STATUS PASIEN RSUD KOTA BEKASI

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat A'ama Peker)aan Pendidikan terakhir &tatus &uku Ban'sa Tan''al %asuk R& N+.R% Ruan' : Ny. Wulandari : 20 tahun : Perempuan : Kp. Babakan RT 00 !00 Jl. "ipete Raya n#. $$ %ustika &ari : (slam : Tidak beker)a : &%A : %enikah : Ja*a : 0 Januari 20 $ : 0,$0---. : Wi)aya Kusuma

II.

ANAMNESIS

/ilakukan anamnesis se0ara Aut#anamnesis pada tan''al . Januari 20 $ KELUHAN UTAMA &esak napas se)ak min''u yan' lalu.

KELUHAN TAMBAHAN Nyeri dada kanan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien perempuan1 Ny. Wulandari1 20 tahun1 datan' ke (2/ R&U/ K#ta Bekasi den'an keluhan sesak napas se)ak min''u &%R&. Pasien men'aku sesak dirasakan sudah beberapa kali1 sesak timbul saat akti3itas sehari4hari dirumah1 dan sesak dirasakan lebih berat saat pasien tidur terlentan' tanpa bantal1 sehin''a bila tidur harus men''unakan sedikitnya ti'a bantal1 pasien men'eluh serin' terban'un dari tidurnya karena sesak1 sesak dirasakan semakin lama semakin berat. &elain itu pasien )u'a men'eluh adanya nyeri dada kanan1 nyeri dirasakan seperti ditusuk4 tusuk1 dan lebih berat saat pasien batuk. Batuk disertai dahak *arna putih1 den'an k#nsistensi kental. Pasien )u'a men'aku kedua kakinya pernah beberapa kali ben'kak1 namun hilan' den'an sendirinya. Napsu makan menurun. Pasien )u'a men'eluh lemas1 perut terasa kembun' dan kadan' terdapat nyeri pada ulu hati. Keluhan mual1 dan muntah1 disan'kal pasien. BAB dan BAK dalam batas n#rmal.. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien memiliki ri*ayat melahirkan , bulan yan' lalu1 namun bayi menin''al setelah lahir1 lahir n#rmal1 selama hamil pasien rutin periksa ke bidan. &elama hamil tekanan darah pasien selalu tin''i1 pasien diberikan #bat #leh bidan namun lupa nama #batnya1 tekanan darah terakhir sebelum melahirkan adalah 50! 00 mm6'. Pasien belum pernah men'alami sesak seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki tidak memiliki ri*ayat penyakit )antun' diabetes mellitus1 hipertensi1 asma ataupun penyakit paru lainnya. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Keluar'a pasien tidak ada yan' men'alami 'e)ala yan' sama sebelumnya. Ri*ayat penyakit )antun'1 hipertensi1 diabetes mellitus1 asma1 dan penyakit paru lainnya pada keluar'a pasien disan'kal. RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI Pasien tidak memiliki kebiasaan mer#k#k. Pasien )aran' ber#lahra'a. Ri*ayat minum al0#h#l1 #bat4#batan terlaran'1 )arum suntik1 dan tat# disan'kal.

RIWAYAT PENGOBATAN Pasien men'aku pernah ber#bat ke bidan sebelumnya1 diberi #bat1 namun pasien lupa nama #batnya. &elama hamil pasien serin' 0#ntr#l rutin ke bidan. III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesan &akit Kesadaran Tanda vita Statu! "i#i

: Tampak sakit sedan' : "#mp#s %entis

Tekanan darah Nadi &uhu Perna3asan

: 20!50 mm6' : 7 8!menit

: ,9.5:" : 27 8!menit

TB BB B%(

.0 0m

: .. k' : 2$.$ overweight

STATUS GENERALIS Ke$a a : N#rm#0ephali1 tidak terdapat de3#rmitas1 rambut hitam ke0#klatan1 distribusi

merata1 dan tidak mudah di0abut Mata : Pupil bulat is#k#r1 "A ;!;1 &( 4!41 Re3leks 0ahaya lan'sun' ;!;1 Re3leks 0ahaya

tidak lan'sun' ;!; Hidun" : &imetris1 de<iasi septum =4>1 de3#rmitas =4>1 sekret =4>

Te in"a Mu ut Le%e& T%'&a( (.

: N#rm#tia1 nyeri tekan tra'us =4>1 nyeri tarik =4> : bibir simetris1 sian#sis =4>1 muk#sa bibir tampak kerin'1 t#nsil T 4T : K2B tidak teraba membesar1 J?P .;2 0m62+1 de<iasi trakea =4> ) Paru : (nspeksi Palpasi Perkusi : 'erakan dada simetris kanan dan kiri : <#0al 3remitus paru kanan melemah : s#n#r pada paru kiri1 dan redup pada paru kanan

Auskultasi : suara na3as <esikuler ;!;1 suara napas paru kanan lebih lemah1 r#nkhi ;! ; 1 *hee@in' 4!4

((.

Jantun': (nspeksi Palpasi : pulsasi i0tus 0#rdis tidak terlihat )elas : i0tus 0#rdis teraba di ("& ? 0m lateral dari linea mid0la<i0ularis

sinistra1 thrill =4> Perkusi: Batas kanan )antun': setin''i ("& ((( A ("& ? linea sternalis kanan Batas atas )antun' : setin''i ("& ((( linea parasternalis kanan Batas kiri )antun': setin''i ("& ? A*d'men) (nspeksi: datar 0m lateral dari linea mid0la<i0ularis sinistra

Auskultasi : & 4&2 re'uler1 murmur =4>1 'all#p =4>1 takhi0ardi

Auskultasi: bisin' usus =;> ,8 ! menit1 arterial bruit =4>1 venous hum =4> Perkusi: timpani pada seluruh kuadran abd#men1 batas ba*ah hepar setin''i ("& ?(( linea mid0la<i0ularis kanan1 batas atas hepar setin''i ("& ? linea mid0la<i0ularis kanan1 shifting dullness =4>

Palpasi: supel di seluruh kuadran abd#men1 tur'#r kulit baik1 nyeri tekan =;> di epi'astrium1 hepar dan lien tidak teraba1 ballottement =4>1 tes undulasi =4>

Bkstremitas: (. ((. &uperi#r: (nspeksi: &imetris1 de3#rmitas =4>1 edema =4>1 e3l#resensi bermakna =4>1 ikterik =4> Palpasi: han'at1 t#nus #t#t baik1 edema =4> (n3eri#r: (nspeksi: &imetris1 de3#rmitas =4>1 edema =;>1 e3l#resensi bermakna =4>1 ikterik =4> Palpasi: han'at1 t#nus #t#t baik1 edema =;>

I+. PEMERIKSAAN PENUN,ANG Ha!i a*'&at'&ium -./.-/-0 $u1u .2.03 WIB HEMATOLOGI Fun"!i %ati A&T =&2+T> ACT =&2PT> Fun"!i "in4a Ureum Kreatinin Dia*ete! 2luk#sa darah se*aktu

220 5 0.9, .

U!C U!C m'!dC m'!dC m'!dC

D,5 D$ 204$0 0..4 .. 904 0

E e1t&' it Natrium =Na> Kalium =K> "l#rida ="l>

T$6 A *umin6 G '*u in Pr#tein t#tal Albumin 2l#bulin

,$.$ -0 5
..505 .9 5 $.0- E

mm#l!C mm#l!C mm#l!C

'!dl '!dl '!dl

,.4 $. ,..4..0 -$4

9.947 ,..4$.. ..4,.0

Kimia 1 ini1 Tr#p#nin (

0.02

n'!ml

D0.02

Ha!i a*'&at'&ium P'!t T&an!7u!i tan""a -3/.-/-0 $u1u -8.09 WIB HEMATOLOGI Ceuk#sit 6em#'l#bin 6emat#krit Tr#mb#sit ,.0 E .9 5 ,-.2 $00 ribu!uC d!dC F ribu!uC .4 0 24 $ ,54$5 .04$00

Ha!i a*'&at'&ium tan""a -:/.-/-0 Pu1u .9..8 WIB KIMIA KLINIK Fun"!i "in4a Asam urat Lema1 P&'7i e i$id Tri'liserida K#lester#l t#tal K#lester#l 6/C K#lester#l C/C Dia*ete! 2luk#sa /arah Puasa 2luk#sa /arah 2 )am PP

9.. ,29 200 20 . , .

m'!dC m'!dC m'!dC m'!dC m'!dC m'!dC m'!dC

,45 D 90 D200 ,.4.. D 90 904 904 0 0

Ha!i &'nt"en t%'&a(

Jenis G#t# /eskripsi

: G#t# th#ra8 PA :4 4 4 4 "TR sulit dinilai &inus k#st#3renikus suram dan tumpul pada paru kanan Perselubun'an h#m#'en lapan' ten'ah dan paru kanan Tampak 'aris ellis pada paru kanan

4 Kesan

B3ek desakan pada )antun' kearah kiri

: B3usi pleura de8tra

Ha!i E e1t&'1a&di'"&am

(nterpretasi 4 4 4 4 (rama Grekuensi 2el#mban' P P4R inter<al : sinus takikardi : 7 8 ! menit

: lead (( =;>1 a?R =4>1 0. 2 detik : 01 2 detik

4 4 4 4 4 RESUME

HR& inter<al A8is

: 0.07 detik : N#rmal

H *a<e pat#l#'is : Ne'ati3 &4T se'men 6ipertr#3i : &T ele<asi pada lead ?2 dan ?, : Ne'ati<e

Pasien perempuan1 20 tahun1 datan' den'an keluhan sesak napas se)ak

min''u &%R&. &esak

dirasakan sudah beberapa kali1 sesak timbul saat akti3itas sehari4hari dirumah1 dan sesak dirasakan lebih berat saat pasien tidur terlentan' tanpa bantal1 sehin''a bila tidur harus men''unakan sedikitnya ti'a bantal1 pasien men'eluh serin' terban'un dari tidurnya karena sesak1 sesak dirasakan semakin lama semakin berat1 dan pun0aknya se)ak , hari yan' lalu. Pasien )u'a men'eluh adanya nyeri dada kanan1 nyeri dirasakan seperti ditusuk4tusuk1 dan lebih berat saat pasien batuk. Batuk disertai dahak *arna putih1 den'an k#nsistensi kental. Pasien )u'a men'aku kedua kakinya pernah beberapa kali ben'kak1 namun hilan' den'an sendirinya. Pasien )u'a men'eluh lemas1 perut terasa kembun' dan kadan' terdapat nyeri pada ulu hati1 napsu makan menurun. Ri*ayat melahirkan , bulan yan' lalu1 lahir n#rmal1 selama hamil pasien rutin periksa ke bidan. &elama hamil tekanan darah pasien selalu tin''i1 pasien diberikan #bat #leh bidan namun lupa nama #batnya1 tekanan darah terakhir sebelum melahirkan adalah 50! 00 mm6'. Pada pemeriksaan 3isik didapatkan tekanan darah 20!50 mm6'1 nadi 7 8!menit1 suhu ,9.5:"1

perna3asan 27 8!menit. K#n)un'ti<a anemis ;!;. Pemeriksaan th#ra8 didapatkan 'erakan dada simetris kanan dan kiri1 palpasi <#0al 3remitus paru kanan melemah1 perkusi s#n#r pada paru kiri1 dan redup pada paru kanan1 auskultasi paru : suara na3as <esikuler ;!;1 suara napas paru kanan lebih lemah1 r#nkhi ;!; 1 *hee@in' 4!4 1 batas kiri )antun' setin''i ("& ? 0m lateral dari linea mid0la<i0ularis sinistra1 auskultasi )antun' : & 4&2 re'uler1 murmur =4>1 'all#p =4>1 takhi0ardi. Palpasi abd#men didapatkan nyeri tekan =;> di epi'astrium. Kedua ekstremitas ba*ah #edem pittin'.

DIAGNOSIS KER,A . A0ute heart 3ailure 4 4 4 4 /ia'n#sis 3isi#l#'is /ia'n#sis 3un'si#nal /ia'n#sis anat#mis /ia'n#sis eti#l#'i : A0ute #n "hr#ni0 6eart Gailure : NI6A 0lass , : Kardi#mi#pati : P#st partum kardi#mi#pati

2. B3usi pleura de8tra ,. Anemia $. /islipidemia .. /ispepsia PENGKA,IAN MASALAH A;ute 'n <%&'ni; Hea&t Fai u&e NYHA < a!! 3 a. Anamnesis Pasien datan' den'an keluhan utama sesak napas se)ak min''u &%R&.

Pasien men'aku sesak dirasakan sudah beberapa kali1 sesak timbul saat akti3itas sehari4hari dirumah1 dan sesak dirasakan lebih berat saat pasien tidur terlentan' tanpa bantal1 sehin''a bila tidur harus men''unakan sedikitnya ti'a bantal1 pasien men'eluh serin' terban'un dari tidurnya karena sesak. &elain itu pasien )u'a men'eluh adanya nyeri dada kanan1 nyeri dirasakan seperti ditusuk4tusuk1 dan lebih berat saat pasien batuk. Batuk disertai dahak *arna putih1 den'an k#nsistensi kental. Pasien )u'a men'aku kedua kakinya pernah beberapa kali ben'kak1 namun hilan' den'an sendirinya. %emenuhi kriteria Gramin'ham :

K&ite&ia Ma4'& Paroxysmal nocturnal dyspnea pasien men'eluh mendadak terban'un saat tidur dikarenakan sesak R#nkhi paru ;!; b. Pemeriksaan Gisik Pada pemeriksaan 3isik didapatkan nadi

K&ite&ia Min'& &esak saat akti<itas B3usi pleura Dispnea on effort

7 8!menit. Pada pemeriksaan th#ra8

didapatkan tanda e3usi pleura de8tra akibat transudasi 0airan pada 'a'al )antun' yaitu palpasi <#0al 3remitus paru kanan melemah1 perkusi redup pada paru kanan1 suara napas paru kanan lebih lemah pada auskultasi1 r#nkhi ;!;1 batas kiri )antun' setin''i ("& ? lateral>. 0. Pemeriksaan Penun)an' 6asil interpretasi BK2 adanya sinus takikardi. 6asil r#nt'en th#ra8 didapatkan adanya kesan e3usi pleura de8tra. 0m lateral dari linea mid0la<i0ularis sinistra ='eser ke

d. Penatalaksanaan %edikament#sa : /rip d#butamin . m0'!k'!menit merupakan simpat#mimetik yan' meran'san' respt#r beta adrener'i01 in#tr#pik kuat1 memperbaiki k#ntraktilitas )antun'. %enurunkan resistensi <es0ular peri3er. /rip lasi8 9 ampul ! 2$ )am merupakan l##p diureti01 men'ahambat

reabs#rbsi Na1 dan "l pada 'in)al den'an tu)uan men'uran'i overload cairan. "apt#pril 2 8 21. m' =#ral> A"B inhibit#r1 dilatasi arteri#le den'an akibat

penurunan systemic vascular resistance1 penurunan afterload.

Bis#pr#l#l 2 8 12. m' J4bl#0ker Renapar 2 8 tab =Kalium l4aspartat ,00 m'1 %a'nesium l4aspartat 00 m'>

Kalium K %a'nesium tambahan pada penyakit )antun' K hati1 pen0e'ahan hip#kalemia K hip#ma'nesemia akibat pemberian diuretika )an'ka pan)an'. N#n4medikament#sa : 4 4 4 4 Bed rest sampai 'e)ala sudah membaik ! hilan' %enurunkan berat badan Pembatasan asupan 'aram L men'hindari bertambahnya retensi 0airan +lahra'a seperti )alan santai1 bersepeda1 berenan' sebanyak ,4$8 ! min''u

selama minimal ,0 menit L membantu menin'katkan k#ntraktilitas mi#kard 4 Bdukasi untuk kehamilan berikutnya

E7u!i $ eu&a de(t&a a. Anamnesis Pasien )u'a men'eluh adanya nyeri dada kanan1 nyeri dirasakan seperti ditusuk4tusuk1 dan lebih berat saat pasien batuk. Batuk disertai dahak *arna putih1 den'an k#nsistensi kental. b. Pemeriksaan Gisik Pada pemeriksaan th#ra8 didapatkan tanda e3usi pleura de8tra akibat transudasi 0airan pada 'a'al )antun' yaitu palpasi <#0al 3remitus paru kanan melemah1 perkusi redup pada paru kanan1 suara napas paru kanan lebih lemah pada auskultasi1 r#nkhi ;!;1 batas kiri )antun' setin''i ("& ? linea mid0la<i0ularis sinistra ='eser ke lateral>. 0. Pemeriksaan Penun)an' 0m lateral dari

Pada r#nt'en th#ra8 PA didapatkan hasil : 4 4 4 4 d. &inus k#st#3renikus suram dan tumpul pada paru kanan Perselubun'an h#m#'en lapan' ten'ah dan paru kanan Tampak 'aris ellis pada paru kanan B3ek desakan pada )antun' kearah kiri Penatalaksanaan

%edikament#sa : /rip lasi8 9 ampul ! 2$ )am merupakan l##p diureti01 men'ahambat

reabs#rbsi Na1 dan "l pada 'in)al den'an tu)uan men'uran'i overload cairan. Renapar 2 8 tab =Kalium l4aspartat ,00 m'1 %a'nesium l4aspartat 00 m'>

Kalium K %a'nesium tambahan pada penyakit )antun' K hati1 pen0e'ahan hip#kalemia K hip#ma'nesemia akibat pemberian diuretika )an'ka pan)an'. N#n4medikament#sa : 4 4 Bed rest sampai 'e)ala sudah membaik ! hilan' Pembatasan asupan 'aram L men'hindari bertambahnya retensi 0airan

Anemia a. Anamnesis Pasien men'eluh lemas1 dan napsu makan menurun. b. Pemeriksaan Gisik /idapatkan adanya k#n)un'ti<a anemis pada kedua k#n)un'ti<a pasien. 0. Pemeriksaan Penun)an'

Pada pemeriksaan lab#rat#rium tan''al 0!0 ! $ 6em#'l#bin 6emat#krit Inde( e&it&'!it %"? %"6 %"6" d. Penatalaksanaan N#n medikament#sa : %akan makanan yan' men'andun' @at besi seperti sayuran hi)au1 ka0an'4ka0an'an1 da'in' merah Trans3usi PR" Di! i$idemia a. Anamnesis Tidak ada keluhan yan' bermakna b. Pemeriksaan Gisik Tidak ada penemuan yan' bermakna 0. Pemeriksaan Penun)an' k#l3 L 6b p#st trans3usi .9 'r!dl 75.95 29 5 2-.9 5 3C P' F 724-2 254,2 ,24,5 -.- 5 ,,.$5 '!dC F 24 $ ,54$5

Lema1 P&'7i e i$id Tri'liserida ,29 K#lester#l t#tal K#lester#l 6/C K#lester#l C/C d. Penatalaksanaan 200 20 .

m'!dC m'!dC m'!dC m'!dC

D 90 D200 ,.4.. D 90

N#n medikament#sa : &elama , bulan a*al dilakukan terapi n#n 3armak#l#'is terlebih dahulu M men'hindari makanan yan' tin''i k#lester#l =kunin' telur1 udan'1 kepitin'1 #tak>1 #lah ra'a yan' teratur. %edikament#sa : Apabila den'an perubahan 'aya hidup selama , bulan tidak men0apai tar'et1 dapat diberikan #bat hip#lipidemik. &im<astatin men'hambat 6%2 K#a reduktase =hambat sintesis k#lester#l di hepar> Di!$e$!ia a. Anamnesis Pasien men'eluhkan adanya mual setiap makan1 dan nyeri pada ulu hati. b. Pemeriksaan Gisik Terdapat nyeri tekan epi'astrium pemeriksaan abd#men. 0. Pemeriksaan Penun)an' Tidak ditemukan kelainan yan' bermakna. e. Penatalaksanaan N#n medikament#sa : %en'hindari makanan yan' bersi3at meran'san' asam lambun' seperti makanan yan' asam1 pedas1 berka3ein tin''i1 dan banyak men'andun' 'as seperti sa*i1 k#l1 nan'ka dan minuman bers#da1 serta alk#h#l. %edikament#sa :

Ranitidin 2 8 .0 m' = tablet> suatu histamin anta'#nis resept#r 62 yan' beker)a den'an 0ara men'hambat ker)a histamin se0ara k#mpetiti3 pada resept#r 62 dan men'uran'i sekresi asam lambun'