TINJAUAN PUSTAKA DIABETES MELITUS Definisi Diabetes Melitus Menurut WHO 1980 dikatakan bahwa diabetes melitus merupakan

sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang jelas dan singkat tapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi yang merupakan akibat dari sejumlah faktor di mana didapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin !"#$"%& '011() Menurut American Diabetes Association *+*( '00,- +iabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin- kerja insulin atau kedua.duanya !"#$"%&- '011() Epidemiologi Diabetes Melitus +engan makin majunya keadaan sosio ekonomi masyarakat &ndonesia serta pelayanan kesehatan yang makin baik dan merata- diperkirakan tingkat kejadian penyakit diabetes mellitus +M( akan makin meningkat) !enyakit ini dapat menyerang segala lapisan umur dan sosio ekonomi) +ari berbagai penelitian epidemiologis di &ndonesia di dapatkan pre/alensi sebesar 1-,.'-0 1 pada penduduk usia lebih besar dari 1, tahun) !ada suatu penelitian di Manado didapatkan pre/alensi 2-1 1) !enelitian di 3akarta pada tahun 1990 menunjukkan pre/alensi ,-41 Hiswani-'009() Melihat pola pertambahan penduduk saat ini diperkirakan pada tahun '0'0 nanti akan ada sejumlah 148 juta penduduk berusia di atas '0 tahun dan dengan asumsi pre/alensi +iabetes Mellitus sebesar ' 1- akan didapatkan 0-,2 juta pasien +iabetes Mellitus- suatu jumlah yang besar untuk dapat ditanggani sendiri oleh para ahli +M Hiswani-'009() Fa to! "isi o Diabetes Mellitus 5aktor risiko diabetes mellitus antara lain6 Obesitas kegemukan() *nalisis yang dilakukan di 3akarta melihat adanya korelasi yang bermakna antara obesitas dengan kadar gula darah) Obesitas secara tersendiri tidak sampai menimbulkan diabetes- walaupun hal ini jelas dapat menaikkan kadar

gula darah seseorang) Mekanisme hubungan antara obesitas sebagai faktor risiko diabetes- sampai saat ini masih belum diketahui secara jelas benar) 7ang sudah diketahui adalah bahwasannya diabetes melitus mempunyai etiologi multifaktorial dengan obesitas sebagai salah satu faktornya 8arwono- 1992() Merokok) Merokok merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat di &ndonesia karena merokok dapat menimbulkan kematian) 9ila pada tahun '000 hampir : juta orang meninggal akibat merokok- maka pada tahun '010 akan meningkat menjadi 4 dari 10 orang yang akan meninggal karena merokok) +i &ndonesia- 401 penduduknya adalah perokok aktif) +ilihat dari sisi rumah tangga- ,4 persennya memiliki anggota yang merokok yang hampir semuanya merokok di dalam rumah ketika bersama anggota keluarga lainnya) *rtinya- hampir semua orang di &ndonesia ini merupakan perokok pasif +epkes)go)id- '00,() 8tressor ; stres) 8tres memang faktor yang dapat membuat seseorang menjadi rentan dan lemah- bukan hanya secara mental tetapi juga fisik) !enelitian terbaru membuktikan komponen kecemasan- depresi dan gangguan tidur malam hari adalah faktor pemicu terjadinya penyakit diabetes khususnya di kalangan pria) !ara ahli dari $arolinska &nstitute 8wedia menemukan- pria yang memiliki tingkat stres psikologisnya tinggi tercatat memiliki risiko dua kali lipat menderita diabetes tipe.' dibandingkan mereka yang tingkat stres psikologisnya rendah) Hipertensi) +i *merika telah meneliti hubungan antara tekanan darah dengan diabetes tipe ' dan menemukan bahwa wanita yang memiliki tekanan darah tinggi berisiko 0 kali terkena diabetes dibandingkan dengan wanita yang memiliki tekanan darah rendah) +alam penelitian ini ditemukan bahwa wanita yang memiliki hipertensi- berisiko 0 kali lipat menjadi diabetes dibandingkan dengan wanita yang memiliki tekanan darah optimal "scardio- '004() Patofisiologi Diabetes Mellitus +iabetes Mellitus mengalami defisiensi insulin- menyebabkan glikogen meningkatsehingga terjadi proses pemecahan gula baru glukoneugenesis( yang menyebabkan metabolisme lemak meningkat) $emudian terjadi proses pembentukan keton

ketogenesis() <erjadinya peningkatan keton didalam plasma akan menyebabkan ketonurea keton dalam urin( dan kadar natrium menurun serta pH serum menurun yang menyebabkan asidosis) +efisiensi insulin menyebabkan penggunaan glukosa oleh sel menjadi menurunsehingga kadar gula dalam plasma tinggi Hiperglikemia() 3ika hiperglikemia ini parah dan melebihi ambang ginjal maka akan timbul =lukosuria) =lukosuria ini akan menyebabkan diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran kemih poliuri( dan timbul rasa haus polidipsi( sehingga terjadi dehidrasi) =lukosuria mengakibatkan keseimbangan kalori negatif sehingga menimbulkan rasa lapar yang tinggi polifagi() !enggunaan glukosa oleh sel yang menurun mengakibatkan produksi metabolisme energi menjadi menurun- sehingga tubuh menjadi lemah) Hiperglikemia dapat mempengaruhi pembuluh darah kecil- arteri kecil sehingga suplai makanan dan oksigen ke perifer menjadi berkurang- yang akan menyebabkan luka tidak cepat sembuh- karena suplai makanan dan oksigen tidak adekuat akan menyebabkan terjadinya infeksi dan terjadinya gangguan) =angguan pada pembuluh darah akan menyebabkan aliran darah ke retina menurunsehingga suplai makanan dan oksigen ke retina berkurang- akibatnya pandangan menjadi kabur) 8alah satu akibat utama dari perubahan mikro/askuler adalah perubahan pada struktur dan fungsi ginjal- sehingga terjadi nefropati) +iabetes juga mempengaruhi syaraf.syaraf perifer- sistem syaraf otonom dan sistem syaraf pusat sehingga mengakibatkan neuropati) !rice- '000( #e$ala Klinis Diabetes Melitus !enyakit +iabtes Mellitus ini pada awalnya sering tidak dirasakan dan tidak disadari oleh penderita) =ejala.gejala muncul tiba.tiba pada anak atau orang dewasa muda) 8edangkan pada orang dewasa > :0 tahun- kadang.kadang gejala dirasakan ringan sehingga mereka menganggap tidak perlu berkonsultasi ke dokter) !enyakit +M diketahui secara kebetulan ketika penderita menjalani pemeriksaan umum general medikal check.up() 9iasanya mereka baru datang berobat- bila gejala.gejala yang lebih

spesifik timbul misalnya penglihatan mata kabur- gangguan kulit dan syaraf- impotensi) !ada saat itu- mereka baru menyadari bahwa dirinya menderita +M) 8ecara umum gejala.gejala dan tanda.tanda yang ditemui meliputi ? =ejala dan tanda awal !enurunan berat badan 99( dan rasa lemah !enurunan berat badan dalam waktu relatif singkat- merupakan gejala awal yang sering dijumpai- selain itu rasa lemah dan cepat capek sering dirasakan) 9anyak kecing poliuria( =ejala yang sering dirasakan penderita adalah sering kencing dengan /olume urine yang banyak kencing yang sering pada malam hari terkadang sangat mengganggu penderita) 9anyak minum polidipsia( #asa haus dan ingin minum terus) $adang hal ini sering ditafsirkan karena udara yang panas dan banyak kerja berat- padahal tanda.tanda ini muncul sebagai awal gejala penyakit +M) 9anyak makan polifagia( !enderita sering makan banyak makan( dan kadar glukosa darah semakin tingginamun tidak dapat seluruhnya dimanfaatkan untuk masuk ke dalam sel) =ejala $ronis =angguan penglihatan !ada mulanya penderita +M ini sering mengeluh penglihatannya kabur- sehingga sering mengganti kaca mata untuk dapat melihat dengan baik) =angguan syaraf tepi ; kesemutan !ada malam hari- penderita sering mengeluh sakit dan rasa kesemutan terutama pada kaki =atal.gatal ; bisul

$eluhan gatal sering dirasakan penderita- biasanya gatal di daerah kemaluan- atau daerah lipatan kulit seperti ketiak- paha atau dibawah payudara- kadang sering timbul bisul dan luka yang lama sembuhnya akibat sepele seperti luka lecet terkena sepatu atau tergores jarum) #asa tebal di kulit !enderita +M sering mengalami rasa tebal dikulit- terutama bila benjolan terasa seperti diatas bantal atau kasur) Hal ini juga menyebabkan penderita lupa menggunakan sandal ; sepatu karena rasa tebal tersebut) =angguan fungsi seksual =angguan ereksi ; disfungsi seksual ; impotensi sering dijumpai pada penderita laki. laki yang terkena +M- namun pasien +M sering menyembunyikan masalah ini karena terkadang malu menceritakannya pada dokter) $eputihan !ada penderita +M wanita- keputihan dan gatal merupakan gejala yang sering dikeluhkan- bahkan merupakan satu.satunya gejala yang dirasakan) Hal ini terjadi karena daya tahan penderita +M kurang- sehingga mudah terkena infeksi antara lain karena jamur) Diagnosis Diabetes Mellitus +iagnosis diabetes melitus harus berdasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah) +alam menentukan diagnosis diabetes melitus harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai) @ntuk diagnosis- pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enAimatik dengan bahan darah plasma /ena) @ntuk memastikan diagnosis diabetes melitus- pemeriksaan glukosa darah sebaiknya dilakukan di laboratorium klinik yang terpercaya) Walaupun demikian sesuai dengan kondisi setempat dapat juga dipakai bahan darah utuh- /ena maupun kapiler dengan memperhatikan angka.angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan WHO) @ntuk pemantauan hasil pengobatan dapat diperiksa glukosa darah kapiler 8udoyo-*ru W- '011()

9erbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes) $ecurigaan adanya +M perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik +M seperti tersebut di bawah ini !"#$"%&- '011( 6 $eluhan klasik +M berupa 6 poliuria- polidipsia- polifagia- dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya) $eluhan lain dapat berupa 6 lemah badan- kesemutan- gatal- mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria- serta pruritus /ul/ae pada wanita) 3ika keluhan khas khas- pemeriksaan glukosa darah sewaktu B '00 mg;dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis diabetes melitus) Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa B 1'2 mg;dl juga digunakan untuk acuan diagnosis diabetes melitus) @ntuk kelompok tanpa keluhan khas diabetes melitus- hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal- belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis diabetes melitus) +iperlukan pemastian lebih lanjut dengan mendapat sekali lagi angka abnormalbaik kadar glukosa darah puasa B 1'2 mg;dl- kadar glukosa sewaktu B '00 mg;dl pada hari yang lain- atau dari hasil tes toleransi glukosa oral <<=O( didapatkan kadar glukosa darah pasca pembebanan B '00 mg;dl 8udoyo-*ru W- '011() Tabel %& K!ite!ia diagnosis diabetes melitus&

Sumber : PERKENI, 2011

*da perbedaan antara uji diagnostik diabetes melitus dengan pemeriksaan penyaring) @ji diagnostik diabetes melitus dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala atau tanda diabetes melitus- sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasikan mereka yang tidak bergejala- yang mempunyai resiko diabetes melitus) 8erangkaian uji diagnostik akan dilakukan kemudian pada mereka yang hasil pemeriksaan penyaringnya positif- untuk memastikan diagnosis definitif 8udoyo-*ru W'011() !emeriksaan penyaring bertujuan untuk menemukan pasien dengan +ibetes melitus- toleransi glukosa terganggu <=<( maupun glukosa darah puasa terganggu =+!<(- sehingga dapat ditangani lebih dini secara tepat) !asien dengan <=< dan =+!< juga disebut sebagai intoleransi glukosa- merupakan tahapan sementara menuju diabetes melitus) $edua keadaan tersebut merupakan faktor risiko untuk terjadinya diabetes melitus dan penyakit kardio/askular di kemudian hari !"#$"%&- '011() !emeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa- kemudian dapat diikuti dengan tes toleransi glukosa oral <<=O( standar 8udoyo-*ri W- '011() Tabel '& Kada! glu osa da!a( se)a tu dan puasa sebagai standa! pen*a!ing dan diagnosis diabetes melitus&

Sumber : PERKENI, 2011. +iperlukan anamnesis yang cermat serta pemeriksaan yang baik untuk menentukan diagnosis diabetes melitus- toleransi glukosa terganggu dan glukosa darah puasa

tergagnggu) 9erikut adalah langkah.langkah penegakkan diagnosis diabetes melitus<=<- dan =+!<)

Sumber : Sudoyo, Aru W, 2011. #amba! %& Lang a(+lang a( diagnosti diabetes melitus dan tole!ansi glu osa te!ganggu& Penatala sanaan Diabetes Mellitus Medi amentosa &nter/ensi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum tercapai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani !"#$"%&- '011() +alam melakukan pemilihan inter/ensi farmakologis perlu diperhatikan titik kerja obat sesuai dengan macam.macam penyebab terjadinya hiperglikemia 8udoyo- *ru W- '011() ,bat (ipogli emi o!al -,.,/ 9erdasarkan cara kerjanya- OHO dibagi menjadi : golongan !"#$"%&- '011( 6 !emicu sekresi insulin insu in secreta!o!ue(6 8ulfonilurea dan =linid

Sulfonilu!ea- obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas- dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang- namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih) @ntuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaaan seperti orang tua- gangguan faal ginjal dan hati- kurang nutrisi serta penyakit kardio/askular- tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang) #linid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea- dengan penekanan pada meningkatkan sekresi insulin fase pertama) =olongan ini terdiri dari ' macam obat yaitu6 #epaglinid deri/at asam benAoat( dan %ateglinid deri/at fenilalanin() Obat ini diabsorpsi dengan cepatsetelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati) !enambah sensiti/itas terhadap insulin6 <iaAolidindion Tia0olidindion rosiglitaAon dan pioglitaAon( berikatan pada Pero"isome Pro i#erator Acti$ated Rece%tor &amma !!*#.C(- suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak) =olongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa- sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer) <iaAolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung klas &.&D karena dapat memperberat edema;retensi cairan dan juga pada gangguan faal hati) !ada pasien yang menggunakan tiaAolidindion perlu dilakukan pemantauan faal hati secara berkala) !enghambat glukoneogenesis6 Metformin Metfo!min1 obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati glukoneogenesis(- di samping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer) <erutama dipakai pada penyandang diabetes gemuk) Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal serum kreatinin > 1-, mg;dE( dan hati- serta pasien.pasien dengan kecenderungan hipoksemia misalnya penyakit serebro. /askular- sepsis- renjatan- gagal jantung() Metformin dapat memberikan efek samping mual) @ntuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan)

!enghambat glukosidase alfa *carbose( Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus- sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan) Acarbose tidak menimbulkan efek samping hipoglikemia) "fek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung dan flatulens)

Fara !emberian OHO- terdiri dari !"#$"%&- '011( 6 OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respons kadar glukosa darah- dapat diberikan sampai dosis hampir maksimal 8ulfonilurea generasi & G && 6 1, H00 menit sebelum makan =limepirid 6 sebelum;sesaat sebelum makan #epaglinid- %ateglinid 6 sesaat; sebelum makan Metformin 6 sebelum ;pada saat ; sesudah makan !enghambat glukosidase I *carbose( 6 bersama makansuapan pertama <iaAolidindion 6 tidak bergantung pada jadwal makan) Insulin &nsulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino- dihasilkan oleh sel beta pankreas) +alam keadaan normal- bila ada rangsangan pada sel beta- insulin disintesis dan kemudian disekresikan kedalam darah sesuai kebutuhan tubuh untik keperluan regulasi glukosa darah 8udoyo- *ru W- '011() &nsulin diperlukan pada keadaan !"#$"%&- '011( 6 !enurunan berat badan yang cepat Hiperglikemia berat yang disertai ketosis $etoasidosis diabetik Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik Hiperglikemia dengan asidosis laktat =agal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal

8tres berat infeksi sistemik- operasi besar- &M*- stroke( $ehamilan dengan +M;diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan =angguan fungsi ginjal atau hati yang berat $ontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO 9erdasarkan lama kerja- insulin terbagi menjadi empat jenis- yakni !"#$"%&-

'011(6 &nsulin kerja cepat ra%id actin! insu in( &nsulin kerja pendek s'ort actin! insu in( &nsulin kerja menengah intermediate actin! insu in( &nsulin kerja panjang on! actin! insu in( &nsulin campuran tetap- kerja pendek dan menengah (%remi"ed insu in) Tabel 2& Fa!ma o ineti insulin be!dasa! an )a tu e!$a&

Kompli asi a ut Diabetes Mellitus a) Hipoglikemi b) $etoasidosis . $etoasidosis diabetikum $*+( . Hiperosmolar non ketotik HO%$( $riteria diagnostik $*+6 . klinis6 adanya riwayat diabetes mellitus sebelumnya- kesadaran menurun- nafas kussmaul dan berbau aseton- adanya tanda.tanda dehidrasi) . faktor pencetus yang biasa menyertai6 infeksi akut- &M* dan stroke) . Eab6 =ula darah > ',0mg;dl- asidosis metabolik pH J4-0- bikarbonat J 1, meK;E(- ketosis ketonemia dan ketouria() $riteria diagnostik HO%$6 . Orang tua umur > :0 tahun) . *danya hiperglikemia disertai osmolaritas darah yang tinggi >0'0 Osm) . <anpa disertai asidosis dan ketosis Kompli asi !oni Diabetes Melitus 1) $omplikasi Daskuler a) micro/askuler . Mata 6 #etinopati %europhati non poliferatif; poliferatif( Macular edema $atarak =laukoma . %europati 6 sensorik dan motorik mononeuropati dan polineuropati( . *utonomik ') $omplikasi non/askuler .=astrointestinal6 diare- gastroparesis . =enitourinary6 disfungsi ereksi- ejakulasi retrograde . manifestasi dermatologik

0)@lkus +iabetikum ILUST"ASI KASUS Identitas Pasien %ama @mur 3enis $elamin !ekerjaan 8tatus *lamat *%*M%"8&8 Kelu(an Utama Euka di kaki kanan yang tidak sembuh sejak ' bulan terakhir "i)a*at Pen*a it Se a!ang +emam sejak 4 hari yang lalu- tidak tinggi- ada menggigil- ada berkeringat) !asien merasa lemas dan mudah lelah) <ukak pada kaki kanan yang tidak sembuh.sembuh sejak ' bulan yang lalu berisi cairan jika ditekan keluar nanah !asien ada keluhan berat badan yang semakin turun- mudah haus- sering 9$ malam harisering merasa lapar dan mudah ngantuk !asien sudah dikenal menderita diabetes mellitus tipe && sejak 0 tahun yang lalu "i)a*at Pen*a it Da(ulu !asien pernah menderita malaria 6 %y) % 6 2' tahun 6 !erempuan 6 &#< 6 Menikah 6 8p ' *ir Manjulo

"i)a*at Pen*a it Kelua!ga . Orangtua pasien menderita penyakit yang sama

!emeriksaan @mum $esadaran $eadaan @mum <ekanan +arah %adi %apas 8uhu 6 $omposmentis 6 <ampak sakit sedang 6 140;100mmHg 6 98L;menit 6 '0L;menit 6 04-9

Peme!i saan Fisi o $epala o Mata o <H< o Eeher o $=9 o !aru &nspeksi dinamis !alpasi !erkusi *uskultasi 6 normochest- gerakan simetris saat statis dan 6 fremitus kanan dan kiri sama 6 sonor 6 bronko/esikuler- WheeAing .(- #onkhi .;.( 6 normocephal- rambut hitam- tidak mudah dicabut) 6 pupil isokor- diameter pupil 0mm- konjunti/a palpebra pucat .(- sklera ikterik .( 6 <idak *da kelainan 6 tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid 6 tidak ada pembesaran $=9

3antung

 o *bdomen

&nspeksi !alpasi !erkusi *uskultasi

6 &ktus tidak terlihat 6 &ktus teraba di EMF8 #&F D 6 9atas 3antung dalam batas normal 6 9unyi jantung murni- irama teratur- bising .(

&nspeksi !alpasi

6 tidak tampak distensi 6 supel- hepar dan lien tidak teraba- nyeri tekan .(

o "kstremitas

!erkusi 6 <impani *uskultasi 6 9@ M( % 6 *tas6 refleks fisiologis M( kanan kiri tidak meningkat- refleks patologis .;.(- edema- deformitas- dan atrofi tidak ada 9awah6 refleks fisiologis M;M(- refleks patologis .;.(- edema M;.(deformitas- dan atrofi tidak ada

8tatus lokalis ekstremitas bawah kanan6 .asil Labo!ato!ium .ematologi Hb <rombosit =+#6 6 1'-0 gr;dl 6 002)000;mm & &&& EK#3 tida tampa Diagnosis +iabetes Melitus tipe && 6 ,49 gr;dl 6 08: elainan && &D 6 Hi> 200 6 '4' Eeukosit 6 10)900;mm &nspeksi6 tampak kaki pedis deLtra bengkak- hiperemis M(- luka M( !alpasi6 nyeri tekan M(

=angren diabetik Hipertensi stage && Penatala sanaan 8ikap 6 9edrest +iet +M 1400 kkal dalam : porsi &D5+ %aFl ,00cc;8 jam !aracetamol tab :L,00mg FeftriaLon inj 1L' gr skin test( &nsulin sliding scale dengan no/orapid tiap 2 jam &- &&- dan &&&6 '0 unit- &D6 1' unit #encana o Fek =# tiap 2 jam- test widal- test malaria o $onsul ke bagian bedah

DAFTA" PUSTAKA 1) 8udoyo- *ru W dkk) '004) 9uku *jar &lmu !enyakit +alam "disi &D) 3akarta6 !usat !enerbitan +epartemen &lmu !enyakit +alam 5$@& ') !rice- 8yl/ia *) dan Eorraine M) Wilson) '002) !atofisiologi6 $onsep $linis !roses. proses !enyakit "disi 2) 3akarta6 "=F 0) 8herwood- Eauralee) '001) 5isiologi Manusia6 +ari 8el ke 8istem "disi &&) 3akarta6 "=F !erkeni) '011) $onsensus !engelolaan dan !encegahan +iabetes Melitus <ipe ' di &ndonesia)