KRISIS HIPERTENSI

Disampaikan pada Kursus penyegar bagi dokter umum di RSUZA

Definisi
Krisis hipertensi adalah suatu keadaan PENINGKATAN TEKANAN DARAH yang mendadak ( sistol 180 mmHg dan/atau diastol 120 mmHg ), pada penderita HIPERTENSI, yang membutuhkan PENANGANAN SEGERA
26 January 2014 2

KLASIFIKASI
HIPERTENSI EMERGENSI:
KENAIKAN TEKANAN DARAH MENDADAK YANG DISERTAI KERUSAKAN ORGAN TARGET YANG PROGRESIF DIPERLUKAN PENURUNAN TD SEGERA KURUN WAKTU MENIT/JAM
26 January 2014 3

 HIPERTENSI URGENSI: KENAIKAN TD YANG TIDAK DISERTAI KERUSAKAN ORGAN TARGET PENURUNAN TD DILAKSANAKAN DALAM KURUN WAKTU 24-48 JAM
26 January 2014 4

MANIFESTASI KLINIS
Bidang neurologi : Sakit kepala Hilang/kabut penglihatan, Kejang, Defisit neurologis fokal, Gangguan kesadaran(somnolen, sopor, coma)
26 January 2014 5

Bidang mata
Funduskopi berupa perdarahan retina Eksudat retina, Edema papil

26 January 2014

Bidang kardiovaskular
Nyeri dada Edema paru

26 January 2014

Bidang ginjal
Azotemia, Proteinuria, Oliguria

26 January 2014

Bidang obstetri
Preklapsia dengan gejala berupa gangguan penglihatan, sakit kepala hebat, kejang, nyeri abdomen kuadran atas, gagal jantung kongestif dan oligouri, serta gangguan kesadaran/gangguan serebrovaskular
26 January 2014 9

FAKTOR RISIKO
Penderita hipertensi yang tidak minum obat atau minum obet anti hipertensi tidak teratur. Kehamilan, Penggunaan NAPZA, Penderita dengan perangsangan simpatis yang tinggi seperti luka bakar, phaechromocytoma, penyakit kolagen, penyakit vaskular, trauma kepala, Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal
26 January 2014 10

PENDEKATAN AWAL
1. ANAMNESIS Riwayat Hipertensi ( awal hipertensi, jenis obat antihipertensi, keteraturan konsumsi obat ) Gangguan organ( kardiovaskular, serebrovaskular, renovaskular, dan organ lain )

26 January 2014

11

2. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaaan fisik dilakukan sesuai sesuai dengan kecurigaan organ target yang terkena berdasarkan anamnesis yang didapat Pengukuran TD di kedua lengan Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas Auskultasi ada/tidaknya bruit pd bsr, bising jantung dan ronkhi paru Pemeriksaaan neurologis umum Pemeriksaaan funduskopi

26 January 2014

12

3. Pemeriksaan awal dan penunjang

a. b. a. b. Pemeriksaan laboratorium awal. Urinalisis Hb, Ht, ureum, kreatinin, gula darah dan elektrolit Pemeriksaan penunjang EKG Foto Toraks Bila mungkin : CT scan kepsala ekokardiogram ultrasonogram
13

26 January 2014

4. Penetapan diagnostik

Perlu diperhatikan : Kecepatan kenaikan tekanan darah

Derajat gangguan organ target yang terjadi

26 January 2014

14

Tatalaksana Hipertensi Emergensi

A. Penanggulangan hipertensi emergensi harus dilakukan di RS dengan fasilitas pemantauan memadai B. Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin C. Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan langkah sebagai berikut :
26 January 2014 15

 5 menit s/d 120 menit pertama tekanan darah rata-rata(MAP) diturunkan 20-25%

2 s/d 6 jam tekanan darah diturunkan sampai 160/100 mmHg

6-24 jam berikutnya diturunkan sampai <140/90 mmHg bila tidak ada gejala iskhemia organ
26 January 2014 16

Obat-obatan yang digunakan pada HIPERTENSI EMERGENSI

A. Clonidin ( Catapres) IV ( 150gr/ampul)
- Clonidin 900 gr dimasukkan dalam cairan infus glukosa 5%, dan diberikan dengan mikrodrip 12 tetes/ menit, setiap menit dinaikkan 4 tetes sampai tekanan darah yang diharapkan tercapai - target tercapai -observasi 4 jam - ganti dengan tablet Clonidin oral sesuai kebutuhan - Clonidin tidak boleh dihentikan secara mendadak, tetapi diturunkan secara perlahan-lahan ok 26 January berbahaya 2014 rebound phenomen, dimana TD naik 17 secara cepat bila obat dihentikan

B. Diltiazem ( Herbesser) IV (10 mg dan 50 mg/ampul)

Diltiazem 10 mg IV diberikan dalam 1-3 menit - diteruskan dg infus 50 mg/jam selama 20 menit Bl TD > 20% - 30 mg/jam, sp target Diteruskan dg dosis maintenance 5-10 mg/jam dengan observasi 4 jam kemudian diganti dg tablet oral Perhatian : gangguan konduksi jantung dn gagal jantung
26 January 2014 18

C.Nicardipin (Perdipin) IV (2mg dan 10mg/ampul

Diberikan 10-30 g/kgBB, bolus Bila tekanan darah tetap stabil diteruskan dengan 0.5-6g/kgBB/menit sampai target tekanan darah tercapai

26 January 2014

19

D.Labetalol ( Normodyne) IV*

Diberikan 20-80 mg IV bolus setiap 10 menit atau dapat diberikan dalam cairan infus dengan dosis 2 mg/menit

26 January 2014

20

E.Nitroprusside (Nitropress, Nipride) IV*

Diberikan dalam cairan infus dengan dosis 0,25 100 g/Kg/menit

* Obat ini belum beredar resmi di Indonesia

26 January 2014

21

Obat-obatan yang beredar di Indonesia

Obat
ACEINHIBITOR (CAPTOPRIL )

Cara pemberian
Sublingual, oral (dikunyah, diisap)

Farma kologi
Mulai kerja SL 10-15 men Oral 15-30 men Efek max SL 60 men Oral 1-2 jam Lama kerja 8 jam

Dosis
6,25 -50 mg/kali

26 January 2014

22

Obat-obatan yang beredar di Indonesia

Obat Cara pemberian Farmakologi
Mulai kerja 30-60 min Efek max 2-4 jam Lama kerja 3-12 jam

Dosis
75 150g/kali/jam.

Central Oral agonist(Clonidi n)

Ca Channel Blocker

Total 900g

Oral(dikunyah Mulai kerja 5-20 men , ditelan)

26 January 2014

Obat alternatif bila obat lain tidak ada. Efek max 30-60 men Kontraindikasi untuk kasus Lama kerja 2-6 jam krisis hipertensi dengan gangguan otak dan iskhemia 23

jantung

26 January 2014

24

A. KRISIS HIPERTENSI PADA PENYAKIT JANTUNG

Krisis Hipertensi dan diseksi aorta Akut Definisi : Suatu kondisi akibat robekan pada dinding aorta sehingga lapisan dinding aorta terpisah dan darah dapat masuk ke selasela lapisan dinding pembuluh darah aorta

26 January 2014

25

Manifestasi Klinis
1. Keluhan : Nyeri khas Aorta: onset mendadak, nyeri teriris sudah maksimal dirasakan saaat awal, lokasi nyeri sesuai lokasi dimana robekan aorta terjadi Rasa nyeri dada seperti nyer dada khas infark miokard, bila proses diseksi menjalar ke ostium arteri koronaria Rasa nyeri leher disertai pendangan kabur, bila proses diseksi ekstensi kearah arteri karotis Sinkope merupakan petanda komplikasi yang fatal, seperti tamponade jantung, hipotensi serebri

2.

3.

4.

26 January 2014

26

Diagnosis
Berdasarkan anamnnese dan pemeriksaaan fisik untuk menatalaksana diseksi aorta. Diagnosis pasti dengan pencitraan dengan 1. TEE 2. CTscan dengan kontras 3. MRI
27

26 January 2014

Prinsip tatalaksana/sasaran tekanan darah

1. Atasi rasa nyeri dengan morphin IV. Menurunkan TD sistolik dengan segera (dalam 10-20 menit) dalam dengan taget TD sistolik 110-129 mmhg dan frekuensi nadi 60X/menit Beta bloker merupakan obat pilihan utama untuk mengurangi shear stress dan mengontrol tekanan darah. Terapi medikamentos dapat dilakukan pada Diseksi AORTA Descenden tanpa komplikasi ke organ lain ( hipoperfusi ginjal, ekstremitas dan mesenterika ) Setelah pasien stabil, idealnya 24-48 jam, obat IV diganti ORAL
28

2. 3.

4.

26 January 2014

Obat-obat IV untuk Diseksi Aorta yang ada di Indonesia

OBAT Penyekat Beta Propranolol DOSIS BOLUS DOSIS PEMELIHARAAN 1 mg IV setiap 2-6 mg IV 3-5 menit ( setiap 4-6 jam max 6-15 mg/kgBB
0,25 mg/kg IV dalam 2 menit sesudah 15 menit 0,35 mg/kg IV 0,075-0,1 s/d 2.5-5 mg/kg 5 mg/jam dapat dititrasi 2,5-5 mg/jam, max 15/jam
29

Kalsium Antagonis
-Diltiazem
26 January 2014 -Verapamil

KRISIS HIPERTENSI dgn EDEMA PARU

Definisi : Suatu keadaan timbulnya tanda dan gejala gagal jantung yang disertai dengan peningkatan TD dan gambaran rontgen toraks sesuai dengan edema paru

26 January 2014

30

Manifestasi klinis
Keluhan/gejala : 1. sesak nafas

2.Orthopnea
3. Dyspmea deffort

26 January 2014

31

 Pemeriksaan fisik 1. TD sesuai dengan definisi krisis hipertensi 2. Frekuensi pernafasan meningkat 3. S3 dan/atau S4 gallop 4.Ekspirasi memanjang + ronchi basah halus diseluruh lapangan paru 5. Peningkatan TVJ
26 January 2014 32

Target
Penurunan TDS atau TDD sebesar 30 mmhg dalam beberapa menit Sasaran akhir TDS < 130 mmHg dan TDD < 80 mmHg sebaiknya dicapai dalam 3 jam

26 January 2014

33

Tabel 2. Obat parenteral utk penanganan hipertensi emergensi pd Edema Paru dan SKA.

Obat Sodium nitroprusid

Golongan Vasodilator arteri dan vena

Dosis 0.25 10 mg/kg/mnt

Onset Kerja Segera setelah distop

Masa Kerja 1 2 mnt

Efek Samping Mual, hipotensi, keracunan tiosianat, methemoglobinemi a dan sianida Sakit kepala, mual, takikardia, muntah toleransi

Nitrogliserin

Vasodilator : arteri dan vena

5 300 mcg/mnt

1 5 mnt

3 5 mnt

Isosorbid dinitrat

Vasolidator : arteri dan vena

Kalsium Antagonis

1 10 mg/jam

1 5 mnt

3 5 mnt

Sakit kepala, mual, takikardia, muntah toleransi

Hipotensi, takikardia, mual muntah, muka merah Hipokalemi Hipovolemia
34

Nikardipin

5 15 mg/jam

5 15 mnt

30 40 menit

Furosemide
26 January 2014

Diuretik Loop

20 40 mg

10 20 mnt

4 6 jam

KRISIS HIPERTENSI PADA SINDROMA KORONER AKUT

DEFINISI Krisis hipertensi yang terjadi pada SKA SKA : UAP NONSTEMI STEMI

26 January 2014

35

MANIFESTASI KLINIS
KELUHAN : Nyeri dada dengan penjalaran ke leher atau lengan kiri dengan durasi > 20 menit disertai dg gejala sistemik berupa keringat dingin, mual dan muntah dan PF tidak ada tanda gagal jantung Temuan Klinis: Normal atau tanda gagal jantung
26 January 2014 36

 Pemeriksaan fisik 1. TD sesuai dengan definisi krisis hipertensi 2. Frekuensi pernafasan meningkat 3. S3 dan/atau S4 gallop 4.Ekspirasi memanjang + ronchi basah halus diseluruh lapangan paru 5. Peningkatan TVJ
26 January 2014 37

 Diagnosis : 1) Peningkatan TD sesuai dengan krisis hipertensi 2) Gejala dan tanda gagal jantung 3) Edema paru pada foto thorax

26 January 2014

38

Prinsip Tatalaksana dan Sasaran Tekanan Darah

Terapi diberikan dengan urutan sebagai berikut : 1. Oksigen --- target O2 perifer >95%. Bila diperlukan digunakan CPAP atau ventilasi mekanik non-invasif atau invasif 2.NTG SL ---prn IV 3Loop diuretik 4.OAH IV atau sublingual 5. Bila KI (-) - morphin
26 January 2014 39

MANIFESTASI KLINIS
KELUHAN : Nyeri dada dengan penjalaran ke leher atau lengan kiri dengan durasi > 20 menit disertai dg gejala sistemik berupa keringat dingin, mual dan muntah dan PF tidak ada tanda gagal jantung Temuan Klinis: Normal atau tanda gagal jantung
26 January 2014 40

Prinsip tatalaksana dan sasaran tekanan darah

Anjuran utama : B Bloker dan NTG Bila tidak terkontrol Ca Bloker IV, Nicardipin dan Diltiazem Sasaran TDS < 130 mmHg, TDD < 80 mmHg tetapi > 60 mmHgg Pemantauan ketat.

26 January 2014

41

DIAGNOSIS
ANAMNESIS EKG Ensim pertanda kerusakan otot jantung ( CK MB, Trop T )

26 January 2014

42

B. KRISIS HIPERTENSI PADA GANGGUAN OTAK

A. Infark : aterotrombotik, kardioembolik, lakunar TD sistolik >220 mmHg dan Diastolik >120 mmHg
Pengukuran dilakukan dua kali dalam jangka waktu 30 menit Tidak ada tanda-tanda lain yang meningkatkan tekanan darah seperti nyeri kepala/artikular, kandung kemih penuh
26 January 2014 43

1. STROKE

 Obat anti hipertensi parenteral diberikan sesuai prosedur dengan batas penurunan maksimal TD 20-25% dari MAP Jika TD 180-220 mmHg dan TD Diastolik 105-120 mmHg, dilakukan pelaksanaan seperti terapi pada hipertensi urgensi.
26 January 2014 44

b. Perdarahan:
Perdarahan intraserebral, perdarahan subarachnoid, pecahnya Arteriovenous Malformation(AVM) TD >220/>120 mmHg, 3 kali ukur.

26 January 2014

45

 Tidak ada tanda2 lain penyebab kenaikan TD seperti nyeri kepala/artikular, kandung kemih penuh

OAH parenteral diberikan sesuai dengan prosedur tatalaksana krisis hipertensi dengan batas penurunan TD 20-25% dari MAP
Target TD 160/90 mmHg
26 January 2014 46

Obat-obatan parenteral untuk terapi emergensi pada Stroke Akut

Obat Dosis
20-80 mg IV bolus setiap 10 menit atau 2 mg/menit infus kontinyu

Mulai Kerja

Lama Kerja

Efek Samping
Nausea, vomitus, hipotensi, blok atau gagal jantung, kerusakan hati, bronkospasm e

Keterangan Terutama untuk kegawatdar uratan HTN kecuali pada gagal jantung

Labetal ol

5-10 menit

3-6 jam

Nikardip 5-15 mg/jam in

5-15 menit

infus kontinyu

Sepanjan Takikardi g infus a berjalan

26 January 2014

Larut dlm air, tidak sensitif thdp cahaya, v.dilator peripher dengan /tanpa menurunkan aktifitas pompa 47 jantung

Obat- obatan parenteral utk terapi HTN Emergensi pada Stroke Akut Obat Dosis Mulai Kerja Lama Kerja Efek Keteran Samping gan
Blok nodus AV, denyut prematur atrium, terutama usia lanjut

Diltiazem 5 -

40g/kg/m ; infus kontinyu

5-10 menit

4 jam

Krisis Hiperten si

Catatan : The ASA merekom penurunan TD sbr 10-15% bila TD >220/120

mmHg Nifedipin dapat menyebabkan stroke non hemoragik dan IMA bila TD terlalu cepat diturunkan Candexartan oral memperbaiki kualitas hidup ( ACCESS Study )
48

26 January 2014

2. Ensefalopati hipertensi
TD > 220/120 mmHg
Pengukuran 2 kali dalam jangka waktu 30 menit Terdapat gangguan kesadaran, retinopati dengan papiludema, peningkatan tekanan intrakranial sampai kejang
26 January 2014 49

 Tidak ada tanda-tanda lain yang meningkatkan TD seperti nyeri kepala /artikular, kandung kemih penuh OAH parenteral diberikan sesuai prosedur tatalaksana hipertensi krisis dengan batas penurunan TD 20-25% di MAP
26 January 2014 50

3.Cedera Kepala dan Tumor Intrakranial

Tekanan intrakranial meningkat : sakit kepala hebat, muntah proyektil/tanpa penyebab gastrointestinal, papiledema(sembab papil), kesadaran menurun/berubah TD >220/120 mmHg. (2 kali ukur )

Tanpa tanda lain yang men9ngkatkn TD(nyeri kepala/artikular, kandung kemih penuh
26 January 2014 51

 OAH sesuai prosedur tatalaksana hipertensi krisis dengan batas penurunan TD 20-25% dari MAP

Khusus Tumor intrakranial hipofisis perlu dilakukan pemeriksaan hormonal dan penatalaksanaan sesuai dengan hipertensi krisis dengan gangguan endokrin
26 January 2014 52

C. KRISIS HIPERTENSI PADA PENYAKIT GINJAL

Umumnya sekunder
Paling banyak penykit Renovaskuler !0 45 % Perlu deteksi dini stenosis a. Renalis
26 January 2014 53

Stenosis Arteri Renalis dicurigai adanya bila ditemukan :

1. Hipertensi < 30 tahun khususnya jika tidak ada riwayat hipertensi di keluarga. 2. Hipertensi berat (hipertensi stadium II dengan tekanan darah > 160/100 mmHg) >50 tahun. 3. Ditemukan hipertensi yang refrakter dan sulit dikendalikan dengan obat kombinasi lebih dari 3 macam (termasuk diuretik). 4. Terjadinya peningkatan tekanan darah tiba tiba pada keadaan pasien hipertensi yang terkontrol baik sebelumnya. 5. Hipertensi maligna (hipertensi dengan keterlibatan gangguan organ lain seperti gagal ginjal akut, pendarahan retina, mgagal jantung, dan kelainan neurologis). 6. peningkatan plasma kreatinin dalam waktu singkat setelah pemberian golongan obat ACEI/ARB.

26 January 2014

54

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

Arteriografi Ginjal (pemeriksaan baku emas). Magnetic Resonance Angiography. Computed Tomography Angiography. Duplex Doppler Ultrasonography.

26 January 2014

55

D. KRISIS HIPERTENSI PADA GANGGUAN ENDOKRIN

1. KRISIS FEOKROMOSITOMA - Keganasan pada kelenjar adreno medulari - Kelebihan produksi epinefrin dan norepinefrin. Juga karena Stimulasi betareseptor ginjal oleh kadar katekolamin yang tinggi menyebabkan dilepaskannya renin yang pada akhirnya meningkatkan tekanan arteri. - Diagnosis feokromositoma ditegakkan dengan pemeriksaan katekolamin plasma, katekolamin urine dan atau metabolitnya dalam urine 24 jam (seperti metanefrin dan VMA = Vanil Mandelic Acid). - Feokromositoma jarang ditemukan, tetapi merupakan penyebab yang penting pada krisis hipertensi.
26 January 2014 56

E. KRISIS HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

Preeklampsi Gejala : Gangguan penglihatan Sakit kepala hebat Nyeri abdomen kuadran atas Gagal jantung kongestif Oliguri
26 January 2014 57

 Kejang - EKLAMPSIA Krisis hipertensi hanya dapat diakhiri dengan proses persalinan. Keputusan terminasi kehamilan/proses persalinan dilakukan oleh ahli medis dibidang kebidanan

26 January 2014

58

F. HIPERTENSI KRISIS PADA PENGGUNAAN NAPZA

Senyawa yang dapat menyebabkan : Kokain Amfetamin Metamfetamin Phencyclidine Penanganan disesuaikan dengan penatalak sanaan krisis hipertensi
26 January 2014 59

CATATAN PENUTUP
1. KESEPAKATAN BERSAMA YANG BERSIFAT SEMENTARA 2. AGAR PARA DOKTER YANG BEKERJA DI PELAYANAN PRIMER DAPAT MENGENAL TANDA2 KRISIS HIPERTENSI

3. DAPAT MELAKUKAN TINDAKAN CEPAT SESUAI OBAT DAN FASILITAS YANG TERSEDIA
26 January 2014 60