Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama Alamat Pekerjaan : Sukeri : Jalan Johar Rt.02/Rw.03 Kagok. Slawi : Buruh
Tempat/Tgl. Lahir : Tegal, 17 Mei 1988 Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan : Laki-laki : Jalan Johar Rt.02/Rw.03 Kagok. Slawi : Islam : Belum / Tidak Bekerja
Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk bekerja di Perusahaan yang Bapak/ Ibu Pimpin. Demikian surat izin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukeri