Anda di halaman 1dari 5

Lampiran 1 Biodata Ketua dan Anggota A.

Identitas Diri 1 Nama Lengkap (dengan gelar) Pebri Ramdani Laki-laki S1 Pendidikan Sejarah 130731615713 Sukabumi, 2 Februari 1995 f.ramdani22@gemail.com 085722865964 SMP SMA

2 Jenis Kelamin 3 Program Studi 4 NIM 5 Tempat dan Tanggal Lahir 6 E-mail 7 Nomor Telepon/HP B. Riwayat Pendidikan SD MI citiis Nama Institusi Jurusan Tahun Masuk-Lulus 2001-2007

2007-2010

IPA 2010-2013

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) Judul Artikel Nama Pertemuan Ilmiah No Waktu dan Tempat Ilmiah / Seminar 1 2 3 D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya) Institusi Pemberi No. Jenis Penghargaan Tahun Penghargaan 1 2 3 Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak- sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreativitas Mahasiswa-Gagasan Tertulis. Malang, 25 Januari 2014 Pengusul,

Pebri Ramdani NIM


12

Biodata Anggota A. Identitas Diri 1 Nama Lengkap (dengan gelar) Norma Purwati 2 Jenis Kelamin Perempuan 3 Program Studi S1-Geografi 4 NIM 130722607357 5 Tempat dan Tanggal Lahir Kediri 20 Juli 1995 Norma.purwati@ymail.com 6 E-mail 7 Nomor Telepon/HP 085730173865 B. Riwayat Pendidikan SD SMP SMA Nama Institusi SDN NGRECO SMP Negeri 2 SMK Pawyatan Daha Ngadiluwih 1 Kediri Jurusan Adm. Perkantoran Tahun Masuk-Lulus 2001-2007 2007-2010 2010-2013 C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) Nama Pertemuan Judul Artikel No Waktu dan Tempat Ilmiah / Seminar Ilmiah 1 2 3 D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya) Institusi Pemberi No Jenis Penghargaan Tahun Penghargaan 1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak- sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreativitas Mahasiswa-Gagasan Tertulis. Malang, 25 Januari 2014 Pengusul,

Norma Purwati NIM. 130722607357

13

Biodata Ketua dan Anggota A. Identitas Diri 1 Nama Lengkap (dengan gelar) Devi Puspitasari 2 Jenis Kelamin Perempuan S1 Geografi 3 Program Studi 130722607360 4 NIM Program Studi Ngawi, 21 mei 1995 5 Tempat dan Tanggal Lahir puspitasarimelodi@yahoo.com 6 E-mail 085879133164 7 Nomor Telepon/HP B. Riwayat Pendidikan SD SMP SMA SMPN1 SDN Kedungharjo 1 MAN Tempursari Nama Institusi Mantingan Jurusan Tahun Masuk-Lulus 2001-2007 2007-2010 IPS 2010-2013

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) Nama Pertemuan Ilmiah Waktu dan No / Seminar Judul Artikel Ilmiah Tempat 1 2 3 D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya) Institusi Pemberi No. Jenis Penghargaan Tahun Penghargaan 1 2 3 Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak- sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Krestivitas Mahasiswa- Gagasan Tertulis. Malang, 25 Januari 2014 Pengusul,

Devi puspitasari NIM. 130722607360


14

Lampiran 3 Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No 1

Nama / NIM Pebri Ramdani

Program Studi

Jabatan dalam tim

Uraian Tugas 1. Penanggung jawab 2. Koordinator Tim 1. Penyusun Proposal 2. Pencarian materi 1. Penyusun Power Point 2. Pencarian materi

S1 Pendidikan Ketua Tim Sejarah S1 Geografi Anggota

Norma Purwati

Devi Pusoitasari

S1 Geografi

Anggota

15

LAMPIRAN 4 KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM) Jl. Semarang 5, Malang 65145 Telepon 0341-552888 Laman: www.um.ac.id SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA Yang bertanda tangan di bawah ini: : Pebri Ramdani : : S1 Pendidikan Geografi : Ilmu Sosial

Nama NIM Program Studi Fakultas

Dengan ini menyatakan bahwa usulan (PKM-GT) saya dengan judul: yang diusulkan untuk tahun anggaran 2014 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan

Malang, 25 Januari 2014 Yang menyatakan,

. NIP.

Pebri Ramdani NIM.

16