SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1 ' . + * 5 Na!a "eng#a$ N(P Te!$at / Tg" Lahir Jeni0 Ke"a!in Aga!a Stat20 Ke$egawaian Jabatan Str2#t2ra" / Jabatan 62ng0i7na" 8 ) Pang#at / G7"7ngan (n0tan0i (nd2# Unit Ker:a 1, Ma0a #er:a g7"7ngan 11 Diga:i !en2r2t : SUK%Y%N%& S Pd : 1)*+,*,* 1))-,1 1 ,,1 : P%N%R%G%& * JUN( 1)*+ : LAK(1LAK( : (SLAM : PEGA3A( NEGER( S(P(L DAERA4 : 1 : GURU DPK $ada SMP PGR( S%M%R%T% : PEMB(NA& (9/a : Pe!erintah Kab2$aten P7n7r7g7 : Dina0 Pendidi#an Kab2$en P7n7r7g7 : 1+ tah2n , b2"an& Ma0a #er:a 0e"2r2hnya 15 tah2n , b2"an : PP N7!7r 11 Tah2n ',11 : R$ ' 515 *,,&1 ,1 / ,1

1' Dengan ga:i $7#7# ; R$ <

1. A"a!at / Te!$at tingga" : J" S7r7it7 N7 1- B RT/R3

: D2#2h / Ling#2ngan Kra:an De0a / Ke"2rahan Ke$atihan : Ke=a!atan P7n7r7g7 Kab2$aten P7n7r7g7 1+ N7 te"$ R2!ah > 4P : ;%.-'< +*'8*' 4P ,8-'.-**,,*)

Menerang#an dengan 0e02ngg2hnya bahwa 0aya : a Di0a!$ing :abatan 2ta!a ter0eb2t& be#er:a $2"a 0ebagai : 1 Dengan !enda$at $engha0i"an 0ebe0ar b = N7 Me!$2nyai $en0i7n / $en0i7n :anda R$ R$ 1 1 0eb2"an

0eb2"an

Me!$2nyai 020an #e"2arga 0ebagai beri#2t : ? Na!a S2a!i / (0tri /Ana# yang !en:adi tangg2ngan 1 Tangga" Ke"ahiran Per#awina ; U!2r < n 1 1 Pe#er:aan / Se#7"ah 1 Keterangan ; AK &AT &AA < 1

J2!"ah ana# 0e"2r2hnya : , ; yang !en:adi tangg2ngan ter!a02# yang tida# !a02# da"a! da@tar ga:i <

Keterangan ini 0aya b2at dengan 0e02ngg2hnya dan a$abi"a #eterangan ini ternyata tida# benar ; $a"02 <& 0aya ber0edia !enge!ba"i#an 0e!2a t2n:angan yang te"ah 0aya teri!a yang 0ehar20nya b2#an !en:adi ha# 0aya P7n7r7g7 & ,1 N7$e!ber ',11 Mengetah2i&

Ke$a"a Dina0 Pendidi#an Kab2$aten P7n7r7g7

Yang !enerang#an

Drs. SUPENO,MM N(P 1)-8,-,+ 1)5),5 1 ,,1

SUKOYONO, S.Pd. N(P 1)*+,*,* 1))-,1 1 ,,1

AATATAN : AK : Ana# Kand2ng AT : Ana# Tiri AA : Ana# Ang#at ?< : yang tida# !a02# da"a! da@tar ga:i 0aya