BAB 1

RESPONSI
Pembimbing : dr. Bambang Arianto Sp.B
1.1

1.2

IDENTITAS PASIEN

No REG

: 660309

Nama

: Tn. Tari

Umur

: 27 Tahun

Alamat

: Semampir Kelurahan D19 Surabaya

No. Telp

: 082338956474

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan Terakhir

: SD

MRS

: 5 Juni 2013 (21.19)

Kejadian

: 5 Juni 2013 (17.00)

Primary Survey :
A (Airway):
Look: bebas, sumbatan jalan nafas(-), bleeding (-)
Listen: gargling (-), stridor (-)
Feel: krepitasi (-), trauma maxilofacial (-), cervical spine stabil
B (Breathing):
Pulmo

: Nafas spontan, Normochest simetris, Retraksi (-), Jejas

pada hemithorakalis inferior sinistra

: Simetris, Krepitasi (-), RR : 24x/mnt

: Sonor/sonor

: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Whizing -/-

C (Circulation):
Tensi :100/70 mmHg
Nadi

: 100 x/mnt

Pelvis stabil, fraktur femur (+)

Abdomen
I

: Flat simetris

: Distended (+) , nyeri tekan (+) seluruh kuadran, lebih

nyeri pada sisi kiri

: Redup

: Bising Usus (+) menurun

Ekstremitas

:
Akral Hangat +,+,+,+

D (Disability): GCS : 456

Nervus cranialis: PBI 3mm/3mm, RC +/+
E (Exposure):
Regio : Zygoma sinistra
Inspeksi : Eskoriasi 3x2cm, edema (+), hematoma (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+), edema (+)

Gambar 3.1 Zygoma sinistra

Regio: Hemithorakalis inferior sinistra
Inspeksi: Jejas (+), eskoriasi (-), deformitas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+), krepitasi (-), false movement (-)

Gambar 3.2 Hemithorakalis inferior sinistra

Regio : Femoris sinistra
Inspeksi : Deformitas (+) edema (+), jejas (-)
3

Palpasi :Nyeri (+), false movement (sde) krepitasi (sde) edema (+)
pulsasi a. poplitea sulit dievaluasi, a. dorsalis pedis dbn.
AL (D) 93cm (S)96cm, TL (D)76cm (S)75cm, FL
(D)43cm (S) 41cm.
ROM : Terbatas
Motorik : dbn
Sensorik : dbn
1.3 Secondary Survey

: (-)

: (-)

: (-)

: 5 jam yang lalu (16.00)

: 4 jam yang lalu

KELUHAN UTAMA :
Nyeri perut dan nyeri kaki

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut dan nyeri kaki setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas 4 jam yang lalu. Saat itu pasien
mngendarai sepeda motor didaerah Gresik pukul 17.00, kemudian
saat pasien akan menyebrang jalan raya, tiba-tiba ada mobil yang
menabrak dari belakang. Kemudian pasien terjatuh ke sisi kiri,
paha membentur trotoar, perut dan dada membentur setang setir,
wajah membentur badan sepeda motor, helm masih terpasang di
kepala. Pasien tidak sadarkan diri 1x, mual (+), muntah 2x, nyeri
kepala (-). Setelah kejadian pasien merasakan nyeri pada seluruh

bagian perut namun lebih nyeri pada perut bagian atas kiri. Pasien
juga mengeluhkan tidak bisa menggerakkan kaki kiri karena nyeri
hebat, nyeri pada bagian paha.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit seperti ini (-)

Riwayat Penyakit Keluarga: (-)

Riwayat Sosial : (-)

Pemeriksaan fisik:

Kepala/Leher: Anemis/Cyanosis/Ikterik/Dispneu -/-/-/-, Tiroid dalam

batas normal, Kelenjar getah bening dalam batas normal.
Cor
I

: Ictus tidak terlihat

: Ictus tidak kuat angkat, thrill (-)

: Batas jantung dalam batas normal

: S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-)

Ekstremitas

:
Akral Hangat +,+,+,+
Edema -,-,-,Cyanosis (-)

1.4

Diagnosis Kerja :
Trauma tumpul abdomen + close fraktur femur sinistra

1.5

Planning
- Diagnosis : - Darah lengkap serial
- Faal hemostasis
- Kimia klinik
- FAST
5

- Foto BOF/LLD
- Foto xray femur sinistra AP/lateral
- Terapi :
- Non medikamentosa:
- Bed rest
- Pasang kateter
- Pasang lingkar abdomen
- Non medikamentosa:
- Infus RL 2000cc double IV line
- Injeksi ceftriaxone 1 gram dalam Pz 100cc
- Ketorolac 30 mg
- Monitoring :
- Tanda vital
- Keluhan pasien
- Lingkar abdomen
- Lab DL serial
1.6 Hasil Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (5/6/13 pukul 22: 25)

-

Hb

: 14.0 g/dl

Leukosit

: 31.440/mm3

Trombosit

: 260.000/mm3

Hematokrit

: 40,1%

Faal Hemostasis
-

PPT

: 11.3

INR

: 1.01

APTT

: 21.6

Kimia Klinik
-

GDA stik

: 208

BUN

: 11

CS

: 1,3

SGOT

: 37

SGPT

: 23

Serum elektrolit
-

Kalium

: 3.3

Natrium

: 136

Chlorida

: 107

Foto xray

Gambar 3.3 Foto Xray Thorak dan Femur AP lateral

Gambar 3.4 BOF dan LLD

1.7 Follow up (2 jam)
Subjectif

: Nyeri perut (+) nyeri pada kaki kiri (+) sesak (-)

Objectif

Keadaan umum : lemah

Tanda vital :

Tensi : 80/50 mmHg

Nadi : 110 x/m

RR : 25 x/m

Tax : 367

1. Kepala/Leher :A+/I-/C-/D-, Pembesaran thyroid (-), pembesaran

KGB (-)
2. Thoraks
Pulmo
I: Normochest simetris, Retraksi (-)
P: Simetris, Krepitasi (-)
P: Sonor/sonor
A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Whizing -/- , S1S2 tunggal,
Gallop (-), Murmur (-)
Cor
I: Ictus tidak terlihat
P: Ictus tidak kuat angkat, thrill (-)
P: Batas jantung dalam batas normal
A: S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-)
3. Abdomen
I
P

: Flat, tampak jejas pada hipocondriac sinistra

:Distended , nyeri tekan (+) seluruh kuadran, lebih nyeri
pada sisi kiri , lingkar abdomen bertambah 5cm.

: Redup

: Bising Usus (+) menurun

Ekstremitas

Akral Hangat +,+,+,+

Edema -,-,-,Cyanosis (-)
1.8

Laboratorium
Darah Lengkap (6/6/13 pukul 00:42)
-

Hb

: 8.4 g/dl
10

Leukosit

: 28.770/mm3

Trombosit

: 203.000/mm3

Hematokrit

: 24.7%

1.9 Diagnosis: Internal bleeding et causa trauma tumpul abdomen + fraktur

femur kominutif sinistra
1.10 Planning:
Rencana cito laparotomi eksplorasi
Lampiran 1. SOAP HARIAN
Tanggal
6/6/13

Subjective
Operasi
laparotomi pk
03.30ruptur
lien grade
Vsplenektomi
Kesadaran
menurun,
ventilator (+),
drain (+), Kateter
(+), NGT (+)

7/6/13

Nyeri perut (+)

Drain (+)
Kateter (+)
Ventilator (+)
NGT (+)

Objective
KU: lemah
VS:
Tensi : 83/60mmHg
Nadi:96x/m
RR:18x/m
Tax:36,5C

Assesment
Post op
laparotomi
ec ruptur
lien H0 +
CF Femur
S 1/3 distal
kominutif

Planning
Infus Kaen
Mg3: : Aminovel
= 1000cc:500cc
Ceftriaxone 2x1 g
Tramadol 3x1
drip
Transamin 3x1
Puasa

Post op
laparotomi
ec ruptur
lien H1 +
CF Femur
S 1/3 distal
kominutif

Infus Kaen Mg3

1000 : Aminovel
500cc Transamin
3x1
Vit K 3x1
Pumpitor2x40mg
Sanmol
Transufi WB 2
kolf

K/L: A/I/C/D (-)

Tho: c/p dbn
Abdomen:cembung,
distended (+),
jejas(+),
meteorismus(+), BU
menurun
Ext: dbn
Laboratorium:
Hb : 10.6 g/dl
Leukosit:
13.930/mm3
Trombosit:
89.000/mm3
Hematokrit: 29,1%
Albumin 1,1 g/dl
KU:lemah
VS:
Tensi :173/81mmHg
Nadi:117x/m
RR:34x/m
Tax: 36.8 C
K/L: A/I/C/D -

11

Tho: c/p dbn

Abdomen:
Cembung, Jejas (+),
distended nyeri +
BU menurun
Drain 100cc
Ext: dbn

Cek bilirubin
Puasa

Laboratorium:
Hb : 8,5 g/dl
Leukosit:
10.220/mm3
Trombosit:
96.000/mm3
Hematokrit: 23.5%
PPT: 13,5
INR: 1,19
APTT: 40
BUN: 22mg/dl
Kreatinin:1,9mg/dl
SGOT:169U/L
SGPT:124U/L
Albumin:2,9 g/dl

8/6/13

Nyeri perut (+)

sesak (-)
NGT (+)

K: 43mmol/L
Na:136mmol/L
Cl:106mmol/L
KU: lemah
Tensi :155/75mmHg
Nadi:85x/m
RR:23x/m
K/L: A/I/C/D (-)
Tho: c/p dbn
Abdomen: Flat,
distended berkurang,
nyeri tekan (+), BU
(+)

Post op
laparotomi
ec ruptur
lien H2 +
CF Femur
S 1/3 distal
kominutif

Infus Kaen Mg3

1000 cc :
Aminovel 500cc
Ceftriaxone 2x1
Transamin 3x500
Vit k 3x1
Ranitidin 2x1
Alinamin F 3x1

Ext: dbn
Balance cairan:
In : 3000cc
0ut : 2100 cc
Retensi : 900cc
Hb : 10,4 g/dl
Leukosit:
11,630/mm3
Trombosit:
120.000/mm3
12

9/6/13

Nyeri perut,
perut tegang bila
berbicara dan
bernafas sakit
nyeri kaki kiri

Hematokrit: 29.5%
Albumin : 3,5
KU:membaik
Tensi :126/81
Nadi:93
RR:23
Tax:36,5C

Post op
laparotomi
ec ruptur
lien H3 +
CF Femur
S 1/3 distal
kominutif

Kaen mg3
1000cc aminovel
500cc
Ceftriaxone 2x1
Transamin 3x1
Vit k 3x1
Ranitidin 2x1
Alinamin F 3x1
Aff NGT

Post op
laparotomi
ec ruptur
lien H4 +
CF Femur
S 1/3 distal
kominutif

Kaen
Mg:Aminovel:RL
2:1:1
Ceftriaxone 2x1
Metamizole 3x1
Transamin 3x500
Vit k ranitidin
2x1
Alinamin 2x1
Diet Bubur

Post op
laparotomi
ec ruptur
lien H5 +
CF Femur
S 1/3 distal
kominutif

Infus Kaen Mg
3:Aminovel:RL
2:1:1
Ceftriaxone 2x1
Metamizole 3x1
Transamin 3x500
Vit k 3x1
Ranitidin 2x1
Alinamin 2x1
Diet Bubur

K/L: A/I/C/D
Tho: c/p dbn
Abdomen: flat, jejas
(+), distended (+),
nyeri (+),BU(+)N
Ext: dbn
Drain : 100cc
Balance cairan:
Input: 2750cc
Output 1900cc
Retensi: 850cc
10/6/13

Nyeri perut
menurun
Mual menurun
Flatus (+)
Bab ()
Nyeri kaki kiri
(+)

KU:lemah
Tensi :132/85mmHg
Nadi:86x/m
RR:24x/m
Tax:36,5C
K/L: A/I/C/D
Tho: c/p dbn
Abdomen:
Flat ,simetris,
nyeri(-) distended
(-), BU(+)N
Ext: dbn
Drain 80cc serosa
Balance cairan
Input : 1700cc
Output: 2940cc
Excess: 1240cc

11/6/13

Nyeri perut
menurun
Nyeri kaki
MualBatuk +
Flatus +
Bab+

KU:membaik
Tensi :130/80mmHg
Nadi:89x/m
RR:20x/m
Tax:36,5C
K/L: A/I/C/D
Tho: c/p dbn
Abdomen: Flat
,simetris, nyeri(-)
distended (-),

13

12/6/13

Nyeri kencing
perih panas
Op plating femur
12.05

13/6/13

Kateter minta
dilepas nyeri
panas
Badan panas

14/6/13

Bengkak pada
kaki kiri sulit
tidur nyeri
Mual-muntahBab +

BU(+)N
Ext: dbn
KU: membaik
Tensi :
110/70mmHg
Nadi:78x/m
RR:20
Tax:365
K/L: A/I/C/D
Tho: c/p dbn
Abdomen: Flat
,simetris, nyeri(-)
distended (-),
BU(+)N
Ext: dbn
KU:cukup
TD:120/70mmHg
Nadi:80x/m
RR:18x/m
Tax:37C
K/L: A/I/C/D
Tho: c/p dbn
Abdomen: Flat
,simetris, nyeri(-)
distended (-),
BU(+)N
Ext: dbn
KU:baik
Tensi :150/80mmHg
Nadi:88x/m
RR:20x/m
Tax:36,5x/m
K/L: A/I/C/D (-)
Tho: c/p dbn
Abdomen: Flat
,simetris, nyeri(-)
distended (-),
BU(+)N
Ext: dbn

Post op
laparotomi
ec ruptur
lien H6 +
Post op
plating H0
ec CF
Femur S
1/3 distal
kominutif

Infus Kaen Mg
3:Aminovel:RL
2:1:1
Ceftrixone 2x1
Metamizol 3x1
Transamin 3x1
Vit k 3x1
Ranitidin 2x1
Alinamin F 3x1
Puasa

Post op
laparotomi
ec ruptur
lien H6 +
Post op
plating H1
ec CF
Femur S
1/3 distal
kominutif

RL 1500cc
Ceftriaxone 2x1
Metamizole 3x1
Transamin 3x500
Vit k 3x1
Ranitidin 2x1
Alinamin 2x1
Diet TKTP

Post op
laparotomi
ec ruptur
lien H6 +
Post op
plating H2
ec CF
Femur S
1/3 distal
kominutif

Poliklinis

Lampiran 2. Laporan Operasi

Operasi : laparotomi
Eksplorasi:-

Cavum peritoneum bercampur darah

-

Tindakan: -

Ruptur lien grade V

Splenektomi
14

Tandur lien

15