31 MEI 2013 RICKY SETIAWAN Konsulen : Dr. Agus Yuwono sp.

PD-KEMD

Identitas Pasien Nama Umur Agama Suku Bangsa Status perkawinan

: : : : : :

Tn. Mastiraya 55 tahun Islam Banjar Indonesia Kawin

KU : Sesak Napas RPS : Pasien mengeluh sesak napas sejak 1 hari yang lalu. Keluhan muncul secara perlahan dan terus menerus. Aktivitas terganggu, tidur terganggu. Nafsu makan menurun. BAB normal, BAK normal. Keluhan sesak disertai dengan nyeri dada, dan sakit kepala. Nyeri dada dirasakan seperti tertusuk tusuk dan menjalar sampai ke belakang punggung dan lengan kiri atas. Demam (-), mual (-), batuk(-) dan muntah (-). Keluhan nyeri dada dan sesak napas muncul terutama saat beraktivitas berat.

RPD : Keluhan serupa (+), HT (+), asma (-), DM (-) RPK : Keluhan serupa (-), HT (?), DM (-)

Keadaan Umum Kesan sakit : Tampak sakit ringan GCS : 4-5-6 Gizi : Kesan gizi cukup Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi : 124 x / menit RR : 24 x / menit T : 35,8 C

Kulit : Turgor cepat kembali, kelembapan cukup Mata : konjungtiva anemis (-/-), cekung(-/-) Bibir : mukosa bibir lembab Leher : P> KGB (-/-), P> JVP 7cm Thorax :
jantung/ iktus tidak terlihat, Teraba di ICS 5 MCL S S1>S2 single, murmur (-) paru/ Ins : Simetris, Pa : FV Simetris Per : Sonor Aus: vesikuler, rh -Wh - --++ --

Abdomen : I : tidak terlihat cembung Aus: BU (+) Pa : H/L/M tidak teraba Nyeri tekan ++-+-+Per : Undulasi (-), nyeri ketok ginjal (-/-) Ekstremitas : edema - - akral hangat + + -++

Hasil r : CTR

= [(6+11)/24]x100% = 0,708x100%

CTR >50% = kardiomegali

= 70,8%

Sesak napas

Cue & Clue

Anamnesis: Pasien mengeluh sesak napas sejak 1 hari yang lalu. Keluhan muncul secara perlahan, terus menerus. Aktivitas terganggu, tidur terganggu. Keluhan sesak disertai dengan nyeri dada, dan sakit kepala. Keluhan nyeri dada dan sesak napas muncul terutama saat beraktivitas berat. Fisik: JVP 7cm Rh (+/+), Wh (-/-)

Probl List
Sesak napas

Idx
CHF

PDx
EKG Echokardiogram CKMB LDH Kolesterol GDP/ GD2PP Kriteia Framingham, Kimia darah

PTx
O2 2-4 Lpm k/p Inj. Lasix 1-0-0 Po. Aspilet 1x1 ISDN 2x5mg Clobazam (KP) Modifikasi diet HF

Pmo
Balance cairan Keadaan umum Tanda vital Edukasi

Kriteria mayor: Paroxysmal nocturnal dyspnea Distensi vena vena leher Peningkatan Vena jugularis Ronki Kardiomegali Edem paru Gallop bunyi jantung III Refluks hepatojugular positif

Kriteria minor : Edem ekstremitas Batuk malam Sesak pada aktivitas Hepatomegali Efusi pleura Kapasitas vital berkurang 1/3 dari normal Takikardi (>120x/mnt)

Rendah garam 2 g pada gagal jantung ringan dan 1 g pada gagal jantung berat, jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan

Modifikasi diet Hindari obesitas Aktivitas sosial dan pekerjaan sesuaikan dengan kemampuan fisik dengan profesi yang masih bisa dilakukan Aktivitas fisik (latihan jasmani : jalan 3-5 kali / minggu selama 20-30 menit) Istirahat baring pada gagal jantung akut, berat dan eksaserbasi akut

Class Patient Symptoms Class I (Mild) No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, or dyspnea (shortness of breath). Class II (Mild) Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, or dyspnea. Class III (Moderate) Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or dyspnea. Class IV (Severe) Unable to carry out any physical activity without discomfort. Symptoms of cardiac insufficiency at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased.

NYHA Classification - The Stages of Heart Failure