga (perkawinan,

14

pensiun) maupun yang tak terduga

(kematian, kehilangan pekerjaan) akan

berusaha mengatasinya. Bilamana krisis dapat ditangani dengan baik, akan berakibat pematangan jiwa dan bilamana tidak teratasi, maka individu yang bersangkutan jatuh ke dalam keadaan yang lebih buruk lagi.2 Percobaan bunuh diri bukan bertujuan untuk memusnahkan dirinya, tetapi untuk mengatasi masalah hidupnya, misalnya menyelesaikan frustasi atau konflik, menghindari keadaan yang tidak menyenangkan dengan tujuan untuk mendapatkan keadaan tidur yang tenang dan damai. 2 Pada pasien keinginan bunuh dirinya disebabkan oleh karena pasien ingin mengorbankan dirinya untuk menyelesaikan konflik keluarga dan adanya stressor berupa kematian putra pertamanya yang baru berusia 1 bulan. Scheidman dan Ferberow membagi orang yang melakukan bunuh diri menjadi 4 golongan, yaitu2: 1. Mereka yang percaya bahwa tindakan bunuh diri itu benar, sebab mereka memandang bunuh diri sebagai peralihan menuju ke kehidupan yang lebih baik atau mempunyai arti menyelamatkan nama baiknya. 2. Mereka yang sudah tua, hal ini ditemukan pada orang yang kehilangan anak, atau cacat jasmaninya, yang menganggap bunuh diri sebagai suatu jalan keluar dari keadaan yang tidak menguntungkan bagi mereka 3. Mereka yang psikotik, dan bunuh diri merupakan jawaban terhadap halusinasi atau wahamnya

15

4. Mereka yang bunuh diri sebagai balas dendam, yang percaya bahwa karena bunuh diri orang lain akan berduka cita dan mereka sendiri akan dapat menyaksikan kesusahan orang lain. Terdapat hubungan yang erat antara suicide dan depresi. Orang dengan depresi mencoba melakukan bunuh diri untuk menghilangkan depresinya. Sebaliknya percobaan bunuh diri dapat menyebabkan depresi untuk waktu yang lama. Sering terdapat pre-okupasi bunuh diri sebagai usaha untuk melawan depresi. Pikiran pasien juga terfokus pada anaknya. Banyak orang yang melakukan bunuh diri tidak memperlihatkan gejala-gejala klinik mengenai depresi. Banyak juga penderita dengan depresi tidak melakukan bunuh diri.3 Prognosis pada penderita ini dubia ad malam karena dilihat dari

Perjalanan penyakit, stressor psikososial, pola keluarga, aktivitas pekerjaan, lingkungan social, ekonomi, pengobatan psikiatrik, mendukung kesembuhan pasien. Terapi pada pasien ini ditujukan untuk mengurangi gejala depresi sehingga faktor pencetus bunuh diri dapat diminimalisir. Clozapine merupakan antipsikotik atipikal yang efektif terhadap gejala positif dan negatif pada pasien. clozapine tidak memiliki efek ekstrapiramidal. Trifluoroperazine (TFP) merupakan antipsikotik tipikal yang ditambahkan untuk membantu efek terapi clozapine. TFP berguna untuk terapi gangguan isi pikiran pada pasien. Haloperidol diberikan untuk mengatasi gejala psikotik berupa halusinasi auditorik yang ada pada pasien ini. Triheksilphenidyl untuk mengurangi gangguan ekstrapiramidal akibat penggunaan haloperidol. Fluoxetine merupakan ketaatan berobat tidak

16

antidepresan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) yang berfungsi sebagai terpi depresi pada pasien. SSRI dipilih sebagai pilihan utama mengingat efek sampingnya sangat minimal, spectrum antidepresi yang luas, gejala putus obat yang minmal serta lethal dose yang aman. Apabila telah diberikan dalam dosis yang adekuat dan jangka waktu yang cukup (3 bulan) tidak efektif dapat diganti ke pilihan selanjutnya. Apabila penderita tidak patuh minum obat dapat diganti dengan sediaan injeksi. 4 Psikoterapi, rehabilitasi, terapi religius dan perilaku juga perlu diberikan pada pasien ini. Psikoterapi suportif bertujuan untuk menguatkan daya tahan mental dan kepada penderita agar rajin minum obat dan jangan sampai putus obat serta kepada keluarga sebagai pengawas dalam pemberian obat. Untuk rehabilitasi memberi kegiatan kepada penderita yang sesuai bakat dan minatnya agar membantu memepercepat penyembuhan. Selain itu juga juga berguna untuk membantu penderita menerima masalah serta membantu pemecahan masalah hidupnya. Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dianjurkan terutama untuk memeriksa fungsi hati karena efek samping obat ini adalah hepatotoksik. Resink melaporkan suatu cara pendekatan baru. Keadaan pasien dan usaha-usaha yang dilakukan untuk menolongnya, serta reaksi-reaksi dari keluarganya direkam dengan videotape pada saat ia dibawa keruangan darurat. Pada waktu psikoterapi dimulai pasien dikonfrontasikan dengan akibat perbuatannya. Ternyata setelah konfrontasi melalui videotape tersebut, pasien yang mula-mula menentang psikoterapinya menjadi terbuka. Perawatan dalam rumah sakit sebaiknya jangan terlalu lama.

17

DAFTAR PUSTAKA 1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkasan dari PPDGJ-III. 2. Daeng BH, Maramis MM, Yitnamurti S. 2004. Percobaan Bunuh Diri dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi. Surabaya: RSU Doktor Soetomo. 3. Maramis WF. 2005. Catatan Ilmu kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga University Press. 4. Muslim R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: FK Unika Atma Jaya.

Laporan Kasus

EPISODE DEPRESIF BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK DAN TENTAMEN SUICIDE (F 32.3)

Oleh Dea Arie Kurniawan Noormira Kesumawati Halimah I1A004001 I1A004004 I1A004042

Pembimbing Dr. Yanuar Satrio Sarosa

18

Lab/UPF Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran UNLAM/RSJ Sambang Lihum Banjarmasin Oktober, 2009

19