PEBRI SUSANTI 08711216

IDENTITAS
Nama

: Tn. T Usia : 36 tahun Pekerjaan : Karyawan Alamat : Tamansari 02/07, Karang moncol, Purbalingga No. RM : 443599 Tanggal periksa : 21 Mei 2013

KELUHAN UTAMA

Hidung terasa perih

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 bulan SMRS OS mengeluh hidung terasa perih dan

panas. OS juga mengeluh kedua hidungnya tersumbat, gatal (+), bersin-bersin (+), kadang-kadang ingus (+) keluar dari hidung, sedikit kental terkadang encer (+), bening (+), bau (-), keluhan bertambah berat saat terkena debu atau pagi dan malam hari.
Keluhan dirasakan kambuh-kambuhan, keluhan lain yang

dirasakan oleh OS adalah nyeri kepala (++) yang timbul bebarengan dengan keluhan pada hidung.

Contd...
Nyeri telinga (-), keluar cairan (-), penurunan

pendengaran (-), berdenging (-)

Nyeri tenggorokan (-), nyeri telan (-), batuk(-)

ANAMNESIS SISTEM
Cerebrospinal Repirasi Cardio Digesti Urinaria Muskuloskeletal

: demam (-), nyeri kepala (+) : batuk (-), pilek (+), sesak (-) : berdebar-debar (-) : sulit menelan (-) : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

Integumentum

: tidak ada keluhan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat hidung perih terasa perih sebelumnya (+)
Riwayat pilek dan hidung tersumbat terutama jika

terkena debu atau cuaca dingin (+)

Riwayat alergi (-) Riwayat Gastritis (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat pilek pada keluarga (-)
Riwayat alergi pada keluarga (?)

KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN

Kebiasaan merokok (+)
OS bekerja sebagai karyawan di toko sembako

sering terkontaminasi oleh serbuk-serbuk sembako dan debu di pasar.

RESUME ANAMNESIS
Pasien laki-laki, 36 tahun, datang dengan keluhan hidung

terasa perih dan panas sejak 2 bulan SMRS. Kedua hidungnya tersumbat (+), gatal (+), bersin-bersin (+), kadang-kadang ingus (+) keluar dari hidung, sedikit kental terkadang encer (+), bening (+), keluhan bertambah berat saat terkena debu atau pagi dan malam hari. Kambuhkambuhan (+), nyeri kepala (++).

Contd...
Riwayat Gastritis sebelumnya (+)

Kebiasaan merokok (+)

Lingkungan: paparan debu (+)

PEMERIKSAAN
Keadaan umum : Baik
Kesadaran Vital sign

: Compos Mentis (GCS: 15) : - TD: 110/80 mmHg - Nadi : 80x/menit - Respirasi : 18x/menit - Suhu : 36,8 C

Telinga
Auricula Pre auricula Retro auricula Palpasi

: Deformitas (-/-), sikatrik (-/-), edema (-/-)

: Fistula (-/-), edema (-/-)

: Edema (-/-), lesi (-/-), hiperemis (-/-) : Nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-) : Hiperemis (-/-), edem (-/-), serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-) : Retraksi (-/-), perforasi (-/-)

CAE Membran timpani

AD DBN

AS DBN

AD DBN

AS DBN

Hidung
Inspeksi

: Deformitas (-/-), peradangan (-/-), edema (-/-) : Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), nyeri sinus (-/-) : Hiperemis (+/+), edema (+/+), sekret (+/+), deviasi septum (-/-)

Palpasi

Mukosa

Sekret (+)

Edema (+), hiperemis (+)

Nasofaring

Laring

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tenggorokan
Arcus faring
Mukosa Uvula Tonsila palatina

: Simetris (+/+)
: Hiperemis (-/-), granulasi (-/-) : Tengah, simetris : T1 T1, hiperemis (-/-), detritus (-/-), kripta melebar (-/-)

Faring dan tonsil: Dbn

 Maksilo Facial : Simetris, tidak terdapat kelainan

n.kranialis
Leher

juguler (-/-),

: Pembesaran KGB submental (-/-), submandibula (-/-), rantai supraklavikula (-/-)

DIAGNOSIS

Rhinitis Kronis

TERAPI
Medikamentosa Antihistamin Dekongestan oral Analgetik Imunomodulator Rencana Tindakan : (-)
: Cetirizine 1 x 10 mg : Pseudoefedrin 3 x 60 mg : Paracetamol 3 x 500 mg : Vitamin B complex 1 x 1 tablet

Masalah pasien: Rhinitis kronis dengan keluhan hidung perih, panas, tersumbat, gatal, bersin-bersin, pusing.

 Non medikamentosa Edukasi mengenai penyakit yang kronis dan memerlukan waktu yang lama dalam pengobatan Edukasi untuk mengurangi paparan debu memakai masker saat beraktivitas luar ruangan Mandi dengan air hangat khususnya pagi hari Kurangi atau berhenti merokok Menjaga stamina tubuh

Prognosis
Ad sanam

: Bonam Ad fungsionam : Bonam Ad vitam : Bonam Ad kosmetikam : Bonam