SF - 36

Tanggal ' &ama ' Tanggal )ahir '

(((((((((((((((( ((((((((((((((((((((((((((( ((((((((((((((((((((((((((

S rvey ini meminta pandangan anda tentang kesehatan anda. *nformasi ini akan membant nt k mencatat bagaimana perasaan anda dan seberapa baik anda dapat melak kan aktifitas yang biasa +a!ablah pertanyaan ini dengan tanda chek , - pada pilihan anda. .ilihlah hanya sat ja!aban dari setiap pertanyaan. 1. Secara m m bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang 1. Sangat$sangat baik 2. Sangat baik 3. /aik 1. / r k 0. Sedang

2. 2ibandingkan dengan setah n yang lal bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang 1. )ebih baik dari pada setah n yang lal 2. 3adang$kadang lebih baik dari pada setah n yang lal 3. Sama seperti tah n yang lal 0. 3adang$kadang lebih b r k dari pada setah n yang lal 1. )ebih b r k sekarang dibanding setah n yang lal 3. 4al berik t ini mengenai aktifitas yang m ngkin anda lak kan dalam kehid pan sehari$ hari Apakah kesehatan anda membatasi aktifitas anda 5 +ika 6Ya7 seberapa besar

Aktifitas

1. Ya, Sangat terbatas 1. Ya, Sangat terbatas 1. Ya, Sangat terbatas 1. Ya, Sangat terbatas 1. Ya, Sangat

2. Ya, Sedikit terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 2. Ya, Sedikit

3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali 3. Tidak, 9 Tidak terbatas sama sekali 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali 3. Tidak, Tidak terbatas

a. Aktivitas berat, seperti berlari, mengangkat benda yang berat, berpartisipasi dalam olah raga berat b. Aktivitas sedang, seperti menggeser meja, mengepel lantai, mendorong vac m cleaner, bo!ling, ata bermain golf c. "engangkat ata memba!a belanjaan, mengangkat barang yang ringan #$1% kg d. "enaiki anak tangga beberapa lantai

terbatas e. "enaiki anak tangga sat lantai 8 jalan mendaki 1%% m f. "emb ngk k, berl t t ata jongkok g. /erjalan lebih dari sat km , 1%%% mh. /erjalan beberapa rat s meter , 1%% mi. /erjalan serat s meter j. "andi dan berpakaian sendiri 1. Ya, Sangat terbatas 1. Ya, Sangat terbatas 1. Ya, Sangat terbatas 1. Ya, Sangat terbatas 1. Ya, Sangat terbatas 1. Ya, Sangat terbatas

terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas

sama sekali 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali

0. Selama 1 b lan terakhir, apakah anda memp nyai masalah pada pekerjaan anda ata aktifitas r tin lain yang disebabkan oleh kesehatan fisik anda 5, seperti berik t ini ' Ya a. "eng rangi !akt dalam melak kan pekerjaan ,tetap- ata aktifitas lain b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan semp rna c. 4anya dapat melak kan pekerjaan8aktifitas tertent d. S lit melaksanakan pekerjaan ata aktifitas pokok ata anda memb t hkan tenaga ekstra nt k melak kan hal terseb t 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

1. Selama 1 b lan terakhir, apakah pekerjaan anda ata aktifitas r tin yang lain tergangg karena masalah emosional seperti berik t ini ,depresi 8 stres ata cemasYa a. "eng rangi !akt dalam melak kan pekerjaan ,tetap- ata aktifitas lain b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan semp rna c. Tidak melak kan pekerjaan ,r tin- ata aktifitas lain secermat biasanya 1. Ya 1. Ya 1. Ya Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

9. Selama 1 b lan terakhir, seberapa besar kesehatan fisik ata masalah emosional menghalangi aktifitas sosial anda yang normal, bersama kel arga, teman, tetangga ata kelompok 5 1. Tidak sama sekali 0. Agak besar 2. Sedikit 1. Sangat besar 3. ) mayan

#. Seberapa besar rasa nyeri pada t b h yang anda rasakan selama 1 b lan terakhir ini 5 1. Tidak ada sama sekali 2. &yeri sangat ringan 3. &yeri ringan 0. &yeri sedang 1. &yeri sekali 9. ) ar biasa nyeri :. Selama 1 b lan terakhir, apakah sering rasa nyeri terseb t mengangg pekerjaan normal anda ,termas k pekerjaan di dalam dan di l ar r mah1. Tidak sama sekali 2. Sedikit 3. Sedang$sedang 0. ; k p sering 1. Sangat sering <. .ertanyaan ini mengenai perasaan anda dan bagaimana pikiran anda selama 1 b lan terakhir. Setiap pertanyaan berikan sat ja!aban yang mendekati dengan apa yang anda rasakan dalam 1 b lan terakhir ' 1. Setiap !akt 1. Setiap !akt 1. Setiap !akt 1. Setiap !akt 1. Setiap !akt 1. Setiap !akt 1. Setiap !akt 1. Setiap !akt 1. Setiap !akt 1. Setiap !akt 2. Sering 2. Sering 2. Sering 2. Sering 3. 3adang$ kadang 3. 3adang$ kadang 3. 3adang$ kadang 3. 3adang$ kadang 3. 3adang$ kadang 3. 3adang$ kadang 3. 3adang$ kadang 3. 3adang$ kadang 3. 3adang$ kadang 3. 3adang$ kadang 0. Sekali$ sekali 0. Sekali$ sekali 0. Sekali$ sekali 0. Sekali$ sekali 0. Sekali$ sekali 0. Sekali$ sekali 0. Sekali$ sekali 0. Sekali$ sekali 0. Sekali$ sekali 0. Sekali$ sekali 1. +arang 1. +arang 1. +arang 1. +arang 9. Tidak pernah 9. Tidak pernah 9. Tidak pernah 9. Tidak pernah 9. Tidak pernah 9. Tidak pernah 9. Tidak pernah 9. Tidak pernah 9. Tidak pernah 9. Tidak pernah

a. Apakah pen h semangat b. Apakah anda selal rag $rag dalam menghadapi ses at 5 a. .ernahkah anda merasa begit tertekan sehingga rasanya tidak ada yang dapat membahagiakan anda d. Apakah anda merasa begit tenteram e. Apakah anda merasa pen h energi f. Apakah anda merasa kece!a dan sedih g. Apakah anda merasa lelah ata loyo h. Apakah anda merasa sebagai orang yang bahagia i. Apakah anda merasa capek

2. Sering 2. Sering 2. Sering 2. Sering 2. Sering 2. Sering

1. +arang 1. +arang 1. +arang 1. +arang 1. +arang 1. +arang

1%.Selama 1 b lan terakhir seberapa lama kesehatan fisik ata masalah emosi yang menggangg aktifitas sosial anda ,seperti meng nj ngi ka!an, sa dara dan yang lainnya- ' 1. Selal 2. Sering sekali 3. 3adang$kadang 0. Sekali$sekali

1.

Tidak pernah

11. "en r t anda seberapa besar pernyataan diba!ah ini yang ses ai dengan anda. 3ala ses ai seberapa benar, kala tidak ses ai seberapa salah.

a. Saya kelihatan lebih m dah sakit dibanding orang lain b. Saya merasa sama sehatnya seperti orang lain yang saya kenal c. Saya merasa kesehatan saya akan memb r k d. 3esehatan saya baik l ar biasa

1. Sangat benar 1. Sangat benar 1. Sangat benar 1. Sangat benar 1. Sangat benar

2. /enar 2. /enar 2. /enar 2. /enar 2. /enar

3. Tidak tah 3. Tidak tah 3. Tidak tah 3. Tidak tah 3. Tidak tah

0. Salah 0. Salah 0. Salah 0. Salah 0. Salah

1. Salah sama sekali 1. Salah sama sekali 1. Salah sama sekali 1. Salah sama sekali 1. Salah Sama sekali