Nama Usia Jenis Kelamin Tempat tanggal lahir Pekerjaan Pendidikan terakhir Status pernikahan Suku Alamat Agama

: Tn.RR : 18 tahun : Laki-laki : Jakarta, 16 februari 1995 :: Tamat SLTA : Belum menikah : Jawa : Ciputat : Islam

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 8 september 2013

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala memberat sejak 4 hari SMRS

Keluhan Utama :

Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan nyeri kepala memberat sejak 4 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan pada bagian seluruh kepala semakin hari semakin memberat.

2 hari SMRS pasien mengeluh demam tinggi, berkeringat pada sore hari hingga malam hari mual dan muntah. Selain itu pasien juga mengaku mengalami kejang, kejang berlangsung selama kurang lebih 5 menit. saat kejang kaki dan tangan pasien menyentak nyentak, mata mendelik keatas, mulut keluar air liur berbusa. Setelah kejang pasien tidak sadar .3 kali kejang. Pasien juga mengeluhkan tidak nyaman melihat cahaya dan ada riwayat batuk

4 hari SMRS

2 hari SMRS

Pasien mengaku sempat di rawat di RSUP Fatmawati selama 19 hari dengan diagnosis meningitis. Sebelum masuk RS pertama, pasien mengeluh demam tinggi selama 3 minggu, panas terus menerus turun dengan obat penurun panas. selain itu pasien juga mengeluh nyeri kepala berat, mual, muntah dan nyeri tenggorokan. Kemudian setelah keadaan membaik Pasien pulang kerumah dan diberikan obat enervon c. Lemah pada anggota gerak disangkal. BAB lancar dan BAK lancar tidak ada keluhan. Penurunan berat badan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Dari keluarga pasien memiliki riwayat penyakit paru sudah 1 tahun. Riwayat diabetes, penyakit ginjal, hati, jantung, dan asma disangkal. Riwayat stroke (-)

Riwayat tumbuh kembang :

Pasien lahir normal, cukup bulan. Pasien menangis spontan dan tidak ada kelainan pada saat itu. Menurut ibu pasien, Pada saat hamil penyakit apapun. Imunisasi pasien saat balita lengkap. Dalam keluarga pasien ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat batuk lama. Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat kejang demam dalam keluarga disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Keadaan Umum
Kesadaran Sikap Koperasi Keadaan Gizi Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan

: compos mentis, tampak sakit sedang

: Apatis, GCS: E4M6V5 : Berbaring : kooperatif : baik : 130/70 mmHg : 72x/menit : 36,8 0C : 20x/mnt

Trauma Stigmata :Pulsasi A.Carotis : Teraba, kanan = kiri, reguler Perdarahan Perifer : Capillary refill < 2 detik Columna Vertebralis : Letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-) Kulit : Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik(-) Kepala : Normosefali, rambut hitam beruban, distribusi merata, tidakmudah dicabut, tidak ada alopesia. Mata : Konjungtiva anemis -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+. Telinga : Normotia +/+, perdarahan -/Hidung : Deviasi septum -/-, perdarahan -/Mulut : Bibir sianosis(-), lidah kotor (-) Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1. Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra. Perkusi : batas kanan jantung di ICS 6 linea midklavikula dekstra, batas kiri jantung di 1 ICS 6 linea midklavikula sinistra, pinggang jantung di ICS 3 linea para sternalis sinistra. Auskultasi : S1 dan S2 normal reguler, Murmur (-), Gallop (-) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamis : Vocal fremitus kanan dan kiri sama, tidak teraba benjolan : Perkusi di seluruh lapang paru sonor : Suara nafas vesikuler, Rhonki +/+, wheezing -/-. : Datar : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba membesar : Timpani : Bising Usus (+) normal

Pemeriksaan Paru

Pemeriksaan Abdomen

Pemeriksaan Ekstremitas

Atas : akral hangat + / +, edema - / Bawah : akral hangat + / +, edema - / -

 Rangsang

Selaput Otak
: : : : : + + <700 / <700 - > 1350 /- > 1350 -/-

Kaku kuduk Laseque Kernig Brudzinsky I Brudzinsky II

N.I

: normosmia dextra sinistra

N.II Acies visus : baik Visus campus : baik Lihat warna : baik Funduskopi : Tidak dilakukan N.III, IV, VI kedudukkan bola mata: ortoposisi +/+ Pergerakkan bola mata : (+) ke semua arah, hambatan (-), nistagmus (-), penglihatan ganda (-) Exofthalmus: -/Pupil : Bulat isokor, 3mm/3mm Reflek cahaya langsung : +/+ Reflek cahaya tidak langsung : +/+ N.V Cabang Motorik : baik Cabang sensorik Ophtalmikus : baik Maksilaris : baik Mandibularis : baik N.VII Motorik orbitofrontalis: baik/baik Motorik orbikularis: baik/baik Pengecapan lidah : tidak dilakukan

N.VIII Vestibular Vertigo Nistagmus Koklearis Tes Rinne Tes Webber Tuli Konduktif Tuli Perseptif N.IX, X Motorik

: : (-) : (-) : : -/: lateralisasi : (-) : tidak ada : arcus faring simetris, uvula di tengah : baik

Sensorik N.XI Mengangkat bahu : baik Menoleh : baik N.XII Pergerakkan lidah : tidak ada deviasi Atrofi :Fasikulasi :Tremor :-

Sistem Motorik

Ekstremitas atas proksimal - distal Ekstremitas bawah proksimal - distal Tremor Chorea Miokloni Tonus Propioseptif Eksteroseptif :-/:-/: -/ : -/ : baik / baik : baik / baik

: 5555/5555 : 5555/5555

Gerakkan Involunter

Sistem Sensorik :

Fungsi Serebelar

Ataxia Tes Romberg Jari-jari Jari-hidung Tumit-lutut Rebound phenomenon Hipotoni

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : baik / baik : baik / baik : baik baik :-/:-/-

Fungsi Luhur Astereognosia Apraxia : Afasia :Fungsi Otonom Miksi : baik Defekasi : baik Refleks Fisiologis Biceps : +2/ +2 Triceps : +2 / +2 Radius : +2/ +2 Lutut : +2 / +2 Tumit : +2/ +2 Refleks Patologis Hoffman Tromer Babinsky

:-

Chaddok Gordon Schaefer Klonus lutut Klonus tumit :-/-

:-/ :-/ :-/ :-/

:-/:-/-

Pemeriksaan Hematologi LED Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit

Hasil 78.0 15 mg/dl 42 % 8,0 ribu/ul 351 ribu/ul 4,7 juta/uL 87,9 fl 33,1 pg 35,5 g/dl 14,0 %

Nilai Rujukan 0.0-10 13,2 - 17,3 mg/dl 33 45 % 5,0 10,0 150 440 4,40 5,90 80,0 -100,0 26,0 34,0 32,0 36,0 11,5 14,5

VER/HER/KHER/RDW
VER HER KHER RDW KIMIA KLINIK FUNGSI HATI SGOT SGPT FUNGSI GINJAL Ureum Darah Kreatinin Darah DIABETES Glukosa Darah Sewaktu ELEKTROLIT DARAH 96 mg/dl 70 140 19 mg/dl 1,0 mg/dl 20 40 0,6 1,5 24 U/l 64 U/l 0 34 0 40

Rontgen Thorax :

Jantung : dalam batas normal Paru : infiltrat di kedua paru, dapat sesuai dengan gambaran pneumonia

CT Scan dengan kontras :

Kesan : Penyengatan prominent meningen terutama pada regio cerebellobasiler dapat sesuai dengan gambaran meningitis. Tidak tampak lesi fokal patologis intara parenkrim cerebri/ cerebelli/ pons

Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan nyeri kepala memberat sejak 4 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan pada bagian seluruh kepala semakin hari semakin memberat. Demam tinggi dan berkeringat pada sore hari hingga malam hari, mual dan muntah.pasien juga mempunyai riwayat batuk lama. kejang berlangsung selama kurang lebih 5 menit. saat kejang kaki dan tangan pasien menyentak nyentak, mata mendelik keatas, mulut keluar air liur berbusa. Setelah kejang pasien tidak sadar sampai 3 kali kejang. Pasien juga mengeluhkan tidak nyaman melihat cahaya. Pasien mengaku sempat di rawat di RSUP Fatmawati selama 19 hari dengan diagnosis meningitis. Sebelum masuk RS pertama, pasien mengeluh demam tinggi selama 3 hari, panas terus menerus turun dengan obat penurun panas namun naik kembali. Nyeri kepala berat, mual, muntah dan nyeri tenggorokan. Kemudian setelah keadaan membaik Pasien pulang kerumah dan diberikan obat enervon c. Pemeriksaan neurologis didapatkan tanda rangsang meningeal (kaku kuduk dan laseq ) positif. Kesan parese negatif. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan infiltrat di kedua paru

 DIAGNOSIS

KERJA

Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, demam, kejang, tanda rangsang meningeal (+) Diagnosis Etiologi : Meningoensefalitis suspect tb Diagnosis Topis : Meningen dan parenkim otak

 PENATALAKSANAAN

MEDIKAMENTOSA

- IVFD Nacl 0,9 % 500 cc/12jam - Dexamethason 3x 5 mg - Ranitidin 2x50mg - Brain act 3x500mg iv -Ceftriaxon 2x2gr Metronidazol 3x500mg -Paracetamol 3x500mg Elevasi kepala 30 0

NON MEDIKAMENTOSA :

RENCANA

PEMERIKSAAN

Pemeriksaan sputum, lumbal pungsi.

PROGNOSA
Ad vitam Ad functionam Ad sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Meningitis: radang umum pada arakhnoid dan piamater yang dapat terjadi secara akut dan kronis ensefalitis : radang jaringan otak

Meningoensefalitis tuberkulosis : peradangan pada meningen dan otak yang disebabkan oleh Mikobakterium tuberkulosis (TB).

Penyakit susunan saraf pusat (SSP) karena TB sering ditemukan terutama pada anakanak

WHO memperkirakan terdapat sekitar 1/3 penduduk dunia menderita TB aktif dan 70.000 diantaranya meningitis TB.

KUMAN MASUK TUBUH

TERJADI RESPON IMUNITAS

AKTIVASI FAGOSIT
TERBENTUKNYA TUBERKEL (BAKTERI TB YANG DORMAN YANG DIKELILINGI OLEH MAKROFAG)

TUBERKEL MASUK KE RUANG SUBARACHNOID

SAAT IMUNITAS MENURUN

TUBERKEL PECAH

MENINGITIS

DIAGNOSIS

Diagnosis berdasarkan atas:

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan neurolgi Cairan serebrospinal

Meningitis: Sakit kepala Demam Fotofobia TRM

Ensefalitis: Sakit kepala hebat Demam Kelainan serebral, gangguan kesadaran, defisit neurologik berjalan tak stabil iritabilitas kehilangan kesadaran, kurang berespons Kejang kelemahan otot demensia berat mendadak kehilangan memori juga dapat ditemukan