STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH CASE Nama

Mahasiswa NIM : Anrico Muhammad : 030.08.03 Dosen Pembimbing : dr. Elhamida SpPD

IDENTITAS PASIEN Nama !eng"ap 'mur S*a*us Per"awinan Pe"er,aan Alama* #n. A $enis %elamin () *hn Su"u +angsa Meni"ah Agama -iraswas*a Pendidi"an $l. Mampang Prapa*an #anggal Masu" 0S ./ 0# 0310 No. 0M !a"i&la"i Sunda Islam SMA 2( No3ember )023 40 356

ANAMNESIS Diambil secara au*oanamnesis7 *anggal 26 No3ember )0237 pu"ul 23.00 -I+ Keluhan Utama Pingsan 2 ,am SM0S Riwayat Penyakit Sekaran Pasien dibawa oleh "eluarga "e I8D 0S'D +A dalam "eadaan pingsan 9ang dialamin9a se,a" 2 ,am 9ang lalu. Sebelum pingsan7 pasien mun*ah seban9a" sa*u "ali berisi ma"anan. Saa* i*u7 pasien sudah mengeluh"an n9eri peru* 9ang dirasa"an ma"in ber*ambah bera*. Sebelumn9a7 pada hari 9ang sama7 pasien sempa* +A+7 :re"uensi sa*u "ali7 dengan "onsis*ensi luna" "en*al7 berwarna hi*am pe"a* dan berbau busu"7 ser*a *ida" diser*ai darah berwarna merah segar. Pasien "emudian dibawa "e Pus"esmas *erde"a*7 da*ang di*emani "eluargan9a. Pasien diberi"an ru,u"an un*u" di*angani di 0S'D +A sebelum a"hirn9a "e,adian mun*ah dan ,a*uh pingsan *ersebu* *er,adi. Pasien merasa"an n9eri peru* se,a" ) minggu SM0S. Pasien mengu*ara"an7 n9eri peru* 9ang dirasa"an ;melili*< ini muncul *erus menerus sepan,ang hari7 namun se"i*ar empa* hari *era"hir ini7 "uali*as n9eri ma"in ber*ambah bera*. N9eri dirasa"an di se"i*ar ulu ha*i dan ma"in

ber*ambah n9eri ,i"a di*e"an7 *eru*ama di daerah "iri a*as peru* dan ulu ha*i. Menuru* pasien7 n9eri *ida" pernah men,alar "e bagian lain dan *ida" dipengaruhi oleh a"*i3i*as7 ma"an a*au minum. Pasien merasa"an ulu ha*in9a "eras pada perabaan. #anggal 2) No3ember7 pasien mun*ah berwarna hi*am dengan "onsis*ensi "en*al7 seban9a" "ira& "ira dua se*engah gelas belimbing7 dengan :re"uensi sa*u "ali. Mun*ah berwarna hi*am *er,adi sesaa* se*elah pasien minum segelas ,amu *radisional. Se*elah mun*ah7 pasien langsung merasa lemas7 pusing7 dan pandangan ber"unang&"unang. Saa* i*u7 n9eri peru* 9ang dirasa"an ma"in *erasa melili* di daerah ulu ha*i. +eberapa saa* "emudian7 pasien merasa"an ingin buang air besar. Pasien buang air besar berwarna hi*am men9embur dan berbau busu". %onsis*ensi lebih ma"in luna" dan "en*al. Se*elah selesai +A+7 pasien ,a*uh pingsan un*u" per*ama "alin9a. Se*elah "ira&"ira 20 meni*7 pasien *ersadar dan diberi minum segelas air *eh manis7 namun rasa lemas dan n9eri peru* ma"in dirasa"an heba*. +ersama "eluarga7 pasien dibawa "e "lini" ) ,am dengan "eluhan +A+ berwarna hi*am. Pasien diberi"an oba* un*u" menghen*i"an perdarahan =pasien lupa nama oba*>7 se*elah i*u "eluhan +A+ berwarna hi*am *ida" dialamin9a. N9eri peru* masih ada dan *ida" ber"urang "uali*as n9erin9a7 namun rasa lemas sudah mulai ber"urang. Pasien ,uga menga"u memili"i wasir 9ang dirasa"an sebagai sua*u ben,olan pada* di dalam dubur 9ang per*ama "ali dirasa"an pada *ahun 248). Se"i*ar sepuluh *ahun per*ama wasir dapa* "eluar masu" sendiri7 namun7 *e*ap dirasa"an menggan,al pada saa* +A+. N9eri pada ben,olan disang"al. Pada *ahun )00 pasien menga"u +A+ dengan darah merah segar mene*es7 seban9a" sa*u "ali. Pasien menga"u darah 9ang "eluar bersama *in,a *a" *erlalu ban9a"7 "ira&"ira seperempa* gelas a?ua. Saa* +A+ berdarah7 pasien ,uga *ida" merasa"an n9eri. Pasien *ida" pernah memberi"an pengoba*an a*au pergi "e do"*er se"alipun +A+ berdarah *ersebu* dialamin9a. Dalam sepuluh *ahun *era"hir ini7 ben,olan dirasa"an ma"in membesar dan cu"up mengganggu +A+7 *eru*ama +A+ dengan "onsis*ensi *in,a "eras. #ida" ada +A+ berdarah merah segar lagi se,a" *ahun )00 *ersebu*7 namun se*iap se*elah +A+7 ben,olan suli* masu" sendiri sehingga harus dimasu""an dengan ,ari. 0asa ga*al pada wasir a*au se"i*ar dubur disang"al.

0iwa9a* sesa" napas disang"al7 peru* membunci* disang"al7 riwa9a* ba*u"&ba*u" lama disang"al7 riwa9a* +A% sering7 penurunan bera* badan berar*i 9ang *ida" dapa* di,elas"an sebabn9a disang"al7 namun se,a" n9eri peru* ma"in bera* dirasa"an = hari SM0S>7 pasien mengalami penurunan na:su ma"an7 9ai*u ma"an han9a sa*u porsi7 sehari se"ali. an*iin:lamasi non&s*eroid =AINS> ,ang"a pan,ang ,uga disang"al. Riwayat Penyakit Dahulu %eluhan n9eri peru*7 +A+ dan mun*ah warna hi*am7 ser*a badan lemas baru per*ama "ali dialami. 0iwa9a* n9eri ulu ha*i1sa"i* maag disang"al7 riwa9a* sa"i* "uning disa"ng"al7 riwa9a* sa"i* li3er disang"al7 riwa9a* hiper*ensi disang"al7 riwa9a* asma7 alergi7 sa"i* ,an*ung a*au paru7 ser*a riwa9a* operasi ,uga disang"al. Riwayat Penyakit keluar a #ida" ada anggo*a "eluarga 9ang sedang a*au pernah memili"i "eluhan serupa seper*i 9ang dialami pasien se"arang. 0iwa9a* hiper*ensi7 diabe*es melli*us7 alergi7 pen9a"i* ,an*ung a*au paru di dalam "eluarga disang"al Riwayat S!"ial #an Ke$ia"aan Se,a" ) *ahun *era"hir7 pasien memili"i "ebiasaan minum ,amu *radisional Pu*ri Sa"*i un*u" menambah na:su ma"an. Pasien minum ,amu *ersebu* 2&) gelas per hari7 *iap harin9a. Dalam sebulan7 pasien meng"onsumsi &( bo*ol ,amu. Menuru* pasien7 se*elah minum ,amu7 selain menambah na:su ma"an7 pasien menu*ur"an rasa badan lebih ena". Pasien mulai berhen*i minum ,amu se,a" "eluhan n9eri peru* dirasa"an membera*7 9ai*u empa* hari SM0S7 dan se,a" saa* i*ulah dii"u*i penurunan na:su ma"an. Pasien ,uga memili"i "ebiasaan mero"o" seban9a" 2&) ba*ang per hari se,a" )2 *ahun 9ang lalu. 0iwa9a* penggunaan nar"o*i"a dan meminum minuman beral"ohol disang"al. 0iwa9a* pema"aian oba*&oba*an *er*en*u dalam ,ang"a wa"*u lama disang"al. Pembia9aan selama di 0S'D +A mengguna"an %ar*u $a"ar*a Seha*. PEMERIKSAAN FISIK 2. Pemeri"saan 'mum & %eadaan umum : #ampa" sa"i* sedang Peenggunaan oba*

& & & & & & & & & & & & & & &

%esadaran #e"anan darah Bre"uensi nadi Bre"uensi napas Suhu

: @ompos men*is : 220160 mmAg : 801meni* : )01meni* : 3572o@

%esan s*a*us giCi : @u"up #inggi badan +era* +adan IM# Sianosis Edema umum I"*erus Aabi*us Mobili*as #a"siran usia : 250 cm : 6( "g : ))7( "g1m) =++ normal> : *ida" ada : *ida" ada : *ida" ada : a*le*i"us : a"*i: : sesuai

). Aspe" %e,iwaan & & & #ing"ah la"u wa,ar Alam perasaan biasa Proses pi"ir wa,ar

3. %uli*

-arna sawo ma*ang7 *ida" *erdapa* "esan e:loresensi abnormal7 per*umbuhan rambu* mera*a7 "eringa* umum7 pigmen*asi mera*a7 lembap7 *urgor bai"7 3arises *ida" ada7 ,aringan paru* *ida" ada7 oedem *ida" ada7 i"*erus *ida" ada. . %epala Normocephali7 sime*ris7 dis*ribusi rambu* mera*a7 lurus7 berwarna hi*am. (. Ma*a E"so:*almus %elopa" %on,ung*i3a : *ida" ada : *ida" oedem : anemi" Eno:*almus !ensa /isus : *ida" ada : ,ernih : bai" : *ida" i"*eri"

8era"an ma*a : *ida" ada hamba*an S"lera !apang pengluha*an : normal 6. #elinga #uli !iang Serumen @airan 5. Aidung Napas cuping hidung : *ida" ada De:ormi*as Mu"osa dan concha Se"re* dan darah 8. Mulu* : *ida" ada : *ida" ada : lapang : *ida" ada : *ida" ada

#e"anan bola ma*a : *ida" mening"a*

Membran *impani Pen9umba*an Pendarahan

: in*a" : *ida" ada : *ida" ada

Sep*um de3iasi

: *ida" ada

: *ida" ada oedem1li3id1hiperemis1puca* : *ida" ada

+ibir : ben*u" normsal7 *ida" ada "elainan7 warna bibir merah !idah : normoglosia7 hiperemis *ida" ada7 ul"us *ida" ada7 sianosis *ida" ada +u"al : *ida" ada hiperemis7 *ida" ada sianosis '3ula : *ampa" di linea mediana7 *ida" hiperemis7 li3id7 maupun sianosis Baring : ar"us :aring sime*ris7 *ida" hiperemis7 *ida" ada PND7 maupun pseudomembran #onsil : u"ruan #2&#27 *enang7 *ida" ada "elainan seper*i "rip*a dan de*ri*us 8igi : *ida" ada caries den*is

#rismus : *ida" ada 4. !eher +en*u" leher normal7 *ampa" lurus di*engah7 $/P (&) cmA)D7 "elen,ar *iroid *ida" *eraba membesar7 "elen,ar ge*ah bening leher *ida" *ampa" membesar. 20. Dada +en*u" Pembuluh darah +uah dada 22. Paru&paru Pemeri"saan Inspe"si %iri %anan Palpasi Per"usi %iri %anan %iri Depan Sime*ris saa* s*a*is dan dinamis Sime*ris saa* s*a*is dan dinamis #ida" ada ben,olan Bremi*us *a"*il sime*ris Sonor di seluruh lapang paru +ela"ang Sime*rissaa* s*a*is dinamis Sime*ris saa* s*a*is : da*ar7 *ida" ce"ung : *ida" melebar : sime*ris7 *ida" ada re*ra"si pu**ing susu

dan dan

dinamis #ida" ada ben,olan Bremi*us *a"*il sime*ris Sonor di seluruh lapang paru

%anan

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Aus"ul*asi

%iri %anan

Suara napas 3esi"uler -heeCing =&>7 ron"i =&> Suara napas 3esi"uler -heeCing =&>7 ron"i =&>

Suara napas 3esi"uler -heeCing =&>7 ron"i =&> Suara napas 3esi"uler -heeCing =&>7 ron"i =&>

2). $an*ung Inspe"si Palpasi Per"usi : Pulsasi i"*us "ordis *ida" *erliha* : #eraba pulsasi i"*us "ordis 2 cm medial linea mid"la3i"ularis "iri :

o +a*as "anan : sela iga /7 linea s*ernalis "anan dengan suara redup o +a*as "iri : sela iga /7 "urang lebih 2 cm medial linea mid"la3i"ularis "iri dengan suara redup o +a*as a*as : sela iga III7 linea paras*ernalis "iri dengan suara redup Aus"ul*asi : +un9i ,an*ung I&II murni regular7 suara gallop maupun murmur *ida" ada

23. Pembuluh Darah Ar*eri *emporalis Ar*eri "aro*is Ar*eri bra"ialis Ar*eri radialis 2 . Peru* Inspe"si Da*ar7 *ida" *erdapa* shagging of the flanks7 warna "uli* *ida" i"*eri"7 *ida" : *eraba pulsasi : *eraba pulsasi : *eraba pulsasi : *eraba pulsasi Ar*eri :emoralis Ar*eri popli*ea : *eraba pulsasi : *eraba pulsasi

Ar*eri #ibialis Pos*erior: *eraba pulsasi Ar*eri Dorsalis Pedis : *eraba pulsasi

ada spider navy7 *ida" *ampa" e:loresensi berma"na7 *ida" *ampa" dila*asi Aus"ul*asi Palpasi 3ena7 *ida" *ampa" smiling umbilicus. +ising usus 22E1meni* Dinding peru* supel7 *ida" ada de:ans muscular7 nyeri tekan #i re i! e%i a"trium7 7 hepar *ida" *eraba7 Murphys sign nega*i:7 lien *ida" *eraba7 Per"usi ballo**emen* nega*i:7 undulasi nega*i3e #impani7 ba*as bawah hepar se*inggi sela iga /II linea mid"la3i"ularis "anan dengan suara pe"a"7 ba*as a*as hepar se*inggi sela iga / linea mid"la3i"ularis "anan dengan suara redup7 shifting dullness nega*i3e 2(. Anggo*a 8era" !engan D*o* %anan Normo*onus Normal Normal A"*i: F( #ida" ada #ida" ada #ida" ada %iri Normo*onus Normal Normal A"*i: F( #ida" ada #ida" ada #ida" ada

#onus Massa Sendi 8era"an %e"ua*an

Dedem Pe*e"ie1purpura Aema*om 26. #ung"ai dan %a"i #ung"ai dan "a"i !u"a /arises D*o* #onus Massa Sendi 8era"an %e"ua*an Dedem Pe*e"ie1purpura Si"a*ri"s Aema*om 25. 0e:le"s #ipe

%anan #ida" ada #ida" ada Normo*onus Normal Normal A"*i: F( #ida" ada #ida" ada #ida" ada #ida" ada

%iri #ida" ada #ida" ada Normo*onus Normal Normal A"*i: F( #ida" ada #ida" ada #ida" ada #ida" ada

%anan

%iri

0e:le"s *endon +isep #risep Pa*ela Achilles 0e:le"s pa*ologis

Posi*i: Posi*i: Posi*i: Posi*i: Posi*i: Nega*i:

Posi*i: Posi*i: Posi*i: Posi*i: Posi*i: Nega*i:

28. Pemeri"saan %husus 0egio Analis Inspe"si Palpasi 0ec*al #ouche =0#> : lu"a di se"i*ar anus =&>7 perdarahan =&>7 hiperemis =&>7 pus =&> : n9eri *e"an =&> : *onus s:ing*er ani bai"7 mu"osa licin7 ampula re"*i *ida" "olaps7

*eraba massa pada arah ,am 57 n9eri *e"an =&>. S# : :eses hi*am luna" leng"e*7 lendir =&>7 darah =&>7 bau busu" =F>

LAB&RAT&RIUM RUTIN Ha"il la$!rat!rium' () N!*em$er +,(-' I.D RSUD BA Pemeri"saan Hematologi !eu"osi* Aemoglobin Aema*o"ri* #rombosi* Kimia Klinik 8lu"osa Darah Sewa"*u Elektrolit Serum Na*rium =Na> %alium =%> %lorida =@l> (-( 2 378 220 mg1d! mmol1! mmol1! mmol1! I220 23( H 2(( 376 H (7( 48 & 204 (+'/ 0'(/ )( ribu1u! g1d! G ribu1u! 378 H 2076 237) H 2573 0 H () 2(0 & 0 Aasil Sa*uan Nilai 0u,u"an

RIN.KASAN Pasien pria7 berusia () *ahun da*ang dian*ar oleh "eluargan9a "e I8D 0S'D +A dalam "eadaan pingsan se,a" 2 ,am SM0S. Pasien ,uga mengeluh"an n9eri peru* 9ang ma"in membera* di bagian ulu ha*i se,a" ) minggu SM0S. Sebelum pingsan7 pasien sempa* mun*ah sa*u "ali berisi ma"anan dan +A+ berwarna hi*am7 "onsis*ensi *in,a luna" "en*al7 seban9a" sa*u "ali. #iga hari SM0S7 segera se*elah pasien meng"onsumsi segelas ,amu *radisional7 pasien merasa n9eri peru* melili* di ulu ha*i diser*ai mun*ah warna hi*am seban9a" sa*u "ali7 pasien langsung lemas7 pusing dan pandangan ber"unang&"unang. +eberapa saa* "emudian7 +A+ hi*am men9embur seban9a" sa*u "ali. Se*elah i*u7 pasien pingsan dan dibawa "e "lini" ) ,am. Pasien lalu diberi oba* penghen*i perdarahan namun n9eri peru* *ida" "un,ung hilang. Pasien mengalami penurunan na:su ma"an se,a" "eluhan n9eri peru* ma"in ber*ambah heba*7 *ermasu" berhen*i meminum ,amu. +iasan9a7 pasien minum ,amu hampir *iap hari se,a" ) *ahun *era"hir7 un*u" memulih"an "esegaran pada badan dan menambah na:su ma"an. Pasien ,uga seorang pero"o" se,a" )2 *ahun 9ang lalu7 dan men9ang"al mengguna"an oba*&oba*an *er*en*u dalam ,ang"a wa"*u lama7 *ermasu" oba* penghilang rasa n9eri seper*i AINS. Pasien menga"u memili"i wasir 9ang menggan,al se,a" *ahun 248 . -asir awaln9a dapa* "eluar masu" sendiri7 namun a"hir&a"hir ini harus dimasu""an dengan ,ari se*elah +A+. N9eri wasir disang"al7 namun *erasa ma"in membesar 20 *ahun *era"hir. Pada *ahun )00 7 +A+ dengan darah merah segar seban9a" sa*u "ali *api *ida" dila"u"an pengoba*an. Pada pemeri"saan :isi"7 se*elah pasien sadar7 *ampa" sa"i* sedang dengan *e"anan darah 220160 mmAg7 "on,ung*i3a anemis7 n9eri *e"an di regio epigas*rium7 ser*a bising usus 22E1meni*. Pada pemeri"saan labora*orium7 *erdapa* "adar hemoglobin selalu dibawah normal se,a" M0S dengan nilai *errendah pada hari "e&) perawa*an7 9ai*u 67 g1d!. Selain i*u *erdapa* penurunan hema*o"ri* sampai 28G. %adar besi plasma dan #I+@ ,uga menurun. DAFTAR MASALAH 2. Aema*emesis H melena e* causa suspe" gas*ri*is erosi: ). Anemia e* causa perdarahan saluran cerna

3. Aemoroid in*erna grade III DIA.N&SIS DAN DASAR DIA.N&SIS (1 Hemateme"i" 2 melena et 3au"a "u"%ek a"triti" er!"i4 ##5 ru%tur *ari"e" e"!4a u" Dipi"ir"an a*as dasar pada anamnesis didapa*"an "eluhan +A+ dan mun*ah berwarna hi*am pe"a*. +A+ hi*am memili"i "onsis*ensi luna" "en*al. #erdapa* ,uga riwa9a* n9eri ulu ha*i 2 minggu SM0S 9ang ma"in membera* pada empa* hari *era"hir. #erdapa* "eluhan mual dan mun*ah berisi ma"anan seban9a" sa*u "ali beberapa saa* sebelum pingsan. N9eri peru* *ida" dipengaruhi ma"an a*au minum. #emuan&*emuan "linis *ersebu* mengarah"an pada dugaan *er,adin9a perdarahan pada saluran cerna 9ang dimun*ah"an "eluar =hema*emesis> a*au i"u* "eluar lewa* usus =melena>. Pasien ,uga memili"i riwa9a* minum ,amu *radisional se*iap hari selama ) *ahun *era"hir7 walaupun penggunaan oba*&oba*an *er*en*u7 seper*i AINS dalam ,ang"a wa"*u lama disang"al. Pada pemeri"saan :isi" didapa*"an "on,ung*i3a anemis dan n9eri epigas*rium pada palpasi peru*. #ida" didapa*"an "uli* maupun s"lera i"*eri"7 palmar eri*ema7 spider na397 maupun splenomegali. +agaimanapun7 pemeri"saan penun,ang *e*ap dila"u"an un*u" mengua*"an dugaan pen9ebab *er,adin9a ge,ala&ge,ala perdarahanJ non&3arises7 seper*i non&3arises maupun 3arises esophagus "arena sirosis hepa*is.

+1 Anemia et 3au"a %er#arahan "aluran 3erna Dipi"ir"an a*as dasar anamnesis7 pasien da*ang dalam "eadaan pingsan 2 ,am SM0S se*elah sebelumn9a mun*ah berisi ma"anan dan +A+ hi*am seban9a" sa*u "ali dengan "onsis*ensi luna" "en*al. Pasien ,uga merasa lemas se*elah mun*ah dan sesaa* sebelum +A+ hi*am pada saa* 9ang sama. 0asa lemas ,uga dii"u*i pusing dan pengliha*an ber"unang&"unang. Pada pemeri"saan :isi" didapa*"an "on,ung*i3a anemis. Menuru* "ri*eria -AD7 anemia dide:inisi"an sebagai "onsen*rasi hemoglobin =Ab> dibawah 23 g1d! a*au hema*o"ri* =A*> I35G pada pria dewasa. Anemia a"u* biasan9a *er,adi "arena "ehilangan darah a*au *er,adi hemolisis. 8e,ala a"an "ehilangan darah *ergan*ung ,umlah darah7 namun biasan9a "ehilangan darah K)0G 3olume *ubuh biasan9a memberi"an

ge,ala berupa sin"op =pingsan>7 pusing7 mual7 ber"eringa*7 dan "ehausan. %e,adian a"u* dan "eparahan dari sua*u anemia menen*u"an apa"ah *erapi dengan P0@ = Packed Red blood ells> diindi"asi"an. %e,adian 9ang cepa* dari anemia bera* =misaln9a se*elah perdarahan saluran cerna a"u* 9ang men9ebab"an penurunan hema*o"ri* I)(G> merupa"an salah sa*u indi"asi *rans:usi. Pada pasien ini dasar "e,adian anemia 9ang berlangsung cepa* didasar"an bahwa pasien memili"i riwa9a* +A+ hi*am "en*al 9ang diduga berasal dari perdarahan saluran cerna bagian a*as sebelum a"hirn9a pingsan dan dibawa "e rumah sa"i*. Selain i*u pasien ,uga memili"i riwa9a* mun*ah hi*am beberapa hari sebelumn9a. Aasil pemeri"saan labora*orium per*ama "ali menun,u""an adan9a penurunan "onsen*rasi hemoglobin=I23 g1d!> dan ,uga hema*o"ri* =I35G> 9a"ni ber*uru*&*uru* 673 g1d! dan 28G.

-1 Hem!r!i# interna ra#e III Dasar dugaan hemoroid in*erna didasar"an a*as pemi"iran bahwa7 pada anamnesis7 pasien menga"u memili"i wasir 9ang sudah dirasa"ann9a pada *ahun 248). -asir *erasa menggan,al7 namun *ida" n9eri hingga se"arang. Pada *ahun )00 7 pasien pernah +A+ dengan darah merah segar 9ang mene*es7 seban9a" 2 "ali1hari. Se,a" i*u7 pasien *ida" pernah lagi mengalami +A+ berdarah merah segar dan *ida" pernah dila"u"an pengoba*an. Aemoroid Pemerik"aan yan #ian6urkan 7 & & & & & & Pemeri"saan darah peri:er leng"ap per hari Pemeri"saan :ungsi hepar7 seper*i S8D# dan S8P# Pemeri"saan albumin serum dan globulin Pemeri"saan "adar bilirubin dire"7 indire"7 *o*al Pemeri"saan AbSAg Pemeri"saan gambaran darah *epi

&

Pemeri"saan "adar besi =Be> serum

REN8ANA PEN.EL&LAAN N!n Me#ikament!"a & & #irah baring *o*al =rawa* inap> %onsul*asi giCi

Me#ikament!"a & & & & & & I/BD Asering (00 m!16 ,am #rans:usi P0@ =Packed Red !lood ells> dengan *arge* Ab 20 g1d! DmepraCole 2 E 0 mg7 I/ %alneE 3 E (0 mg7 I/ 0an*in ) E (0 mg7 I/ Dndancen*ron ) E ) mg7 I/

PR&.N&SIS Ad 3i*am Ad :unc*ionam Ad sanna*ionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

F&LL&9 UP :S&AP; Tan al (0 N!*em$er +,(-' ,01,/ 9IB !emas7 "epala sedi"i* pusing7 n9eri ulu ha*i @ompos men*is7 *ampa" sa"i* sedang. +P : 220160 mmAg7 A0: 80E1mn*7 * : 3675o@7 00 )0E1mn* Ma*a : "on,ung*i3a anemis7 s"lera *ida" i"*eri" Aidung : napas cuping hidung *ida" ada7 perdarahan *ida" ada Sub"ective #b"ective

Mulu* : bibir *ida" "ering7 *ida" puca* Paru : suara na:as 3esi"uler7 ron"i *ida" ada7 wheeCing *ida" ada Abdomen : da*ar7 soepel7 +' 2)E1mn*7 n9eri *e"an epigas*rium7 hepar dan lien *ida" *eraba membesar $ssessment Planning E"s*rimi*as : a"ral hanga*7 sianosis peri:er *ida" *ampa"7 @0# I) de*i" Aema*emesis&melena ec susp gas*ri*is erosi3e Aemoroid in*erna grade III Die* *inggi sera* I/BD Asering 200 m!16 ,am #rans:usi P0@ sampai *arge* Ab 20 g1d! DmepraCole 2 E 0 mg7 I/ %alneE 3 E (0 mg7 I/ 0an*in ) E (0 mg7 I/ Dndancen*ron ) E ) mg7 I/ 01 DP! per hari Ha"il La$!rat!rium' tan al (0 N!*em$er +,(-' ruan rawat ina% lantai < Barat Pemeri"saan Hematologi +esi =Iron> #I+@ =Da9a i"a* *o*al> (= )32 ug1d! ug1d! 6( H 25( ) 0 & 00 Aasil Sa*uan Nilai 0u,u"an

Kimia Klinik S8D# =AS#> S8P# =A!#> %in"al 'reum %rea*inin Tan 26 25 3( 0768 m'1dl m'1dl mg1d! mg1d! I33 I(0 23 H 3 I27)

al (< N!*em$er +,(- ' ((1>> 9IB !emas ber"urang @ompos men*is7 *ampa" sa"i* sedang. +P : 22015( mmAg7 A0: 8 E1mn*7 * :

Sub"ective #b"ective

367)o@7 00 ) E1mn* Ma*a : "on,ung*i3a anemis7 s"lera *ida" i"*eri" Aidung : napas cuping hidung *ida" ada7 perdarahan *ida" ada Mulu* : bibir *ida" "ering7 *ida" puca* Paru : suara na:as 3esi"uler7 ron"i *ida" ada7 wheeCing *ida" ada Abdomen : da*ar7 soepel7 +' 20E1mn*7 n9eri *e"an *ida" ada7 hepar dan lien *ida" *eraba membesar $ssessment Planning E"s*rimi*as : a"ral hanga*7 sianosis peri:er *ida" *ampa"7 @0# I) de*i" Aema*emesis&melena ec susp gas*ri*is erosi3e Aemoroid in*erna grade III Die* *inggi sera* I/BD Asering 200 m!16 ,am #rans:usi P0@ sampai *arge* Ab 20 g1d! DmepraCole 2 E 0 mg7 I/ %alneE 3 E (0 mg7 I/ 0an*in ) E (0 mg7 I/ Dndancen*ron ) E ) mg7 I/ 01 DP! per hari Ha"il La$!rat!rium' tan al (< N!*em$er' ruan rawat ina% lantai < Barat Pemeri"saan Hematologi !eu"osi* Aemoglobin Aema*o"ri* #rombosi* Tan Aasil (73 0'> +( ) 3 Sa*uan ribu1u! g1d! G ribu1u! Nilai Ru6ukan 378 H 2076 237) H 2573 0 H () 2(0 H 0

al (/ N!*em$er +,(-' %kl ,/1,, !emas masih ada7 n9eri ulu ha*i ber"urang7 +A+ masih warna hi*am7 luna" "en*al seban9a" sa*u "ali. @ompos men*is7 *ampa" sa"i* sedang. +P : 22015( mmAg7 A0: 8 E1mn*7 * : 367)o@7 00 ) E1mn* Ma*a : "on,ung*i3a anemis7 s"lera *ida" i"*eri"

Sub"ective #b"ective

Aidung : napas cuping hidung *ida" ada7 perdarahan *ida" ada Mulu* : bibir *ida" "ering7 *ida" puca* Paru : suara na:as 3esi"uler7 ron"i *ida" ada7 wheeCing *ida" ada Abdomen : da*ar7 soepel7 +' 20E1mn*7 n9eri *e"an *ida" ada7 hepar dan lien *ida" *eraba membesar $ssessment Planning E"s*rimi*as : a"ral hanga*7 sianosis peri:er *ida" *ampa"7 @0# I) de*i" Aema*emesis&melena ec susp gas*ri*is erosi3e %onsul bedah Die* *inggi sera* I/BD Asering 200 m!18 ,am #rans:usi P0@ sampai *arge* Ab 20 g1d! DmepraCole 2 E 0 mg7 I/ %alneE 3 E (0 mg7 I/ 0an*in ) E (0 mg7 I/ Dndancen*ron ) E ) mg7 I/ Ardium 3E2 *ab 'l*raproc* supp 2E2 01 DP! per hari

Tan

al (= N!*em$er +,(-' (-1,, 9IB Pingsan se"ali se*elah +A+. +A+ hi*am ada7 "onsis*ensi "en*al luna"7 +A+ men9embur. Mun*ah hi*am *ida" ada. N9eri ulu ha*i ada. Mual ada. $umlah +A+ hi*am "urang lebih (00cc @ompos men*is7 *ampa" sa"i* sedang. +P : 220150 mmAg7 A0: 80E1mn*7 * : 367)o@7 00 ) E1mn* Ma*a : "on,ung*i3a anemis7 s"lera *ida" i"*eri" Aidung : napas cuping hidung *ida" ada7 perdarahan *ida" ada Mulu* : bibir *ida" "ering7 *ida" puca* Paru : suara na:as 3esi"uler7 ron"i *ida" ada7 wheeCing *ida" ada Abdomen : da*ar7 soepel7 +' 22E1mn*7 n9eri *e"an *ida" ada7 hepar dan lien *ida" *eraba membesar

Sub"ective #b"ective

$ssessment Planning

E"s*rimi*as : a"ral hanga*7 sianosis peri:er *ida" *ampa"7 @0# I) de*i" Aema*emesis&melena ec susp gas*ri*is erosi3e D) ) li*er1mn* Die* *inggi sera* I/BD Asering 200 m!18 ,am #rans:usi P0@ sampai *arge* Ab 20 g1d! DmepraCole 2 E 0 mg7 I/ %alneE 3 E (0 mg7 I/ 0an*in ) E (0 mg7 I/ Dndancen*ron ) E ) mg7 I/ Ardium 3E) *ab 'l*raproc* supp )E2

01 DP! per hari Ha"il La$!rat!rium' tan al (= N!*em$er' ruan rawat ina% lantai < $arat Pemeri"saan Hematologi !eu"osi* Aemoglobin Aema*o"ri* #rombosi* Aasil 72 <') +> )3) Sa*uan ribu1u! g1d! G ribu1u! Nilai Ru6ukan 378 H 2076 237) H 2573 0 H () 2(0 H 0

Tan

al +( N!*em$er +,(-' ()1,,' lantai < Barat N9eri ulu ha*i ber"urang7 lemas masih ada7 suli* *idur @ompos men*is7 *ampa" sa"i* sedang. +P : 200160 mmAg7 A0: 80E1mn*7 * : 3675o@7 00 )0E1mn* Ma*a : "on,ung*i3a anemis7 s"lera *ida" i"*eri" Aidung : napas cuping hidung *ida" ada7 perdarahan *ida" ada Mulu* : bibir *ida" "ering7 *ida" puca* Paru : suara na:as 3esi"uler7 ron"i *ida" ada7 wheeCing *ida" ada Abdomen : da*ar7 soepel7 +' 22E1mn*7 n9eri *e"an *ida" ada7 hepar dan lien *ida" *eraba membesar

Sub"ective #b"ective

$ssessment Planning

E"s*rimi*as : a"ral hanga*7 sianosis peri:er *ida" *ampa"7 @0# I) de*i" Aema*emesis&melena ec susp gas*ri*is erosi3e D) ) li*er1mn* Die* *inggi sera* I/BD Asering 200 m!18 ,am #rans:usi P0@ sampai *arge* Ab 20 g1d! DmepraCole 2 E 0 mg7 I/ /i*. % 3 E 20 mg7 I/ %alneE 3E(0 mg7 I/ H s*op 0an*in ) E (0 mg7 I/ H s*op Dndancen*ron ) E ) mg7 I/ Adona 3E2 drip !ac*ulac s9r7 3 E c*h I Ardium 3E) *ab 'l*raproc* supp )E2

01 DP! per hari Ha"il La$!rat!rium' tan al +( N!*em$er' ruan rawat ina% lantai < $arat Pemeri"saan Hematologi !eu"osi* Aemoglobin Aema*o"ri* #rombosi* Aasil 672 <'/ +) ))0 Sa*uan ribu1u! g1d! G ribu1u! Nilai Ru6ukan 378 H 2078 237) H 2573 0 H () 2(0 H 0

Tan

al ++ N!*em$er +,(-' (-1,, 9IB !emas masih ada. Mun*ah dan +A+ hi*am *ida" ada. N9eri ulu ha*i ber"urang. Merasa demam namun *ida" *erlalu *inggi =pada perabaan *angan> ) ,am 9ang lalu se*elah dila"u"an pemasangan in:use *rans:usi.

Sub"ective

#b"ective

$umlah +A+ hi*am "urang lebih (00cc @ompos men*is7 *ampa" sa"i* sedang. +P : 2)0150 mmAg7 A0: 80E1mn*7 * : 38o@7 00 ) E1mn* Ma*a : "on,ung*i3a anemis7 s"lera *ida" i"*eri" Aidung : napas cuping hidung *ida" ada7 perdarahan *ida" ada Mulu* : bibir *ida" "ering7 *ida" puca* Paru : suara na:as 3esi"uler7 ron"i *ida" ada7 wheeCing *ida" ada Abdomen : da*ar7 soepel7 +' E1mn*7 n9eri *e"an *ida" ada7 hepar dan lien *ida" *eraba membesar E"s*rimi*as : a"ral hanga*7 sianosis peri:er *ida" *ampa"7 @0# I) de*i" Aema*emesis&melena ec susp gas*ri*is erosi3e Aemoroid in*erna grade III D) ) li*er1mn* Die* *inggi sera* I/BD Asering 200 m!18 ,am #rans:usi P0@ sampai *arge* Ab 20 g1d! =pre *rans:usi baru @a glu"onas 20G 2 E 20ml> DmepraCole 2 E 0 mg7 I/ /i*. % 3 E 20 mg7 I/ %alneE 3 E (0 mg7 I/ Dndancen*ron ) E ) mg7 I/ !ac*ulac s9r7 3 E c*h I Adona 3E27 drip Parace*amol 3E (00 mg *ab7 PD 'l*raproc* supp7 )E2 01 DP! per hari

$ssessment Planning

Ha"il La$!rat!rium' tan Pemeri"saan Hematologi !eu"osi*

al ++ N!*em$er +,(-' lantai < Barat Sa*uan ribu1u! Nilai Ru6ukan 378 H 2078

Aasil 872

Aemoglobin Aema*o"ri* #rombosi*

=') -, )(6

g1d! G ribu1u!

237) H 2573 0 H () 2(0 H 0

Tan

al +- N!*em$er +,(-' (-1,, 9IB Masih meriang7 belum +A+ 3 hari7 n9eri peru* =&> @ompos men*is7 *ampa" sa"i* sedang. +P : 2)0150 mmAg7 A0: 88E1mn*7 * : 3576o@7 00 )0E1mn* Ma*a : "on,ung*i3a *ida" anemis7 s"lera *ida" i"*eri" Aidung : napas cuping hidung *ida" ada7 perdarahan *ida" ada Mulu* : bibir *ida" "ering7 *ida" puca* Paru : suara na:as 3esi"uler7 ron"i *ida" ada7 wheeCing *ida" ada Abdomen : da*ar7 soepel7 +' 3E1mn*7 n9eri *e"an *ida" ada7 hepar dan lien *ida" *eraba membesar E"s*rimi*as : a"ral hanga*7 sianosis peri:er *ida" *ampa"7 @0# I) de*i" Aema*emesis&melena ec susp gas*ri*is erosi3e Aemoroid in*erna grade III D) ) li*er1mn* Die* *inggi sera* I/BD Asering 200 m!18 ,am #rans:usi P0@ sampai *arge* Ab 20 g1d! =pre *rans:usi baru @a glu"onas 20G 2 E 20ml> DmepraCole 2 E 0 mg7 I/ @e:obac*am ) E 2 gr7 I/ /i*. % 3 E 20 mg7 I/ H s*op %alneE 3 E (0 mg7 I/ H s*op Dndancen*ron ) E ) mg7 I/ H s*op !ac*ulac s9r7 3 E c*h I Parace*amol 3E (00 mg *ab7 PD Emibion ) E 2 caps Adona 3E27 drip && s*op

Sub"ective #b"ective

$ssessment Planning

'l*raproc* supp7 )E2

Tan

al +) N!*em$er +,(-' (>1(/ 9IB Pada saa* +A+7 wasir "eluar dan sema"in suli* dimasu""an7 +A+ ada *e*esan darah merah segar. +A+ "edua wasir "eluar lagi dan suli* dimasu""an7 +A+ bersama darah merah segar mene*es. Selama +A+ per*ama ada n9eri "arena "onsis*ensi *in,a "eras. +A+ hi*am =&>7 N9eri peru* =&>7 mual =&>7 mun*ah hi*am =&>7 lemas =&> @ompos men*is7 *ampa" sa"i* sedang. +P : 2)0180 mmAg7 A0: 4)E1mn*7 * : 3676o@7 00 28E1mn* Ma*a : "on,ung*i3a *ida" anemis7 s"lera *ida" i"*eri" Aidung : napas cuping hidung *ida" ada7 perdarahan *ida" ada Mulu* : bibir *ida" "ering7 *ida" puca* Paru : suara na:as 3esi"uler7 ron"i *ida" ada7 wheeCing *ida" ada Abdomen : da*ar7 soepel7 +' 3E1mn*7 n9eri *e"an *ida" ada7 hepar dan lien *ida" *eraba membesar E"s*rimi*as : a"ral hanga*7 sianosis peri:er *ida" *ampa"7 @0# I) de*i" Aema*emesis&melena ec susp gas*ri*is erosi3e Aemoroid in*erna grade III Die* *inggi sera* @e" 8DS7 darah samar7 DP! I/BD Asering 200 m!18 ,am #rans:usi P0@ sampai *arge* Ab 20 g1d! =pre *rans:usi baru @a glu"onas 20G 2 E 20ml> DmepraCole 2 E 0 mg7 I/ @e:obac*am ) E 2 gr7 I/ !ac*ulac s9r7 3 E c*h I Parace*amol 3E (00 mg *ab7 PD Emibion ) E 2 caps 'l*raproc* supp7 )E2

Sub"ective

#b"ective

$ssessment Planning

+A+ #IN$A'AN P'S#A%A

ANAT&MI SALURAN 8ERNA

/isera abdomen u*ama ialah esophagus7 gas*er =3en*ri"ulus>7 in*es*inum *enue7 dan in*es*inum crassum7 lien7 pancreas7 hepar7 saluran empedu7 dan 3esi"a :ellea7 3ena por*a hepa*is7 :asia renalis ser*a lema"n9a7 "edua ren7 "edua ure*er7 dan "edua glandula suprarenalis. 2 !ambung =gas*er7 3en*ri"ulus> *erle*a" obli" dari "iri "e "anan men9ilang di abdomen a*as *epa* di bawah dia:ragma. Dalam "eadaan "osong7 lambung men9erupai *abung berben*u" $7 dan bila penuh seper*i buah pir ra"sasa. %apasi*as normal lambung adalah 2 sampai )!. 2 Secara ana*omis7 lambung *erbagi a*asJ 2>. %ur3a*ura gas*ri"a minor sebagai *epi gas*er 9ang ce"ung7 )> %ur3a*ura gas*ri"a ma9or sebagai *epi gas*er 9ang cembung dan lebih pan,ang7 3> Insisura angularis merupa"an sua*u *a"i" *a,am "ira&"ira dua per*iga dis*al "ur3a*ura gas*ri"a minor7 9ang merupa"an ba*as an*ara corpus dan p9lorus7 >. %ardia7 9ai*u daerah se"i*ar muara esophagus7 (> Bundus 9a"ni bagian cranial gas*er 9ang melebar dan berba*as pada "ubah dia:ragma "iri7 6> %orpus7 9ai*u sua*u daerah an*ara :undus dan an*rum pilori"um 5> Pars pilori"a7bagian gas*er 9ang men9erupai corongJ bagian 9ang lebar7 9a"ni an*rum pilori"um beralih "e bagian 9ang sempi*7 9a"ni "analis pilori"us. 8> Pilori"us7 daerah s:ing*er 9ang menebal di sebelah dis*al un*u" memben*u" mus"ulus s:ing*er pilori guna menga*ur pengosongan lambung melalui os*ium pilori"um "e dalam duodenum. ) 8as*er *er*u*up oleh peri*oneum. %edua lembar omen*um minor meluas mengelilingi gas*er dan melepas"an diri pada "ur3a*ura ma9or sebagai omen*um ma9or. Permu"aan 3en*ral gas*er bersinggungan denganJ 2> dia:ragma7 )> lobus hepa*is sinis*ra7 3> dinding abdomen 3en*ral. Ar*eri&ar*eri gas*er berasal dari *run"us coeliacus dan cabangn9a: a. Ar*eri gas*ri"a sinis*ra berasal dari *run"us coeliacus dan melin*as dalam omen*um minor "e "ardia7 lalu membelo" secara *a,am un*u" mengi"u*i "ur3a*ura minor dan beranos*omosis dengan Ar*eri gas*ri"a de"s*ra b. Ar*eri gas*ri"a de"s*ra dilepas"an dari ar*eri hepa*ica dan melin*as "e "iri7 mengi"u*i "ur3a*ura ma9or un*u" mengada"an anas*omosis dengan ar*eri gas*ri"a sinis*ra. c. Ar*eri gas*roepiploi"a de"s*ra merupa"an cabang ar*eri gas*roduodenalis dan melin*as "e "iri di sepan,ang "ur3a*ura ma9or7 lalu mengada"an anos*omosis dengan ar*eri gas*roepiploi"a sinis*ra.

d. Ar*eri gas*roepiploi"a sinis*ra berasal dari ar*eri lienalis dan beranos*omosis dengan ar*eri gas*roepiploi"a de"s*ra. e. Ar*eri gas*ri"a bre3is berasal dari u,ung dis*al ar*eri lienalis dan menu,u lurus "e :undus gas*er. /ena&3ena di gas*er mengi"u*i ar*eri&ar*eri 9ang sesuai dalam hal le*a" dan lin*asan. /ena gas*ri"a de"s*ra dan 3ena gas*ri"a sinis*ra mencurah"an isin9a "e dalam 3ena por*a hepa*is7 semen*ara 3ena gas*ri"a bre3is dan 3ena gas*roepiploi"a membawa isin9a "e dalam 3ena lienalis 9ang bersa*u dengan 3ena mesen*eri"a superior un*u" memben*u" 3ena por*a hepa*is. /ena gas*roepiplo"a de"s*ra langsung bermuara pada 3ena mesen*eri"a superior. Persara:an gas*er parasimpa*is berasal dari *run"us 3agalis an*erior dan *run"us 3agalis pos*erior dan cabangn9a. Persara:an simpa*is berasal dari segmen medulla spinalis *ora"alis 6 =#6> sampai #4 melalui ple"sus coeliacus dan disebar"an melalui ple"sus se"eliling ar*eri gasri"a dan ar*eri gas*roepiploi"a. In*es*inum *enue =usus halus> *erben*ang dari p9lorus sampai "e ileose"al =ileocaecal ,unc*ion>7 *empa* ileum bersa*u dengan in*es*inum crassum. Pilorus membawa isi gas*er "e dalam duodenum7 bagian per*ama in*es*inum *enue7 dan dua bagian lainn9a ialah ,e,unum dan ileum. Duodenum adalah bagian in*es*inum *enue *erpende"7 *erlebar dan paling s*abil "edudu"ann9a. !in*asann9a merupa"an huru: @ 9ang meling"ar "apu* pancreas. Duodenum berawal pada p9lorus di sebelah "anan dan bera"hir pada peralihan duodeno,e,unal di sebelah "iri. 'n*u" *u,uan des"rip*i:7 duodenum dibeda"an men,adi empa* bagian: & +agian pro"simal =per*ama>7 9ang pende" =( cm>7 *erle*a" 3en*rola*eral dari corpus 3er*ebrae lumbal per*ama =!2>7 9a"ni pars superior. & Pars desendens ="edua>7 9ang lebih pan,ang =5 H 20 cm>7 melin*as "e "audal se,a,ar dengan sisi "anan 3er*ebrae !2 H !3. & Pars horiCon*alis ="e*iga> 9ang pan,angn9a 6 H 8 cm dan melin*as 3en*ral *erhadap 3er*ebrae !3

&

Pars asendens ="eempa*> 9ang pende" =( cm> dan berawal di sebelah "iri 3er*ebrae !37 lalu melin*as "e cranial sampai se*inggi *epi cranial 3er*ebrae !).

Dua sen*ime*er per*ama duodenum memili"i mesen*erium dan dapa* bergeser&geser. Sisa bagian per*ama7 3 cm ser*a "e*iga bagian 9ang lain *ida" memili"i mesen*erium dan *erle*a" re*roperi*oneal. Pars horiCon*alis duodenum disilang oleh pembuluh mesen*eri"a superior. +agian duodenum 9ang nai" "e cranial7 melin*asi sampai sisi "anan aor*a un*u" mencapai "audal dari pancreas. Disini7 bagian *ersebu* meleng"ung "earah 3en*ral un*u" bersa*u dengan ,e,unum pada :le"sura duodeno,e,unalis. +agian 9ang meleng"ung ini diper"ua* oleh sebuah pi*a :ibromus"ular 9ang di"enal sebagai musculus suspensorius duodeni =ligamen*um #rei*C>. %on*ra"si o*o* ini a"an melebar"an sudu* :le"sura dan memudah"an ,alann9a isi duodenum. Ar*eri&ar*eri duodenum berasal dari *run"us coeliacus dan ar*eri mesen*eri"a superior. #run"us coeliacus memberi"an cabangn9a7 9a"ni ar*eri gas*roduodenalis superior dan dan ar*eria pan"rea*i"oduodenalis memaso" darah pada bagian duodenum 9ang le*a"n9a pro"simal dari muara du"*us "oledo"us. Ar*eria mesen*eri"a superior7 melalui cabangn9a7 9a"ni ar*eri pan"rea*i"oduodenalis in:erior memaso" darah pada duodenum 9ang le*a"n9a dis*al *erhadap muara du"*us "oledo"us. /ena&3ena duodenum mengi"u*i ar*eri&ar*eri dan bermuara dalam 3ena por*a hepa*is. Persara:an duodenum berasal dari ner3us 3agus dan sara: simpa*is melalui ple"sus se"i*ar ar*eri pan"rea*i"oduodenalis. ) #abel beri"u* ini men9a,i"an perbedaan secara ana*omis an*ara ,e,unum dan ileum: Si4at -arna Diame*er Dinding $umlah pembuluh darah /asa re"*a !eng"ung&leng"ung ar*eri !ema" dalam mesen*erium Pli"a sir"ulares ?e6unum Merah *ua )& cm #ebal dan bera* !ebih ban9a" Pan,ang Aan9a beberapa %urang +esar7 *inggi7 dan rapa* Ileum Merah muda )&3 cm #ipis dan ringan !ebih sedi"i* Pende" +an9a" leng"ung pende" !ebih ban9a" 0endah dan ,arang7 *ida" ada di bagian dis*al. ban9a"

Pla"&pla" lim:oid =Pe9er<s sedi"i* pa*ch>

HIST&L&.I LAMBUN. Secara his*ologis7 lambung *ersusun a*as empa* lapisan7 &unika serosa a*au lapisan luar merupa"an bagian dari peri*oneum 3iseralis. Peri*oneum 3iseralis men9a*u pada "ur3a*ura minor dan meman,ang memben*u" omen*um minum7 sedang"an pada "ur3a*ura ma9or7 omen*um *erus "ebawah memben*u" omen*um ma9or. &unika muskularis memili"i *iga lapis o*o* polosJ lapisan longi*udinal di bagian luar7 sir"ular di *engah7 dan lapisan obli" di bagian dalam. Susunan serabu* o*o* seper*i ini memung"in"an berbagai macam "ombinasi "on*ra"si un*u" memecah ma"anan7 mengadu"7 dan mencampur dengan cairan lambung7 ser*a mendorong "earah duodenum. Subumukosa *ersusun a*as ,aringan longgar 9ang menghubung"an lapisan mu"osa dan mus"ularis sehingga memung"in"an mu"osa bergera" secaraperis*al*i". !apisan ini ,uga mengandung ple"sus sara:7 pembuluh darah7 dan saluran lim:e. ) Mukosa lambung *erdiri a*as epi*el permu"aan 9ang berle"u" "e dalam lamina propria dengan le"u"an 9ang ber3ariasi. !amina propria lambung *erdiri a*as ,aringan i"a* longgar 9ang disusupi sel o*o* polos dan sel lim:oid. Lang memisah"an mu"osa dari submu"osa dibawahn9a adalah selapis o*o* polos7 9ai*u mus"ularis mu"osa. Epi*el 9ang menu*upi permu"aan gas*er 9ang berle"u"&le"u" ini ialah epi*el selapis silindris dan mense"resi mucus al"alis. +ila mucus dilepas"an dari sel&sel ini ma"a mucus a"an memben*u" selapis gel *ebal 9ang melindungi sel& sel *ersebu* dari pengaruh asam 9ang diprodu"si lambung. Asam "lorida =A@l>7 pepsin7 lipase7 dan asam empedu ,uga dipandang sebagai Ca* iri*a*i: endogen *erhadap epi*el. %ardia gas*er secara his*ologis merupa"an sua*u pi*a meling"ar 9ang sempi* dengan lebar 27( H 3 cm7 pada ba*as an*ara esophagus dan lambung. %eban9a"an sel se"resin9a mucus dan lisoCim =sua*u enCim 9ang men9erang dinding ba"*eri>. !amina propria dari :undus dan "orpus dipenuhi "elen,ar gas*er *ubular bercabang. +agian leher "elen,ar mengandung sel indu"7 sel mucus leher7 dan sel parie*al =o"sin*i">. Dasar "elen,ar gas*er mengandung sel parie*al7 sel Cimogen =chie: cell>7 dan sel en*eroendo"rin.

Sel indu" =s*em cell> berben*u" silindris rendah dengan in*i lon,ong. Sel&sel ini memperliha*"an ban9a" gambaran mi*osis dan bergera" "ea*as menggan*i"an sel epi*el permu"aan. Sel mu"osa leher *erdapa* ber"elompo" a*au sendiri&sendiri di an*ara sel&sel parie*al. Se"resi mu"usn9a aga" berbeda dengan 9ang diprodu"si sel epi*el permu"aan. Sel parie*al =o"sin*i"> ban9a" di,umpai di separuh a*as "elen,ar gas*er7 ben*u"n9a bula* a*au berben*u" p9ramid7 dengan sa*u in*i bula* di *engah. Sel parie*al mense"resi A@l7 %@l7 sedi"i* ele"*roli* dan :a"*or e"s*rinsi" gas*er. Salah sa*u me"anisme se"resi sel parie*al adalah melalui u,ung sara: "olinergi"7 9ang "emudian mens*imulasi produ"si gas*rin dan his*amine. Sel Cimogen =chie: cell> memili"i granul di dalam si*oplasman9a 9ang mengandung pepsinogen 9ang *ida" a"*i:. Di dalam :undus gas*er7 sel en*eroendo"rin mense"resi (&hidro"si*rip*amin =sero*onin>. Pilorus lambung memili"i "elen,ar pilorus *ubular bercabang dengan :o3eola 9ang lebih dalam. %elen,ar ini mense"resi mucus dan cu"up ban9a" enCim lisoCim. Sel gas*rin =8> H 9ang melepas"an gas*rin H *ersebar di an*ara sel&sel mu"osa "elen,ar p9lorus. Sel en*eroendo"rin =sel D> mense"resi somas*o*a*in7 9ang menghamba* pembebasan hormon&hormon lain7 *ermasu" gas*rin. 3 PERDARAHAN SALURAN 8ERNA BA.IAN ATAS :S8BA; De:inisi Perdarahan S@+A adalah perdarahan 9ang *er,adi saluran ma"anan pro"simal dari ligamen*um #rei*C7 9a"ni ligamen*um 9ang menggan*ung"an pars *er*ium =bagian "e*iga> duodenum "e dia:ragma de"a* dengan :le"sura lienalis "olon. 'n*u" "eperluan "lini"7 dibeda"an perdarahan 3arises esophagus dan non&3arises7 "arena "eduan9a *erdapa* perbedaan dalam pengelolaan dan prognosis. Mani:es*asi "lini" perdarahan S@+A dapa* beragam *ergan*ung lama7 "ecepa*an7 ban9a" sedi"i*n9a darah 9ang hilang7 dan apa"ah perdarahan berlangsung *erus menerus a*au *ida". E*iologi Aema*emesis 9ang pro:us merupa"an "egawa*an di rumah sa"i* 9ang paling laCim *er,adi 9ang dapa* men9ebab"an 8 H 2 G mor*ali*as di 0S. Ang"a mor*ali*as ini *ida" pernah berubah se,a" *ahun 24( 7 walaupun *elah *e,adi per"embangan a"an pengoba*an medis7 endos"opi"7 intensive

care units7 dan mana,emen pembedahan mu*a"hir. #abel beri"u* ini men9a,i"an pre3alensi dan sumber paling sering *er,adin9a perdarahan S@+A di Ameri"a Seri"a*. Sum$er Per#arahan Pre*alen"i :@; #u"a" duodenum ) 73G Erosi gas*er )37 G 'l"us gas*er )273G /arises gas*roeso:ageal 2073G Mallor9&-eiss *ears 57)G Eso:agi*is 673G Duodeni*is erosi3e (78G Pada perdarahan S@+A "arena 3arises7 pa*o:isiologi 9ang mendasari adalah mening"a*n9a *e"anan 3ena por*a 9ang men9ebab"an 3ena&3ena esophagus dan lambung melebar dan ,uga men9ebab"an gas*ropa*i. Sedang"an non&3arises7 meliba*"an perdarahan ar*erial seper*i ul"us dan rup*ur mu"osa 9ang dalam7 a*au perdarahan 3ena *e"anan rendah seper*i *elengie"*asi dan angioe"*asis. Dengan anamnesis dan pemeri"saan :isi" 9ang se"sama dapa* menen*u"an "ira&"ira lo"asi perdarahan S@+A. 0iwa9a* pen9a"i* ha*i "ronis1alcohol bisa memper"ira"an perdarahan berasal dari gas*ropa*i7 hiper*ensi por*al7 a*au pecahn9a 3arises esophagus. 0iwa9a* "onsumsi oba* an*iin:lamasi non&s*eroid1oba*&oba* an*i rema*i"1penghilang n9eri 9ang ber"ai*an dengan si"loo"sigenase&2 =@D.&2> 9ang men9ebab"an penurunan "e*ahanan mu"osa *erhadap asam lambung7 9ang dapa* menun*un "i*a "ea rah ul"us lambung. Mani:es*asi %linis %emung"inan pada perdarahan S@+A7 pasien a"an da*ang dengan: 2> anemia de:isiensi besi a"iba* perdarahan *ersembun9i 9ang berlangsung lama7 )> hema*emesis dan a*au melena diser*ai a*au *anpa diser*ai anemia7 dengan a*au *anpa gangguan hemodinami" "arena dera,a* hipo3olemi menen*u"an *ing"a* "egawa*an pasien. Hematemesis adalah mun*ah darah segar =merah segar> a*au hema*in =hi*am seper*i "opi> 9ang merupa"an indi"asi adan9a perdarahan S@+A a*au pro"simal dari ligamen*um #rei*C. Melena diar*i"an sebagai *in,a 9ang berwarna hi*am dengan bau 9ang "has 9ang *imbul bilamana hemoglobin di"on3ersi men,adi hema*in oleh ba"*eri se*elah 2 ,am. Ma"a7 melena merupa"an salah sa*u *anda perdarahan S@+A 9ang *ida" dimun*ah"an7 namun demi"ian7 melena dapa* ,uga berasal dari perdarahan "olon sebelah "anan dengan perlamba*an mobili*as. #ida" semua "o*oran hi*am merupa"an melena7 sebab inges*i

bismu*h7 sar"ol7 !9corice7 oba*&oba* 9ang mengandung besi =oba* penambah darah> dapa* men9ebab"an :eses men,adi hi*am. Hematoke'ia diar*i"an sebagai darah segar 9ang "eluar melalui anus dan merupa"an mani:es*asi *ersering dari perdarahan saluran cerna baguan bawah. Aema*o"eCia laCimn9a menunu,u""an perdarahan "olon sebelah "iri7 namun demi"ian perdarahan seper*i ini ,uga dapa* berasal dari saluran cerna bagian a*as7 usus halus7 *ransi* darah 9ang cepa*. Is*ilah darah samar (occult bleeding) diar*i"an bilamana ada perdarahan ringan dan *ida" sampai mengubah warna :eses sehingga *ida" *erliha* adan9a perdarahan secara "asa* ma*a. Perdarahan ,enis ini di"e*ahui dengan *es guaiac. Penampilan "linis lainn9a 9ang dapa* *er,adi adalah sin"op7 ins*abili*as hemodinami" "arena hipo3olemi"7 dan gambaran "linis "omorbid seper*i pen9a"i* ha*i "ronis7 pen9a"i* paru7 pen9a"i* gin,al7 dsb. #abel beri"u* men9a,i"an per3alensi *erbesar mani:es*asi "linis pasien 9ang da*ang dengan perdarahan S@+A. Aema*emesis7 *ermasu" ;coffee ground emesis Melena Aema*o"eCia Sin"op Dispepsia N9eri epigas*rium N9eri abdomen di:us +era* badan menurun I"*erus 0 H (0G 50 H 80G 2( H )0G 2 G 28G 2G 20G 2)G (G

Pengelolaan Perdarahan S@+A Pengelolaan dasar pasien dengan perdarahan S@+A sama seper*i perdarahan pada umumn9a7 9a"ni melipu*i pemeri"saan awal7 resusi*asi7 diagnosis dan *erapi. #u,uan po"o"n9a adalah memper*ahan"an s*abili*as hemodinami"7 menghen*i"an perdarahan7 dan mencegah perdarahan berulang. %onsensus Nasional P8I&PE8I&PPAI mene*ap"an bahwa pemeri"saan awal dan resusi*asi adalah wa,ib dan harus dapa* di"er,a"an di semua lini pela9anan "eseha*an mas9ara"a*. !ang"ah&lang"ah pra"*is pengelolaan perdarahan S@+A adalah sebagai beri"u*: 2. Pemeri"saan inisial 9ang di:o"us"an pada e3aluasi s*a*us hemodinami" pasien ). 0esusi*asi dalam rang"a s*abilisasi hemodinami"

3. Melan,u*"an anamnesis7 pemeri"saan :isi"7 dan pemeri"saan lain 9ang dian,ur"an dan memas*i"an perdarahan S@+A a*au saluran cerna bagian bawah . Menega""an diagnosis pen9ebab perdarahan (. #erapi un*u" menghen*i"an perdarahan7 pen9embuhan pen9ebab7 dan mencegah perdarahan berulang. Pemeriksaan $*al !ang"ah awal pada semua "asus perdarahan adalah menen*u"an bera*n9a perdarahan dengan mem:o"us"an pada s*a*us hemodinami" penderi*a. Pemeri"saann9a melipu*i 2>. #e"anan darah dan nadi posisi baring7 )>. Perubahan or*os*a*i" *e"anan darah dan :re"uensi nadi7 3>. Ada *ida"n9a 3aso"on*ri"si peri:er =a"ral dingin>7 >. Pernapasan7 (>. #ing"a* "esadaran7 6>. Produ"si urin. #anda&*anda hemodinami" *a" s*abil muncul bila perdarahan K)0G 3olume in*ra3as"uler: & & & & & & Aipo*ensi =I40160 mmAg a*au MAP I50 mmAg> dengan :re"uensi nadi K200E1meni* #e"anan sis*oli" or*os*a*i" *urun K)0 mmAg dan dias*olic or*os*a*i" K20 mmAg Bre"uensi nadi or*os*a*i" mening"a* K2(1meni* A"ral dingin %esadaran menurun Anuria a*au oliguria =produ"si urin I30cc1,am>

%ecurigaan perdarahan a"u* dalam ,umlah besar selain di*andai "ondisi hemodinami" *ida" s*abil ialah bila di*emu"an hema*emesis7 hema*o"eCia7 darah segar pada aspirasi pipa nasogas*ri" =N8#>7 hipo*ensi persis*en7 dan menghabis"an *rans:usi darah K800&2000 m!. Pemasangan pipa nasogas*ri" =N8#1nasogastric tube> sebai"n9a dila"u"an un*u" se*iap perdarahan saluran cerna walupun hal ini masih con*ro3ersial "arena seban9a" 26G pasien di,umpai nega*i: palsu. Pemasangan N8# ber*u,uan diagnos*i"7 9ai*u mencari sumber perdarahan =dari saluran cerna bagian a*as 3ersus bawah>7 ser*a peman*auan perdarahan dan mengurangi "emung"inan aspirasi. %ecuali pada perdarahan "roni" dengan hemodinami" s*abil7

ser*a sudah ,elas adan9a perdarahan saluran cerna bagian bawah7 pemasangan N8# *ida" perlu dila"u"an. +ila cairan 9ang "eluar dari N8# berwarna hi*am seper*i ampas "opi a*au berwarna merah segar7 ma"a ar*in9a perdarahan a"*i: masih berlangsung. Pada pasien dengan dengan perdarahan S@+A7 beberapa :a"*or prognos*i" dapa* men,adi pe*un,u" adan9a dugaan prognosis 9ang buru". Pasien 9ang men,alani perdarahan S@+A sebagai pasien rawa* ,alan memili"i ang"a mor*ali*as 572G7 dibanding"an dengan pasien&pasien 9ang dirawa* inap7 9ai*u sebesar 3)75G. Pada pasien 9ang berusia lebih muda dari 60 *ahun7 ang"a mor*ali*asn9a 875GJ pada pasien 9ang berusia lebih dari i*u7 memili"i ang"a mor*ali*as 237 G. Ang"a mor*ali*as mening"a* seiring dengan ,umlah pen9a"i* pen9er*a ="omorbidi*as> 9ang dideri*a indi3iduJ pasien 9ang memili"i dua pen9a"i* pen9er*a memili"i ang"a mor*ali*as )76G7 empa* pen9a"i* pen9er*a )76G7 empa* pen9a"i* pen9er*a 474G7 dan delapan pen9a"i* pen9er*a 6675G. #abel beri"u* men9a,i"an :a"*or resi"o dari prognos*i" 9ang buru" pasien dengan perdarahan S@+A. ( 'sia K 60 *ahun %eadaan s9o" #erdapa* "eganasan a*au 3arises sebagai sumber perdarahan Pasien 9ang dirawa* inap Memili"i pen9a"i* pen9er*a7 seper*i "eganasan7 @DPD = hronic #bstructibe Pulmonary +isease>7 @AD = oronary $rterial +isease>7 dan lain&lain. %eadaan perdarahan 9ang masih a"*i: =hema*emesis7 aspirasi N8# *erdapa* darah7 a*au hema*o"eCia> #er,adi perdarahan berulang Pen9a"i* "oagulosi parah1bera*7 "onsumsi oba*&oba*an an*i"oagulan =heparin7 war:arin>7 an*ipla*ele* ="lopidrogel>7 NSAID =,on-steroid $ntiinflammation +rugs>

S"or 0oc"all merupa"an sis*em penilaian 9ang dipa"ai un*u" menduga adan9a perdarahan berulang dan mor*ali*as pada pasien 9ang mengalami perdarahan S@+A non&3arises. Scoring 0oc"al ini ber"isar an*ara nol sampai *iga 9ang menilai :a"*or&:a"*or seper*i usia7 adan9a s9o"7 pen9a"i* pen9er*a7 diagnosis7 dan *anda 9ang *erliha* pada endos"opi emergensi. #abel Penilaian =Scoring> 0oc"all S"or 0 2 ) 3

'sia =*ahun> S9o"

I 60 &

50&54 #a"i"ardia =K2001mn*>7 S+P K200 mmAg &

K1M 80 Aipo*ensi

& &

%omorbidi*as

#ida" ada

@AB7 @AD7 dan 8agal hepar a*au lain&lain gin,al7 dengan sebar pada & "an"er ana"

Diagnosis

Mallor9&-eiss #ears7 *ida" ada *anda&*anda perdarahan

!ainn9a

%an"er *ra"*us

gas*roin*es*inal a*as +e"uan *erliha* pembuluh darah7 a*au darah darah7 &

#anda se"arang

se"arang ma9or #ida" ada7 a*au & berupa bin*i"&bin*i" perdarahan

a"an perdarahan han9a

men9embur S"or N ) menun,u""an ;lo* risk7 73G "emung"inan *er,adi perdarahan berulang dan ang"a mor*ali*as 072G O S"or 3 H ( merupa"an ; intermediate-risk< =perdarahan berulang dan ang"a mor*ali*as ) H 574G> O S"or P 6 merupa"an ;high-risk< =perdarahan berulang dan mor*ali*as sebesar 2(72 H 3472G>. %elemahan dari *a*a penilaian prognos*i" menuru* 0oc"all adalah "e*ersediaann9a endos"opi 9ang n9a*an9a han9a dimili"i oleh 0S dengan :asili*as 9ang leng"ap7 *ida" a"an berla"u un*u" 0S 9ang *ida" memili"i endos"opi emergensi. ( Resusitasi untuk Stabilisasi Hemodinamik Pada "ondisi hemodinami" *ida" s*abil7 beri"an in:use cairan "ris*aloid =misaln9a cairan garam :isiologis dengan *e*esan cepa* mengguna"an ,arum berdiame*er besar =minimal 26 gauge> 7 *u,uann9a memulih"an *anda&*anda 3i*al dan memper*ahan"an *e*ap s*abil. +iasan9a *ida" sampai memerlu"an cairan "oloid =misaln9a De"s*ran> "ecuali pada "ondisi hipoalbuminemia bera*. Secepa*n9a "irim pemeri"saan darah un*u" menen*u"an golongan darah7 "adar

hemoglobin7 hema*o"ri*7 *rombosi*7 dan leu"osi*. Adan9a "ecurigaan dia*hesis hemoragi" perlu di*inda"lan,u*i dengan mela"u"an *es Rumpel-.eede7 pemeri"saan wa"*u perdarahan7 wa"*u pembe"uan7 P##7 aP##. Pemberian *rans:usi darah pada perdarahan saluran cerna diper*imbang"an pada "eadaan beri"u* ini: 2>. Perdarahan dalam "ondisi hemodinami" *ida" s*abil7 )>. Perdarahan baru a*au masih berlangsung dan diper"ira"an ,umlahn9a 2 li*er a*au lebih =P2000 cc>7 3>. Perdarahan baru a*au masih berlangsung =ongoing bleeding> dengan hemoglobin I20gG a*au hema*o"ri* I30G7 >. #erdapa* *anda&*anda o"sigenasi ,aringan 9ang menrun. Nilai hema*o"ri* dalam rang"a memper"ira"an ,umlah perdarahan sebenarn9a "urang a"ura* apabila perdarahan sedang a*au baru berlangsung "arena proses hemodilusi dari cairan e"s*ra3as"uler selesai ) H 5) ,am se*elah onse* perdarahan. Pada orang muda a*au dengan "ondisi badan 9ang seha*7 *rans:usi dila"u"an un*u" memper*ahan"an "adar hema*o"ri* K)0G. Pasien&pasien dengan "oagulopa*i sebai"n9a di"ore"si ,i"a mung"in7 dengan pemberian *rans:usi BBP =fresh fro'en plasma> a*au pemberian 3i*amin %. Pasien&pasien dengan "adar *rombosi* rendah =I(0.0001u!>7 *rans:usi pla*ele* sebai"n9a diberi"an. (

Pemeriksaan .an"utan Sambil mela"u"an upa9a memper*ahan"an s*abili*as hemodinami"7 leng"api anamnesis7 pemeri"saan :isi"7 dan pemeri"saan&pemeri"saan lain 9ang diperlu"an. Dalam anamnesis perlu di*e"an"an mengenai se,a" "apan *er,adin9a perdarahan dan berapa per"iraan darah 9ang "eluar7 ada"ah riwa9a* perdarahan sebelumn9a a*au *ida"7 riwa9a* perdarahan dalam "eluarga7 ada *ida"n9a perdarahan pada bagian *ubuh lain7 penggunaan oba*&oba*an *eru*ama an*i&in:lamasi non&s*eroid dan an*i&"oagulan7 "ebiasaan minum alcohol7 dan mencari "emung"inan adan9a pen9a"i* ha*i "roni"7 demam berdarah7 demam *i:oid7 gagal gin,al "roni"7 diabe*es melli*us7 hiper*ensi7 dan lain&lainn9a. Pemeri"saan :isi" 9ang perlu diperha*i"an adalah adan9a *anda&*anda pen9a"i* ha*i "roni"7 suhu badan dan perdarahan di *empa* lain7 *anda&*anda "uli* dan mu"osa pen9a"i* sis*emi" 9ang dapa* diser*ai perdarahan saluran ma"anan7 misaln9a pigmen*asi mu"o"u*aneus pada sindroma Peu*C& $egher. %eleng"apan pemeri"saan 9ang perlu diperha*i"an adalah: 2>. Ele"*ro"ardiogramJ

*eru*ama pada pasien 9ang berusia K 0 *ahun7 )>. +'N7 "rea*inin serum =pada perdarahan S@+A pemecahan darah oleh "uman di usus a"an mening"a*"an "enai"an +'N7 sedang"an "rea*inin serum a"an *e*ap a*au sedi"i* mening"a*7 3>. Ele"*roli* =sodium7 po*assium7 dan "lorida>7 "arena perubahan ele"*roli* bisa *er,adi "arena perdarahan7 *rans:usi7 a*au se*elah la3ase lambung. >. Pemeri"saan lainn9a *ergan*ung macam "asus 9ang dihadapi. Membedakan Perdarahan S !$ atau !a*ah #abel beri"u* ini men9a,i"a pembedaan perdarahan S@+A dan saluran cerna bagian bawah: Perdarahan S@+A Mani:es*asi "lini" "lasi" Aspirasi N8# 0asio =+'N1%rea*inin> Aus"ul*asi abdomen Aema*emesis dan a*au melena berdarah Mening"a* K 3( hipera"*i: Perdarahan Saluran @erna

+agian +awah Aema*o"eCia $ernih I 3( +ising usus posi*i: normal

#imbul melena7 +A+ hi*am leng"e* dengan bau busu"7 bila perdarahann9a berlangsung se,umlah (0 H 200 ml a*au lebih. %i*a perlu memas*i"an "e*erangan melena 9ang diperoleh dari anamnesis dengan cara mela"u"an pemeri"saan colo" dubur =digi*al rec*al>. Pada semua "asus perdarahan saluran ma"anan disaran"an un*u" pemasangan pipa nasogas*ri" =N8#>7 "ecuali pada perdarahan "roni" dengan hemodinami" s*abil a*au 9ang sudah ,elas perdarahan saluran cerna bagian bawah. Perbandingan +'N dan "rea*inin serum ,uga dapa* dipa"ai un*u" memper"ira"an asal perdarahan7 nilai punca" biasan9a dicapai dalam ) H 8 ,am se,a" *er,adin9a perdarahan. Normaln9a7 perbandingann9a )07 dia*as 3( memung"in"an perdarahan berasal dari S@+A7 dan dibawah 3( "emung"inan perdarahan dari saluran cerna bagian bawah. Pada "asus 9ang masih suli* un*u" menen*u"an asal perdarahann9a7 lang"ah pemeri"saann9a ialah endos"opi S@+A. +iagnosis Penyebab Sarana diagnos*ic 9ang biasa diguna"an pada "asus perdarahan saluran ma"anan adalah endos"opi gas*roin*es*inal7 radiogra:i dengan barium7 radionu"lid7 dan angiogra:i. Pada semua pasien dengan *anda&*anda perdarahan S@+A a*au 9ang asal perdarahann9a masih meragu"an7

pemeri"saan endos"opi S@+A merupa"an prosedur pilihan7 "arena sebagian besar "asus diagnosis pen9ebab perdarahan dapa* di*ega""an7 selain i*u ,uga dapa* dila"u"an upa9a *erapeu*i". +ila perdarahan masih *e*ap berlan,u* dan asal perdarahan suli* diiden*i:i"asi7 pemeri"saan dengan radionu"lid a*au angiogra:i perlu diper*imbang"an se"aligus dapa* diguna"an un*u" menghen*i"an perdarahan. Adapun hasil *inda"an endos"opi a*au angiogra:i sanga* bergan*ung pada "eahlian7 "e*erampilan7 dan pengalaman pela"sana. &erapi Perdarahan 'n*u" PS@A non 3arices oba*&oba* 9ang biasa diguna"an adalah sebagai beri"u*: Pemberian /asopresin =Pi*resin> : Dila"u"an bila dengan bilas lambung a*au s"lero*erapi *ida" menolong7 ma"a diberi"an 3asopresin =Pi*resin> in*ra3ena. Dba* ini menurun"an *e"anan 3ena por*a dan oleh "arenan9a menurun"an aliran darah pada *empa* perdarahan. Pemberian 3asopresin dila"u"an dengan mengencer"an sediaan 3asopresin (0 uni* dalam 200 ml DeE*rose (G7 diberi"an 07(&2 mg1meni*1i3 selama )0&60 meni*7 dapa* diulang *iap 3&6 ,am. Mempengaruhi ou*pu* urine "arena si:a* an*idiure*i"n9a. PPI =Pro*on Pump Inhibi*or>. Dba*&oba* golongan ini lebih e:e"*i: dalam menghen*i"an perdarahan *u"a" pep*i" dibanding dengan an*i se"resi asam lain =A) recep*or&bloc"er>. Diberi"an dalam dosis *inggi. #u,uann9a adalah un*u" men,aga pA lambung K 67 un*u" men,amin *er,adin9a agregasi *rombosi*7 pembe"uan darah7 s*abilisasi *rombus 9ang *erben*u"7 dan pepsin men,adi *ida" a"*i:. Prepara*n9a bisa pan*opraCole1esomepraCole 80 mg i.3.bolus7 dilan,u*"an 8mg1,am selama 5) ,am. E:e" samping PPI : sa"i* "epala7 alergi7 diare7 mual7 "ons*ipasi7 se"i* peru*7 "embung7 polip:undus7 hipona*remi. An*asida7 su"ral:a*7 mu"opro*e"*or. An*asida diberi"an un*u" mene*ralisir asam 9ang sudah dise"resi. Sedang"an su"ral:a* sebagai mu"opro*e"*or 9ang a"an melapisi lesi&lesi agar cepa* sembuh. +egi*u ,uga mu"opromo*er lain seper*i rebamipide dan *ripenon di"a*a"an un*u" lebih memacu pulihn9a mu"osa 9ang cedera. Soma*os*a*in dan analogn9a = oc*rio*ide>. Dba* ini dima"sud"an un*u" menurun"an aliran darah splan"ni" *eru*ama berguna un*u" menghen*i"an PS@A a"u* "arena 3arices dengan "eberhasilan se"i*ar 50&80G. Dba* ini dapa* ,uga un*u" perdarahan non 3arices7 "arena mene"an se"resi asam lambung. Dosis soma*os*a*in )(0 mcg bolus7 dilan,u*"an )(0 mcg1,am selama 2)&) ,am a*au sampai perdarahan berhen*i. Dc*reo*ide 200 mcg i.3.dilan,u*"an dengan )( mcg1,am selama 8&)

,am 1 sampai perdarahan berhen*i. Selain i*u semua oba* 9ang bisa menimbul"an lu"a lambung seper*i DAINS7 glu"o"or*i"oid7 dan aspirin dihen*i"an. sesuai dengan pro*o"ol. S-! tube ( Sengstaken-!lakemore). Ada ) ,enis *ube un*u" hal ini : Senge*a"en&+la"emore dan Minneso*a *ube. +alon 9ang *amponade pada *ube di"embang"an un*u" menghen*i"an perdarahan 3arices eso:agus. Di Indonesia pada umumn9a S&+ *ube 9ang biasa dipa"ai. Saa* ini sudah ,arang di pasaran. Pemasangan dila"u"an oleh *enaga medi" *erla*ih. %ompli"asi 9ang :a*al aspirasi dan per:orasi eso:agus. Pengembangan balon se9og9an9a *ida" melebihi ) ,am agar eso:agus *ida" ne"rosis eso:agus. Endos"opi. Endos"opi dila"u"an un*u" mende*e"si pen9ebab perdarahan7 memper"ira"an prognosis7 *erapi hemos*asis7 pen9un*i"an oba* =adrenalin7 his*oacr9l7 polido"anol >7 mechanicalhaemos*asis =endoloops 1clip7 s*aple7 su*ure>7 *hermal =con*ac* dan non con*ac*>7 pen9un*i"an adrenalin 2: 2000 pada *u"a" pep*i" sub mu"osa di se"i*ar sumber perdarahan dengan dosis 0.( cc se*iap sun*i"an sampai ma"simal 20 cc7 dapa* menghen*i"an perdarahan 4(G dengan "emung"inan perdarahan ulang 2(&)0G. 'n*u" *u"a" pep*i" dengan pembuluh darah 9ang *ampa" = visible vessel> pema"aian "lip dapa* menghen*i"an perdarahan sampai 200G. Dengan la,u perdarahan ulang lebih rendah daripada adrenalin. #hermal hemos*asis *erdiri con*ac* =bipolar elec*rocoagula*ionJ hea*er probe *hermocoagula*ion> dan non con*ac* =$rgon Plasma oagulation dan laser Nd LA8>. Panas 9angdi*imbul"an men9ebab"an edema7 pro*ein ,aringan menggumpal menga"iba*"an "ons*ra"si dinding pembuluh darah sehingga perdarahan berhen*i.#erapi hemos*asis dengan endos"opi di"a*a"an dapa* mengurangi perdarahan ulang7 menurun"an *inda"an pembedahan7 mengurangi mor*ali*as. 'n*u" PS@A "arena 3arises7 Aemos*asis endos"opi" 3arises eso:agus 9ang berdarah7 sebagai pilihan u*ama adalah ligasi 3arises. !igasi ini lebih sedi"i* e:e" sampingn9a =perdarahan7 ul"us eso:agus7 s*ri"*ur> dibanding"an dengan sun*i"an sclerosan =e*hoE9sclerol>.+ila perdarahan masi:7 sehingga ligasi su"ar dila"u"an a*au secara *ehnis suli*7 s"lero*erapi merupa"an pilihan al*erna*i:. 'n*u" 3arices di gas*er disun*i" dengan his*oacr9l sebagai pilihan *erapi un*u" menghen*i"an perdarahan 9ang *er,adi. 0adiologi in*er3ensi. Dila"u"an *eru*ama un*u" pasien dengan "ondisi "ri*is dimana pembedahan merupa"an "on*raindi"asi1berisi"o *inggi. Dengan mengguna"an gel :oam7 *issue +ila *er,adi in:e"si A. P9lori oba*i

adhesi3e dan coilme*al mengguna"an "e*e*er 9ang sanga* super selec*i3e dipandu dengan :louros"opi un*u" men9umba* pembuluh darah 9ang bocor. %ompli"asi 9ang bisa *imbul bisa dari ileus sampai ne"rosis saluran cerna. Pembedahan. Dalam penanganan perdarahan7 sebai"n9a ahli bedah sudah diliba*"an se,a" awal dalam *im penanggulangan PS@A. Aal ini agar bisa menen*u"an wa"*u 9ang *epa* un*u" ber*inda". #inda"an bedah dila"u"an pada dasarn9a bila segala upa9a *erapi medi"7 endos"opi" dan radiologi gagal. Indi"asi in*er3ensi bedah pada *u"a" pep*i" : Perdarahan heba* 9ang *ida" bisa dia*asi dengan resusi*asi. Pengoba*an medi"amen*osa7 endos"opi hemos*asis maupun radiologi in*er3ensi gagal menghen*i"an perdarahan1perdarahan berulang. Per:orasi7 obs*ru"si7 a*au "eganasan. Perdarahan 9ang ber"epan,angan =prolong bleeding> dengan "ehilangan darah (0G 3olume darah. Darura* I&II7 dimana "ebu*uhan *rans:usi )000 cc darah dalam 8&) ,am a*au 6 "an*ong dalam ) ,am. Perdarahan berulang "ali *u"a" pep*i"

#erapi die*. Pada prinsipn9a ma"anan *ida" diberi"an selama hemodinami" *ida" s*abil dan perdarahan a"*i: masih berlangsung. Namun puasa 9ang ber"epan,angan *ida" bai" un*u" "eu*uhan mu"osa dan 3ili saluran cerna disamping memudah"an *ranslo"asi ba"*eri 9ang a"an menimbul"an in:e"si. Pemberian ma"anan dimulai dengan ma"anan cair 9ang ber*ahap di*ing"a*"an sesuai dengan "ondisi pasien (start lo*/ go slo*). Prognosis Dalam pena*ala"sanaan perdarahan PS@A ban9a" :a"*or 9ang berperan *erhadap hasil pengoba*an. Ada beberapa predi"*or buru" dari perdarahan PS@A an*ara lain. umur dia*as 60 *ahun7 adan9a pen9a"i* "omorbid lain 9ang bersamaan7 adan9a hipo*ensi a*au s9o"7 adan9a "oagulopa*i7 onse* perdarahan di rumah sa"i* 9ang cepa*7 "ebu*uhan *rans:usi lebih dari 6 uni*7 *e*ap berlangsungn9a perdarahan segar di lambung7 perdarahan re"urens dari lesi 9ang sama. Se*elah dioba*i dan berhen*i7 perdarahan PS@A dapa* berulang lagi a*au re"urens. Secara endos"opi" ada beberapa gambaran endos"opi" 9ang dapa* mempredi"si a"an *er,adin9a perdarahan ulang an*ara lain *u"a" pep*i" dengan be"uan darah 9ang menu*upi lesi7 adan9a 3isible 3essel *a" berdarah7 perdarahan segar 9ang masih berlangsung.

.ASTRITIS A. DEBINISI 2. 8as*ri*is adalah sua*u peradangan mu"osa lambung 9ang bersi:a* a"u*7 "roni" di:us7 a*au lo"al dengan "ara"*eris*i" anore"sia7 rasa penuh7 *ida" ena" pada epigas*rium7 mual dan mun*ah. ). 8as*ri*is merupa"an su*au "eadaan peradangan a*au perdarahan mu"osa lambung 9ang dapa* bersi:a* a"u*7 "ronis7 di:us7 a*au lo"al. 3. 8as*ri*is adalah in:lamasi pada dinding gas*er *eru*ama pada lapisan mu"osa gas*er. . 8as*ri*is adalah peradangan lo"al a*au pen9ebaran pada mu"osa lambung dan ber"embang dipenuhi ba"*eri. +. %!ASIBI%ASI (1 .a"triti" Akut De:inisi Proses peradangan mu"osa a"u*7 biasan9a bersi:a* *ransien. Peradangan super:icial a"iba* *erpapar oleh Ca* iri*an* seper*i alcohol7 aspirin7 s*eroid7 asam empedu a*au *erin:e"si oleh Aelicobac*er P9lori. Peradangan pada mu"osa lambung 9ang men9ebab"an erosi dan perdarahan mu"osa lambung dan se*elah *erpapar pada Ca* iri*an. Erosi *ida" mengenai lapisan o*o* lambung. %lasi:i"asi a. 8as*ri*is s*ress a"u* 9ai*u disebab"an a"iba* pembedahan besar7 lu"a7 *rauma7 lu"a ba"ar a*au in:e"si bera* 9ang men9ebab"an gas*ri*is ser*a perdarahan pada lambung. b. 8as*ri*is erosi:e hemoragi" di:us +iasan9a *er,adi pada peminum bera* dan pengguna aspirin7 dan dapa* men9ebab"an perlun9a rese"si lambung. Pen9a"i* 9ang serius ini a"an dianggap sebagai ul"us a"iba* s*ress7 "arena "eduan9a memili"i ban9a" persamaan. E*iologi

%esembronoan dii*7 misaln9a: ma"an *erlalu ban9a"7 *erlalu cepa*7 ma"an ma"anan 9ang *erlalu ban9a" bumbu7 a*au ma"anan 9ang *erin:e"si Al"ohol Aspirin 0e:lu"s empedu #erapi radiasi 8as*ri*is a"u* 9ang lebih parah disebab"an oleh asam "ua* a*au al"ali7 9ang dapa* men9ebab"an mu"osa men,adi ganggren a*au per:orasi

Mani:es*asi %linis 2. Dapa* *er,adi ulserasi super:icial dan mengarah pada hemoragi ). 0asa *ida" n9aman pada abdomen dengan sa"i* "epala7 "elesuan7 mual7 dan anore"sia. Mung"in *er,adi mun*ah dan cegu"an 3. +eberapa pasien menun,u""an asimp*oma*i" . Dapa* *er,adi "oli" dan diare ,i"a ma"anan 9ang mengiri*asi *ida" dimun*ah"an7 *e*api malah mencapai usus (. Pasien biasan9a pulih "embali se"i*ar sehari7 mes"ipun napsu ma"an mung"in a"an hilang selama ) sampai 3 hari +1 .a"triti" Kr!ni" De:inisi 8as*ri*is "ronis adalah sua*u peradangan bagian permu"aan mu"osa lambung 9ang menahun. 8as*ri*is "ronis adalah sua*u peradangan bagian permu"aan mu"osa lambung 9ang ber"epan,angan 9ang disebab"an bai" oleh ul"us lambung ,ina" maupun ganas a*au oleh ba"*eri Helicobacter pylori. E*iologi 8as*ri*is "roni" disebab"an oleh gas*ri*is a"u* 9ang berulang sehingga *er,adi iri*asi mu"osa lambung 9ang berulang&ulang dan *er,adi pen9embuhan 9ang *ida" sempurna a"iba*n9a a"an *er,adi a*rhopi "elen,ar epi*el dan hilangn9a sel parien*al dan sel chie:. %arena sel parien*al dan sel chie: hilang ma"a produ"si A@!. Pepsin dan :ungsi in*rinsi" lainn9a a"an menurun dan dinding lambung ,uga men,adi *ipis ser*a mu"osan9a ra*a7 8as*ri*is i*u bisa sembuh dan ,uga bisa *er,adi perdarahan ser*a :ormasi ulser.

Helicobacter pylori merupa"an ba"*eri gram nega*i:. Drganisme ini men9erang sel permu"aan gas*er7 memperbera* *imbuln9a des?uamasi sel dan muncullah respon radang "ronis pada gas*er 9ai*u : des*ru"si "elen,ar dan me*aplasia. Me*aplasia adalah salah sa*u me"anisme per*ahanan *ubuh *erhadap iri*asi7 9ai*u dengan menggan*i sel mu"osa gas*er7 misaln9a dengan sel des?uamosa 9ang lebih "ua*. %arena sel des?uamosa lebih "ua* ma"a elas*isi*asn9a ,uga ber"urang. Pada saa* mencerna ma"anan7 lambung mela"u"an gera"an peris*al*ic *e*api "arena sel penggan*in9a *ida" elas*is ma"a a"an *imbul "e"a"uan 9ang pada a"hirn9a menimbul"an rasa n9eri. Me*aplasia ini ,uga men9ebab"an hilangn9a sel mu"osa pada lapisan lambung7 sehingga a"an men9ebab"an "erusa"an pembuluh darah lapisan mu"osa. %erusa"an pembuluh darah ini a"an menimbul"an perdarahan. a. 8as*ri*is *ipe A: & & & & & & & & & & & & & & Dihubung"an dengan pen9a"i* au*oimun7 misaln9a anemia pernisiosa. Dihubung"an dengan ba"*eri Helicobacter pylori. Ba"*or die*7 seper*i minum panas dan pedas. Penggunaan oba* Al"ohol Mero"o" 0e:lu"s isi usus "e lambung +er3ariasi dan *ida" ,elas Perasaan penuh7 anore"sia Dis*ress epigas*ri" 9ang *ida" n9a*a @epa* "en9ang Mual dan mun*ah N9eri epigas*rium se*elah ma"an 0asa pahi* pada mulu* b. 8as*ri*is *ipe +:

Mani:es*asi "linis

%lasi:i"asi %lasi:i"asi gas*ri*is "ronis berdasar"an : 2. 8ambaran his*opa*olog9 & 8as*ri*is "roni" super:icial

& & & & & &

8as*ri*is "roni" a*ropi" A*ro:i lambung Me*aplasia in*es*inal Perubahan his*olog9 "alen,ar mu"osa lambung men,adi "alen,ar&"alen,ar mu"osa usus halus 9ang mengandung sel goble*. 8as*ri*is "ronis "orpus = gas*ri*is *ipe A>. Sering dihubung"an dengan proses au*oimun dan berlan,u* men,adi anemia pernisiosa "arena *er,adi gangguan absorpsi 3i*amin +2) dimana gangguan absorpsi *ersebu* disebab"an oleh "erusa"an sel parie*al 9ang men9ebab"an se"resi asam lambung menurun.

). Dis*ribusi ana*omi

& &

8as*ri*is "roni" an*rum =gas*ri*is *ipe +> Paling sering di,umpai dan berhubungan dengan "uman Helicobacter pylori. 8as*ri*is *ipe A+ Ana*omin9a men9ebar "e seluruh gas*er dan pen9ebarann9a mening"a* seiring ber*ambahn9a usia.

@. PEME0I%SAAN PEN'N$AN8
a.

Pemeri"saan darah. #es ini diguna"an un*u" memeri"sa adan9a an*ibodi H. pylori dalam darah. Aasil *es 9ang posi*i: menun,u""an bahwa pasien pernah "on*a" dengan ba"*eri pada sua*u wa"*u dalam hidupn9a7 *api i*u *ida" menun,u""an bahwa pasien *ersebu* *er"ena in:e"si. #es darah dapa* ,uga dila"u"an un*u" memeri"sa anemia7 9ang *er,adi a"iba* pendarahan lambung a"iba* gastritis.

b.

Pemeri"saan pernapasan. #es ini dapa* menen*u"an apa"ah pasien *erin:e"si oleh ba"*eri H. pylori a*au *ida". Pemeri"saan :eces. #es ini memeri"sa apa"ah *erdapa* H. pylori dalam :eses a*au *ida". Aasil 9ang posi*i: dapa* mengindi"asi"an *er,adin9a in:e"si. Pemeri"saan ,uga dila"u"an *erhadap adan9a darah dalam :eces. Aal ini menun,u""an adan9a pendarahan pada lambung.

c.

d.

Endos"opi saluran cerna bagian a*as. Dengan *es ini dapa* *erliha* adan9a "e*ida" normalan pada saluran cerna bagian a*as 9ang mung"in *ida" *erliha* dari sinar&..

#es ini dila"u"an dengan cara memasu""an sebuah selang "ecil 9ang :le"sibel =endos"op> melalui mulu* dan masu" "e dalam esophagus7 lambung dan bagian a*as usus "ecil. #enggoro"an a"an *erlebih dahulu dima*i&rasa"an =anes*esi> sebelum endos"op dimasu""an un*u" memas*i"an pasien merasa n9aman men,alani *es ini. $i"a ada ,aringan dalam saluran cerna 9ang *erliha* mencuriga"an7 do"*er a"an mengambil sedi"i* sampel =biopsy> dari ,aringan *ersebu*. Sampel i*u "emudian a"an dibawa "e labora*orium un*u" diperi"sa. #es ini mema"an wa"*u "urang lebih )0 sampai 30 meni*. Pasien biasan9a *ida" langsung disuruh pulang "e*i"a *es ini selesai7 *e*api harus menunggu sampai e:e" dari anes*esi menghilang7 "urang lebih sa*u a*au dua ,am. Aampir *ida" ada resi"o a"iba* *es ini. %ompli"asi 9ang sering *er,adi adalah rasa *ida" n9aman pada *enggoro"an a"iba* menelan endos"op.
e.

0onsen saluran cerna bagian a*as. #es ini a"an meliha* adan9a *anda&*anda gastritis a*au pen9a"i* pencernaan lainn9a. +iasan9a a"an dimin*a menelan cairan barium *erlebih dahulu sebelum dila"u"an ronsen. @airan ini a"an melapisi saluran cerna dan a"an *erliha* lebih ,elas "e*i"a di ronsen.

D. %DMP!I%ASI 2. 8as*ri*is a"u* %ompli"asi 9ang dapa* *imbul pada gas*ri*is a"u* adalah hema*emesis a*au melema. ). 8as*ri*is "ronis Pendarahan saluran cerna bagian a*as7 ul"us7 per:orasi dan anemia "arena gangguan absorpsi 3i*amin +2) =anemia pernisiosa>. E. PENA#A!A%SANAAN 8as*ri*is %roni" 2. Eradi"asi Aelicobac*er p9roli Dapa* mengembali"an gambaran his*opa*ologi men,adi normal. ). Eradi"asi di"ombinasi"an dengan penghamba* pompa pro*on dan an*ibio*i". An*ibio*i" dapa* berupa *e*rasi"lin7 me*ronidasol7 "lari*romisin7 dan amo"sisilin. 'n*u" hasil pengoba*an 9ang lebih bai" dapa* diguna"an lebih dari sa*u macam an*ibio*i".

3. An*agonis A) =seper*i rani*idine> di"ombinasi"an dengan penghamba* pompa pro*on Dapa* menurun"an se"resi asam lambung. . Pemberian 3i*amin +2) melalui paren*eral 'n*u" memperbai"i "eadaan anemian9a. 8as*ri*is A"u* 2. Pemberian an*asida Menga*asi perasaan bengah =penuh> dan *ida" ena" di abdomen dan mene*ralisir asam lambung dengan mening"a*"an pA lambung se"i*ar &6. ). 8as*re"*omi Pembedahan gas*er dengan indi"asi 9ang absolu*. 'n*u" "lien dengan "eluhan mual dan mun*ah dian,ur"an un*u" bedres* dengan s*a*us NPD (nothing per oral)/ pemberian an*imie*i"7 dan pemasangan in:us un*u" memper*ahan"an cairan *ubuh. o +ila mun*ah berlan,u*7 ma"a diper*imbang"an pemasangan N8# =Nasogas*ric #ube> o %lien 9ang mengalami anemia pernisiosa7 ma"a diberi"an in,e"si in*ra3ena cobalamin. o %lien 9ang merupa"an pengguna aspirin a*au an*iin:lamasi nons*eroid dapa* dicegah dengan misopros*ol7 sua*u deri3a* pros*aglandin mu"osa.

DAFTAR PUSTAKA

2. Sudo9o7 Aru -. D"".+u"u A,ar Ilmu Pen9a"i* Dalam. $ilid 2 edisi I/. )006. Pusa* Penerbi*an7 Depa*ermen Ilmu Pen9a"i* Dalam Ba"ul*as %edo"*eran 'ni3ersi*as Indonesia. $a"ar*a. Alm. 335. ). Price7 S9l3ia A dan !orraine M. -ilson. Pa*o:isiologi7 %onsep %linis Proses&Proses Pen9a"i*. 244(. Penerbi* +u"u %edo"*eran7 E8@. $a"ar*a. Alm. 356. 3. Mans,oer 7 Arie:.7 e* al. Edi*or. %api*a Sele"*a %edo"*eran. Edisi II. ,ilid II. )002. $a"ar*a: Penerbi* Media Aesculapius7 Ba"ul*as %edo"*eran 'ni3ersi*as Indonesia. Alm. 4). . Aadi7 Su,ono. 8as*roen*erologi. )00). Penerbi* P#. Alumni7 +andung. Alm. 282. (. Perr9 Po**er. )00(. 0undamental of ,ursing. 6. Mans,oer7 Ari:. 2444. Kapita Selekta Kedokteran7 edisi 37 $ilid I. $a"ar*a: B%'I. 5. Sistem %astrointestinal. $a"ar*a: #IM 8. S9l3ia Price. )00(. Edisi 1 2ol 3 Patofisiologi4 Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. $a"ar*a: E8@ 4. Diane @. +aughman Q $oann @. Aac"le9. )000. Kepera*atan Medikal !edah. $a"ar*a: E8@ 20. !M7 -ilson7 D"".244(. Patofisiologi Konsep Klinis Proses 5 proses Penyakit . $a"ar*a : E8@ 22. Se*iadi. )005. $natomi 0isiologi Manusia. Log9a"ar*a : 8raha Ilmu

2). Price7 and -ilson. )006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. $a"ar*a : E8@. 23. Airlan. )002. !uku $"ar 6lmu Penyakit +alam 7ilid 66 edisi Ketiga. $a"ar*a: E8@.