PERBANDINGAN TERAPI SISTEM INTRAUTERINE LEVONORGESTREL DENGAN TERAPI MEDIS UNTUK MENORRHAGIA Janesh Gupta, MD

PENDARAHAN BERAT MENSTRUASI, atau menorrhagia, adalah masalah umum yang berdampak signifikan terhadap kehidupan perempuan dan membebani pasien dan sistem perawatan kesehatan .Menorrhagia menyumbang 18,5% kasus di AS dan 20% di Inggris Raya dengan wanita berusia 30 - 49 tahun. tingkat pembedahan menorrhagia 17,8 per 10.000 perempuan berusia 25 - 44 tahun di AS dan 14,3 per 10.000 wanita berusia 24-59 tahun di Inggris. Ditemukan kejanggalan antara ukuran obyektif penurunan darah menstruasi dan persepsi perempuan dari jumlah perdarahan. Sebagian besar wanita dengan menoragia yang yang memeriksakan diri mengakui kehilangan darah lebih besar dari ambang klinis tradisional hingga 80 ml per siklus menstruasi. " Pengukuran kadar hemoglobin dalam darah menstruasi dilakukan dnegan memeriksa sampel darah itu dalam bahan pelindung sanitasi. Penilaian pendarahan berbasis buku harian juga gagal mencerminkan beban yang dihadapi. Pedoman klinis saat ini menganjurkan menghitung jumlah kehilangan darah menstruasi seusai dengan definisi berpusatpada-pasien mengenai perdarahan menstruasi berat sesuai dengan kriteria fisik, emosional, dan kehidupan sosial. Beberapa perawatan medis nonhormonal dan hormonal telah tersedia. Sejak 2009 di AS, dan Eropa, sistem intrauterin levonorgestrel-releasing (levonorgestrelIUS) (Mirena, Bayer HealthCare) telah tersedia. Meskipun dikembangkan sebagai kontrasepsi, levonorgestrel-IUS juga mengurangi hilangnya darah menstruasi. Pada tahun 2007, panduan Inggris memperkenalkan pilihan levonorgestrel-IUS untuk menorrhagia atas dasar bukti terbatas. Pada metaanalisis terbatas, termasuk hasil dari Sembilan percobaan acak kecil (melibatkan Sebanyak 783 perempuan),

levonorgestrel-IUS dapat menurunkan kehilangan darah menstruasi pada tindak lanjut 3 - 12 bulan. Namun, belum jelas apakah bisa diperoleh mandfaat jangka pendek,

terutama karena tingkat penghentian levonorgestrel-IUS mencapai 28% pada 2 tahun, dan efek terapi ini pada kualitas kehidupan masih belum diketahui. Efektivitas dan penghematan biaya dari Sistem Intrauterine berisi Levonorgestrel dalam Perawatan Primer dibandingkan dengan Pengobatan standar untuk

Menorrhagia (ECLIPSE) dianggap lemah dibandingkand engan perawatan medis yang biasa dalam pengaturan perawatan primer.

METODE PASIEN Peserta adalah wanita berusia 25 - 50 tahun yang mengeluhkan menorrhagia dengan tanda setidaknya tiga siklus haid berturut-turut yang memenuhi syarat yang bersedia berpartisipasi. Wanita itu dikeluarkan dari penelitian jika mereka berniat untuk hamil selama 5 tahun ke depan, memakai terapi pengganti hormon atau tamoxifen, mengalami perdarahan antar-periode-menstruasi atau perdarahan

postcoital atau ada temuan sugestif fibroid ( uterus teraba dengan ukuran pada 10 - 12 minggu kehamilan) atau gangguan lainnya, atau memiliki kontraindikasi atau preferensi untuk baik levonorgestrel-IUS atau perawatan medis yang biasa. Wanita dengan perdarahan berat, tidak teratur yang tidak memenuhi syarat tidak diteliti lebih lanjut yang diamanatkan oleh protokol. Semua pasien diberikan informed consent .

Pengacakan Pasien dikelompokkan menurut kelompok studi melalui pengacakan telepon atau layanan di Clinical Trials Unit, Universitas Birmingham. Sebuah prosedur, pengacakan komputerisasi digunakan untuk mencapai keseimbangan antara kelompok usia (<35 tahun atau 35 tahun), bodymass index (BMI, adalah bobot dalam kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi dalam meter) ( 25 atau> 25), durasi gejala (<1 tahun atau 1 tahun), kebutuhan kontrasepsi (ya atau tidak), dan menorrhagia tunggal atau menorrhagia disertai nyeri haid.

INTERVENSI STUDI DAN KEPATUHAN Wanita yang menemuhi persyaratan memberikan persetujuan tertulis untuk levo norgestrel-IUS atau pengobatan medis biasa. Pilihan pengobatan termasuk asam mefenamat, asam traneksamat, norethindrone, pil kontrasepsi kombinasi estrogenprogestogen atau progesterone oral (formulasi apapun), atau injeksi

medroksiprogesteron asetat kemudian dipilih oleh dokter dan pasien atas dasar kebutuhan kontrasepsi atau keinginan untuk menghindari pengobatan hormonal. 10,16 Pengobatan medis yang akan digunakan ditentukan sebelum pengacakan. Selanjutnya, pengobatan itu diubah (dari satu pengobatan yang lain, dari levonorgestrel-IUS ke perawatan medis, atau dari perawatan medis ke levonorgestrelIUS) atau dihentikan karena kurangnya manfaat, efek samping, perubahan kebutuhan kontrasepsi, rujukan ablasi endometrium atau histerektomi, atau alasan lain. Perubahan Pengobatan dilaporkan oleh pasien yang dikonfirmasi dengan perawatan primer dokter.

UKURAN HASIL DAN TINDAK LANJUT Ukuran hasil primer dinilai dengan Skala Multiatribut Kondisi Khusus Menorrhagia (MMAS), yang dirancang untuk mengukur efek menorrhagia pada enam domain dari kehidupan sehari-hari (kesulitan praktis, kehidupan sosial, kesehatan psikologis, kesehatan fisik, pekerjaan dan rutinitas harian, dan kehidupan dan hubungan keluarga). skor total, yang berkisar dari 0 (sangat mempengaruhi) - 100 (tidak terpengaruh), dinilai pada 6, 12, dan 24 bulan. MMAS memiliki konsistensi reliabilitas dan internal yang tinggi, memiliki konten dan validitas konstruk yang baik, responsif, dan diterima oleh respondents. Ukuran hasil sekunder termasuk kualitas kesehatan umum dan aktivitas seksual. Untuk menilai kualitas hidup, kami menggunakan tiga instrumen yaitu Studi Hasil medis 36-Item FOrm Survey Kesehatan (SF36), versi 2 (dengan nilai berkisar 0 [parah terpengaruh] - 100 [tidak terpengaruh]), sedangkan Kuesinner Laporan diri EuroQol ( EQ5D) (dengan skor mulai dari -0.59 [keadaan kesehatan lebih buruk daripada kematian] - 100 [kondisi kesehatan yang sempurna]), dan skala analog

visual EQ5D (dengan skor berkisar dari 0 [keadaan kesehatan terburuk ] hingga 100 [keadaan paling sempurna ]). Kegiatan divalidasi Kuesioner ukuran kesenangan Seksual (dengan skor berkisar dari 0 [terendah tingkat] - 18 [tingkat tertinggi]), ketidaknyamanan (dengan skor berkisar dari 0 [terbesar] - 6 [tidak]), dan frekuensi (diukur secara relatif terhadap yang aktivitas harian sebagai respon ordinal). Skor itu dinilai sebelum pengacakan dan melalui surat pada 6 bulan, 1 tahun, dan 2 tahun setelah pengacakan. Data dikumpulkan dari semua dokter mengenai semua efek samping serius yang berpotensi menyebabkan kematian, atau cacat rumah sakit. Pasien juga diminta untuk melaporkan rawat inap dan efek samping yang mengarah ke penghentian obat .

PENGAWASAN PENELITIAN Pengawasan terhadap penelitian dilakukan oleh komite independen dan komite pemantauan keamanan, yang meninnjau data sementara untuk memodifikasi protokol percobaan atas dasar criteria penghentian pragmatis. Penelitian dilakukan sesuai dengan protokol, yang tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org. Persetujuan peneltiian ini diperoleh dari Multisenter SouthWest Riset Inggris Komite Etika, dan otorisasi uji klinis dari Regulatory Authority. komite menguji keakuratan dan kelengkapan data dan analisis. (Untuk daftar anggota komite penulisan, serta tim uji coba, lihat Lampiran di NEJM.org.) Semua obat dan perangkat diresepkan oleh penyedia melalui National Health Service. Para produsen levonorgestrel-IUS dan lainnya yang digunakan dalam penelitian ini tidak terlibat dalam setiap aspek apapun.

ANALISIS STATISTIK Penelitian ini dirancang untuk menilai tingkat kekuatan perbedaan 90% (pada P <0,05) kecil-hingga menengah (0.3 SD) dalam hasil primer pada setiap titik waktu. 25 untuk I menilai 470 pasien, kami meningkatkan ukuran sampel hingga 570 untuk menutupi kurangnya sampel 20% untuk tindak lanjut. Analisis primer dilakukan sesuai dengan prinsip niatan perawatan. semua ukuran dihitung secara bertingkat termasuk 26 poin penilaian dengan waktu dan penyesuaian untuk nilai dasar. Semua

data digunakan dalam analisis ini, dan setiap kuesioner yang hilang diasumsikan hilang secara acak. Interaksi perawatan berdasarn sub kelompok dimasukkan untuk menguji perbedaan keberhasilan dalam subkelompok. Perubahan nilai dasar dalam kelompok perlakuan dibandingkan dengan penggunaan analisis t-test berpasangan. Analisis sensitivitas juga dilakukan pada ukuran hasil utama untuk menguji kekokohan hasil. Analisis ini menyumbang tanggapan yang hilang dengan menggunakan pendekatan multipleimputation, serta analisis itu mengkecualikan wanita yang menyeberang dari pengobatan yang diteliti ke kelompok lain, dengan asumsi nilai terbaik bagi wanita yang tidak lagi memiliki perdarahan menstruasi (dan mereka yang tidak bisa menyelesaikan MMAS secara tepat) dan skor terburuk bagi tanggapan hilang. plot Kaplan-Meier dipetakan terhadap waktu untuk mengetahui perubahan pengobatan pertama, juga ddigunakan model bahaya proporsional Cox untuk menghitung rasio bahaya. Efek ukuran disajikan dengan selang kepercayaan 95% dan nilai-nilai P duasisi. software SAS, versi 9.2 (SAS Institute), digunakan untuk analisis. Informasi tambahan mengenai analisis statistik dicantumkan dalam Lampiran Tambahan.

HASIL PASIEN DAN TINDAK LANJUT Antara Februari 2005 - Juli 2009, total 571 wanita dengan menoragia dari 63 pusat Inggris secara acak dibagi sesuai kelompok untuk terapi levonorgestrel-IUS (285 wanita) atau perawatan medis biasa (286 wanita). Karakteristik awal adalah serupa antara kedua kelompok perlakuan (Tabel 1). Untuk 215 (75%) perempuan dibagi sesuai kelompok untuk pengobatan medis biasa, resep awal berupa asam mefenamat, asam traneksamat, atau kombinasi dari dua obat (Tabel S1 di Lampiran ), 55 (19%) perempuan dalam kelompok biasa yang memerlukan kontrasepsi. Buklet kuesioner dikembalikan oleh 478 (84%) pasien pada waktu 2 tahun (Gambar 1), 45 dari wanita itu (9%) tidak mengisi lengkap MMAS karena perdarahan menstruasi mereka telah berhenti, tetapi mereka menyelesaikan bagian lain dari buklet, dan informasi ini digunakan untuk menilai analisis sensitivitas.

Dari 285 wanita secara acak dibagi sesuai kelompok untuk levonorgestrel-IUS, 24 (8%) tidak memiliki IU : 10 memilih perawatan medis biasa, 6 memilih pengobatan, dan 8 meperoleh penyisipan berhasil dan kemudian diberikan pengobatan medis biasa (Gambar 1). Perempuan dalam kelompok levonorgestrel-IUS hampir dua kali lebih mungkin seperti yang dalam kelompok perawatan biasa masih akan menerima pengobatan mereka dibagi sesuai kelompok pada waktu 2 tahun (64% vs 38%, P <0,001) (Gambar 2). Alasan yang paling umum untuk penghentian levonorgestrelIUS ialah kurangnya efektivitas (37%) dan perdarahan yang tidak teratur atau lama (28%). Dari 163 perempuan yang menghentikan perawatan medis biasa, 80 (49%) beralih ke levonorgestrel- IUS. Alasan paling umum untuk penghentian terapi medis biasa adalah kurangnya efektivitas (53%). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam frekuensi efek samping yang serius (58 pada kelompok perawatan biasa dan 49 pada kelompok levonorgestrel-IUS, P = 0.59). Ada satu kematian dalam kelompok levonorgestrelIUS; Alasan penghentian pengobatan dicantumkan di Tabel S3a dan S3b dalam Lampiran Tambahan. Penyebab kematian tercatat oleh coroner sebagai tidak meyakinkan, dan levonorgestrel-IUS itu tidak terjadi secara in situ. Efek samping yang serius dan alasan untuk menghentikan terapi dicantumkan di Tabel S2 dan S3.

Hasil Primer Skor total pada MMAS meningkat secara signifikan pada kedua kelompok pada 6 bulan dan pada 1 tahun dan 2 tahun, dibandingkan dengan nilai dasar (Gambar 3) (lihat Tabel S4 dan S5 dalam Lampiran Tambahan untuk rincian lengkap, termasuk tanggapan terhadap individu domain dari survei), namun perbaikan dalam skor itu secara signifikan lebih besar pada wanita dibagi sesuai kelompok untuk levonorgestrel-IUS dibandingkan kelompok pengobatan biasa (rerata perbedaan dalam skor selama 2 tahun, 13,4 poin, selang kepercayaan 95% [CI], 9,9 menjadi 16,9, P <0,001). Semua enam domain dari MMAS menilai levonorgestrel-IUS pada

setiap titik waktu (P <0,001 dengan menggunakan tes untuk trend) (Tabel S5 dalam Lampiran Tambahan). Dalam sebuah analisis sensitivitas (dengan mengeluarkan wanita yang menyeberang dari kelompok ke kelompok lainnya), perawatan dengan levonorgestrelIUS, dibandingkan dengan pengobatan medis biasa, meningkat (rerata perbedaan dalam skor selama 2 tahun, 17,8 poin; 95% CI, 14,1-21,5, P <0,001). Analisis sensitivitas lainnya menghasilkan hasil yang tidak berbeda secara material dari hasil analisis primer (P <0.001 untuk semua perbandingan). (Tabel S6 dalam Lampiran Tambahan). Dalam analisis subkelompok, ada interaksi yang signifikan antara pengobatan dan BMI (P = 0,004). Manfaat dari levonorgestrel-IUS yang lebih besar pada wanita dengan BMI di atas 25 (16.7 MMAS poin, 95% CI, 12,6-20,9, P <0,001) dibandingkan dengan BMI 25 atau kurang (5,4 poin MMAS, 95% CI, -1.0 menjadi 11,8, P = 0,10) Temuan ini tampaknya disebabkan oleh hasil pengobatan medis biasa pada wanita ramping (Gbr. S1 di Lampiran Tambahan). Perbaikan dengan levonorgestrel-IUS yang serupa pada kedua subkelompok. Tak satu pun dari tes untuk interaksi subkelompok itu signifikan (P> 0,10). Hasil utama berupa skor pada Skala multiatribut Menorrhagia (MMAS) (nilai berkisar dari 0 - 100, dengan skor yang lebih rendah menunjukkan tingkat keparahan lebih besar). Rerata skor MMAS yang ditampilkan untuk kedua kelompok pada titik waktu 6, 12, dan 24 bulan dengan selang kepercayaan 95%. Secara keseluruhan, perbedaan rerata skor antara wanita yang diobati dengan obat itu dan mereka yang diperlakukan dengan terapi medis biasa adalah 13,4 poin (95% confidence interval, 9,9-16,9, P <0,001). Tabel 2. Skor pada Kuesioner kualitas hidup dan aktivitas seksual di baseline, dan rerata Perbedaan antar kelompok lebih dari 2 tahun. * Perkiraan nilai lebih besar dari nol mendukung levonorgestrel-IUS tersebut. Angka ini hanya ringkasan hasil saja; lihat Lampiran Tambahan untuk hasil lengkap dan detail dari model ukuran berulang yang digunakan untuk menghitung nilai-nilai ini.

 Hasil Studi Medis 36Item dengan formulir Survey Kesehatan (SF36) merupakan kualitas hidup umum. Skor di masing-masing dari delapan domain berkisar dari 0 (sangat mempengaruhi) - 100 (tidak terpengaruh). Ada beberapa bukti efek waktu terhadap perawatan (P 0,05), lihat Lampiran Tambahan untuk rincian penuh pada setiap titik waktu. Dimensi kelompok dengan kuesioner laporan diri EuroQol (EQ5D) berkisar dari 0.59 (keadaan kesehatan lebih buruk daripada kematian) menjadi 1,00 (keadaan sempurna kesehatan). ~ Skor pada rentang skala EQ5D analog visual dari 0 (keadaan kesehatan terburuk yang bisa dibayangkan) - 100 (keadaan kesehatan paling sempurna ). ** Kuesioner Aktivitas seksual ini dirancang untuk menilai efek pengobatan pada fungsi seksual. Skor untuk rentang kesenangan dari 0 (tingkat terendah) - 18 (level tertinggi), dan skor untuk berbagai ketidaknyamanan dari 0 (paling besar) - 6 (tidak ada). (Tabel 2), kesehatan mental merupakan domain yang tidak ada perbedaan yang signifikan antar keompok. Perbaikan tertinggi dicapai pada 6 bulan tetapi berkurang oleh penilaian tindak lanjut 2 tahunan (Tabel S7 dalam Lampiran Tambahan). Tidak ada perbedaan signifikan antara perlakuan dengan instrumen EQ5D, skor itu secara signifikan meningkat dari baseline di kedua kelompok pada 2 tahun tetapi tidak pada penilaian sebelumnya (Tabel S8 dalam Lampiran Tambahan). Juga tidak ada perawatan berbeda secara signifikan sehubungan dengan skor untuk kesenangan, ketidaknyamanan, dan domain frekuensi Kuesioner Aktivitas seksual (Tabel S9 dalam Lampiran Tambahan).

INTERVENSI BEDAH Frekuensi intervensi bedah untuk perdarahan menstruasi yang berat dalam waktu 2 tahun tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok. Histerektomi dilakukan di 60/6 dari wanita dalam setiap kelompok; ablasi endometrium dilakukan pada 40/6 dari wanita dalam kelompok levonorgestrel-IUS dan dalam 60/6 dari mereka dalam kelompok perawatan biasa (P = 0,44).

PEMBAHASAN Hasil trial ini menunjukkan bahwa levonorgestrel IUS, dibandingkan dengan terapi medis biasa untuk menorrhagia, menurunkan efek dari perdarahan menstruasi berat pada rutinitas sehari-hari mereka, termasuk pekerjaan, kehidupan sosial dan keluarga, dan kesejahteraan psikologis dan fisik. Pada awalnya, para wanita secara substansial dipengaruhi oleh perdarahan menstruasi yang berat, sebagaimana dinilai dengan menggunakan skala umum kondisi khusus (MMAS) dan skala umum kesehatan (SF36). Skor itu meningkat secara signifikan selama 2 tahun di kedua kelompok levonorgestrel-IUS dan kelompok perawatan biasa. Namun, peningkatan nilai rerata dan gejala sisa untuk semua enam domain MMAS lebih besar dengan levonorgestrel-IUS daripada dengan pengobatan medis biasa. Perbedaan antar kelompok dalam skor MMAS keseluruhan lebih dari 2 tahun tindak lanjut mencapai 13,4 poin, dengan peningkatan tinggi pada kelompok levonorgestrel-IUS dibandingkan kelompok perawatan biasa - perbedaan itu signifikan dan secara klinis bermakna. Perbedaan betweengroup lebih dari 0,5 SD, yang merupakan perbedaan klinis penting minimum yang diidentifikasi dalam review sistematis studi .29 Perbedaan sebesar 13.4 poin merupakan perubahan dalam dua atau tiga domain MMAS: dari yang substansial untuk minimal dipengaruhi oleh menorrhagia (misalnya, dari sering untuk gangguan sesekali pekerjaan dan rutinitas sehari-hari) atau dari yang minimal terpengaruh untuk menjadi terpengaruh (misalnya, dari mengalami beberapa ketegangan dalam kehidupan keluarga untuk tidak mengalami ketegangan dalam kehidupan keluarga). Hasil ini lebih besar daripada yang dilaporkan dalam penelitian observasional lainnya.

Kekuatan trial secara acak ini meliputi ukuran (lebih besar dari percobaan sebelumnya pengobatan untuk perdarahan menstruasi yang berat), desain multicenter, dimasukkannya pasien etnis mewakili populasi Inggris, tingkat yang relatif rendah kehilangan terhadap tindak lanjut, dan penilaian hasil selama 2 tahun bukan 6 atau 12 bulan, seperti dalam studies. sebelumnya, Selain itu, uji coba sebelumnya telah difokuskan pada pengurangan kehilangan darah menstruasi, yang tidak

mencerminkan efek penuh dari menorrhagia pada kehidupan perempuan. Sebaliknya, ukuran hasil utama kami berlaku secara psikometris, kondisi khusus MMAS, yang lebih mencerminkan pengalaman pribadi perempuan dari menorrhagia. Interferensi dengan kualitas hidup tampaknya menjadi faktor utama dalam keputusan perempuan untuk mencari perawatan. Ada Beberapa keterbatasan penelitian kami. Berbagai pilihan yang tersedia untuk perawatan medis mempersulit upaya untuk membandingkan levonorgestrelIUS dengan setiap agen terapi. Namun, pilihan di antara berbagai agen eterapi itu merupakan perwakilan dari praktek klinis saat ini. Selain itu, sejumlah besar pasien beralih pengobatan selama penelitian, namun, persilangan diharapkan menghasilkan manfaat yang lebih sempurna. Berbagai analisis sensitivitas tidak mengubah kesimpulan. Meskipun intervensi dalam percobaan ini merupakan pilihan yang tersedia dalam pengaturan perawatan primer di Inggris, penyisipan perangkat intrauterin bukan bagian dari perawatan primer di semua pengaturan perawatan kesehatan, dan dalam beberapa keadaan, memerlukan konsultasi dengan dokter kandungan. Peningkatan nilai sebesar 21-4poin dari baseline dalam skor MMAS rerata 6 bulan pada kelompok perawatan biasa, yang dipertahankan selama 2 tahun follow up, tidak dapat dijelaskan oleh terapi yang diberikan, karena perbaikan serupa dicatat ketika pergantian terapi dikeluarkan dari analisis. Tingkatan penghentian pada kelompok perawatan biasa dibandingkan pada kelompok levonorgestrel-IUS bisa mencerminkan bantuan gejala yang lebih besar dengan levonorgestrel-IUS, tapi ada penjelasan lain yaitu penghentian pengobatan medis biasa itu seringkali tidak memerlukan konsultasi. Meskipun demikian, pada selang 2 tahun, 36% dari wanita

10

dalam kelompok levonorgestrel-IUS telah dihapus dari sistem, umumnya karena kurangnya efektivitas atau perdarahan yang tidak teratur atau berkepanjangan, yang merupakan alasan untuk menghentikan levonorgestrel-IUS. Proporsi ini konsisten dengan proporsi perempuan yang menghentikan terapi levonorgestrel-IUS dalam uji coba yang lebih kecil yang dibandingkan dengan hysterectomy (31% dari 117 wanita di 12 bulan) atau dengan ablasi endometrium (28% dari 105 wanita pada 2 tahun) . Dalam analisis subkelompok, yang levonorgestrel-IUS tampaknya terjadi pada wanita dengan BMI 25 atau kurang dibandingkan pada mereka dengan BMI lebih dari 25, pengamatan ini ditujukkan oleh keberhasilan lebih besar dari perawatan medis biasa pada wanita ramping. Analisi ini tersusun dari analisis subkelompok dan harus ditafsirkan dengan hati-hati, karena temuan ini hanya dijelaskan secara kebetulan dan memerlukan konfirmasi. Kami mengharapkan intervensi bedah dapat diturunkan pada kelompok levonorgestrel-IUS, tetapi bisa sama rendahnya dalam dua kelompok. Temuan ini mencerminkan kriteria kelayakan untuk trial, karena perempuan yang memiliki fibroid atau gangguan lain juga harus dikecualikan. Akhirnya, mengingat sejarah panjang menorrhagia, hasil studi perlu dinilai selama periode yang lebih panjang dari 2 tahun, analisis niatan perawatan tambahan yang direncanakan pada 5 dan 10 tahun. Sebagai kesimpulan, penelitian kami menunjukkan bahwa baik

levonorgestrel-IUS dan perawatan medis biasa mengurangi dampak buruk dari menorrhagia terhadap kehidupan perempuan selama 2 tahun, tetapi levonorgestrelIUS dapat menjadi pilihan pertama yang lebih efektif, sebagaimana dinilai oleh dampak perdarahan pada kualitas hidup . Pandangan dalam artikel ini adalah dari penulis dan tidak mencerminkan pandangan dari National Institute of Health Research (NIHR), Program Penilaian Teknologi Kesehatan NIHR, National Health Service, atau Departemen Kesehatan Inggris.

11