Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

DIABETE I! I"ID#
$%$ Latar Bela&ang Diabetes insipidus 'erupa&an suatu pen(a&it (ang jarang dite'u&an% "en(a&it ini dia&ibat&an ole) berbagai pen(ebab (ang dapat 'engganggu 'e&anis'e neurohypophyseal-renal reflex se)ingga 'enga&ibat&an &egagalan tubu) dala' 'eng&onversi air% *eban(a&an &asus+&asus (ang perna) dite'ui 'erupa&an &asus idiopati& (ang dapat ber'ani,estasi pada berbagai ting&atan u'ur dan jenis &ela'in%$ Terdapat - jenis diabetes insipidus (aitu diabetes insipidus sentral. ne,rogeni&. dipsogeni&. dan gestasional% "ada diabetes insipidus sentral. &elainan terleta& di )ipo,isis. sedang&an pada diabetes insipidus ne,rogeni& &elainan di&arena&an ginjal tida& 'e'beri&an respon ter)adap )or'on antidiureti& se)ingga ginjal terus 'enerus 'engeluar&an seju'la) besar air &e'i) (ang en/er% Diabetes insipidus bisa 'erupa&an pen(a&it &eturunan% 0en (ang 'en(ebab&an pen(a&it ini bersi,at do'inan dan dibawa ole) kromosom X% Wanita (ang 'e'bawa gen ini bisa 'ewaris&an pen(a&it ini &epada ana& la&i+la&in(a% "en(ebab lain dari diabetes insipidus ne,rogeni& adala) obat+obat tertentu%1.2.Diabetes insipidus ditandai dengan gejala &)as (aitu poliuria dan polidipsia% Ji&a pen(ebabn(a geneti&. gejala biasan(a ti'bul segera setela) la)ir% Ba(i tida& dapat 'en(ata&an rasa )ausn(a. se)ingga 'ere&a bisa 'engala'i de)idrasi% Ba(i bisa 'engala'i de'a' tinggi (ang disertai dengan 'unta) dan &ejang+&ejang% Ji&a tida& segera terdiagnosis dan diobati bisa terjadi &erusa&an ota&. se)ingga ba(i 'engala'i &eterbela&angan 'ental% per&e'bangan ,isi&% De)idrasi (ang sering berulang juga a&an 'eng)a'bat

$%1 De,inisi

1 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

Diabetes insipidus 'erupa&an suatu &ondisi &roni& di'ana terjadi pening&atan rasa )aus dan pening&atan &uantitas urin dengan berat jenis (ang renda)% *ondisi ini 'erupa&an 'ani,estasi &linis dari de,isiensi pitresin 3ADH4 (ang diprodu&si ole) )ipo,isis lobus posterior (ang berperan dala' 'engatur 'etabolis'e air di tubu) atau 'erupa&an &ondisi &linis a&ibat dari &etida&pe&aan tubulus ginjal ter)adap ADH5

$%2 Etiologi "en(ebab diabetes insipidus dapat di&lasi,i&asi&an 'enjadi tiga golongan. (aitu 6 $% *elainan organis etiap lesi (ang 'erusa& unit neuro)ipo,isis dan )ipotala'us dapat

'enga&ibat&an diabetes insipidus% *erusa&an ini dapat terjadi sebagai a&ibat dari 6 7perasi 3bersi,at se'entara4 "en(a&it in,e&si 3'eningitis. ense,alitis. tuber&ulosis. lues. sar&oidosis. a&tino'i&osis. dan lain+lain4. Tu'or atau &ista di daera) &ias'a opti&a. in,undibulu'. ventri&el III. atau &orpus pinealis 3teruta'a &ranio,aringio'a. glio'a opti&. dan ger'ino'a4% tu'or supraselar 3289 &asus4% :anto'atosis 3hand-schuller-christian4. Leu&i'ia Hodg&in "elagra Trau'a pada &epala teruta'a ,ra&tur basis cranii. atau setela) suatu prosedur operati, de&at &elenjar pituitaria atau )ipotala'us indro' laurence-moon riedel
2 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Teruta'a

Idiopati& DI 3289 &asus4

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

Ense,alopati is&e'i& atau )ipo&sia ;a'ilial DI <adiasi Ede'a serebri "erdara)an intra&ranial *eadaan tersebut a&an bera&ibat gangguan dala' 6 "engang&utan ADH=A>" (ang tida& be&erja dengan bai& a&ibat rusa&n(a a&son pada tra&tus supraopti&o)ipo,isealis intesis ADH terganggu *erusa&an pada nu&leus supraopti& paraventri/ular 0agaln(a pengeluaran vasopressin 1.-%?.@

1% *elainan ginjal 3diabetes insipidus ne,rogeni&4 *elainan terleta& pada ginjal (aitu tubulus (ang tida& pe&a ter)adap )or'on antidiureti& 3ADH4% ;a&tor &eturunan (aitu gen sex linked dominant 'erupa&an pen(ebab &elainan ini% Diabetes insipidus ne,ritogeni& sering disertai retardasi 'ental% Dala' &eadaan nor'al. ginjal 'engatur &onsentrasi air &e'i) sesuai dengan &ebutu)an tubu)% "engaturan ini 'erupa&an respon ter)adap &adar )or'on antidiureti& di dala' dara)% Hor'on antidiureti& 3(ang di)asil&an dari &elenjar )ipo,isa4. 'e'beri&an sin(al &epada ginjal untu& 'ena)an air dan 'e'e&at&an air &e'i)% Diabetes insipidus ne,rogeni& adala) suatu &elainan di'ana ginjal 'eng)asil&an seju'la) besar air &e'i) (ang en/er &arena ginjal gagal 'e'beri&an respon ter)adap )or'on antidiureti& dan tida& 'a'pu 'e'e&at&an air &e'i)% "en(ebab lain dari diabetes insipidus ne,rogeni& adala) obat+obat tertentu (ang bisa 'en(ebab&an &erusa&an pada ginjal. diantaran(a 6

3 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

"en(ebab pri'er 6 pri'ar( ,a'ilial6 x-linked recessive di'ana bentu& berat terdapat pada ana& lai&+la&i. dan bentu& (ang lebi) ringan terdapat pada ana& pere'puan%

"en(ebab se&under 6 $4 "en(a&it ginjal &roni& 6 "en(a&it ginjal poli&isti& Medullary cystic disease "ielone,retis 7bstru&si ureteral 0agal ginjal lanjut 14 0angguan ele&trolit Hipo&ale'ia Hiper&alse'ia 24 7bat obatan 6 Antibioti& a'inogli&osid. de'e&losi&lin dan antibioti&. litiu'. aseto)e&sa'it. tolaAa'id. gli&urid. propo&si,en. /ol/)i/ine. ,luoride. /ido,ovir. de'e/lo/(/line. 'et)o(,lurane% -4 "en(a&it sickle cell 54 0angguan diet 6 deprivasi protein ?4 A'iloidosis @4 Sjogren syndromeB

2% Idiopati& elain &arena pen(ebab sentral dan ne,rogen. beberapa &asus diabetes insipidus tida& di&eta)ui pen(ebabn(a% "ada seju'la) &e/il &asus. diabetes insipidus 'erupa&an &elainan )erediter% Bentu& autoso' do'inan ditandai dengan onsetn(a (ang bervariasi 'ulai seja& la)ir sa'pai u'ur beberapa ta)un. dan se'a&in la'a ada variasi &epara)an dala' &eluarga dan individu% 0ejala 'enurun pada de&ade &e 2 dan &e 5% *adar A>" 'ung&in tida& ada 3C 8.5 pg='L4 atau 'enurun se/ara <antai tunggal
" Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

bervariasi% 0ena berada pada &ro'oso' no'or 18. dan praprotein (ang 'eng&ode berisi A>" dan neuro,isin 3!"II4. protein pe'bawa )or'on%

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

pe'bawa polipeptide ini terbela) dala' granula se&retori dan &e'udian disa'bung lagi &e dala' &o'ple&s A>"+!" sebelu' se&resi% Mutasi (ang 'e(ebab&an diabetes insipidus autoso' do'inan tela) dilo&alisasi di bagian !" II% Mes&ipun 'utasi )an(a 'elibat&an satu allele. 'utan &o'ple&s A>" !" II 'engganggu ,ungsi allele nor'al. 'enga&ibat&an pewarisan atoso' do'inan% 1.?.@.B $%- Anato'i dan ,isiologi ginjal 0injal 0injal 3ren4 'anusia berju'la) sepasang terleda& di rongga perut sebela) &anan depan dan &iri depan ruas+ruas tulang bela&ang bagian pinggang% 0injal &anan lebi) renda) dari pada ginjal &iri &arena di atas ginjal &anan terdapat )ati% 0injal berbentu& seperti biji er/is dengan panjang se&itar $8 /' dan berat se&itar 188 gra'% 0injal (ang dibela) se/ara 'e'bujur a&an 'e'perli)at&an bagian+bagian &orte&s (ang 'erupa&an lapisan luar% Medula 3su'su'4 ginjal. dan pelvis 3rongga ginjal4% Di bagian &orte&s terdapat jutaan alat pen(aring (ang disebut ne,ron% etiap ne,ron terdiri atas badan Malp)igi dan tubulus &ontortus% Badan Malp)igi terdiri atas &apsula 3si'pai4 Bow'an dan glo'erolus% 0lo'erolus 'erupa&an an(a'an pe'bulu) &apiler% *apsula Bow'an berbentu& 'ang&u& (ang 'engelilingi glo'erolus% Tubulus &ontortus terdiri atas tubulus &ontortus distal. tubulus &ontortus pro&si'al. dan tubulus &ontortus &ole&tivus% Di antara tubulus &ontortus distal dan tubulus &ontortus pro&si'al terdapat gelung=leng&ung Henle pars as/enden 3nai&4 dan pars des/enden 3turun4 "ena'aan beberapa bagian ginjal 'enga'bil na'a a)li (ang berjasa dala' penelitian ginjal% *apsula Bow'an 'enga'bil na'a Willia' Bow'an 3$B$?+$BD1. seorang a)li beda) (ang 'erupa&an perintis di bidang saluran &e'i) (ang 'engidenti,i&asi &apsula tersebut% Leng&ung Henle 'enga'bil na'a Ja/ob Henle 3$B8D+$BB54 seorang a)li anato'i ber&ebangsaan Jer'an (ang 'endis&ripsi&an leng&ung di dala' ginjal tersebut% 0lu'erolus diidenti,i&asi ole) a)li 'i&roanato'i ber&ebangsaan Italia berna'a Mar/ellp Malp)igi 3$?1B+$?D-4% 0injal 'erupa&an alat pengeluaran sisa 'etabolis'e dala' bentu& urine (ang di dala'n(a 'engandung air.
# Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

a'onia& 3!H24. ureu'. asa' urat dan gara' 'ineral tertentu% "ada penderita diabetes 'elitus urinen(a 'engandung glu&osa% ;ungsi 0injal 0injal 'erupa&an alat e&sresi penting (ang 'e'pun(ai beberapa ,ungsi. antara lain 'en(aring dara) se)ingga 'eng)asil&an urineE 'ense&resi&an Aat+Aat (ang 'e'ba)a(a&an 'e'perta)an&an tubu). 'isaln(a os'osis &adar /airan gula dara) (ang dan 'elebi)i nor'al. te&anan e&straselulerE 'e'perta)an&an

&esei'bangan asa' basa% Menge&s&resi&an Aat+Aat (ang 'erugi&an tubu). antara lain 6 o urea. asa' urat. a'onia&. &reatinin o gara' anorgani& o ba&teri dan juga obat+obatan o 'enge&s&resi&an &elebi)an gula dala' dara) o 'e'bantu &esei'bangan air dala' tubu). (aitu 'e'perta)an&an te&anan os'oti& e&straseluler o 'engatur &onsentrasi gara' dala' dara) dan &esei'bangan asa' basa dara) anato'i ginjal 'eliputi 6 $% lapisan luar 3&orte&s=&ulit ginjal4 (ang terdiri dari lebi) satu juta ne,ron% Tiap ne,ron terdiri atas badan 'alp)igi 3badan renalis4 (ang tersusun dari &apsula bow'an dan glo'erolus% 1% Lapisan dala' 3'edula=su'su' ginjal4 (ang terdiri atas tubulus &ontortus (ang ber'uara pada tonjolan papila di ruang 3pelvis renalis4% Tubulus &ontortus terdiri dari tubulus &ontortus pro&si'al dan tubulus &ontortus distal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

ne,ron terdiri dari 6

$% *apsula Bow'an Mengu'pul&an ,iltrat glo'erolus 1% Tubulus "ro&si'al "ars des/endens4 + + <earbsorpsi dan se&resi tida& ter&ontrol Aat+Aat tertentu berlangsung di sini angan per'eable ter)adap H18 tetapi tida& se/ara a&ti, 'engeluar&an !a 3'erupa&an satu+satun(a seg'en tubulus (ang tida& 'ela&u&ann(a4 2% Leng&ung Henle Me'bentu& gradient os'oti& di 'edula ginjal (ang penting dala' &e'a'puang ginjal 'eng)asil&an urin dengan berbagai &onsentrasi -% Tubulus Distal 3pars as/endens4 + + e&resi dan rearbsorpsi tida& ter&ontrol Aat+Aat tertentu berlangsung di sini e/ara a&ti, 'engang&at !aCl &eluar dari lu'en tubulus &e dala' /airan interstisiu' di se&itarn(a dan selalu i'per'eable ter)adap H18. se)ingga gara' &eluar dari /airan tubulus tanpa dii&uti se/ara os'oti& ole) H18 5% Tubulus "engu'pul <earbsorpsi H18 dala' ju'la) bervariasi terjadi di sini. /airan (ang 'eng)asil&an tubulus pengu'pul 'enjadi urin. (ang &e'udian 'asu& &e dala' pelvis ginjal "roses "e'bentu&an #rin Terdapat 2 proses pe'bentu&an urin (ang sangat penting. (aitu6 $% ;iltrasi 3pen(aringan4 6
$ Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

*apsula Bow'an dari Badan Malp)igi 'en(aring dara) dala' glo'erolus (ang 'engandung air. gara'. gula. urea dan Aat ber'ole&ul besar 3protein dan sel dara)4 se)ingga di)asil&an ,iltrat glo'erolus 3urin pri'er4% Di dala' ,iltrat glo'erolus ini terlarut Aat (ang 'asi) berguna bagi tubu) 'aupun Aat (ang tida& berguna bagi tubu) lagi. 'isal glu&osa. asa' a'ino dan gara'+gara' 1% <earbsorpsi 3pen(erapan &e'bali4 Dala' tubulus &ontortus pro&si'al. Aat dala' urin pri'er (ang bergiuna bagi tubu) a&an direarbsorpsi &e'bali 'eng)asil&an ,iltrat tubulus 3urin se&under4 dengan &adar ureu' (ang sangat tinggi Agar terjadi suatu rearbsorpsi H17 'ene'bus suatu seg'en tubulus )arus ada 1 &riteria (ang dipenu)i. (aitu6 + Harus terdapat gradient os'oti& 'elintasi tubulus + Tubulus )arus per'eable ter)adap H17 Tubulus distal dan pengu'pul bersi,at i'per'eable ter)adap H17. &e/uali ada vasopresin (ang di&enal sebagai )or'on antidiureti&. (ang 'ening&at&an per'eabilitas &eduan(a ter)adap H17% >asopresin 3asa' a'ino D peptida4 di)asil&an ole) badan sel spesi,i& di )ipotala'us. suatu bagian ota&. &e'udian disi'pan di dala' )ipo,isis posterior. (ang 'ele&at &e )ipotala'us belalui sebua) tang&ai peng)ubung tipis% Hipotala'us (ang 'engontrol pengeluaran vasopresin dari )ipo,isis posterior &e dala' dara)% Melalui 'e&anis'e u'pan bali& negati,. se&resi vasopresin dirangsang ole) de,isit H17 sewa&tu H17 )arus di)e'at ole) tubu) dan di)a'bat ole) &elebi)an H17 saat H17 )arus dieli'inasi 'elalui urin% >asopresin 'en/apai 'e'bran basolateral sel+sel tubulus (ang 'elapisi tubulus distal dan pengu'pul 'elalui siste' sir&ulasi. dan &e'udian beri&atan dengan reseptor (ang spesi,i& untu&n(a% "engi&atan ini 'enga&ti,&an siste' perantara &edua AM" si&li&. (ang a&)irn(a 'ening&at&an per'eabilitas 'e'bran lu'inal di seberangn(a ter)adap
% Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

H17 dengan 'ena'ba) ju'la) saluran H17% Dengan 'e'bole)&an lebi) ban(a& H17 (ang 'ere'bes 'elalui lu'en. saluran+saluran ta'ba)an tersebut 'ening&at&an rearbsorpsi H17% aluran+saluran tersebut &e'bali seperti se'ula apabila se&resi vasopresin ber&urang dan a&tivitas AM" si&li& juga 'enuru 2% E&s&resi 3pengeluaran4 Di dala' tubulus &ontortus distal. pe'bulu) dara) 'ena'ba)&an Aat lain (ang tida& diguna&an dan terjadi rearbsorpsi a&ti, ion !aF dan Cl+ serta se&resi HF dan *F% etela) terbentu& urin (ang sesunggu)n(a di'ana tida& terdapat glu&osa dan protein lagi selanjutn(a a&an disalur&an &e tubulus pengu'pul &e pelvis renalis%

$%5 &lasi,i&asi $%5%$ Diabetes insipidus sentral Merupa&an bentu& tersering dari diabetes insipidus dan biasan(a bera&ibat ,atal% Diabetes insipidus sentral 'erupa&an 'ani,estasi dari &erusa&an )ipo,isis (ang bera&ibat terganggun(a sintesis dan pen(i'panan ADH% Hal ini bisa disebab&an ole) &erusa&an nu/leus supraopti&. paraventri&ular. dan ,ili,or'is )ipotala'us (ang 'ensistesis ADH% elain itu. diabetes insipidus sentral 3DI 4 juga ti'bul &arena gangguan pengang&utan ADH a&ibat &erusa&an pada a&son tra&tus supraopti&o)ipo,isealis dan a&son )ipo,isis posterior di 'ana ADH disi'pan untu& sewa&tu+wa&tu dilepas&an &e dala' sir&ulasi ji&a dibutu)&an% DI dapat juga terjadi &arena tida& adan(a sintesis ADH. atau sintesis ADH (ang &uantitati, tida& 'en/u&upi &ebutu)an. atau &uantitati, /u&up tetapi tida& ber,ungsi nor'al% Tera&)ir. dite'u&an ba)wa DI dapat juga terjadi &arena terbentu&n(a antibodi ter)adap ADH%1 "enanganan pada &eadaan DI sentral adala) dengan pe'berian sinteti& ADH 3des'opressin4 (ang tersedia dala' bentu& inje&si. nasal spra(. 'aupun pil% ela'a 'eng&onsu'si des'opressin. pasien )arus 'inu' )an(a ji&a )aus% Me&anis'e obat ini (aitu 'eng)a'bat e&s&resi air se)ingga ginjal 'enge&s&resi&an sedi&it urin dan &urang pe&a ter)adap peruba)an &esei'bangan /airan dala' tubu)% 2
9 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

$%5%1

Diabetes insipidus ne,rogeni& *eadaan ini terjadi bila ginjal &urang pe&a ter)adap ADH% Hal ini dapat disebab&an

ole) &onsu'si obat seperti lit)iu'. atau proses &roni& ginjal seperti pen(a&it ginjal poli&isti&. gagal ginjal. blo& parsial ureter. sickle cell disease. dan &elainan geneti&. 'aupun idiopati&% "ada &eadaan ini. terapi des'opressin tida& a&an berpengaru)% "enderita diterapi dengan hydrochlorothiazide 3HCTG4 atau indomethacin% HCTG &adang di&o'binasi&an dengan a'iloride% aat 'eng&onsu'si obat ini. pasien )an(a bole) 'inu' ji&a )aus untu& 'engatasi terjadin(a volu'e overload%B.D.$$

$%5%2

Diabetes insipidus dipsogeni& *elainan ini disebab&an ole) &erusa&an dala' 'e&anis'e )aus di )ipotala'us% De,e&

ini 'enga&ibat&an pening&atan rasa )aus (ang abnor'al se)ingga terjadi supresi se&resi ADH dan pening&atan output urin% Des'opressin tida& bole) diguna&an untu& penanganan diabetes insipidus dipsogeni& &arena a&an 'enurun&an output urin tetapi tida& 'ene&an rasa )aus% A&ibatn(a. input air a&an terus berta'ba) se)ingga terjadi volu'e overload (ang bera&ibat into&si&asi air 3suatu &ondisi di'ana &onsentrasi !a dala' dara) renda)=)iponatre'ia4 dan dapat bere,e& ,atal pada ota&% Belu' dite'u&an pengobatan (ang tepat untu& diabetes insipidus dipsogeni&%1.2

$%5%- Diabetes insipidus gestasional Diabetes insipidus gestasional terjadi )an(a saat )a'il ji&a enAi' (ang dibuat plasenta 'erusa& ADH ibu% *eban(a&an &asus diabetes insipidus pada &e)a'ilan 'e'bai& diterapi dengan des'opressin% "ada &asus di'ana terdapat abnor'alitas dari 'e&anis'e )aus. des'opresin tida& bole) diguna&an sebagai terapi%1

$%? "ato,isiologi >asopresin arginin 'erupa&an suatu )or'on antidiureti& (ang dibuat di nu/leus supraopti&. paraventri&ular . dan ,ili,or'is )ipotala'us bersa'a dengan pengi&atn(a (aitu
10 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

neuro,isin II%

>asopresin &e'udian diang&ut dari badan+badan sel neuron te'pat

pe'buatann(a. 'elalui a&son 'enuju &e ujung+ujung sara, (ang berada di &elenjar )ipo,isis posterior. (ang 'erupa&an te'pat pen(i'panann(a%D.$$ e/ara ,isiologis. vasopressin dan neuro,isin (ang tida& a&ti, a&an dise&resi&an bila ada rangsang tertentu% volu'e dan os'oti&% e&resi vasopresin diatur ole) rangsang (ang 'ening&at pada reseptor uatu pening&atan os'olalitas /airan e&straseluler atau penurunan

volu'e intravas&uler a&an 'erangsang se&resi vasopresin% >asopressin &e'udian 'ening&at&an per'eabilitas epitel du&tus pengu'pul ginjal ter)adap air 'elalui suatu 'e&anis'e (ang 'elibat&an penga&ti,an adenolisin dan pening&atan AM" si&li&% A&ibatn(a. &onsentrasi &e'i) 'ening&at dan os'olalitas seru' 'enurun% 7s'olalitas seru' biasan(a diperta)an&an &onstan dengan batas (ang se'pit antara 1D8 dan 1D? '7s'=&g H17%$8.$$

e&resi ADH dala' 'ereabsorbsi air diatur ole) dua 'e&anis'e (aitu os'oreseptor dan baroreseptor $% 7s'oreseptor Terleta& di anterolateral )ipotala'us% el ini berperan dala' 'enjaga &esei'bangan air dan !a% "eruba)an dala' te&anan os'olar plas'a a&an 'erangsang signal untu& rilis atau in)ibisi ADH% Te&anan os'olaritas di bawa) 1B8 '7s'=&g tida& a&an 'erangsang se&resi ADH% <angsang rilis ADH 'ulai &eti&a terjadi peruba)an terjadi peruba)an te&anan os'olaritas di atas 1B8 's'l=&g% Te&anan os'olaritas 1D8 '7s'=&g a&an 'erangsang se&resi ADH sebesar 5pg='l%

11 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

0a'bar 6 "ening&atan 7s'olalitas Cairan E&straseluler Atau "enurunan >olu'e Intravas&uler A&an Merangsang e&resi >asopressin

12 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

13 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

1%

Baroreseptor Terleta& di sinus /arotis dan ar&us aorta (ang 'engatur te&anan dara)% ti'ulasi rilis ADH terjadi ji&a te&anan dara) turun se)ingga 'ensupresi baroreseptor% rilis ADH di )ipotala'us% erabut sara, sensoris dari nervus I: dan : 'e'bawa signal ini dari sinus dan ar/us untu& 'erangsang

0a'bar 6 Baroseptor ti'ulan <ilis ADH Tabel 6 *ara&teristi& 7s'oreseptor dan Baroreseptor Receptors Location 7s'ore/eptors Barore/eptors

anterolateral )(pot)ala'us /arotid sinus H aorti/

1"

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

ar/) Value Measured "os' /ir/ulating volu'e suppression o, re/eptor $8+$59 de/rease large (es

ADH Release Stimulated By a/tivation o, re/eptor Change Required for Action $9 above 1B8 'os'=&g Resulting Amount of ADH O erride Other! 'all !o

0injal 'en(aring @8+$88 liter /airan dala' 1- ja'. dan dari ju'la) ini B59 direabsorbsi di tubulus bagian pro&si'al tanpa pertolongan ADH% per'eabilitas jaringan ter)adap air% isan(a di reabsorbsi di tubulus bagian distal di bawa) pengaru) ADH% >asopresin be&erja dengan 'e'perbesar

0a'bar 6 Me&anis'e *erja >asopresin Dengan Me'perbesar "er'eabilitas Jaringan Ter)adap Air Di Tubulus 0injal%
1# Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

0angguan dari ,isiologi vasopressin ini dapat 'en(ebab&an pengu'pulan air pada du&tus pengu'pul ginjal &arena ber&urang per'eabilitasn(a. (ang a&an 'en(ebab&an poliuria atau ban(a& &en/ing% elain itu. pening&atan os'olalitas plas'a a&an 'erangsang pusat )aus. dan sebali&n(a penurunan os'olalitas plas'a a&an 'ene&an pusat )aus% A'bang rangsang os'oti& pusat )aus lebi) tinggi dibanding&an a'bang rangsang se&resi vasopresin% e)ingga apabila os'olalitas plas'a 'ening&at. 'a&a tubu) terlebi) da)ulu a&an 'engatasin(a dengan 'ense&resi vasopresin (ang apabila 'asi) 'ening&at a&an 'erangsang pusat )aus. (ang a&an beri'pli&asi orang tersebut 'inu' ban(a& 3polidipsia4%5.D.$$

$%@ Mani,estasi *linis $%"oliuria dan polidipsia *elu)an dan gejala uta'a diabetes insipidus adala) poliuria dan polidipsia% Ju'la) /airan (ang di'inu' 'aupun produ&si urin per 1- ja' sangat ban(a&. dapat 'en/apai 5$8 liter se)ari% Berat jenis urin biasan(a sangat renda). ber&isar antara $.88$ $.885 atau 58 188 '7s'ol=&g berat badan% "oliuria (ang terjadi iala) pri'er dan untu& 'engi'bangin(a penderita a&an 'inu' ban(a& 3polidipsia4% "ada ba(i &e/il (ang diberi&an 'inu' biasa a&an ta'pa& gelisa) (ang terus+'enerus. &e'udian ti'bul de)idrasi. panas tinggi dan &adang+&adang dapat ti'bul s(o&% #ntu& 'eng)indari s(o&. )arus diberi&an /airan dala' ju'la) besar. sebai&n(a air puti)% 0ejala lain (aitu le&as 'ara). leti). dan &eadaan giAi &urang% Enuresis bisa 'erupa&an gejala dini pen(a&it ini% *ulit biasan(a &ering. &arena ana& tida& ber&eringat% ering terdapat anore&sia% *adang+&adang terdapat gejala ta'ba)an seperti obesitas. &a&e&sia. gangguan pertu'bu)an. pubertas pre&o&s. gangguan e'osionil. dan sebagain(a. bergantung pada leta& lesi di ota&% Ji&a 'erupa&an pen(a&it &eturunan. 'a&a gejala poliuria dan polidipsia biasan(a 'ulai ti'bul segera setela) la)ir% Ba(i sangat sering 'enangis dan
1 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

tida& puas dengan susu ta'ba)an tetapi senang bila 'endapat air% "ada ana& )aus (ang berlebi) a&an 'engganggu a&tivitas tidur. ber'ain. dan belajar%1.@ 1% De)idrasi Bila tida& 'endapat /airan (ang ade&uat a&an terjadi de)idrasi% *o'pli&asi dari de)idrasi. ba(i bisa 'engala'i de'a' tinggi (ang disertai dengan 'unta) dan &ejang+ &ejang% Ji&a tida& segera terdiagnosis dan diobati. bisa terjadi &erusa&an ota&. se)ingga ba(i 'engala'i &eterbela&angan 'ental% De)idrasi (ang sering berulang juga a&an 'eng)a'bat per&e'bangan ,isi&% 2% Hiperter'ia -% 5% ?% @% B% D% !(eri &epala. le'a) dan lesu. n(eri otot. )ipoter'ia dan ta&i&ardia% Berat badan turun dengan /epat Enuresis. pada ana& (ang tela) dapat 'engendali&an &andung &en/ing Tida& ber&eringat atau &eringat sedi&it. se)ingga &ulit &ering dan pu/at Anore&sia. lebi) 'en(u&ai &arbo)idrat 0ejala dan tanda lain Tergantung pada lesi pri'er. 'isaln(a penderita dengan tu'or daera) )ipotala'us a&an 'engala'i gangguan pertu'bu)an. obesitas. atau &a&)e&sia prgresi,. )iperpire&sia. gangguan tidur. se&sual pre&o&s. atau gangguan e'osional% Lesi (ang pada awaln(a 'en(ebab&an diabetes insipidus a&)irn(a dapat 'erusa& )ipo,isis anterior. pada &eadaan de'i&ian diabetes insipidus /enderung lebi) ringan atau )ilang sa'a se&ali%-.5. ?.@.$8 $%B Diagnosis "e'eri&saan awal (ang dapat dila&u&an untu& 'endiagnosis diabetes insipidus adala) adan(a poliuria (ang dapat di&eta)ui dengan pengu&uran ju'la) urin 1- ja'% "oliuria u'u'n(a dide,inisi&an sebagai volu'e urin lebi) dari 2 liter per )ari pada dewasa $$E lebi) dari - 'l=&g=ja' pada in,ant dan ana&E lebi) dari ? 'l=&g=ja' pada ba(i baru la)ir% $1$ Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

Diagnosis berdasar&an tinggin(a os'olalitas plas'a dan renda)n(a os'olalitas urin dengan diuresis air (ang ber'a&na$-% Dala' )al untu& 'e'beda&an diabetes insipidus dari pen(ebab lain poliuria. beberapa pe'eri&saan dara) )arus di&erja&an ter'asu& pe'eri&saan glu&osa dara). os'olalitas plas'a. &adar bi&arbonat. ele&trolit. dan urinalisis bersa'aan dengan os'olalitas urin$% 7s'olalitas urin 288 '7s'ol=&g atau lebi) dita'ba) &adar glu&osa seru' (ang tinggi 'engara) pada diagnosis diabetes 'ellitusE os'olalitas urin tinggi dita'ba) &adar urea seru' tinggi 'engara) pada pen(a&it ginjal$2% Water deprivation test. )arus dila&u&an ole) do&ter (ang berpengala'an. 'elibat&an restri&si /airan )ingga pasien 'enjadi /u&up de)idrasi untu& 'e'beri&an sti'ulasi (ang poten untu& se&resi ADH 3antidiureti/ )or'one4 (ang 'enunju&&an pening&atan os'olalitas plas'a dan pening&atan os'olalitas urin $$% Tes restri&si air 'e'bantu untu& 'enentu&an pen(ebab dari poliuria% "erta'a. dapat terjadi &arena 'inu' (ang berlebi)an 3polidipsi pri'er4% *edua. dapat terjadi &arena insu,isiensi )or'on antidiureti& endogen pada diabetes insipidus sentral% Dan (ang &etiga. dapat terjadi &arena resistensi ginjal ter)adap )or'on antidiureti& (ang disebut diabetes insipidus ne,rogeni&$% "asien )arus ber)enti 'inu'% etela) 1 )ingga 2 ja' per)entian dari pe'asu&an air 3,luid inta&e4. volu'e urin dan os'olalitasn(a )arus diu&ur tiap ja'. sodiu' plas'a dan os'olalitas plas'a tiap 1 ja'% "e'eri&saan terus berlanjut )ingga di/apai satu dari )asil dibawa) ini$$% $% 7s'olalitas urin 'ening&at )ingga 'en/apai nilai diatas ?88 '7s'ol=*g. (ang berarti 'erupa&an respon (ang tepat. dan )or'on antidiureti& endogen utu)% 7s'olalitas urin tersisa tetap dala' 1 pengu&uran beri&utn(a dan os'olalitas plas'a 'ening&at% *adar sodiu' plas'a 'ening&at diatas $-5 'eI=L atau os'olalitas plas'a antara 1D5 dan 288 '7s'ol=*g%
1% Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

Des'opressin diberi&an bai& se/ara sub&utan atau intravena - '/g atau intranasal $8'/g% >olu'e dan os'olalitas urin dan os'olalitas plas'a di pantau se/ara &etat dan berbagai variasin(a )arus di/atat% "erbedaan pola pada restri&si air dan pe'berian des'opressin a&an 'e'bantu dala' 'e'beda&an pen(ebab+pen(ebab poliuria 3Tabel4% 1% 7s'olalitas urin 'ening&at pada diabetes insipidus sentral leng&ap dengan water deprivation test. biasan(a lebi) dari 288 '7s'ol=*g% Des'opressin 'engara) pada pening&atan os'olalitas urin lebi) dari $889 pada diabetes insipidus sentral leng&ap dan $5+589 pada diabetes insipidus sentral parsial%

"ada diabetes insipidus ne,rogeni&. water deprivation test 'engara) pada pening&atan os'olalitas urin tapi biasan(a &urang dari 288 '7s'ol=*g dan des'opressin 'en(ebab&an sedi&it atau tida& ada peruba)an pada os'olalitas urin$$% "ada polidipsi pri'er. water deprivation test 'en(ebab&an pening&atan pada os'olalitas urin tapi pe'berian des'opressin tida& 'en(ebab&an adan(a peruba)an se'enja& ,ungsi dan se&resi vasopressin arginine endogen utu)$$%

19 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

E,e& dari )or'on antidiureti& 3ADH4 'enjadi 'a&si'al &eti&a os'olalitas plas'a 'en/apai 1D5+288 '7s'ol=&g atau &eti&a sodiu' seru' diatas $-5 'eI=L% "ada &ondisi ini. pe'berian des'opressin selanjutn(a tida& a&an 'ening&at&an os'olalitas urin ji&a terdapat de,isiensi vasopressin arginine endogen seperti pada diabetes insipidus sentral%$$ "ada pasien (ang nor'al dan pasien dengan diabetes insipidus psi&ogeni& 3/onto). se)ubungan dengan gangguan 'ental (ang 'engara) pada inta&e /airan berlebi). di'ana 'ene&an se&resi ADH4. os'olalitas urin lebi) besar daripada os'olalitas plas'a (ang dii&uti restri&si /airan. dan os'olalitas urin 'ening&at 'ini'al 3C$894 setela) inje&si ADH%$2

Diagnosis Banding$$ "en(ebab poliuria6 + + + + + + + sychogenic polydipsia Diabetes Melitus !ushing Syndrome 7bat6 &orti&osteroid. lit)iu'. demeclocycline" foscarnet. 'etisilin% Hiper&alse'ia Hipo&ale'ia "oliuria no/turnal pada arkinson disease "erbedaan Diabetes Insipidus dan Diabetes Mellitus $1

20 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

$%D Tatala&sana Diabetes Insipidus entral Air. dala' ju'la) (ang /u&up. dapat 'engore&si berbagai &elainan 'etaboli& se)ubungan dengan pengen/eran urin (ang berlebi)an 3eJ/essive dilute urine4%$2 Des'opresin 3$+dea'ino+B+D+arginine vasopressin. DDA>"4 'erupa&an obat pili)an untu& terapi diabetes insipidus sentral% 7bat ini dapat diberi&an se/ara parenteral. oral atau intranasal% Dosis awal (aitu $8Kg pada 'ala' )ari untu& 'engurangi &en/ing 'ala' )ari% Dosis pada pagi )ari dapat dita'ba)&an ji&a gejala berlangsung sepanjang )ari% Dosis dan wa&tu pe'berian obat ini )arus disesuai&an pada tiap individu
21 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

berdasar&an derajat poliuri (ang terjadi% "asien )arus diawasi a&an ba)a(a into&si&asi air dan )iponatere'ia%$$.$2 Des'opresin tetes )idung 'erupa&an obat terpili) untu& sebagian besar pasien dengan diabetes insipidus &arena /ara pe'berian (ang pra&tis se)ingga dapat diguna&an sendiri ole) pasien dan 'asa &erjan(a /u&up panjang% #ntu& orang (ang alergi ter)adap vasopresin )ewan (aitu arginin vasotosin. dapat diberi&an sen(awa sinteti&n(a (aitu lisin vasopressin (ang dapat diberi&an dala' bentu& se'protan )idung tanpa 'eni'bul&an e,e& sa'ping%$? "enggantian ADH% "reparat ADH (ang tersedia adala) e&stra& aseton &ering dari pituitari posterior sapi 3bovine4 atau babi 3porcine4. diberi&an se/ara nasal insufflations % "er'asala)an dengan preparat ini ter'asu& a&tivitas durasin(a (ang bervariasi dan iritasi lo&al pada 'u&osa nasal% *e'udian. preparat ADH (ang lebi) 'urni tela) di&e'bang&an. di&enal sebagai "itressin% "reparat ini diberi&an se/ara intra'us&ular tiap 1 )ingga - )ari% E,e& sa'ping ter'asu& &era' perut. )ipertensi. dan angina% $$%$2 C)lorpropa'ide 3Diabinese4. (ang 'erupa&an obat antidiabeti&. sering diguna&an pada diabetes insipidus sentral (ang ringan% E,e& antidiureti&n(a untu& 'enurun&an &onsentrasi ADH dan 'enurun&an pengeluaran urin se&itar 589% E,e& sa'pingn(a berupa )ipo=)ipergli&e'ia. )iponatre'ia. al&alosis 'etaboli/. dan 'iopati%$$.$2 Carba'aAepine 3Tegretol4. 'erupa&an obat anti&onvulsan (ang 'ening&at&an sensitivitas ginjal ter)adap e,e& ADH% "ada penelitian #n vivo 'enunju&&an /arba'aAepine 'enurun&an volu'e urin dan 'ening&at&an os'olalitas urin dengan 'ening&at&an e&spresi 1 aIuaporin pada inner medullary collecting duct$$$.$2 Clo,ibrate 3Atro'id+ 4. agen penurun lipid. 'ensti'ulasi produ&si ADH residual pada pasien dengan diabetes insipidus sentral parsial%$2

Diabetes Insipidus !e,rogeni&

22 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

Diabetes insipidus ne,rogeni& tida& respon ter)adap ADH% Diabetes insipidus ini diterapi dengan 'engore&si )ipo&ale'ia dan )iper&alse'ia dan dengan 'eng)enti&an obat+obat (ang dapat 'en(ebab&an diabetes insipidus% Diureti& tiaAid dapat diguna&an dengan 'enurun&an absorpsi sodiu' dan /)loride pada tubulus distal dan absorpsi sodiu' dan air lebi) pada tubulus pro&si'al%$2 Terapi lainn(a (aitu 'inu' air (ang /u&up untu& 'en/ega) de)idrasi% Hal ini dapat 'enjadi per)atian serius bila pasien tida& dapat 'erasa&an rasa )aus &arena gangguan neurologi& atau &arena se/ara ,isi& tida& dapat 'e'perole) air% "asien dengan diabetes insipidus ne,rogeni& dapat 'enge&s&resi urin )ingga 18 L per )ari% "asien 'enjadi susa) tidur &arena &eperluan untu& buang air &e/il dan 'inu'% Diet renda) sodiu' 3C588 'g=)ari4 dan diureti& tiaAid dapat berguna dala' 'enurun&an ju'la) urin% Indo'etasin juga dapat berguna untu& !DI tapi 'e'ili&i e,e& sa'ping gastrointestinal (ang serius% 0angguan ,ungsi &andung &e'i) dapat ber&e'bang pada pasien ini. di'ana dapat 'engara) pada gagal ginjal ji&a tida& di&enali dan diterapi% #ltrasonogra,i ginjal dan &andung &e'i) dapat dila&u&an untu& 'e'asti&an ada tida&n(a &elainan pada ginjal dan &andung &e'i)% $5 $%$8 *o'pli&asi6$@ Tida& 'inu' air (ang /u&up6 + De)idrasi o *ulit &ering o Me'bran 'u&osa &ering o De'a' o Sunken appearance to eyes o Ta&i&ardi
23 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

0angguan ele&trolit o Le'a). letargi o a&it &epala

o Iritabilitas o !(eri otot $%$$ "rognosis$@ Hasil a&)ir bergantung dari gangguan (ang 'endasarin(a% Ji&a ber)asil diterapi. diabetes insipidus tida& 'en(ebab&an 'asala) (ang berat

2" Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

DA;TA< "# TA*A

1. As'an Boedi antoso% Diabetes Insipidus% Dala' 6 #lmu enyakit %alam% &akarta.

;* #I. )al B$?

2. !ational *idne( and #rologi/ Disease In,or'ation Clearing)ouse% 188D% Diabetes

insipidus% ,ro' )ttp6==www%nidd&%org% Dia&ses 18 7&tober 188D

3. As&ep Diabetes Insipidus%188D% ,ro' )ttp6 ==www%'edi&astore%/o'% Dia&ses 18

7&tober 188D
4. Ma)'ud% 188D% Diabetes Insipidus !e,rogeni&% ;ro' )ttp6==www%perisai)usada%net%

Dia&ses 18 7&tober 188D

5. C%B% "ender dan Clar&e ;raser% 188D% %ominant #nheritance 'f %iabetes #nsipidus( )

*amily Study% A'eri/an A/ade'( o, "ediatri/s ournal. $5 6 1-?+156.

ta, "engajar Il'u *ese)atan Ana& ;*#I% $DB5% Endo&rinologi Ana&% Dala' +uku ,uliah - #lmu ,esehatan )nak ./01$ Ja&arta 6 Bagian Il'u *ese)atan Ana& ;*#IE /eta&an &esebelas%

7. Endo&rinologi Ana&% Dala' 6 Manual teJtboo& o, !elsonLs "ediatri/s% 8.

ands. Je,, M%. Bi/)et. Daniel 0% !ep)rogeni/ Diabetes Insipidus% Ann Intern Med% 188?E $--6$B?+$D-%

9. AbdelaAis Ela'in% 188D% %iabetes #nsipidus% Departe'ent o, C)ild Healt)

and "ediatri/ Endo/rinologist ultan Maboos #niversit(%

10. Ja'est < West dan Ja'es 0% *ra'er% !ep)rogeni/ Diabetes Insipidus% )merican

)cademy of ediatrics &ournal. $5 E-1-+-21

11. Josep) >erbalis. M%D% Diabetes Insipidus% !ational *idne( and #rologi/ Diseases

In,or'ation Clearing)ouse% #% 6 188B

12. ai,an C. !asr <. Me)ta

et al% Diabetes Insipidus6 A C)allenging Diagnosis wit)

!ew Drug T)erapies% Hindawi "ublis)ing Corporation I <! !ep)rolog(% !ew Nor&6 18$2E 2%
2# Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

13. Bet)esda% "atient In,or'ation "ubli/ations6 Diabetes Insipidus% Clini/al Center

!ational Institute o, Healt)% 188?E @%

14. Ma&ar(us !% A. M/;arlane I% % Diabetes insipidus 6 Diagnosis and treat'ent o, a

/o'pleJ disease% Cleveland Clini/ Journal 7, Medi/ine% !ew Nor&6 188?E @16 ??.?B+ ?D. @$%
15. Mis)ra 0. <ao

C% Manage'ent o, Diabetes insipidus in /)ildren% Indian Journal

Endo/rinolog( Metaboli/% 18$$%

16. ands M J. Bi/)et D 0% !ep)rogeni/ Diabetes Insipidus% A'eri/an College o,

")(si/ians% 188?E $--6 $D$%

17. !a,rialdi% Diureti& dan Antidiureti&% ;ar'a&ologi dan Terapi ;a&ultas *edo&teran

#niversitas Indonesia% Ja&arta. edisi 56 188DE -8B%

18. O%%Diabetes Insipidus% 3#pdate 18$$ De/e'ber $1 /ited 18$2 De/e'ber 1B4%

Available ,ro' 6 )ttp6==www%nl'%ni)%gov='edlineplus=en/(=arti/le=8882@@%)t'

19. Britis) o/iet( ,or "aediatri/ Endo/rionolog( and Diabetes% Diabetes Insipidus% 18$$E

$%

2 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"

Diabetes Insipidus

Julius Calvin Herjanto Wang Melisa Liwang

2$ Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sumber Waras Periode 9 Desember 2013 1 !ebruari 201"