ASFIKSIA SEDANG DENGAN PERDARAHAN INTRACEREBRAL

PRESENTAN : Regina Cindy Franciska (05-032) Putri Ajeng Ayu Larasati (05-039) PEMBIMBING : dr. P. Bukit , SpA

PENDAHULUAN

Di seluruh dunia, setiap tahun diperkirakan 4 juta bayi meninggal pada tahun pertama kehidupannya dan dua pertiganya meninggal pada bulan pertama. Dua pertiga dari yang meninggal pada bulan pertama meninggal pada minggu pertama. Dua pertiga dari yang meninggal pada minggu pertama, meninggal pada hari pertama. berat lahir rendah

Penyebab utama kematian pada minggu pertama kehidupan adalah komplikasi kehamilan dan persalinan seperti asfiksia, sepsis dan komplikasi Diperkirakan bahwa sekitar 23% seluruh angka kematian neonatus di seluruh dunia disebabkan oleh asfiksia neonatorum, dengan proporsi lahir mati yang lebih besar.

Laporan dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyebutkan bahwa sejak tahun 2000-2003 asfiksia menempati urutan ke-6, yaitu sebanyak 8%, sebagai penyebab kematian anak diseluruh dunia setelah pneumonia, malaria, sepsis neonatorum dan kelahiran prematur. Diperkirakan 1 juta anak yang bertahan setelah mengalami asfiksia saat lahir kini hidup dengan morbiditas jangka panjang seperti cerebral palsy, retardasi mental dan gangguan belajar.

Asfiksia neonatorum dan trauma kelahiran pada umumnya disebabkan oleh manajemen persalinan yang buruk dan kurangnya akses ke pelayanan obstetri

Asfiksia neonatorum adalah kegawatdaruratan bayi baru lahir berupa depresi pernapasan yang berlanjut sehingga menimbulkan berbagai komplikasi. Oleh sebab itu, asfiksia memerlukan intervensi dan resusitasi segera untuk meminimalkan mortalitas dan morbiditas

DEFINISI
Ikatan Dokter Anak Indonesia Asfiksia neonatorum adalah kegagalan napas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah saat lahir yang ditandai dengan hipoksemia, hiperkarbia dan asidosis.

WHO Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. ACOG dan AAP Seorang neonatus disebut mengalami asfiksia bila memenuhi kondisi sebagai berikut : Nilai Apgar menit kelima 0-3 Adanya asidosis pada pemeriksaan darah tali pusat (pH<7.0) Gangguan neurologis (misalnya: kejang, hipotonia atau koma)

Adanya gangguan sistem multiorgan (misalnya: gangguan kardiovaskular, gastrointestinal, hematologi, pulmoner, atau sistem renal) Asfiksia dapat bermanifestasi sebagai disfungsi multiorgan, kejang dan ensefalopati hipoksik-iskemik, serta asidemia metabolik. Bayi yang mengalami episode hipoksia-iskemi yang signifikan saat lahir memiliki risiko disfungsi dari berbagai organ, dengan disfungsi otak sebagai pertimbangan utama.

Etiologi

Penyebab tersering terjadinya asfiksia neonatorum :

prenatal hipoksia kompresi tali pusat selama persalinan keadaan persalinan sulit maternal anestesi

A.

ASFIKSIA FETUS
Pada hampir sebagian besar kasus, penyebab asfiksia neonatorum terjadi sebelum kelahiran. Gangguan yang timbul pada akhir kehamilan atau persalinan hampir selalu disertai anoksia/hipoksia jaringan dan berakhir dengan asfiksia neonatus.

1. Anoxia Anoxic Disebabkan oleh suplai oksigen yang tidak adekuat. Dapat terjadi karena penurunan tekanan O2 / hipoventilasi pada sirkulasi ibu. 2. Anoxia Anemic Terjadi jika darah fetus sangat anemis, tidak dapat membawa oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan.

3. Anoxia Stagnant Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin. 4. Anoxia Histotoksik Terjadi jika jaringan fetus, teracuni oleh obat atau rusak karena perdarahan sehingga sel tidak dapat lagi menggunakan oksigen yang dihantarkan.

B. ASFIKSIA NATAL & POSTNATAL Depresi pusat pernapasan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena beberapa hal yaitu :
pemakaian obat anestesia / analgetika yang berlebihan pada ibu trauma pada persalinan (perdarahan intrakranial) kelainan kongenital (hernia diafragmatika, atresia/stenosis saluran pernapasan, hipoplasia paru)

Patofisiologi

Sebelum terjadi pernapasan, neonatus dapat mempertahankan hidupnya dalam keadaan anoksia lebih lama karena ada kelanjutan metabolisme anaerobik. Rangsangan untuk gerakan pernafasan pertama adalah tekanan mekanis dari thoraks sewaktu melewati jalan lahir, penurunan paO2 dan kenaikan paCO2 yang merangsang kemoreseptor yang terletak di sinus karotikus, rangsangan dingin di daerah muka, refleks deflasi Hering Breur. Awalnya pernafasan bayi baru lahir mengalami asfiksia ringan yang bersifat sementara (primary apnoea). Kemudian terjadi perangsangan kemoreseptor pusat pernapasan agar terjadi primary gasping (3-6 x/menit).

Pada asfiksia neonatorum, bayi tidak memperlihatkan usaha bernapas dan selanjutnya bayi berada dalam periode apnoe kedua (secondary apnoea). Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2 selama kehamilan atau persalinan, akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Jika kemudian dilakukan resusitasi, ventilasi tekanan positif, pada periode apnoe kedua, maka tanda perbaikan yang akan terlihat adalah peningkatan frekuensi jantung yang akan diikuti dengan peningkatan tekanan darah.

Secara kasar, dikatakan untuk setiap 1 menit periode apnoe kedua, dibutuhkan waktu 2 menit untuk melakukan tekanan ventilasi positif sampai timbul usaha bernapas. Dan kemudian dibutuhkan waktu 4 menit sampai timbulnya pernapasan yang ritmis.

Gambaran Klinis

Pada asfiksia terdapat keadaan penting :

Menurunnya tekanan O2 darah (PaO2) Meningginya tekanan CO2 darah (PaCO2) Menurunnya pH Dipakainya sumber glikogen tubuh untuk metabolisme anaerobik Perubahan sistem cardiovascular

Gambaran klinis asfiksia natal dan postnatal :

Amnion bercampur mekonium Bayi lahir dengan tidak ada atau kurang usaha bernapas Sianosis Bradikardia Tekanan darah rendah Depresi pernapasan Tonus otot buruk

PENILAIAN ASFIKSIA
Virginia Apgar (1953,1958) Kriteria ini digunakan karena berhubungan erat dengan perubahan keseimbangan asam dan basa bayi (Drage & Berendes, 1966), juga menggambarkan beratnya perubahan kardiovascular yang ditemukan.

Tanda

O Seluruh tubuh biru atau putih Tidak ada Tidak ada

1 Badan merah kaki biru < 100x/menit Perubahan mimik

2 Seluruh tubuh merah > 100x/menit Bersin/menangis Gerakan aktif Ekstremitas fleksi

A ppearace
(warna kulit)

P G

P ulse
(Denyut Nadi)

G rimece
(Refleks)

A ctivity
(Tonus Otot)

Lumpuh

Ekstremitas sedikit fleksi

R espiration effort
(Usaha bernafas)

Tidak ada

Lemah

Menangis kuat

Berdasarkan APGAR, maka asfiksia dibagi menjadi : Vigorous baby (APGAR 7-10), bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa Mild-moderate asphyxia / Asfiksia sedang (APGAR 4-6). Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan frekeunsi jantung >100 x/mnt, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, refleks iritabilitas tidak ada. Asfiksia berat (APGAR 0-3) Tanpa henti jantung Frekuensi jantung <100 x/mnt, tonus otot buruk, sianosis berat, kadang pucat, refleks iritabilitas tidak ada Dengan henti jantung Bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit sebelum lahir lengkap atau bunyi jantung bayi menghilang post partum.

Penatalaksanaan
Setiap bayi dengan asfiksia memerlukan penanganan secara umum berupa : Pemberian oksigen dengan aliran sedang. Bila frekuensi pernapasan < 30x/menit, harus diobservasi ketat. Bila < 20x/menit setiap saat, resusitasi bayi dengan menggunakan balon dan sungkup. Bila apnu :
Stimulasi bayi untuk bernapas dengan menggosokgosok punggung bayi selama 10 detik. Bila belum mulai bernapas resusitasi bayi dengan menggunakan balon dan sungkup.

Indikasi penggunaan balon dan sungkup adalah apnu atau megap-megap, frekuensi jantung < 100x/menit dan sianosis sentral persisten walaupun diberi aliran oksigen bebas 100%. Periksa kadar glukosa darah bila < 45 g/dl, segera terapi sebagai hipoglikemi. Bila didapatkan tanda-tanda lainnya misalnya : kesulitan minum, BBLR, tanda-tanda kejang, sepsis dan lain-lain, usahakan menentukan penyebab asfiksia ini sambil meneruskan pemberian oksigennya.

Bila frekuensi pernapasan > 60x/menit dan disertai sianosis sentral (walaupun diberi O2 dengan kecepatan tinggi), tapi tanpa retraksi dinding dada atau merintih saat ekspirasi curiga suatu kelainan jantung bawaan. Klasifikasikan asfiksia tersebut sebagai asfiksia berat, sedang ataupun ringan dan diberikan penanganan yang sesuai.

Asfiksia Berat Pasang pipa lambung. Beri pengobatan sepsis. Pantau dan catat frekuensi pernapasan. Pantau respons bayi terhadap pemberian oksigen. Bila bayi mulai memperlihatkan tanda-tanda perbaikan : Beri ASI peras melalui pipa lambung Bila tidak perlu O2 lagi, usahakan bayi mengisap ASI langsung, bila belum mampu ASI peras diberikan melalui salah satu alternatif pemberian minum pada bayi.

Asfiksia Berat Bila pernapasan bayi memburuk atau nampak sianosis sentral : Beri oksigen dengan kecepatan tinggi. Jika gangguan napas semakin berat dan sianosis menetap walaupun diberikan O2 100%, segera rujuk ke RS rujukan atau yang mempunyai fasilitas ventilator mekanik. Amati selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan. Jika lidah dan bibir bayi nampak merah muda, walaupun tanpa O2, selama paling sedikit 2 hari, tidak ada gangguan pernapasan lagi dan minum baik serta tidak ada masalah lain yang memerlukan perawatan di rumah sakit, bayi dapat dipulangkan.

Asfiksia Sedang Berikan IVFD dengan volume maintenance sesuai umur bayi untuk 12 jam I. Pantau dan catat frekuensi napas. Bila tidak ada perbaikan atau lebih buruk sesudah 2 jam, tangani sebagai asfiksia berat. Monitor respons terhadap pemberian oksigen.

Asfiksia Sedang

Bila nampak tanda-tanda perbaikan : Beri ASI peras melalui pipa lambung. Bila tidak perlu O2 lagi, mengisap ASI langsung, bila belum mampu ASI peras diberikan melalui salah satu alternatif pemberian minum pada bayi. Bila lidah dan bibir bayi tetap merah muda walaupun tanpa O2 paling sedikit 1 hari, tidak ada asfiksia lagi, minum baik dan tidak ada masalah lain yang memerlukan perawatan, bayi dapat dipulangkan.

Asfiksia Ringan

Beri ASI peras melalui pipa lambung. Pantau dan catat frekuensi napas. Monitor respons terhadap pemberian O2. Bila tidak perlu O2 lagi, mengisap ASI langsung, bila belum mampu ASI peras.

Asfiksia Ringan

Bila pernapasan memburuk selama periode observasi dan ternyata : Didapatkan tanda-tanda yang khas untuk RDS, lakukan penatalaksanaan asfiksia sedang. Tidak memperlihatkan tanda-tanda khas RDS, perhatikan tanda-tanda sepsis dan bila ditemukan, diberikan terapi sepsis dan penatalaksanaan asfiksia sedang, bila perlu penatalaksanaan asfiksia berat. Bila lidah dan bibir bayi tetap merah muda walaupun tanpa O2 paling sedikit 1 hari, tidak ada asfiksia lagi, minum baik dan tidak ada masalah lain yang memerlukan perawatan, bayi dapat dipulangkan.

Alur Resusitasi

Kompilkasi
SISTEM
SSP

EFEK Ensefalopati hipoksik-iskemik, infark, perdarahan intrakranial, kejang, oedem cerebri, hipotoni, hipertoni

CARDIOVASCULAR Iskemia miokard, Tricuspid insufficiency, hipotensi

PULMONARY RENAL ADRENAL GIT METABOLIK INTEGUMEN HEMATOLOGI

Perdarahan pulmo, RDS, Persistent fetal circulation Acute tubular atau cortical necrosis Perdarahan adrenal Perforasi, Ulserasi, Nekrosis Hiponatremi, Hipoglikemi, Hipocalcemi, Myoglobiunria Nekrosis lemak subkutan DIC

Prognosis

Prognosis asfiksia tergantung dari beratnya asfiksia dan komplikasi yang terjadi, usia gestasi bayi (semakin pre-term, prognosa semakin buruk). APGAR yang rendah selama 20 menit, kegagalan bernapas selama 20 menit dan tanda klinis abnormalitas neurologik menetap selama 2 minggu, dapat mengakibatkan kematian atau defisit motorik dan kognitif yang berat.

Perdarahan serebral
PERDARAHAN INTRAKRNIAL PADA NEONATUS

Perdarahan Intrakranial ialah perdarahan dalam rongga kranium dan isinya pada bayi sejak lahir sampai umur 4 minggu. Sebabnya Perdarahan Intrakranial banyak. Sering Perdarahan Intrakranial tak dikenal/dipikirkan karena gejala-gejalanya tidak khas.

Perdarahan Intrakranial meliputi 1. Perdarahan epidural 2. Perdarahan subdural 3. Perdarahan subaraknoid 4. Perdarahan intraserebral/parenkim dan intraventrikuler

INSIDENSI

Dilaporkan angka berbeda-beda tentang insidensi PIN. Holt menemukan pada otopsi bayi-bayi lahir mati dan yang meninggal dalam 2 minggu pertama, 30% Perdarahan Intrakranial. Plauchez2 mendapatkan 0,35% perdarahan intrakranial dari 228 persalinan ekstraksi vakum. Frances T12 mendapatkan 0,7% perdarahan intrakranial dan 134 persalinan ekstraksi vakum. Widhanarto B. dkk16 mendapatkan 4,4% perdarahan intrakranial dan 136 persalinan ekstraksi vakum. Menurut Plauche, 1,3% kematian perinatal adalah karena perdarahan intrakranial.

ETIOLOGI
Trauma kelahiran:
1. Partus biasa. Pemutaran/penarikan kepala yang berlebihan. Disproporsi antara kepala anak dan jalan lahir sehingga terjadi mulase 2. Partus buatan (ekstraksi vakum, cunam). 3. Partus presipitatus.

Bukan trauma kelahiran

PATOGENESIS

Pada trauma kelahiran, perdarahan terjadi oleh kerusakan/ robekan pembuluh- pembuluh darah intrakranial secara langsung. Pada perdarahan yang bukan karena trauma kelahiran,faktor dasar ialah prematuritas Perdarahan epidural/ ekstradural terjadi oleh robekan arteri atau vena meningika media antara tulang tengkorak dan duramater. Keadaan ini jarang ditemukan pada neonatus. Tetapi perdarahan subdural merupakan jenis PIN yang banyak dijumpai pada BCB. Di sini perdarahan terjadi akibat pecahnya vena-vena kortikal yang menghubungkan rongga subdural dengan sinus-sinus pada duramater.

Dari semua jenis Perdarahan Intrakranial Neonatus, perdarahan periventrikuler memegang peranan penting, karena frekuensi dan mortalitasnya tinggi pada bayi prematur. Sekitar 7590% perdarahan peri ventrikuler berasal dari jaringan subependimal germinal matriks/jaringan embrional di sekitar ventrikel lateral. Pada perdarahan intraventrikuler, yang berperanan penting ialah hipoksia yang menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah otak dan kongesti vena.

Pada penggunaan ekstraksi vakum, terjadi kompresi negatif pada kepala bayi di daerah fronto oksipital dan mengakibatkan pemanjangan diameter fronto oksipital dari kepala bayi. Akibatnya, terjadi renggangan yang berlebihan dengan tendensi laserasi tentorium atau falks serebri dan rupturnya vena Galen, sinus strait, sinus sagitalis inferior, dan sobeknya ateri - vena meningia media dan vena superfisial serebri serta rupturnya bridging veins di subaraknoid. Rupturnya/sobeknya salah satu pembuluh darah ini akan mengakibatkan perdarahan intrakranial1

Diagnosis

Anamnesis: riwayat kehamilan, persalinan, prematuritas,keadaan bayi sesudah lahir dan gejala-gejala yang mencurigakan. Pemeriksaan fisik: adanya tanda-tanda PI, gejala-gejala : nerologik, fraktur tulang kepala dan tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial. Pemeriksaan laboratorium: likuor dan darah. Pemeriksaan penunjang: CT Scan,USG dan foto kepala.

Penatalaksanaan

Bayi dirawat dalam inkubator yang memudahkan observasi kontinu dan pemberian O2. Perlu diobservasi secara cermat: 1. suhu tubuh, derajat kesadaran, besarnya dan reaksi pupil, aktivitas motorik, frekuensi pernapasan, frekuensi jantung (bradikardi/takikardi), denyut nadi dan diuresis. 2. Menjaga jalan napas tetap bebas 4. Bayi letak dalam posisi miring 5. Pemberian vitamin K serta transfusi darah dapat dipertimbangkan. 6. Infus untuk pemberian elektrolit dan nutrisi yang adekuat berupa larutan glukosa (510%) dan NaCl 0,9% 4:1 atau glukosa 510%dan Nabik 1,5% 4:1.

7. Pemberian obat-obatan : - valium/luminal bila ada kejang-kejang - kortikosteroid berupa deksametason 0,51 mg/kgBB/24 jam yang mempunyai efek baik terhadap hipoksia dan edema otak - antibiotika - Pungsi lumbal 8. Tindakan bedah darurat : Bila perdarahan/hematoma epidural walaupun jarang dilakukan explorative Burrhole dan bila positif dilanjutkan dengan kraniotomi, evakuasi hematoma dan hemostasis yang cermat . Pada perdarahan/hematoma subdural, tindakan explorative burrhole dilnjutkan dengan kraniotomi, pembukaan duramater, evakuasi hematoma dengan irigasi menggunakan cairan garam fisiologik. Pada perdarahan intraventrikuler karena sering terdapat obstruksi aliran likuor, dilakukan shunt antara ventrikel lateral dan atrium kanan.

CASE REPORT
ASFIKSIA SEDANG DENGAN PERDARAHAN INTRACEREBRAL

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : By. M : 8 hari : Laki - laki : Jl. Haji Bontong RT 08/03 No.6 Jagakarsa Jak-Sel : Islam : Belum sekolah

Agama Pendidikan

IDENTITAS ORANG TUA

AYAH Nama : Tn. H Umur : 31 tahun Suku bangsa : Betawi Alamat : : Jl. Haji Bontong RT 08/03 No.6 Jagakarsa Jak-Sel Agama : Islam Pendidikan : S1 Pekerjaan : PNS Penghasilan: 2,5 jt/bln IBU Nama : Ny. N Umur : 33 tahun Suku bangsa : Betawi Alamat : : Jl. Haji Bontong RT 08/03 No.6 Jagakarsa Jak-Sel Agama : Islam Pendidikan : S1 Pekerjaan : PNS Penghasilan : 2,5 jt/bln

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama : Penurunan kesadaran Keluhan tambahan: kejang, tidak menangis,

Riwayat penyakit sekarang:

2 hr smrs pasien datang dengan rujukan dari rumah sakit R.M. karena penurunan kesadaran. Sebelumnya pasien sempat kejang 1 x dan orang tua tidak mengetahui berapa lama dan berapa kali kejang tersebut berlangsung. Menurut ibu pasien, pasien dibawa ke R.S. Cikini karena pucat dan tidak menangis sejak lahir. 3 hr smrs saat hamil, ibu pasien mulai merasakan mulas pada tanggal 28 jam 00.00. 30 menit kemudian mulai keluar lendir darah, ibu pasien dibawa ke puskesmas, dilakukan pemeriksaan dalam , masuk pada pembukaan ke 2 diobservasi selama 14 jam. Pembukaan sudah sampai ke 9 dan belum lengkap hingga 2 jam berikutnya. Ketuban sudah pecah lalu diputuskan untuk dirujuk ke R.S. R.M. Saat ibu pasien dipimpin mengedan, ibu pasien lelah dan tak sanggup untuk mengedan, kepala pasien sudah sampai pintu bawah panggul, karenanya dokter memutuskan untuk divakum. Saat lahir, keadaan pasien tidak menangis dan pucat. Selama 2 hari pasien dirawat dalam inkubator dan keadaannya tidak membaik, pasien tidak juga menangis, pucat dan keadaan mulai memburuk. Akhirnya dibawa ke R.S. Cikini dan dirawat di ICU anak.

RIWAYAT KELAHIRAN
Tempat kelahiran Penolong persalinan kebidanan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi - Berat Badan Lahir - Panjang Badan Lahir - Langsung Menangis - Kelainan Bawaan : Rumah Sakit R.M. : Dokter spesialis : Ekstraksi Vakum : Cukup bulan : : : : 2950 gram 50 cm tidak menangis Tidak ada

RIWAYAT ANTENATAL CARE

Trimester I 1 bulan 1 x Trimester 2 1 bulan 1 x Trimester 3 6-7 1bulan 1x 8-9 2 minggu sekali menjelang kelahiran: 1 minggu 1x

Suntik TT 2x USG 2x : umur 9 bulan: Berat badan 2,5 kg Posisi kepala di bawah tp belum masuk jalan lahir

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit berat (penurunan kesadaran,pucat, tidak menangis) Kesadaran : tidak menangis Suhu : 36,7 0 C RR : 72 x/mnt HR : 140 x/mnt Sat O2 : 92-94 %

Kepala : cefal hematom (-), kaput (-),UUB tidak cekung, sutura melebar, kelainan kongenital (-).lingkar kepala 32 cm Mata : kelopak mata cekung -/-, pupil isokor 3mm/3mm, letak ditengah,bulat, RCL +/+, RCTL +/+. Hidung : Bentuk biasa, septum nasi ditengah, lapang/ lapang, sekret -/-, pernafasan cuping hidung -/Telinga : normotia, lapang/lapang, serumen -/Mulut : mukosa bibir kering, labiognatopalatoschizis (-), footes sign (-), Leher : KGB tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-) Thorax :Paru:Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris Palpasi : Stem vremitus kanan = kiri Perkusi : sonor kanan = kiri Auskultasi : BND bronkial Rh +/+, wh -/-, Jantung : Inspeksi, palpasi :Retraksi (+), ictus cordis teraba di sela iga iv garis midklavikula sinistra Auskultasi : BJ I&II murni, gallop(-), murmur(-) frekuensi jantung : 140 x/menit Perkusi : sulit dinilai

Abdomen Inspeksi : Perut tampak datar, retraksi epigastrium (+) Auskultasi : Bising usus (+) 3x /menit Perkusi : timpani Palpasi : supel, terpasang catheter umbilical, hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor cukup Ekstremitas Akral dingin, capillary refill, edema -/Integumentum : sianosis (-), deskuamasi (+), ikterus (-), pucat (+), Genitalia tidak ada kelainan. Fimosis (-) epispadia (-), hipospadia (-) Jenis kelamin lakilaki.

FOLLOW UP 1 Juli 2011 PH : 1 PP: 2

Umur : 2 hari BB : 3000 gr O2 : 8 lpm inkubator PO : TMO IVFD : KAEN 1 B + 10 Meq KCL 10 tts/mnt (mikro)

Mm/ Meronem 3 x 100 mg iv Neo K 1mg iv Ca gluconas 3 x 50 mg iv Kalpicillin 4 x 150 mg iv Garamycin 2 x 7,5 mg iv Luminal 2 x 15 mg (per NGT)

Pemeriksaan laboratorium tanggal 1 Juli 2011

PEMERIKSAAN LED HASIL 2 SATUAN mm/1jam NILAI RUJUKAN 0 - 10

Hb
Leukosit Eritrosit

14.7*
14.7 * 3.99*

g/dL
ribu/uL juta/uL

15.0-24.6
5.0 - 10.0 4.50 - 5.50

Hematokrit
Trombosit Retikulosit Hitung Jenis Leukosit Basofil Eosinofil Neutrofil Batang Neutrofil Segmen Limfosit Monosit MCV MCH MCHC

27*
228 44*

%
ribu/uL permil

40 - 48
150.000 - 450.000 5-15

0 0* 0* 82* 7* 11* 94* 36.8 37.6

% % % % % % fL pg %

0-1 1-3 2-6 5-7 2-8 2-8 81 - 92 27.0 - 32.0 32.0 37.0

Pemeriksaan ANALISA GAS DARAH Hemoglobin Temperatur FiO2 pH

Hasil 14.7 36.2 8.0 7.260

Satuan mg/dl Celcius Liter/menit

Nilai rujukan

Arteri: 7.350-7.450 Vena : 7.320-7.420

pCO2 pO2 HCO3 Total CO2 Base Excess SBC BE ecf

35.0 80 15.8 16.9 -10.6 16.6 -11.4

mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L

Arteri: 35.0-45.0 Vena: 41.0-51.0 Arteri : 60-75 Vena : 25-40 Arteri: 22.0-26.0 Vena: 24.0-28.0 Arteri : 23.0-27.0 Vena: 25.0-29.0 (-2.5 (+ 2.5) 22.0 26.0 (-2.5 (+ 2.5)

Elektrolit darah
Pemeriksaan Natrium darah Kalium darah Calsium darah Hasil 125* 4.2 8.0* Satuan mEq/L mEq/L Md/dL Nilai rujukan 135-147 3.5-5.0 8.8-10.3

Kultur dan Resistensi

Identified organisms Streptococcus beta haemolytic sensitivities Group Gram positif (1) erytromycin Ertapenem 10 ug Gentamycin 10 ug S S S

Amikacin 30 ug Ampicillin 10 ug
Amoxicillin 25 ug

R S
R

Imipenem 10 ug
Levofloxacin 5 ug

S
S

Amox + clavulanic acid 30 ug S

Linezolid
Meropenem 10 ug

R
S

Chloramphenicol 20 ug
Ceftazidime Cefoperazone Ciprofloxacin Ceftriaxone Cefotaxime cefuroxime

S
S S S S S S

Oxacillin 5 ug
Penicillin G 10 ug Ampicillin sulbactam 20 ug Sulpham/trimet 23.75/1.25 ug Teicoplanin 30 ug Tigecycline 15 ug Vancomycin 30 ug

S
S S S S S S

FOTO THORAX

Foto thorax tanggal 1 Juli 2011

Hasil pemeriksaan : foto thorax Cor : bentuk dan besar dalam batas normal Pulmo : tampak paru yang sudah mengambang, tak tampak infiltrat. Sinus dan diaphragma normal

Kesan: Thorax foto normal

Sudah terpasang D10% 12 tetes/mnt O2 1-2 lpm NGT

FOLLOW UP 2 Juli 2011 PH : 2 PP: 3

Umur : 3 hari BB : 3000 gr O2 : 4 lpm oxihood PO : 6 x 300 cc SGM I/ASI IVFD : KAEN 1 B + 10 Meq KCL 12 tts/mnt (mikro)

Mm/ Meronem 3 x 100 mg iv Neo K 1mg iv Ca gluconas 3 x 50 mg iv Dexa 3 x 0,5 mg iv Ranitidin 3 x 5 mg iv Luminal 2 x 15 mg (per NGT) Sanmol 4 x 0,3 cc Propnetik 40 mg supp Bolus mylanta 1cc/6jam

Pemeriksaan laboratorium tanggal 2 Juli 2011 jam 10.49

Pemeriksaan Natrium darah Kalium darah Kalsium darah Hasil 125* 4.2 8.0* satuan mEq/L mEq/L mEq/L Nilai rujukan 135-147 3.5-5.0 8.8-10.3

FOLLOW UP 3 Juli 2011 PH : 3 PP: 4

Umur : 4 hari BB : 3000 gr O2 : 4 lpm oxihood PO : 6 x 15 cc SGM I/ASI IVFDKCL 14 tts/mnt (mikro : KAEN 1 B + 10 Meq)

Mm/ Meronem 3 x 100 mg iv Neo K 1mg iv Dexa 3 x 0,5 mg Ranitidin 3 x 5 mg Ca gluconas 3 x 5o mg iv Luminal 2 x 15 mg (per NGT) Sanmol 4 x 0,3 mg k/p Bolus mylanta 1cc/6 jam stop

FOLLOW UP 4 Juli 2011 PH : 4 PP: 5

Umur : 5 hari BB : 3000 gr O2 : 6 lpm inkubator PO : 6 x 30 cc SGM I/ASI IVFD : KAEN 1 B + 10 Meq KCL 15 tts/mnt (mikro)

Mm/ Meropenem 3 x 120 mg iv Neo K 1mg iv Dexa 3 x 0,5 mg Ranitidin 3 x 5 mg Luminal 2 x 7,5 mg (per NGT) Sanmol 4 x 0,3 mg k/p

CT SCAN

CT SCAN tanggal 4 Juli 2011

Hasil pemeriksaan: CT Scan otak

Kesimpulan : subdural hematom di occipital kanan dan kiri dengan gambaran oedema cerebri

tampak cortical sulci dan gyri baik diferensiasi white and grey matter suram sistem ventrikel dan cysterna tak melebar ganglia basal, thalamus, dan korpus kalosum tak tampak kelainan tampak lesi hiperdens bentuk crescent di lobus occipital kanan kiri pons, CPA dan cerebellum tak tampak kelainan tulang kalvaria intak

FOLLOW UP 5 Juli 2011 PH : 5 PP: 6

Umur : 6 hari BB : 3000 gr O2 : 3 lpm inkubator PO : 6 x 40-50 cc SGM I/ASI IVFD : KAEN 1 B + 10 Meq KCL 11 tts/mnt (mikro)syring pump

Mm/ Meropenem 3 x 120 mg iv Neo K 1mg iv Dexa 3 x 0,5 mg iv Ranitidin 3 x 5 mg iv Neurotam 3 x 50 mg iv Luminal 2 x 7,5 mg (per NGT) Sanmol 4 x 0,3 cc oral k/p Enystin 3 x 0,5 cc oral

Dibandingkan dengan foto tgl 01-07-2011, tak tampak adanya infiltrat baru, kurang lebih sama kesan: STQA

Pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Juli 2011 jam 07.00

Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Kimia klinik Natrium darah Kalium darah Calsium darah 137 5.2* 9.2 mEq/L mEq/L mEq/L 135-147 3.5-5.0 8.8-10.3 15.0 41 8.4 260 g/dl % 10^3/ul 10^3/ul 12.7-18.7 40-48 5.0-10.0 150-450 Hasil Satuan Nilai Rujukan

FOLLOW UP 6 Juli 2011 PH : 6 PP: 7

S/ O/ Keadaan umum : tampak sakit berat GCS : E2M6V1 FN : 45x/mnt dg O2 inkubator 2 lpm Nadi : 121 x/mnt Suhu : 37,2 0 C

Kepala : ubun-ubun tidak cekung atau cembung, lingkar kepala : 32 cm Mata : pupil bulat isokor 3mm/3mm, ditengah, RCL +/+, RCTL +/+, sunset eye +/+ Telinga : lapang/lapang, sekret -/Hidung : NGT/lapang Thorax : I :pergerakan dinding dada simetris Ausk : BND bronkhial, Rh -/-,wh -/Abdomen : I :perut tampak datar, terpasang kateter umbilikal, Palp : supel, turgor kulit cukup,Ausk : Bu (+) Ekstremitas : akral dingin

A/ asfiksia + subdural hematom BB : 3.040 gr Keb cairan : 440 cc/hari termasuk minum Diuresis : 4,1 cc/kgBB/jam

Visit dr.bukit : 10 hari CT scan ulang Minggu 10/07/2011 rencana aff cath umbilikalis Latihan menyusui kalau gagal tetap per NGT Sanmol k/p

FOLLOW UP 6 Juli 2011 PH: 6 PP:7

Umur : 7 hari BB : 3040 gr PO : 6 x 40-50 cc SGM I/ASI O2 : 2 lpm inkubator IVFD : KAEN 1 B + 10 Meq KCL 8 tts/mnt (mikro)

Mm/ Meropenem 3 x 120 mg iv Neurotam 3 x 50 mg iv Luminal 2 x 7,5 mg (per NGT) Sanmol 4 x 0,3 cc oral k/p Enystin 3 x 0,5 cc oral

FOLLOW UP 7 Juli 2011 PH : 7 PP : 8

Keadaan umum : Tampak sakit berat GCS : E4 M6V1 FN : 131 x/mnt Nafas : 44 x /mnt Suhu : 37,4 o C

Kepala : ubun-ubun tidak cekung atau cembung, lingkar kepala : 32 cm Mata : pupil bulat isokor 3mm/3mm, ditengah, RCL +/+, RCTL +/+, sunset eye +/+ Telinga : lapang/lapang, sekret -/Hidung : NGT/lapang Thorax : I :pergerakan dinding dada simetris Ausk : BND bronkhial, Rh -/-,wh -/Abdomen : I :perut tampak datar, terpasang kateter umbilikal, Palp : supel, turgor kulit cukup,Ausk : Bu (+) Ekstremitas : akral hangat, capp refill <2

A/ asfiksia + subdural hematom Visit dr.bukit 02 3 lpm pantau sat O2 Latih menyusui +mika miki Besok boleh pindah Diet coba naikan 60 cc per oral

FOLLOW UP 7 Juli 2011 PH : 7 PP: 8

Umur : 8 hari BB : 3020 gr O2 : 2 lpm inkubator PO : 6 x 50-60 cc SGM I/ASI IVFD : KAEN 1 B + 10 Meq KCL 7 tts/mnt (mikro)

Mm/ Meropenem 3 x 120 mg iv Neurotam 3 x 50 mg iv Luminal 2 x 7,5 mg (per NGT) Sanmol 4 x 0,3 cc oral k/p

Enystin 3 x 0,5 cc oral

Follow Up 8 Juli 2011 PH: 7 PP: 9

Keadaan umum : Tampak sakit berat GCS : E4 M6V1 FN : 152 x/mnt Nafas : 39 x /mnt Suhu : 36,8 o C

Kepala : ubun-ubun tidak cekung atau cembung, lingkar kepala : 32 cm Mata : pupil bulat isokor 3mm/3mm, ditengah, RCL +/+, RCTL +/+, sunset eye +/+, strabismus divergen sinistra Telinga : lapang/lapang, sekret -/Hidung : NGT/lapang Thorax : I :pergerakan dinding dada simetris Ausk : BND bronkhial, Rh -/-,wh -/Abdomen : I :perut tampak datar, terpasang kateter umbilikal, Palp : supel, turgor kulit cukup,Ausk : Bu (+) Ekstremitas : akral hangat, capp refill <2

A/subdural hematom

Visit dr.bukit Pindah ke inkubator Diet 6x60cc Besok aff catheter Meropenem diteruskan Tanggal 14 juli 2011 CT scan ulang

FOLLOW UP 8 Juli 2011 PH : 8 PP : 9

Umur : 9 hari BB : 3080 gr O2 : PO : 6 x 50-60 cc SGM I/ASI IVFD : KAEN 1 B + 10 Meq KCL 7 tts/mnt (mikro)

Mm/ Meropenem 3 x 120 mg iv Neurotam 3 x 50 mg iv Luminal 2 x 7,5 mg (per NGT) Sanmol 4 x 0,3 cc oral k/p Enystin 3 x 0,5 cc oral

FOLLOW UP 9 JULI 2011 PH : 9 PP: 10

S:O :

keadaan umum : tampak sakit berat kesadaran : tidak menangis, gerakan kurang aktif frekuensi jantung : 146 x/menit frekuensi nafas : 58 x/menit suhu : 37,8 C

Kepala : ubun-ubun tidak cekung, sutura melebar, lingkar kepala : 32 cm Mata : pupil isokor, 3mm/3mm, strabismus divergen sinistra, RCL +/+, RCTL +/+, sunset sign -/Telinga : normotia, lapang/lapang, serumen -/Hidung : terpasang NGT/lapang, lapang/lapang, sekret -/Thoraks : : I :pergerakan dinding dada simetris Ausk : BND bronkhovesikuler, Rh -/-,wh -/Abdomen : I :perut tampak datar, Palp : supel, turgor kulit cukup,Ausk : Bu (+) Ekstremitas : akral hangat, capp refill <2

A : Subdural hematom P : Diet 6 x 50-60 cc ASI / SGM I IVFD : KaEN 1B/ 10 Meq KCl 6 tetes/menit (mikro) Diuresis : urin : 280 cc/3050/24jam : 3,8 cc/jam Kebutuhan cairan: (50 + 10.10).3 = 450 cc + 20% (90cc) = 540 cc Kebutuhan cairan kebutuhan peroral = 540-360 = 180cc Kebutuhan cairan/menit : 180 x 60 = 7,5 tetes/menit -------------24 x 60

MM/: Meropenem 3 x 120 mg (iv) Neurotam 3 x 50 mg (iv) luminal 2 x 7,5 mg (oral) enzystin 3 x 0,5 cc (oral) sanmol 4 x 0,3 cc (oral) Visit dr. P. Bukit , SpA - Terapi teruskan

FOLLOW UP 10 JULI 2011 PH : 9 PP: 11

S:O :

keadaan umum : tampak sakit berat kesadaran : tidak menangis, gerakan kurang aktif frekuensi jantung : 146 x/menit frekuensi nafas : 54 x/menit suhu : 37,1 C

Kepala : ubun-ubun tidak cekung, sutura melebar, lingkar kepala : 32 cm Mata : pupil isokor, 3mm/3mm, strabismus divergen sinistra, RCL +/+, RCTL +/+, sunset sign -/Telinga : normotia, lapang/lapang, serumen -/Hidung : terpasang NGT/lapang, lapang/lapang, sekret -/Thoraks : : I :pergerakan dinding dada simetris Ausk : BND bronkhovesikuler, Rh -/-,wh -/Abdomen : I :perut tampak datar,, Palp : supel, turgor kulit cukup,Ausk : Bu (+) Ekstremitas : akral hangat, capp refill <2

A : Subdural hematom P : Diet 6 x 50-60 cc ASI / SGM I IVFD : KaEN 1B/ 10 Meq KCl 6 tetes/menit (mikro) Diuresis : urin : 490 150 (feces) cc/3050/24jam : 4 cc/jam Kebutuhan cairan: (50 + 10.11).3 = 480 cc + 20% (96cc) = 576 cc Kebutuhan cairan kebutuhan peroral = 576 -360 = 216 cc Kebutuhan cairan/menit : 216 x 60 = 9 tetes/menit -------------24 x 60

MM/: Meropenem 3 x 120 mg (iv) Neurotam 3 x 50 mg (iv) luminal 2 x 7,5 mg (oral) enzystin 3 x 0,5 cc (oral) sanmol 4 x 0,3 cc (oral) Visit dr. P. Bukit , SpA
-

Latih minum peroral sedikitsedikit, sisa susu per NGT Naikkan peroral 6 x 60-70 cc

FOLLOW UP 11 JULI 2011 PH : 10 PP: 12

S:O :

keadaan umum : tampak sakit berat kesadaran : tidak menangis, gerakan kurang aktif frekuensi jantung : 138 x/menit frekuensi nafas : 50 x/menit suhu : 37,1 C

Kepala : ubun-ubun tidak cekung, sutura melebar, lingkar kepala : 32 cm Mata : pupil isokor, 3mm/3mm, strabismus divergen sinistra, RCL +/+, RCTL +/+, sunset sign -/Telinga : normotia, lapang/lapang, serumen -/Hidung : terpasang NGT/lapang, lapang/lapang, sekret -/Thoraks : : I :pergerakan dinding dada simetris Ausk : BND bronkhovesikuler, Rh -/-,wh -/Abdomen : I :perut tampak datar, Palp : supel, turgor kulit cukup, Ausk : Bu (+) Ekstremitas : akral hangat, capp refill <2

A : Subdural hematom P : Diet 6 x 60-70 cc ASI / SGM I IVFD : KaEN 1B/ 10 Meq KCl 6 tetes/menit (mikro) Diuresis : urin : 375 150 (feces) cc/3050/24jam : 3 cc/jam Kebutuhan cairan: (50 + 10.12).3 = 510 cc + 20% (102 cc) = 612 cc Kebutuhan cairan kebutuhan peroral = 612 -360 = 252 cc Kebutuhan cairan/menit :

MM/: Meropenem 3 x 120 mg (iv) Neurotam 3 x 50 mg (iv) luminal 2 x 7,5 mg (oral) enzystin 3 x 0,5 cc (oral) sanmol 4 x 0,3 cc (oral) Visit dr. P. Bukit , SpA
-

252 x 60 = 10,5 tetes/menit -------------24 x 60

Latih minum peroral sedikitsedikit, sisa susu per NGT Iv 10 tetes/ menit Luminal habis stop Sanmol k/p Latih empeng

FOLLOW UP 12 JULI 2011 PH : 11 PP: 13

S:O :

keadaan umum : tampak sakit berat kesadaran : tidak menangis, gerakan kurang aktif frekuensi jantung : 142 x/menit frekuensi nafas : 52 x/menit suhu : 36,5 C

Kepala : ubun-ubun tidak cekung, sutura melebar, lingkar kepala : 32 cm Mata : pupil isokor, 3mm/3mm, strabismus divergen sinistra, RCL +/+, RCTL +/+, sunset sign -/Telinga : normotia, lapang/lapang, serumen -/Hidung : terpasang NGT/lapang, lapang/lapang, sekret -/Thoraks : : I :pergerakan dinding dada simetris Ausk : BND bronkhovesikuler, Rh -/-,wh -/Abdomen : I :perut tampak datar, Palp : supel, turgor kulit cukup,Ausk : Bu (+) Ekstremitas : akral hangat, capp refill <2

A : Subdural hematom P : Diet 6 x 60-70 cc ASI / SGM I IVFD : KaEN 1B/ 10 Meq KCl 10 tetes/menit (mikro) Diuresis : urin : 420 150 (feces) cc/3050/24jam : 3,6 cc/jam Kebutuhan cairan: (50 + 10.13).3 = 540 cc + 20% (108 cc) = 648 cc Kebutuhan cairan kebutuhan peroral = 648 -360 = 288 cc Kebutuhan cairan/menit :

MM/: Meropenem 3 x 120 mg (iv) Neurotam 3 x 50 mg (iv) luminal 2 x 7,5 mg (oral) enzystin 3 x 0,5 cc (oral) sanmol 4 x 0,3 cc (oral) k/p Visit dr. Rosida , SpA
-

288 x 60 = 12 tetes/menit -------------24 x 60

Latih minum peroral 6 x 6cc Iv 6 tetes/ menit kebutuhan bayi > 10 hari 150 cc/kgBB/jam 150 /24 = 6 tetes/menit Luminal habis stop Sanmol k/p Evaluasi H2TL, CRP

FOLLOW UP 13 JULI 2011 PH : 12 PP: 13

S:O :

keadaan umum : tampak sakit sedang kesadaran : sudah menangis, gerakan aktif frekuensi jantung : 142 x/menit frekuensi nafas : 56 x/menit suhu : 37,2 C

Kepala : ubun-ubun tidak cekung, sutura melebar, lingkar kepala : 32 cm Mata : pupil isokor, 3mm/3mm, strabismus divergen sinistra, RCL +/+, RCTL +/+, sunset sign -/Telinga : normotia, lapang/lapang, serumen -/Hidung : terpasang NGT/lapang, lapang/lapang, sekret -/Thoraks : : I :pergerakan dinding dada simetris Ausk : BND bronkhovesikuler, Rh -/-,wh -/Abdomen : I :perut tampak datar, Palp : supel, turgor kulit cukup ,Ausk : Bu (+) Ekstremitas : akral hangat, capp refill <2

A : Subdural hematom P : Diet 6 x 60-70 cc ASI / SGM I IVFD : KaEN 1B/ 10 Meq KCl 6 tetes/menit (mikro) Diuresis : urin : 405 150 (feces) cc/3050/24jam : 3,4 cc/jam Kebutuhan cairan: 3,050 x 150 = 450 cc/24 jam Kebutuhan cairan kebutuhan peroral = 450 -360 = 90 cc Kebutuhan cairan/menit :
90 x 60 = 4 tetes/menit -------------24 x 60

MM/: Meropenem 3 x 120 mg (iv) Neurotam 3 x 50 mg (iv) luminal 2 x 7,5 mg (oral) H/S enzystin 3 x 0,5 cc (oral) sanmol 4 x 0,3 cc (oral)
Visit dr. Rosida , SpA
-

Latih minum pakai pipet Meropenem stop Neurotam 2 x 1 cc (oral) Luminal habis stop Sanmol k/p Kebutuhan cairan: 450 cc Coba oral 8 x 60 cc, bila berhasil aff infus Enzystin habis stop

Pemeriksaan H2TL dan CRP tanggal 12 Juli 2011 jam 11.09

pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit CRP

hasil 16.0 46 16.1* 374 < 6 (negatif)

satuan g/dl % 10^3/ul 10^3/ul

Nilai rujukan 12.7-18.7 40-48 5.0-10.0 150-450 <6

FOLLOW UP 14 JULI 2011 PH : 13 PP: 15

S:O :

keadaan umum : tampak sakit sedang kesadaran : sudah menangis, gerakan aktif frekuensi jantung : 148 x/menit frekuensi nafas : 45 x/menit suhu : 37 C

Kepala : ubun-ubun tidak cekung, sutura melebar, lingkar kepala : 32 cm Mata : pupil isokor, 3mm/3mm, strabismus divergen sinistra, RCL +/+, RCTL +/+, sunset sign -/Telinga : normotia, lapang/lapang, serumen -/Hidung : terpasang NGT/lapang, lapang/lapang, sekret -/Thoraks : : I :pergerakan dinding dada simetris Ausk : BND bronkhovesikuler, Rh -/-,wh -/Abdomen : I :perut tampak datar, Palp : supel, turgor kulit cukup ,Ausk : Bu (+) Ekstremitas : akral hangat, capp refill <2

A : Subdural hematom P : Diet 8 x 60-70 cc ASI / SGM I IVFD : AFF infus Diuresis : urin : 360 150 (feces) cc/3050/24jam : 4 cc/jam

MM/: mersitopril 2 x 1 cc (oral) luminal 2 x 7,5 mg (oral) H/S enzystin 3 x 0,5 cc (oral) H/S sanmol 4 x 0,3 cc (oral) k/p Visit dr. Rosida , SpA - Cek MP3 dan H2TL - Tunggu hasil CT scan - Besok menjelaskan ke orang tua tentang semua hasil

ANALISA KASUS

Seorang pasien bayi laki-laki umur 2 hari berat badan 2950, panjang badan 50 cm dirawat di ICU anak R.S. PGI Cikini dengan diagnosis Asfiksia sedang. Berdasarkan data pemeriksaan dari rumah sakit sebelumnya didapatkan pasien lahir dengan APGAR score 5/6, yang menunjukkan pasien dalam keadaan asfiksia sedang. Pada saat pemeriksaan tanggal 1 juli 2011 saat pasien dirujuk, dari tanda-tanda vital frekuensi jantung 140 x/menit, suhu 36,7 C, frekuensi pernafasan 72 x/menit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit berat, kesadaran menurun, pucat, tidak menangis, dan sempat kejang 1x, tonus otot kurang, reflek iritabilitas tidak ada. Pada pemeriksaan laboratorium juga didapatkan keadaan asidosis (PH 7,25), Berdasarkan kriteria APGAR, yaitu

Etiologi yang disimpulkan dari kasus ini adalah asfiksia karena trauma persalinan yang menyebabkan perdarahan intrakranial. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, didapatkan pasien lahir dengan cara ekstraksi vakum karena ibu tidak sanggup lagi untuk mengedan, ketika lahir, pasien mengalami penurunan kesadaran, tidak menangis, sempat kejang 1x yang menandakan kemungkinan adanya faktor intrakranial. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada kepala sutura melebar, pada mata didapatkan sunset eye pada mata kanan dan kiri. Dari pemeriksaan penunjang CT scan tanggal 4 Juli 2011 didapatkan adanya perdarahan subdural di regio occipital dextra et sinistra dengan gambaran oedem cerebri. Berdasarkan umur bayi dalam kandungan yang cukup bulan juga mendukung diagnosis ke arah perdarahan subdural. Perdarahan subdural lebih sering pada Bayi Cukup Bulan daripada Bayi Kurang Bulan sebab pada Bayi Kurang Bulan vena-vena superfisial belum berkembang baik dan mulase tulang tengkorak sangat jarang terjadi.