KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: R/453/X/2012/Dokpol
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya
tanggal 22 Oktober 2012 No. R/486/X/2012/RESKRIM yang di tanda tangani oleh Dudung
Hermoko, Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 78083456 dan diterima tanggal 22 Oktober
2012, jam 07.00 WIB, maka dengan ini saya, dr.Ratna Relawati, Sp.F, sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang bidang Dokkes Polda Jateng menerangkan
bahwa pada tanggal 22 Oktober 2012, Jam 07.00 WIB, di RS Bhayangkara Semarang telah
memeriksa serta merawat orang yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Nn.
D, Umur 23 tahun, Jenis kelamin perempuan, pekerjaan mahasiswi, alamat jalan Majapahit
no.18 Semarang. Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga telah mengalami
pengguguran---------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----------------A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI :-------------------------------------------Tanggal dua puluh dua oktober dua ribu dua belas--------------------------------------------------

Jenis kelamin: Perempuan ---------------------------------------------------------------------------

Umur: Antara enambelas tahun hingga dua puluh lima tahun-------------------------------

Status: Belum menikah-------------------------------------------------------------------------------

Panjang badan: Seratus enam puluh lima sentimeter-------------------------------------------

Berat badan: Lima puluh enam kilogram---------------------------------------------------------

Warna Kulit: Sawo matang, tampak pucat-------------------------------------------------------

Ciri rambut: Hitam, bergelombang, dengan panjang Lima puluh dua sentimeter-------

Golongan Darah : O-----------------------------------------------------------------------------------

Keadaan gizi: Kesan gizi baik-----------------------------------------------------------------------

Warga Negara: Indonesia----------------------------------------------------------------------------

1. Fakta tentang pakaiannya :-----------------------------------------------------------------------------a. Jenis pakaian yang dipakai : kemeja berwarna merah muda polos berukuran M merk
KAFA, dan rok semata kaki berukuran M berwarna putih merk JEANO, pakaian
dalam atas bra warna coklat tanpa merk, celana dalam warna putih tanpa merk--------------b. Kondisi pakaian : tidak rapih, kotor dan ditemukan bercak darah pada celana dalam dan
rok--------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Fakta tentang kedewasaannya :-------------------------------------------------------------------------

a. Fakta yang dapat memberikan petunjuk mengenai umurnya:------------------------------------Gigi

geraham
belakang
ketiga
kanan
dan
kiri
telah
tumbuh-----------------------------------b. Fakta tentang tingkat pertumbuhan organ seksualnya:--------------------------------------------- Organ primer : Pasien mengaku sudah pernah haid, haid pertama kali pada usia
Enam belas tahun. Siklus teratur lamanya dua puluh delapan hari. Haid terakhir pada
tanggal lima belas juli tahun dua ribu dua belas-------------------------------------------------- Organ sekunder : terdapat rambut kemaluan, payudara telah berkembang. Dimana
payudara menjadi tegang, puting menjadi lebih menonjol dan daerah sekitar puting
menghitam--------------------------------------------------------------------------------------------3. Keadaan Umum : ------------------------------------------------------------------------------------------ Tingkat Kesadaran : Sadar penuh------------------------------------------------------------------- Denyut nadi : seratus kali per menit---------------------------------------------------- Pernafasan : dua puluh enam kali per menit------------------------------------------------------ Tekanan darah : sembilan puluh per enam puluh tekanan air raksa---------------------------- Suhu badan : tiga puluh delapan koma delapan derajat celcius--------------------------------4. Fakta dari pemeriksaan tubuh bagian luar :--------------------------------------------------------1. Kepala :------------------------------------------------------------------------------------------------a. Daerah berambut : Tidak ada tanda-tanda kekerasan---------------------------------------b. Wajah : Tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------------------------------------------------c. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : Berwarna hitam----------------------------------------------------------------o Bulu mata : Berwarna hitam---------------------------------------------------------------o Kelopak mata : Tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------o Selaput kelopak mata : Tidak ada tanda-tanda kekerasan -----------------------------o Selaput biji mata : Tidak ada tanda-tanda kekerasan-----------------------------------o Selaput bening mata : jernih---------------------------------------------------------------o Pupil mata : Diameter tiga milimeter kanan dan tiga milimeter kiri-----------------o Pelangi mata : Berwarna hitam------------------------------------------------------------d. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : Tidak ada tanda-tanda kekerasan--------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Tidak ada tanda-tanda kekerasan---------------------------o Lubang Hidung : Tidak ada tanda-tanda kekerasan-------------------------------------e. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : Tidak ada tanda-tanda kekerasan--------------------------------------o Permukaan daun telinga : Tidak ada tanda-tanda kekerasan---------------------------o Lubang telinga : Tidak ada tanda-tanda kekerasan--------------------------------------f. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : Tidak ada tanda-tanda kekerasan--------------------------------------------o Bibir bawah : Tidak ada tanda-tanda kekerasan-----------------------------------------o Selaput lendir mulut : Merah muda -------------------------------------------------------o Lidah : Tidak ada tanda-tanda kekerasan-------------------------------------------------o Gigi geligi :--------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : Gigi delapan kanan dan kiri sudah tumbuh-------------------- Gigi rahang bawah : Gigi delapan kanan dan kiri sudah tumbuh-----------------o Langit langit mulut : Tidak ada tanda-tanda kekerasan------------------------------2. Leher : Tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------------------------------------------

3. Bahu :--------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : Tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------------------------------o Bahu kiri : Tidak ada tanda-tanda kekerasan ------------------------------------------------4. Dada : Tidak ada tanda-tanda kekerasan, Payudara tampak besar dan kencang, puting
susu berwarna coklat gelap dengan diameter tiga sentimeter, tidak mengeluarkan cairan
ketika ditekan-----------------------------------------------------------------------------------------5. Punggung : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------6. Perut : Tampak garis-garis berwarna keputihan sejajar dengan garis tengah tubuh terletak
di perut bagian bawah, ukuran panjang lima sentimeter, lebar nol koma tiga sentimeter,
ditemukan bayak memar, tiga sentimeter dibawah garis mendatar yang melewati pusar,
berwarna merah kebiruan, ukuran terbesar dengan panjang lima sentimeter lebar tiga
sentimeter, terkecil panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter, tidak menonjol
dengan tepi tidak konsentris------------------------------------------------------------------------7. Bokong :-----------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : Tidak ada tanda-tanda kekerasan------------------------------------------o Bokong kiri : Tidak ada tanda-tanda kekerasan---------------------------------------------8. Dubur :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------o Liang dubur : Tidak ada tanda-tanda kekerasan---------------------------------------------9. Alat Kelamin: Perempuan---------------------------------------------------------------------------o Bibir kemaluan: Bibir besar kemaluan sudah menutupi bibir kecil kemaluan-----------o Kelenit : Tidak ada tanda-tanda kekerasan---------------------------------------------------o Selaput dara: dua buah robekan arah jam sepuluh dan jam dua, berwarna kemerahan,
berbentuk v sampai ke dasar-----------------------------------------------------------------o Liang senggama : tertutup jendalan darah dan gumpalan jaringan,gumpalan jaringan
terbesar dengan panjang dua sentimeter dan lebar nol koma sembilan sentimeter,
tidak ditemukan luka robek---------------------------------------------------------------------o Dinding liang senggama : terdapat beberapa luka lecet-------------------------------------o Rambut kelamin : Terdapat rambut kelamin, dengan panjang dua sentimeter----------10. Tulang tulang :--------------------------------------------------------------------------------------o Tulang tengkorak : Tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------------------o Tulang belakang : Tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------------------o Tulang tulang dada : Tidak ada tanda-tanda kekerasan------------------------------o Tulang tulang punggung : Tidak ada tanda-tanda kekerasan------------------------o Tulang tulang panggul : Tidak ada tanda-tanda kekerasan--------------------------o Tulang anggota gerak : Tidak ada tanda tanda kekerasan---------------------------11. Anggota gerak :---------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas :----------------------------------------------------------------------------- Kanan : --------------------------------------------------------------------------------------- Tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------------------------------------------------- Kiri : ------------------------------------------------------------------------------------------ Tidak ada tanda-tanda kekerasan------------------------------------------------------o Anggota gerak bawah :-------------------------------------------------------------------------- Kanan : --------------------------------------------------------------------------------------- Tidak ada tanda-tanda kekerasan------------------------------------------------------ Kiri : ------------------------------------------------------------------------------------------ Tidak ada tanda-tanda kekerasan------------------------------------------------------5. Fakta dari pemeriksaan penunjang : ----------------------------------------------------------------1. Darah : hasil golongan darah O, dilakukan pemeriksaan darah, ditemukan kondisi kurang
darah-----------------------------------------------------------------------------------------------------2. Urine : Hasil pemeriksaan kehamilan positif--------------------------------------------------------3. Pemeriksaan jaringan: Ditemukan sel-sel bakal janin-----------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan pada pemeriksaan orang tersebut maka dapat saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang wanita, berusia antara enam belas tahun hingga dua
puluh lima tahun dengan keadaan gizi baik, tekanan darah rendah, suhu badan meningkat.
Ditemukan tanda-tanda kehamilan, tanda kekerasqan tumpul berupa robekan baru di selaput dara
dan perdarahan hebat. Trauma tersebut dapat mengakibatkan kematian------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan guna dipakai semestinya.----------------------------------------------------Semarang, 22 Oktober 2012
Dokter Yang Memeriksa

dr.Ratna Relawati, Sp.KF. Msi Med