STATUS PASIEN MINI-CEX KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI FK TRISAKTI

PERIODE

Nama NIM Do(t) P)m*im*i+,

: Siti Halida Zo aida So a!a : "#"$"%$&#' : d $ A+t-o+! D$ T.la(/ S0P/ FCCP

I$ IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat A'ama Peker)aan Pen*i*ikan terakhir &tatus &uku Ban'sa Tan''al %asuk R& N0.R% Ruan' : Nn. Verawati : 19 tahun : Perempuan : Kp. Babakan RT 001 001 Jl. !ipete Ra"a n#. $$ %ustika &ari : (slam : Ti*ak beker)a : &%A : Belum menikah : Jawa : 9 +e,ember -01. pukul --.00 /(B : 0.$01-0$ : %awar

II$

ANAMNESIS

+ilakukan anamnesis se,ara Aut#anamnesis pa*a tan''al 1- +esember -01. KELUHAN UTAMA &esak napas se)ak . bulan "an' lalu. KELUHAN TAMBAHAN Batuk *an *emam. RI1AYAT PENYAKIT SEKARAN2 Pasien N". Verawati2 19 tahun2 *atan' ke (3+ R&U+ K#ta Bekasi *en'an keluhan sesak napas se)ak . bulan &%R&. Pasien men'aku sesak *irasakan baru pertama kali2 sesak timbul saat berakti4itas *an istirahat2 ti*ak *ipen'aruhi #leh p#sisi2 ti*ak a*a bun"i 5n'ik62 sesak *irasakan saat menarik *an membuan' napas2 sesak *irasakan semakin lama semakin berat *an mu,ul setelah batuk. &elain itu pasien )u'a men'eluh a*an"a batuk2 batuk *isertai *ahak2 awaln"a *ahak berwarna putih benin' *an k#nsistensi en,er2 namun sekaran' *ahak men)a*i lebih kental *an berwarna kunin' kehi)auan2 a*an"a *arah pa*a *ahak *isan'kal. Batuk *an *ahak lebih berat pa*a pa'i hari. &elain itu2 pasien )u'a men'eluh a*an"a *emam se)ak - min''u &%R&. +emam *isertai men'i'il2 *an pa*a *ini hari pasien men'eluh a*an"a kerin'at malam. 7alu2 pasien )u'a men'eluh a*an"a n"eri ulu hati *an mual setiap sehabis makan namun ti*ak *isertai muntah se)ak . hari &%R&. Pasien )u'a men'aku napsu makann"a menurun *an a*an"a penurunan berat ba*an *alam beberapa bulan terakhir men,apai 8 k'. Keluhan pusin'2 *an pilek2 *isan'kal pasien. BAB *an BAK *alam batas n#rmal. RI1AYAT PENYAKIT DAHULU Pasien men'aku belum pernah men'alami sesak seperti ini. Pasien memiliki riwa"at pen'#batan paru 90AT: - tahun "an' lalu2 namun ti*ak melan)utkan pen'#batann"a karena merasa mual setelah minum #bat2 pasien ti*ak in'at berapa lama ia telah melakukan pen'#batan. Riwa"at pen"akit asma *an aler'i *isan'kal.

RI1AYAT PENYAKIT KELUAR2A Pasien men'aku bahwa a"ah *ari pasien men*erita TB!2 *an se*an' men)alani pen'#batan selama . bulan. A"ah pasien memiliki riwa"at hipertensi. Riwa"at pen"akit asma2 )antun'2 *an *iabetes mellitus pa*a keluar'a *isan'kal. RI1AYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI Pasien ti*ak memiliki kebiasaan mer#k#k. Pasien )aran' ber#lahra'a. Riwa"at minum al,#h#l2 #bat;#batan terlaran'2 )arum suntik2 *an tat# *isan'kal. Riwa"at seks bebas *isan'kal. RI1AYAT PEN2OBATAN Pasien men'aku serin' ber#bat ke beberapa *#kter men'enai keluhan batukn"a se)ak lebih *ari 1 tahun "an' lalu2 namun pasien ti*ak teratur men'k#nsumsi #bat "an' *iberikan #leh *#kter. Riwa"at 0AT 9<:2 namun pasien ti*ak in'at berapa laman"a.

III$ PEMERIKSAAN FISIK K)adaa+ Um.m Kesan &akit Kesa*aran Ta+da 3ital Stat.4 ,i5i TB : 111 ,m Tekanan *arah Na*i &uhu PernaAasan : 90 80 mm=' : 10$> menit : .?2-@! : -$ > menit : Tampak sakit se*an' : !#mp#s %entis

BB B%(

: $- k' : 1?21 k' m- underweight

STATUS 2ENERALIS K)0ala : N#rm#,ephali2 ti*ak ter*apat *eA#rmitas2 rambut hitam ke,#klatan2 *istribusi

merata2 *an ti*ak mu*ah *i,abut Mata : Pupil bulat is#k#r2 !A < <2 &( ; ;2 ReAleks ,aha"a lan'sun' < <2 ReAleks ,aha"a

ti*ak lan'sun' < < Hid.+, T)li+,a M.l.t L)-) T-o a6 (. ((. : &imetris2 *e4iasi septum 9;:2 *eA#rmitas 9;:2 sekret 9;: : N#rm#tia2 n"eri tekan tra'us 9;:2 n"eri tarik 9;: : bibir simetris2 sian#sis 9;:2 muk#sa bibir tampak kerin'2 t#nsil T1;T1 : K3B ti*ak teraba membesar2 JVP 1<- ,m=-02 *e4iasi trakea 9;: : Paru;paru: (nspeksi Palpasi Perkusi : 'erakan *a*a simetris kanan *an kiri : 4#,al Aremitus simetris pa*a ke*ua lapan' paru : s#n#r *i ke*ua lapan' paru

Auskultasi : suara naAas 4esikuler2 r#nkhi ; < 2 wheeBin' ; ; Jantun': (nspeksi Palpasi : pulsasi i,tus ,#r*is ti*ak terlihat )elas : i,tus ,#r*is teraba *i (!& V 1 ,m me*ial *ari linea mi*,la4i,ularis

sinistra2 thrill 9;:

Perkusi: Batas kanan )antun': setin''i (!& ((( C (!& V linea sternalis kanan Batas atas )antun' : setin''i (!& ((( linea parasternalis kanan Batas kiri )antun': setin''i (!& V 1 ,m me*ial *ari linea mi*,la4i,ularis sinistra

A*dom)+: -

Auskultasi : &1;&- re'uler2 murmur 9;:2 'all#p 9;:

(nspeksi: *atar Auskultasi: bisin' usus 9<: .> menit2 arterial bruit 9;:2 venous hum 9;: Perkusi: timpani pa*a seluruh kua*ran ab*#men2 batas bawah hepar setin''i (!& V(( linea mi*,la4i,ularis kanan2 batas atas hepar setin''i (!& V linea mi*,la4i,ularis kanan2 shifting dullness 9;:

Palpasi: supel *i seluruh kua*ran ab*#men2 tur'#r kulit baik2 n"eri tekan 9<: *i epi'astrium2 hepar *an lien ti*ak teraba2 ballottement 9;:2 tes un*ulasi 9;:

Dkstremitas: (. ((. &uperi#r: (nspeksi: &imetris2 *eA#rmitas 9;:2 e*ema 9;:2 eAl#resensi bermakna 9;:2 ikterik 9;: Palpasi: han'at2 t#nus #t#t baik2 e*ema 9;: (nAeri#r: (nspeksi: &imetris2 *eA#rmitas 9;:2 e*ema 9;:2 eAl#resensi bermakna 9;:2 ikterik 9;: Palpasi: han'at2 t#nus #t#t baik2 e*ema 9;:

I7$ PEMERIKSAAN PENUN8AN2 Ha4il la*o ato i.m ta+,,al "%9:&9:& 0.(.l ::$#& 1IB HEMATOLO2I F.+,4i -ati A&T 9&30T: A7T 9&3PT: F.+,4i ,i+;al Ureum Kreatinin Dia*)t)4 3luk#sa *arah sewaktu El)(t olit Natrium 9Na: Kalium 9K: !l#ri*a 9!l:
T0/ Al*.mi+/ 2lo*.li+ Pr#tein t#tal Albumin 3l#bulin ? -.-8 < $.?$ G ' *l ' *l ' *l 8.8;F ..1;$.1 1.1;..0

-8 F 9< 0..$ < 10-

U7 U7 m' *7 m' *7 m' *7

E.? E$1 -0;$0 0.1;1.1 80;110

1.1 < $.$ 91 <

mm#l 7 mm#l 7 mm#l 7

1.1;1$1 ..1;1.0 9$;111

Ha4il la*o ato i.m ta+,,al :"9:&9:& 0.(.l ::$#= 1IB MIKROBIOLO2I BTA #6 Bahan pemeriksaan Basil 1 Basil Basil . &putum P#sitiA - 9<<: P#sitiA 1 9<: P#sitiA - 9<<:

Ha4il la*o ato i.m Po4t T a+4>.4i ta+,,al ::9:&9:# 0.(.l "?$:? 1IB HEMATOLO2I

R.ti+ DHF 7euk#sit =em#'l#bin =emat#krit Tr#mb#sit 11.1 11.0 ...8 $00 ribu u7 * *7 H ribu u7 1;10 1-;1$ .?;$? 110;$00

Ro+t,)+ t-o a6 @Ta+,,al &#-"%-&":#A

Jenis A#t# +eskripsi

: I#t# th#ra> PA :

o !TR E 10 H o Iibr#inAiltrat *iAus pa*a ke*ua lapan' paru o Tampak 'ambaran Aibr#sis pa*a ke*ua lapan' paru2 *isertai honeycomb pa*a *aerah Aibr#sis P)m) i(4aa+ P)+.+;a+, A+;. a+ &er#l#'i anti =(V I#t# r#nt'en th#ra> ulan'

7$ RESUME Pasien N". Verawati2 19 tahun2 *atan' ke (3+ R&U+ K#ta Bekasi *en'an keluhan sesak napas se)ak . bulan &%R&. Pasien men'aku sesak *irasakan baru pertama kali2 sesak timbul saat berakti4itas *an istirahat2 ti*ak *ipen'aruhi #leh p#sisi2 ti*ak a*a bun"i 5n'ik2 sesak *irasakan semakin lama semakin berat *an mu,ul setelah batuk. &elain itu pasien )u'a men'eluh a*an"a batuk2 batuk *isertai *ahak2 awaln"a *ahak berwarna putih benin' *en'an k#nsistensi en,er2 namun sekaran' *ahak men)a*i lebih kental *an berwarna kunin' kehi)auan. Batuk *an *ahak lebih berat pa*a pa'i hari. Pasien men'eluh a*an"a *emam se)ak - min''u &%R&. +emam *isertai men'i'il. Pasien )u'a men'eluh a*an"a n"eri ulu hati *an mual setiap sehabis makan namun ti*ak *isertai muntah se)ak . hari &%R&2 napsu makan pasien menurun *an a*an"a penurunan berat ba*an *alam beberapa bulan terakhir men,apai 8 k'. . Pasien memiliki riwa"at pen'#batan paru 90AT: - tahun "an' lalu2 namun ti*ak melan)utkan pen'#batann"a karena merasa mual setelah minum #bat2 pasien ti*ak in'at berapa lama ia telah melakukan pen'#batan. A"ah *ari pasien men*erita TB!. Pa*a pemeriksaan Aisik2 *i*apatkan a*an"a hip#tensi2 underweight2 k#n)un'ti4a anemis2 *an n"eri tekan pa*a epi'astrium.

Pa*a pemeriksaan lab#rat#rium2 *i*apatkan 7D+ F. G2 leuk#sit -...00 G2 se'men F1 G2 limA#sit 10 J2 eritr#sit ..?1 J2 hem#'l#bin 9.$J2 hemat#krit -?.8J2 ureum 10 J2 kreatinin 0..$J2 Na 1.1J2 !l 91J2 albumin-.-8J2 'l#bulin2 $.?$G Pa*a r#nt'en th#ra>2

DIA2NOSIS KER8A 1. -. .. TB kate'#ri (( *en'an br#nkiektasis Anemia +ispepsia

PEN2KA8IAN MASALAH :$ TB (at),o i II a. Anamnesis Batuk kr#nis se)ak . bulan "an' lalu2 berat ba*an "an' menurun2 kerin'at malam. Riwa"at TB! *an pen'#batan 0AT - tahun "an' lalu2 namun #bat ti*ak *iminum sesuai an)uran pemakaian. b. Pemeriksaan Aisik +alam pemeriksaan Aisik2 ti*ak *itemukan kelainan "an' bermakna. ,. Pemeriksaan penun)an' 7D+ menin'kat : a*an"a inAlamasi kr#nis R#nt'en paru BTA < pa*a .> pemeriksaan Bahan pemeriksaan &putum

Basil 1 Basil Basil .

P#sitiA - 9<<: P#sitiA 1 9<: P#sitiA - 9<<:

*.

Penatalaksanaan N#n;me*ikament#sa 1. D*ukasi a. !ara batuk "an' benar b. !ara buan' *ahak ,. 0AT ti*ak b#leh putus *. An)uran untuk periksa kesehatan keluar'a "an' tin''al serumah -. Terapi 'iBi me*is TKTP %e*ikament#sa - =RKD& (s#niaBi* 1 > .00 m' RiAampisin 1 > $10 m' PiraBinami* 1 > 1000 m' Dtambut#l 1 > 1000 m' &trept#misin 1 > 1 'r i.m =RKD (s#niaBi* 1 > .00 m' RiAampisin 1 > $10 m' PiraBinami* 1 > 1000 m' Dtambut#l 1 > 1000 m' 1 9=RD:. (s#niaBi* - > .00 m' RiAampisin 1 > $10 m' 1. 0AT 9-=RKD& =RKD 19=R:.:

Dtambut#l 1 > 1000 m' &$ B o+(i)(ta4i4 d)+,a+ i+>)(4i 4)(.+d) a. Anamnesis Pasien men'eluh batuk se)ak . bulan "an' lalu2 batuk *isertai *ahak2 awaln"a *ahak berwarna putih benin' *en'an k#nsistensi en,er2 namun sekaran' *ahak men)a*i lebih kental *an berwarna kunin' kehi)auan. Batuk *an *ahak lebih berat pa*a pa'i hari. b. ,. *. +emam se)ak - min''u "an' lalu. &esak napas setelah batuk se)ak . bulan "an' lalu2 sesak *irasakan semakin memberat. Pemeriksaan Aisik +i*apatkan r#nkhi pa*a paru kiri Pemeriksaan penun)an' 7euk#sit#sis 9-...00: : menan*akan kemun'kinan a*an"a inAeksi bakteri R#nt'en th#ra> PA : Penatalaksanaan Pen'el#laan umum : o %en,iptakan lin'kun'an "an' baik ba'i pasien 9han'at2 u*ara kerin'2 men'hin*ari *ebu2 asap: o %emperbaiki *rainase se,ret br#nkus : %uk#litik : ambr#>#l s"r .>1 Pen'#batan simt#matik o 0ksi'en o Pen'#batan #bstruksi br#nkus : nebulasi *en'an br#nk#*ilat#r 9salbutam#l . > 1: #$ A+)mia a. Anamnesis Pasien men'eluh lemas2 napsu makan menurun2 *an penurunan berat ba*an. b. Pemeriksaan Iisik

+i*apatkan a*an"a k#n)un'ti4a anemis pa*a ke*ua k#n)un'ti4a pasien. ,. Pemeriksaan Penun)an' Pa*a pemeriksaan lab#rat#rium tan''al 09 1- 1=em#'l#bin =emat#krit I+d)6 ) it o4it %!V %!= %!=! ?..$ < -1.1 < ...F A7 P' H F-;9-?;..-;.? 9.$ < -?.8 < ' *7 H 1-;1$ .?;$?

*.

Penatalaksanaan N#n me*ikament#sa : - %akan makanan "an' men'an*un' Bat besi seperti sa"uran hi)au2 ka,an';ka,an'an2 *a'in' merah ; TransAusi PR! 1 k#lA L =b p#st transAusi 11 'r *l %e*ikament#sa : - !ur,uma 1 > -00 m' 9tablet: untuk memperbaiki napsu makan

=$ Di40)04ia

a.

Anamnesis Pasien men'eluhkan a*an"a mual setiap makan2 *an n"eri pa*a ulu hati.

b.

Pemeriksaan Iisik Ter*apat n"eri tekan epi'astrium pemeriksaan ab*#men.

,.

Pemeriksaan Penun)an' Ti*ak *itemukan kelainan "an' bermakna.

*.

Penatalaksanaan N#n me*ikament#sa : - %en'hin*ari makanan "an' bersiAat meran'san' asam lambun' seperti makanan "an' asam2 pe*as2 berkaAein tin''i2 *an ban"ak men'an*un' 'as seperti sawi2 k#l2 nan'ka *an minuman bers#*a2 serta alk#h#l. %e*ikament#sa : - Rantin - > 110 m' 91 tablet: suatu histamin anta'#nis resept#r =- "an' beker)a *en'an ,ara men'hambat ker)a histamin se,ara k#mpetitiA pa*a resept#r =- *an men'uran'i sekresi asam lambun'