Rico Pratama (406127028)

PRESENTASI KASUS

Pembimbing :
Dr. Al Bachri Husni, Sp.KJ

Disusun oleh :
Rico Pratama
406127028

ILMU KESEHATAN JIWA

SANATORIUM DHARMAWANGSA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
15 Oktober 2014 22 November 2014

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 Oktober 2014 22 November 2014

Rico Pratama (406127028)

I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis

: xxx.xxxx

Perawatan Ke

: II

Tahun

: 2014

Kelas

: VIP

Tanggal Mulai Dirawat

: 17 Oktober 2014

Pukul

: 15.30 WIB

Nama Pasien

: Tn. C

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/22 Juli 1993

Umur

: 21 Tahun

Jenis kelamin

: Laki - laki

Suku Bangsa

: Betawi

Warga Negara

: Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Mahasiswa

Status Perkawinan

: Belum menikah

Alamat

: Pondok Indah

Dokter yang Merawat

: dr.A.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 Oktober 2014 22 November 2014

Rico Pratama (406127028)

II. STATUS PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari :
Autoanamnesa

: Didapat dari pasien pada tanggal 6 November 2014

Alloanamnesa didapat dari

Nama

: Tn. M

Jenis Kelamin

: laki-laki

Umur

: 30 tahun

Pekerjaan

: Perawat Sanatorium Dharmawangsa

Hubungan dengan pasien

: Perawat pasien

Hari, tanggal wawancara

: Jumat, 6 november 2014

Waktu, Tempat Wawancara

: 11.00 WIB, Sanatorium Dharmawangsa

A.Keluhan Utama
Suka berbicara sendiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 17 Oktober pasien dibawa ke Sanatorium Dharmawangsa untuk dirawat
pertama kali. Pasien dirawat karena menurut temannya, pasien suka berbicara sendiri. Saat
diwawancara pasien mengatakan kalo dia dibawa ke sanatorium darmawangsa karena tidak bisa
tidur. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak bisa tidur dikarenakan melihat bayangan hitam.
Keluarga pasien mangatakan bahwa pasien suka marah2 sendiri. Ketika marah pasien sering
melemparkan benda yang berada di sekitarnya. Keluarga juga mengatakan pasien baru saja
putus dengan pacarnya karena pasien suka melemparkan botol ke pacarnya saat bertengkar.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 Oktober 2014 22 November 2014

Rico Pratama (406127028)

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

o

Riwayat penyakit psikiatri

Pasien sebelumnya tidak memiliki keluhan seperti ini. Terakhir kali pasien
memakai NAPZA sekitar 3 bulan yang lalu berupa shabu. Setelah itu pasien mulai
sering berbicara sendiri dan sering emosi.
Pasien juga baru saja putus dengan pacarnya karena sering emosi dan
melemparkan botol ketika bertengkar. Pasien belum sempat dibawa berobat oleh
keluarganya. Pasien juga tidak lagi kuliah.
Dulu pasien pernah dirawat karena penggunaan NAPZA sejak SMA.

Riwayat penyakit medis

Pasien tidak memiliki penyakit medis

Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Memakai NAPZA sejak SMA, terakhir penggunaan shabu 3 bulan yang
lalu.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 Oktober 2014 22 November 2014

Rico Pratama (406127028)

D. Riwayat Keluarga
o Latar belakang keluarga
Pasien adalah anak pertama dari 3 bersaudara. Pasien memiliki 2 adik laki-laki dan
semuanya dalam keadaan sehat. Kedua orang tua pasien juga dalam keadaan sehat dan
tidak menderita penyakit apa-apa

Susunan anggota keluarga

Keterangan :
= laki-laki

= pasien pengidap kelainan kejiwaan

= perempuan
= menikah

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

o

Riwayat masa dewasa

Riwayat pendidikan
Pasien mengaku bahwa dia bersekolah dari TK, SD,SMP dan SMA di

Jakarta Selatan, kemudian pasien melanjutkan kuliah jurusan Tehnik Informatika

di universitas Bina Nusantara. Pasien mengaku sering bolos saat kuliah karena
diajak temannya nongkrong.

Riwayat pekerjaan
Pasien belum bekerja

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 Oktober 2014 22 November 2014

Rico Pratama (406127028)

Riwayat psikososial
Pasien mengaku baru saja putus dengan pacarnya.

Riwayat perkawinan
Pasien belum menikah

Riwayat Agama
Pasien jarang beribadah.

Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien masih mendapat uang jajan dari kedua orang tuanya

Presepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan

Perasaan merasa ditolak dan tidak diterima keluarga dan lingkungan, baik tetangga dan teman
pasien dikarenakan oleh penyakitnya.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 Oktober 2014 22 November 2014

Rico Pratama (406127028)

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1.

Penampilan
Pasien seorang laki-laki berumur 21 tahun, penampilan tampak
sesuai dengan umur, postur tubuh ideal. Rambut berombak berwarna
hitam. Banyak tato di sekitar leher pasien. Tingkat kebersihan pasien
cukup baik. Cara berpakaian wajar.

2.

Kesadaran
Dari observasi selama wawancara diperoleh kesan kesadaran
compos mentis. Kalau diajak bicara, pasien mau menjawab setiap
pertanyaan, bahkan bercerita menanggapi setiap pertanyaan yang diajukan
namun ketika sedang tidak diajak bicara pasien sering melihat ke arah
bawah.

3.

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Saat

wawancara

pasien

terlihat

tenang

ketika

menjawab

pertanyaan. Cara duduk dan berjalan baik, gerakan tubuh normal.

Sebelum wawancara: Pasien sedang duduk ngobrol bersama satpam .
Selama wawancara : Pemeriksa mengajak pasien untuk berbicara di
depan. Pasien dapat berbicara dengan lancar, spontan, volume suara cukup,
intonasi baik, artikulasi cukup jelas, irama sesuai dengan isi pembicaraan.
Berespon cukup baik terhadap pertanyaan pemeriksa.
Setelah wawancara : Pasien masuk nonton TV.

4.

Pembicaraan
Pasien

berbicara

spontan,

jelas,

lancar, menjawab

pertanyaan dengan jumlah kata-kata dan ide cerita yang cukup.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 Oktober 2014 22 November 2014

sesuai

Rico Pratama (406127028)

5.

Sikap terhadap Pemeriksa

Bersikap kooperatif dan bersedia untuk diwawancarai. Pasien
terbuka terhadap pemeriksa, pasien selalu menjawab pertanyaan
pemeriksa.

6.

Kontak Psikis terhadap Pemeriksa

Berlangsung cukup wajar dan lancar.

7.

Karakteristik dalam Berbicara

Kuantitas pembicaraan pasien banyak, tapi memerlukan motivasi,
intonasi suara baik, tidak tersendat-sendat dalam berbicara, volume suara
cukup, artikulasi cukup jelas, irama sesuai dengan pembicaraan, topic
sesuai dengan isi pembicaraan, ide pikiran cukup, pembicaraan
berlangsung lancar karena fokus perhatian pasien tertuju pada pemeriksa.
Secara garis besar, jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan pemeriksa.

B. MOOD, AFEK, DAN KESERASIAN

1.

Mood

: Eutimik

2.

Afek

: Appropiate

3.

Keserasian

: Ekspresi emosi sesuai dengan pikiran (appropiate)

C. GANGGUAN PERSEPSI
1.

Halusinasi auditorik : Ada

2.

Halusinasi visual

3.

Halusinasi olfaktorik : Tidak ada

4.

Halusinasi taktil

: Tidak ada

5.

Ilusi

: Tidak ada

6.

Depersonalisasi

: Tidak ada

7.

Derealisasi

: Tidak ada

: Ada

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 Oktober 2014 22 November 2014

Rico Pratama (406127028)

D. PIKIRAN
1. Bentuk / Proses Pikir
a) Produktivitas

: Tidak terganggu, ide cukup

b) Kontinuitas pikiran

: Tidak terganggu

c) Hendaya dalam bahasa

: Tidak ada

2. Isi Pikir
(a) Fobia

: Tidak ada

(b) Obsesi

: Tidak ada

(c) Kompulsi

: Tidak ada

(d) Waham referensi : Tidak ada

(e) Waham erotomanik

: Tidak ada

(f) Waham kebesaran : Tidak ada

(g) Waham kejar

: Ada

(h) Waham Cemburu : Tidak ada

(i) Thought Echo

: Tidak ada

(j) Thought Insertion : Tidak ada

(k) Thought Withdrawal

: Tidak ada

(l) Thought Broadcasting

: Tidak ada

3. Bentuk Pikir
(a) Asosiasi longgar : Tidak ada
(b) Neologisme

: Tidak ada

(c) Ambivalensi

: Tidak ada

(d) Flight of ideas

: Tidak ada

(e) Inkoherensi

: Tidak ada

(f) Sirkumtansialitas : Tidak ada

(g) Tangensialitas

: Tidak ada

(h) Verbigerasi

: Tidak ada

(i) Perseverasi

: Tidak ada

(j) Blocking

: Tidak ada

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 Oktober 2014 22 November 2014

Rico Pratama (406127028)

E. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Sensorium / Taraf Kesadaran dan Kesigapan : Compos Mentis
2. Fungsi Kognitif
Orientasi :
Waktu

:Baik, pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, dan

bulan pada saat wawancara.

Tempat

:Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sekarang berada

di Sanatorium Dharmawangsa.

Orang

:Baik, pasien dapat mengenali dokter yang merawat,

beberapa perawat, dan pasien yang ia kenali.

3. Daya Ingat
i. Segera

: Baik

ii. Jangka Pendek

: Baik

iii. Jangka Sedang

: Baik

iv. Jangka Panjang

: Baik

4. Kemampuan Visuospasial : Baik, pasien dapat menggambar kubus

5. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Tidak terganggu, pasien masih dapat
pergi ke kamar mandi, makan, mengambil minuman dan mengambil barangbarang keperluannya sendiri. Pasien dapat melakukan semua aktivitasnya tanpa
bantuan orang lain.
6. Pikiran Abstrak : Tidak terganggu, pasien bisa mengartikan dengan benar
beberapa peribahasa dan ungkapan yang diberikan.
7. Kemampuan Membaca dan Menulis : Baik, pasien dapat menulis dan membaca
8. Intelegensia dan Daya Informasi : Cukup, sesuai dengan tingkat pendidikan
pasien.

F. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien dapat mengendalikan emosinya selama wawancara dan dapat berlaku sopan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 Oktober 2014 22 November 2014

Rico Pratama (406127028)

G. Tilikan (INSIGHT)
Tilikan 6 : Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi
untuk mencapai perbaikan.

H. Daya Nilai

I.

1. Discriminative insight

: Tidak terganggu

2. RTA

: Terganggu

3. Discriminative judgement

: Tidak Terganggu

4. Social Judgement

: Tidak terganggu

KELAINAN DORONGAN INSTINGTUAL DAN PERBUATAN

1.

Hipobulia

: Tidak ada

2.

Stupor

: Tidak ada

3.

Echopraxia

: Tidak ada

4.

Echolalia

: Tidak ada

5.

Piromania

: Tidak ada

6.

Vagabondase : Tidak Ada

J. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Secara umum dari keseluruhan hasil wawancara, didapat kesan bahwa pasien
berada pada taraf yang dapat dipercaya.
K. OBSERVASI TINGKAH LAKU PASIEN SEHARI-HARI
Sehari-hari pasien tampak tenang. Sering duduk di luar ruangan sambil
menonton tv dan mengobrol dengan satpam. Sesekali meminta rokok ke perawat.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 Oktober 2014 22 November 2014

Rico Pratama (406127028)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Waham kejar, pasien mengaku melihat bayangan yang ingin membunuh dirinya.
2. Halusinasi visual
3. Halusinasi auditorik

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

- Aksis I
A.

Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik
bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :
a) Adanya hendaya dalam kemampuan uji daya nilai :

RTA (Reality Testing Ability) :Terganggu

Discriminative insight

: Tidak terganggu

Discriminative judgement

: Tidak terganggu

Sosial judgement

: Tidak terganggu

b) Aktivitas sehari-hari/fungsi sosial

: Terganggu

c) Lingkungan mengeluh

:Terganggu

lingkungan keluarga
d) Kebersihan diri

: Sedikit terganggu

e) Adanya gejala psikopatologi

:Ada (waham kejar)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS

B.

Berdasarkan hal hal dibawah ini :

a) Kesadaran

: Compos mentis

b) Orientasi

: Baik

c) Daya ingat

: Baik

d) Kemunduran intelektual

: Tidak ada

e) Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan

jiwa atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
f) Penggunaan zat psikoaktif : Shabu

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 Oktober 2014 22 November 2014

Rico Pratama (406127028)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien :
Tidak menderita suatu gangguan mental organik
Mungkin menderita suatu gangguan mental dan gangguan perilaku akibat
zat- zat psikoatif
C.

Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari alloanamnesa dan auto-anamnesa,

didapatkan :
a. waham kejar
b. halusinasi auditorik
c. halusinasi visual
d. Berlangsung lebih dari 1 bulan
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA

D.

Berdasarkan adanya :
1. Ditemukan adanya waham kejar berupa bayangan hitam yang ingin
membunuh pasien
2. Ditemukan adanya halusinasi auditorik
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOFRENIA TIPE PARANOID
(F20.0)

- Aksis II

: Dari alloanamnesa dan autoanamnesa disimpulkan bahwa, pasien

tidak memiliki gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi metal

- Aksis III

: Tidak terdapat masalah pada kondisi medis pasien

- Aksis IV

: Tidak ada stressor psikososial

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 Oktober 2014 22 November 2014

Rico Pratama (406127028)

- AXIS V:
GLOBAL ASSESMENT OF FUNCTIONING (GAF) SCALE
100-91 = Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada
masalah yang tidak tertanggulangi
90-81

= Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak

lebih dari masalah harian biasa.

80-71 =

Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas

ringan dalam pekerjaan, sosial, sekolah dll.

70- 61

= Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

60- 51

= Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

50- 41

= Gejala berat (serious), disabilitas berat

40- 31 = Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita

dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi
30- 21

= Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai,

tidak mampu berfungsi dalam hampir semua bidang

20- 11

= Bahaya mencederai diri sendiri atauapun orang lain,

disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri

10- 01

= Seperti diatas persisten dan lebih serius

0 = Informasi tidak adekuat

Berdasarkan Skala Global Assesment of Functioning ( GAF ) :
Current GAF

: 80-71 = Gejala

sementara

dan

dapat

diatasi,

disabilitas ringan dalam pekerjaan, sosial, sekolah dll.

VIII. EVALUASI MULTI AXIAL

Aksis I
Aksis II
Aksis III

: F20.00 Skizofrenia Paranoid.

: Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
: Tidak ditemukan penyakit medis pada pasien

Aksis IV

: Ada stressor psikososial berupa kecelakaan motor

Aksis V

: Current GAF SCALE = 80-71 = Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam pekerjaan, sosial, sekolah dll.

DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik

: tidak ada

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 Oktober 2014 22 November 2014

Rico Pratama (406127028)

2. Psikologik

a. Waham kebesaran
b.Waham refrensi
3. Sosial/Keluarga/Budaya : Pasien merasa marah kepada bapaknya karena melarangnya
menikah

IX.FORMULASI TERAPI
A. Farmakologi
Zyprexa Zydis 1 x 1 tab malam hari
Depacote 500 mg 3 x 1 tab
Ranital 10 mg 1 x 1 tab
Serequel 200 mg 1 x 1 tab
Serequel 300 mg 1 x 1 tab
B. Non farmakologi

Psikoterapi :
Supportive Therapy

Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur demi

kesembuhannya
Melakukan pengawasan terhadap keteraturan konsumsi obat pasien
Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat
melakukan aktivitas seoptimal mungkin

Family Counseling :
memberi informasi kepada keluarga pasien tentang penyakit yang
diderita pasien dan pentingnya dukungan serta motivasi dalam
kepatuhan pengobatan pasien.

Terapi Psikososial
Occupational Theraphy :
mengikut sertakan pasien dalam kegiatan melatih keterampilan
berupa kerajinan tangan.
Recreation Therapy :
mengikut sertakan pasien dalam kegiatan rekreasi.
Art / music Therapy :
mengikut sertakan pasien dalam kegiatan kesenian berupa melukis
dan bernyanyi
Behavioral Therapy
Pasien diajak untuk mengembangkan hobinya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 Oktober 2014 22 November 2014

Rico Pratama (406127028)

Mendorong pasien untuk mengikuti kegiatan aerobic mingguan di

SDW
Menjaga asupan makanan / mengatur diet pasien (gizi seimbang)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 Oktober 2014 22 November 2014