GANGGUAN GINJAL AKUT

Dr. Hj.Etty Aminah, Sp.PD,FINASIM SMF Penyakit Dalam Unit Hemodialisa RSUD Kota Bekasi

PENDAHULUAN
GAGAL GINJAL AKUT = GGA ACUTE RENAL FAILURE = ARF

ACUTE KIDNEY INJURY = AKI GANGGUAN GINJAL AKUT = GgGA

Definisi Konseptual
Secara tradisional yang didefinisikan sebagai GGA adalah penurunan fungsi ginjal mendadak,dalam beberapa jam sampai beberapa minggu, diikuti oleh kegagalan ginjal untuk mengekskresi sisa metabolisme nitrogen dengan atau tanpa disertai terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Kriteria Diagnosis GgGA

Penurunan mendadak fungsi ginjal (dalam 48 jam) yang ditandai dengan peningkatan kadara kreatinin serum sebesar 0,3 mg/dl ( 26,4 ml/l) atau kenaikan kadar kreatinin serum lebih dari 1,5 kali (>50%) bila dibandingkan dengan kadar sebelumnya atau penurunan urine output (UO) menjadi kurang dari 0,5cc/jam selama lebih dari 6 jam

Kriteria RIFLE menurut ADQI

Tahapan Gangguan Ginjal Akut

Tahap Kriteria serum Kreatinin 1 Kenaikan serum kreatinin 0,3 mg/dl atau kenaikan 1,5 sampai 2 kali kadar sbelumnya Kenaikan serum kreatinin 2 sampai 3 kali kadar sebelumnya Kriteria Urine Output (UO) UO < 0,5 cc/kg/BB selama lebih dari 6 jam UO < 0,5 cc/kg/BB selama lebih dari 12 jam

Kenaikan serum kreatinin 3 kali kadar sebelumnya, atau serum kreatinin 4 mg/dl dengan peningkatan akut paling sedikit sebesar 0,5 mg/dl

UO < 0,3 cc/kg/BB selama lebih dari 24 jam atau anuri selama 12 jam

Menentukan Penurunan LFG

Rumus Cockcroft-Gault: CCr =[(140 umur) x berat badan]x 0.85 (pada wanita) (0,814 x SCr)
Rumus MDRD-4:

eGFR = 186,3 x (0,011312 x SCr)

-1,154

x(umur)-0,203

(x 0,742 jika wanita, x 1,212 pada kulit hitam)

Peningkatan Kadar Kreatinin Serum (mg/dl) Disesuaikan dengan kriteria RIFLE

Kadar Awal Risk 0,5 (mg/dl) 0,75 1.0 (mg/dl) 1,5 1.5 (mg/dl) 2,25 2.0 (mg/dl) 3,0 2.5 (mg/dl) 3,75 3.0 (mg/dl) -

Injury
Failure

1,0
1,5

2,0
3,0

3,0
4,0

4,0

4,0

4,0

Kriteria RIFLE Berdasarkan Urine Output (UO) dan Berat Badan Penderita (Roesli, 2007)
Kriteria RIFLE 40 RIFLE-R RIFLE-I RIFLE-F
UO=< 120cc (dalam 6 jam) UO=< 240cc (dalam 12jam) UO=< 288 (dalam 24jam) ANURI (dalam 12jam)

Berat Badan Pasien (kg)

50
UO=< 150cc (dalam 6 jam) UO=< 300cc (dalam 12jam) UO=< 360cc (dalam 24jam) ANURI (dalam 12jam)

60
UO=< 180cc (dalam 6 jam) UO=< 360cc (dalam 12jam) UO=< 432cc (dalam 24jam) ANURI (dalam 12jam)

70
UO=< 210cc (dalam 6 jam) UO=< 420cc (dalam 12jam) UO=< 504cc (dalam 24jam) ANURI (dalam 12jam)

Algoritma untuk Menegakkan Diagnosis GgGA

KRITERIA DIAGNOSIS GgGA

Penurunan mendadak fungsi ginjal (dalam 48 jam) yang ditandai dengan peningkatan kadar kreatinin serum sebesar 0,3 mg/dl ( 26,4 mol/l) atau kenaikan kadar kreatinin serum lebih dari 1,5 kali (>50%) bila dibandingkan dengan kadar sebelumnya atau penurunan urine output (UO) menjadi kurang dari 0,5cc/jam selama lebih dari 6 jam

Membedakan GgGA dengan PGK atau aCRF

Klasifikasi Etiologi GgGA

Etiologi yang Dapat Menyebabkan Gangguan Ginjal Pre-Renal

Kehilangan Volume Cairan Tubuh melalui : - Dehidrasi : apapun penyebabnya - Perdarahan : apapun penyebabnya - Gastro-intestinal : diare, muntah, cairan NGT, dll - Ginjal: diuretik, osmotik diuretik, insufisiensi adrenal, dll - Kulit : luka bakar, diaphoresis - Peritoneum : drain pasca-operasi Penurunan Volume efektif Pembuluh Darah (Cardiac Output) Infark miokard, Kardiomiopati, Perikarditis (konstruktif atau tamponade jantung), Aritmia, Disfungsi katup, Gagal Jantung, Emboli paru, Hipertensi pulmonal, Penggunaan ventilator

Etiologi yang Dapat Menyebabkan Gangguan Ginjal Pre-Renal

Retribusi Cairan Hipoalbuminemi (sindroma nefrotik, sirosis hepatis, malnutrisi), Syok vasodilator (sepsis, gagal hati), Peritonitis, Pankreatitis, Rhabdomiolisis (Crush injury), Asites, Obat-obat vasodilator.

Obstruksi Renovaskuler Arteri renalis (stenosis intravaskuler, embolus, laserasi thrombus), Vena renalis (trombosis intravaskuler, infiltrasi tumor).

Etiologi yang Dapat Menyebabkan Gangguan Ginjal Renal

Tubular Nekrosis Akut
Obat-obatan : aminoglikosida,cisplatin,amphotericin B Iskemia: apapun sebabnya Syok septik: apapun sebabnya Obstruksi intratubuler: rhabdomilolisis, hemolisis, multiple mieloma, asam sitrat, kalsium oksalat Toksin: zat kontras radiologi, karbon tetraklorid, etilen glikol, logam berat

Nefritis Interstitial Akut Obat-obatan: penisilin, NSAID, inhibitor ACE, allupurinol, cimetidine, H2 blocker, proton plump inhibitor Infeksi: streptokokus, difteri, leptospirosis Metabolik: hiperukemia, nefrokalsinosis Toksin: etilen glikol, kalsium oksalat Penyakit autoimun: SLE cryoglobulinemia

Glomerulonefritis Akut Pasca-infeksi streptokokus, bakteri, heptitis B, HIV, abses visceral Vaskulitis sistematik SLE, Wegeners granulomatus, poliarteritis nodosa, Henoch-Schonlein purpura, lgA nefritis,sindrom Goodpasture Glomerulonefritis membranoploriferative Idiopatik

Oklusi Mikrokapiler/ Glomerular thrombotic thrombocytopenic purpura, hemolytic uremic syndrome, disseminated intravascular coagulation cryglobulinemia, emboli kolesterol Nekrosis Kortikal Akut

Etiologi Post-Renal
Obstruksi Ureter (bilateral atau unilateral) Ekstrinsik tumor (endometrium, serviks, limpoma, metastase), perdarahan/fibrosis retroperitoneum, ligasi (ikatan) ureter secara tidak sengaja (pada tindakan bedah) Intrinsik batu, bekuan darah, nekrosis papila ginjal, tumor Obstruksi Kantung Kemih atau Uretra tumor atau hipertrofi prostat, tumor kantung kemih, neurogenic bladder, prolaps uteri, batu, bekuan darah, sloughed papillae, obstruksi kateter foley

Tahapan GgGA

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik yang esensial

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
Rasio BUN/kreatinin FENa Berat Jenis Osmolaliti urin Natrium urin Sedimen USG

Pre-Renal

Renal (ATN)

Post-Renal

>20:1 <1% >1.020 >500 mOsm <20 mmol/hari Granuler cast normal

20:1 >3% 1.010-1.020 250-300 mOsm >40 mmol/hari Hyalin cast normal Red cell cast Hidronefrosis Pielonefrosis

Algoritma Pengelolaan GgGA

Langkah 1 Mengenal kondisi klinik yang dihadapi. - Menentukan diagnosis GgGA secara dini dan benar. - Menentukan etiologi GgGA. - Mengenal komplikasi GgGA.

Langkah 2 Pada tahap mana GgGA yang dihadapi? Risk-Injury-Failure. - Pemilihan jenis pengobatan yang tepat waktu, sangat tergantung pada tahap mana GgGA kita hadapi.

Langkah 3 Memilih pengobatan yang tepat. - Secara garis besar ada dua jenis pengobatan untuk GgGA, yaitu terapi konservatif (suportif) dan terapi pengganti ginjal (TPG).

Terapi Konservatif (Suportif) pada GgGA

Tahapan GgGA Menurut Sutton dkk

Tahapan pre-renal Terjadi gangguan (injury) pada ginjal apapun sebabnya Tahapan Inisial (initiation) Fungsi ginjal mulai menurun.Terjadi peningkatan kadar kreatinin serum dan penurunan volume urin dari hari ke hari.Dapat terjadi retensi cairan dan gangguan elektrolit Tahapan Lanjut (extension) Penurunan fungsi ginjal terjadi secara maksimal, baik fungsi ekskresi maupun fungsi endokrin.Biasanya terjadi anuria serta gangguan elektolit dan asam-basa yang hebat.

Tahapan GgGA Menurut Sutton dkk

Tahap Pemeliharaan (maintenance) Tidak terjadi lagi penurunan fungsi ginjal lebih lanjut, sedangkan volume urin mulai meningkat kembali. Masih terdapat retensi cairan maupun gangguan elektrolit. Tahap Perbaikan (recovery/repair) Fungsi ginjal berangsur normal ditandai kadar kreatinin serum mulai menurun. Retensi cairan dan gangguan elektrolit barangsur normal.

Terapi Konservatif (suportif)pada GGA

KOMPLIKASI
Kelebihan Cairan Intravaskuler

TERAPI
Batasi garam (1-2 gr/hari) dan air (<1 liter/hari) Diuretik (biasanya furosemide +/- tiazide)

Hiponatremia

Batasi cairan (<1 liter/hari) Hindari pemberian cairan hipnotis (termasuk dextrose 5%
Batasi intake kalium (<40mmol/hari) Hindari suplemen kalium dan diuretik hemat kalium Beri resin potassim-binding ion exchange (kayaxalate) Beri glukosa 50% sebanyak 50cc+insulin 10 unit Beri natrium-bikarbonat (50-100 mmol) Beri salbutamol 10-20 mg inhaler atau 0,51 mg IV Kalsium glukonat 10% (10 cc dalam 2-5 menit)

Hiperkalemia

Terapi konservatif(suportif) pada GGA

KOMPLIKASI TERAPI

Asidosis metabolik

Batasi intake protein (0,8-1,0 g/kgBB/hari) Beri natrium bikarbonat (usahakan kadar serum bikarbonat plasma >15mmol/l dan pH arteri > 7,2)
Batasi intake fosfat (800 mg/hari) Beri pengikat fosfat (kalsium esetat-karbonat, alumunium HCL, sevalamer) Beri kalsium karbonat atau kalsium glukonat 10% (10-20CC) Tidak perlu terapi jika kadar asam urat < 15mg/dl

Hiperfosfatemia

Hipokalsemia Hiperuriksemia

Indikasi dan Kriteria untuk Inisiasi TPG pada GgGA di ICU

Indikasi Inisiasi TPG pada GgGA

Proses Difusi dan Filtrasi melalui Membran Semi-Permeabel dalam Ginjal Buatan

Jenis Dialisis
1.Hemodialisis - Intermiten - Kontinu

Jenis Dialisis
2. Dialisis peritoneal
- Intermiten / IPD - Kontinu : CAPD

Terimakasih
Dr. Hj.Etty Aminah, Sp.PD,FINASIM SMF Penyakit Dalam Unit Hemodialisa RSUD Kota Bekasi