Manajemen Kasus I

Campak (Rubeola) dan Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut

Nama NIM : Syariifuddin Irfan Adi Kusuma : 08711068

Pembimbing : dr. Melita Widyastuti, Sp.A., M.Kes.

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD dr. SOEROTO NGAWI

2013

Identitas Pasien
Nama (Inisial)
Gender Tanggal Lahir Usia Alamat Tanggal Masuk Nomor RM

: An. CB
: Laki-laki : 05 September 2000 : 13 tahun 3 bulan : Sembungan 03/06 Megeri, Kradenan, Bloro. : 03 Desember 2013 : 145479

Genogram

Ayah

Ibu

CB

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

4 Hari Sebelum Masuk RS

2 Hari Sebelum Masuk RS

1 Hari Sebelum Masuk RS

Demam tinggi terus-menerus Batuk dan pilek Nyeri tenggorokan Nyeri menelan

Mata merah, pedih dan berair

Bercak dan bintik kemerahan yang awalnya muncul pada wajah dan leher, kemudian menyebar ke seluruh tubuh.

3 Hari Sebelum Masuk RS Berobat ke Puskesmas namun keluhan tidak membaik

Anamnesis Sistem
Serebrospinal : Demam tinggi, penurunan kesadaran disangkal. Kardiovaskular : Berdebar-debar dan nyeri dada disangkal. Respiratorius : Batuk dan pilek, sesak napas disangkal, mengorok disangkal. Gastrointestinal : Nafsu makan menurun, nyeri perut disangkal, kembung disangkal, mual

dan muntah disangkal, BAB normal.

Urogenital : BAK normal Muskuloskeletal : Nyeri pada otot dan sendi disangkal.

Integumentum : Bintik dan bercak kemerahan di seluruh tubuh.

Hematologi : Perdarahan gusi atau mimisan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat sering demam disertai nyeri tenggorokan kambuh-kambuhan sejak usia 9 tahun. Dalam satu tahun bisa kambuh 2 hingga 3 kali. Setiap kali kambuh, dibawa berobat ke Puskesmas dan keluhan dirasa membaik.

Riwayat alergi atau asma disangkal.

Riwayat dirawat inap di Rumah Sakit saat usia kurang lebih 6 tahun karena demam dan nyeri perut. Didiagnosis Thypoid oleh dokter.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa pada keluarga disangkal. Riwayat asma atau alergi pada keluarga disangkal.

Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan

Teman sekolah pasien ada 6 orang yang sakit demam serupa. Sakit demam pada keluarga yang tinggal serumah atau tetangga di sekitar rumah

disangkal.
Tidak ada keluhan gangguan belajar akibat lesu atau mudah lelah. Kebiasaan sering terbangun saat tidur malam disangkal. Sakit demam pada keluarga yang tinggal serumah atau tetangga di sekitar rumah disangkal. Sering jajan saat di sekolah.

Riwayat Kelahiran
Lahir spontan ditolong bidan dengan berat badan lahir 2700 gram

Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak sebaya di lingkungannya.

Riwayat Imunisasi
Mengikuti program imunisasi di posyandu saat usia 2, 4, 6 dan 9 bulan.

Analisis Diet
Pola makan saat ini:
Makan 3 kali dalam sehari. Komposisi makanan: nasi, sayur (bayam dan wortel), telur, tahu, tempe dan terkadang daging ayam.

Jarang mengonsumsi buah-buahan.

Riwayat pemberian makan dahulu:

ASI hingga usia 2 tahun.

Diberi makanan selain ASI mulai usia 8 bulan, dengan pisang yang dihaluskan dan bubur nasi.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum dan Tanda Vital

Keadaan Umum : Nampak lemah Kesadaran GCS : Compos Mentis : E3 V5 M6

Tekanan Darah : 110/60 mmHg

Nadi
Respirasi Suhu

: 100 kali per menit, regular, kuat

: 22 kali per menit, regulat, kuat : 39,5 Celcius

Penilaian Status Gizi

Klinis
Facial Edema (-) Bercak Bitot (-) Iga gambang (-) Baggy pants (-) Kuku sendok (-) Kesimpulan: Gizi baik dengan perawakan pendek dan kurus Turgor kulit baik Baggy pants (-) Crazy pavement dermatosis (-)

Antropometri
Berat Badan (BB): 35 kg Tinggi badan (TB): 144 cm BB/Usia : Persentil 5 < BB/Usia < Persentil 10 TB/Usia : Persentil 5 < BB/Usia < Persentil 10 BB/TB : Persentil 25 < BB/TB < Persentil 50

Atrofi papil lidah (-) Iga gambang (-)

Pemeriksaan Sistematis
Mukosa Oral Mata
o Injeksi konjungtiva dextra et sinistra o Konjungtiva anemis -/o Sklera ikterik -/o Mata cowong -/o Kopliks Spot (+) o Halitosis (-) o Stomatitis (-) o Lidah kotor (-)

Tonsilofaring:
o Hipertrofi tonsil dextra T3 o Kripte melebar, beberapa terisi detritus. o Tidak nampak abses pada jaringan peritonsilar. o Tidak nampak eksudate pada tonsil. o Faring hiperemis, eksudate (-).

Hidung
o Sekret (+), bening, encer. o Disfonia (-)

Pemeriksaan Sistematis
Leher
o Inspeksi : Tidak nampak massa. o Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening submandibular, submental dan colli. Kelenjar tiroid tidak teraba membesar. o Auskultasi : Tidak terdengar bruit arteri karotis

Pemeriksaan Sistematis
Thorax
Cor
o Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak o Palpasi : Tidak teraba thrill o Perkusi : Batas jantung normal o Auskultasi: S1 S2 regular, S3 S4 (-), Murmur (-)
Pulmo o Inspeksi : Gerak napas simetris o Palpasi : Fremitus raba normal o Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru o Auskultasi: Dominasi vesikular, tidak terdengar ronki dan wheezing

Pemeriksaan Sistematis
Abdomen :
o Inspeksi : Sejajar dengan dinding dada o Auskultasi : Bising usus normal, borborygmi (-), bruit arteri renalis -/o Palpasi o Perkusi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-) : Dominasi timpani pada empat kuadran abdomen

Ekstremitas: Sianosis (-), akral hangat pada keempat ekstremitas, CRT 2 detik Integumentum: Papul dan makula eritem tersebar di seluruh tubuh, vesikel (-), hiperpigmentasi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Darah Rutin
o Leukosit : 4.600 o Hemoglobin : 15,5 o Trombosit : 132.000

Usulan Pemeriksaan Penunjang

Kultur mikrobiologi dari swab atau core tonsil

DIAGNOSIS

Measles

Eksantema Makulopapular

Akut
Rubella

Scarlet Fever

Diagnosis Kerja: Measles

Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut

Neoplasma tonsilar

Hipertrofi Tonsil Unilateral

Tonsilitis Akut Rekuren

Diagnosis Kerja: Tonsilitis Kronis

Eksaserbasi Akut

Angina Vincent Plaut

PENATALAKSANAAN

 Dirawat di ruang isolasi

Infus Nacl 0.9 % 24 tpm Diet Nasi 1925 kkal per hari Vitamin A 100.000 IU dosis tunggal Metamizole (Antrain) Injeksi 300 mg 3 kali sehari