KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG

Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM NO: R/ 713 /VII/2013/DOKPOL Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 1 Juli 2013 No.R/524/VII/2013/RESKRIM yang ditandatangani oleh Hartono Susanto, Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 78083479 dan diterima tanggal 1 Juli 2013, jam16.00WIB, maka dengan ini saya, dr.Ratna Relawati, Sp.F, sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang bidang Dokkes Polda Jateng menerangkan bahwa pada tanggal 1 Juli 2013, Jam 16.00WIB, di RS Bhayangkara Semarang telah memeriksa serta merawat orang yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Ny.Suti, umur 26 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan ibu rumah tangga, alamat Jalan Gajah Mada no.42 Semarang Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga adalah korban Kekerasan Fisik dalam Lingkup Rumah Tangga yang diduga dilakukan oleh suaminya yang bernama Tn. Jarwo dengan cara pelaku memukul dengan menggunakan tangan kosong dan memukul dengan menggunakan kayu panjang sekitar tiga puluh sentimenter dengan diameter sekitar lima sentimeter HASIL PEMERIKSAAN Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : ...................... FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI Tanggal satu juli dua ribu tiga belas........................... 1. Identitas Umum:.. a. Jenis kelamin: perempuan ........... b. Umur : sekitar dua puluh satu tahun sampai empat puluh tahun c. Panjang badan : seratus lima puluh delapan sentimeter ............................................. d. Berat badan : lima puluh kilogram................................................................................. e. Warna kulit : sawo matang ......................... f. Ciri rambut : warna hitam, lurus, panjang........................... 2. Identitas Khusus : ......... a. Tatoase : Tidak ada........ b. Jaringan parut : Tidak ada ..

c. Cacat fisik : Tidak ada .... d. Pakaian : korban mengenakan : .......... Baju kaos lengan panjang berukuran M, merk Bagoes berwarna hijau robek pada kerah kaos di bagian depan ............................ Celana panjang kain berwarna hitam, merk G,ukuran dua puluh delapan . Celana dalam tanpa merk berwarna coklat tua ukuran S Pakaian dalam atas bra warna coklat tidak ditemukan merek dan ukuran.. e. Perhiasan : memakai cincin kawin berwarna keemasan pada ibu jari manis sebelah kanan . f. Lain- lain: terdapat tahi lalat di leher sebelah kanan atas............................................... KEADAAN UMUM - Tingkat Kesadaran : sadar penuh - Denyut Nadi : seratus kali per menit. - Pernafasan : delapan belas kali per menit ........................................................................... - Tekanan darah : seratus dua puluh per delapan puluh tekanan air raksa ..... - Suhu badan : tiga puluh enam koma empat derajat celcius .. KELAINAN-KELAINAN FISIK o Status Lokalis: Wajah : - terdapat satu luka memar warna merah kebiruan pada pipi sebelah kiri pertengahan antara sudut bibir sebelah kiri dan ujung rahang sebelah kiri dengan ukuran panjang lima sentimeter dan lebar tiga sentimeter. - luka lecet pada sudut bibir sebelah kiri. Pada sudut bibir sebelah kiri terdapat luka lecet warna merah dengan panjang satu sentimeter dan lebar nol koma satu sentimeter... Dada: - tidak ada tanda-tanda kekerasan. . Perut: - tidak ada tanda-tanda kekerasan Punggung: - tidak ada tanda-tanda kekerasan. . Anggota Gerak Atas: - Terdapat luka memar pada lengan atas kanan dan kiri - Luka memar warna merah kebiruan di sisi luar tujuh sentimeter di atas siku lengan kiri, dengan ukuran panjang enam sentimeter dan lebar empat sentimeter - Luka memar warna merah kebiruan di sisi luar lima sentimeter di atas siku lengan kanan, dengan ukuran panjang emapat sentimeter dan lebar tiga sentimeter. Anggota Gerak Bawah: - tidak ada tanda-tanda kekerasan

KESIMPULAN Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan orang tersebut maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa seorang wanita, berusia sekitar dua puluh satu tahun sampai empat puluh tahun, dengan tanda-tanda kekerasan akibat benda tumpul, berupa memar pada lengan kanan, lengan kiri, dan pipi kiri, serta luka lecet di sudut bibir kiri, luka tersebut tidak menyebabkan halangan dalam menjalankan pekerjaan sehari-hari.......................................................................................... PENUTUP Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan guna dipakai semestinya........................................................................

Semarang,1 Juli 2013 Dokter Yang Memeriksa

dr.Ratna Relawati, Sp.KF. Msi Med