KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO.POL. : R/ /VER/IV/2012/Bid DOKKES

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Kota Semarang melalui suratnya tanggal
22 Oktober 2012, nomor R/124/IV/2012/ RESKRIM tanggal 22 Oktober 2012 yang
ditandatangani oleh Kristian pangkat Iptu NRP. 86051234 dan diterima pada tanggal 22 Oktober
2012 jam 08.00, maka dengan ini saya dr. Ratna Relawati Sp.F, sebagai dokter yang bekerja di
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 22 Oktober 2012, jam
12.00 WIB, di kamar jenazah RS Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenasah yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, atas nama tidak diketahui, umur belum diketahui,
jenis kelamin perempuan, alamat belum diketahui, ditemukan dalam kantong plastik hitam di Jl.
Gemah Tengah RT05/RW05 kelurahan Gajah Mungkur Kecamatan Pedurungan Semarang dan
diduga meninggal dunia yang tidak jelas sebab kematiannya. --------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : ------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut : --------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : ----------------------1. Identitas Umum Jenazah : --------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : perempuan -------------------------------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih satu hari ---------------------------------------------------------------------c. Panjang badan : empat puluh dua sentimeter ----------------------------------------------------d. Berat badan : dua ribu lima ratus gram ----------------------------------------------------------e. Warna kulit : kebiruan ------------------------------------------------------------------------------f. Warna pelangi mata : Hitam -----------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut : hitam, lurus, mudah dipilah -------------------------------------------------------h. Golongan Darah : O --------------------------------------------------------------------------------i. Keadaan gizi : kesan gizi cukup ------------------------------------------------------------------j. Ciri-ciri lain : luka tali pusat belum kering, potongan tidak rata ------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah : --------------------------------------------------------------------------a. Tato : tidak ditemukan ------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ditemukan ------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ditemukan ----------------------------------------------------------------------d. Pakaian : tidak memakai pakaian -----------------------------------------------------------------e. Penutup : penutup luar berupa kantong plastik hitam berukuran panjang dua meter dan
lebar dua meter serta penutup dalam satu lembar penutup berupa kain berwarna merah
muda polos dengan ukuran panjang satu koma lima meter, lebar satu meter --------------f. Perhiasan : tidak ditemukan perhiasan ------------------------------------------------------------

g. Ciri-ciri lain : Terdapat sebuah tanda lahir dengan ujung pertama lima sentimeter dari garis
pergelangan tangan kanan bagian atas dan ujung kedua berjarak delapan sentimeter dari
garis pergelangan tangan kanan bagian atas berwarna coklat dengan diameter dua
sentimeter dan bentuk bulat -----------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : ---1. Lebam mayat : terdapat pada leher bagian belakang, punggung, dan bokong yang tidak hilang
dengan penekanan berwarna merah kebiruan -------------------------------------------------------2. Kaku mayat : terdapat kaku mayat sempurna serta sukar dilawan ------------------------------3. Pembusukan : tidak ditemukan pembusukan -------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : -------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh ----------------------------------------------------------------------------a. Kepala : -----------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : tidak ditemukan kelainan ------------------------------------------------o Wajah : Terdapat sejumlah luka memar di pipi sebelah kiri, satu sentimeter dari telinga
kiri dan satu koma lima sentimeter dari rahang bawah bentuk luka tidak teratur dengan
ukuran panjang lima sentimeter dan lebar tiga sentimeter berwarna merah kebiruan --b. Leher : tidak ada tanda-tanda kekerasan ---------------------------------------------------------c. Bahu : tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------------------------------------------------------d. Dada : tidak ada tanda-tanda kekerasan, tampak cembung, lingkar dada tiga puluh
sentimeter, iga datar, sela iga lebar satu koma dua sentimeter, puting susu telah menonjol,
diameter lingkar luar putting susu nol koma tujuh sentimeter --------------------------------e. Punggung : tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------------------------------------------------f. Perut : tidak ada tanda-tanda kekerasan, tampak cembung, pada pusat terdapat tali pusat
dengan panjang lima belas sentimeter yang telah terpotong tak teratur ---------------------g. Bokong : ----------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : tidak ada tanda-tanda kekerasan -------------------------------------------o Bokong kiri : tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------------------------------------------h. Dubur : tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------------------------------------o Liang dubur : tidak ada tanda-tanda kekerasan, tidak terdapat massa lembek berwarna
hijau kehitaman ----------------------------------------------------------------------------------i. Anggota gerak : --------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas : Tampak kebiruan pada jaringan di bawah kuku, kuku tumbuh
melewati ujung jari, garis-garis telapak tangan sudah dua pertiga telapak tangan -----o Anggota gerak bawah : Tampak kebiruan pada jaringan di bawah kuku, kuku tumbuh
melewati ujung jari, garis-garis telapak kaki sudah dua pertiga telapak kaki -----------2. Bagian Tubuh tertentu : -----------------------------------------------------------------------------a. Mata : -------------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : hitam, tebal, tumbuh sudah sempurna ------------------------------------------o Bulu mata : berwarna hitam tipis --------------------------------------------------------------o Kelopak mata : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------o Selaput kelopak mata : sebelah kanan dan kiri terdapat pelebaran pembuluh darah ---o Selaput biji mata : sebelah kanan dan kiri terdapat bintik-bintik perdarahan -----------o Selaput bening mata : sebelah kanan dan kiri berwarna jernih ---------------------------o Pupil mata : sebelah kanan dan kiri berdiameter nol koma tiga sentimeter -------------o Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna hitam -------------------------------------b. Hidung : -----------------------------------------------------------------------------------------------

o Bentuk hidung : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Terdapat luka lecet berbentuk bulan sabit pada cuping hidung
kanan dengan panjang nol koma satu sentimeter dan lebar nol koma tiga sentimeter o Lubang Hidung : terdapat buih-buih halus ---------------------------------------------------c. Telinga : ----------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan, tulang rawan tumbuh sempurna, kedua daun telinga
ketika dilipat dapat dengan mudah kembali ke bentuk semula ---------------------------o Permukaan daun telinga : tidak ada tanda-tanda kekerasan -------------------------------o Lubang telinga : tidak ada tanda-tanda kekerasan ------------------------------------------d. Mulut : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : berwarna kebiruan -----------------------------------------------------------------o Bibir bawah : berwarna kebiruan --------------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : berwarna kebiruan, terdapat bentuk cetakkan gusi gigi ---------o Lidah : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------o Gigi geligi : belum tumbuh ------------------------------------------------------------------o Langit-langit mulut : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------e. Alat kelamin : perempuan --------------------------------------------------------------------------o Bibir kemaluan : Bibir besar kemaluan sudah menutupi bibir kecil kemaluan ---------o Liang senggama : tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------------------------------------o Rambut kelamin : belum tumbuh -------------------------------------------------------------3. Tulang - Tulang :
a. Tulang tengkorak : tidak ada tanda-tanda kekerasan ------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------------------------------------d. Tulang-tulang punggung : tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------------------------------e. Tulang-tulang panggul : tidak ada tanda-tanda kekerasan ------------------------------------f. Tulang anggota gerak : tidak ada tanda-tanda kekerasan -------------------------------------- Tulang kaki bagian bawah / tulang kering : terdapat pusat penulangan berbentuk oval
berwarna merah dengan diameter empat milimeter ---------------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM : ----------------------------1. Rongga Kepala : ----------------------------------------------------------------------------------------a. Kulit kepala dalam : tidak ada kelaianan --------------------------------------------------------b. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------c. Selaput keras otak : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------d. Otak besar : berat dua ratus tujuh puluh gram, panjang lima belas sentimeter , lebar sebelas
sentimeter dan tinggi tujuh sentimeter. Permukaan licin, penampang otak luar tidak ada
kelaianan. Pada pengirisan terdapat gumpalan darah di sepanjang sinus sagitalis ---------e. Otak kecil : Berat seratus lima puluh gram, panjang lima sentimeter dan tinggi enam
sentimeter .Pada pengirisan batas antara daerah putih dan abu-abu tampak jelas ---------f. Batang otak : berat sepuluh gram , tidak ada kelainan -----------------------------------------g. Pembuluh darah : tidak ada kelaianan ------------------------------------------------------------2. Leher bagian dalam : -------------------------------------------------------------------------------------a. Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------b. Tenggorokan : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------c. Kerongkongan : terdapat buih halus di saluran kerongkongan -------------------------------d. Kelenjar gondok : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------e. Tulang rawan lidah : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------

f. Tulang rawan cincin : tidak ada kelaianan ------------------------------------------------------3. Rongga Dada : ------------------------------------------------------------------------------------------a. Kulit bagian dalam dan otot tidak ada kelainan ------------------------------------------------b. Sekat rongga dada terletak setinggi sela tulang iga ke empat dan kelima, sela iga melebar
----------------------------------------------------------------------------------------------------------c. Rongga dada tampak sudah mengembang -------------------------------------------------------d. Tidak ada perlengketan antara selaput pembungkus paru dengan dinding rongga dada, sela
iga melebar dan menutupi sebagian besar kandung jantung, berwarna merah muda, pada
perabaan lembut seperti karet busa ---------------------------------------------------------------e. Jantung : Beratnya tiga puluh gram, panjang tiga sentimeter, lebar dua sentimeter dan
tinggi tiga sentimeter berwarna merah gelap --------------------------------------------------- Jantung kanan : katup serambi bilik kanan terdiri dari tiga daun katup, ukuran lingkar
katup nol koma lima sentimeter, katub pembuluh nadi paru terdiri dari tiga daun katub,
ukuran lingkar katub nol koma lima sentimeter, tebal otot jantung kanan nol koma dua
sentimeter ----------------------------------------------------------------------------------------- Jantung kiri : Katub serambi bilik kiri terdiri dari dua daun katub, lingkaran katub nol
koma tujuh sentimeter, katub pembuluh nadi utama terdiri dari tiga daun katub, ukuran
lingkar katub nol koma lima sentimeter. Tebal otot jantung kiri nol koma empat
sentimeter -----------------------------------------------------------------------------------------f. Paru-paru : -------------------------------------------------------------------------------------------- Paru kanan : terdiri dari tiga bagian, permukaan licin, warna merah muda tidak merata
dan terdapat gambaran mozaik, berat tujuh puluh gram, panjang sembilan sentimeter,
lebar lima sentimeter, tinggi tiga sentimeter, pada perabaan seperti spons dan terdapat
derik udara. Pada pengirisan terdapat darah encer berwarna merah kehitaman dan buih
halus. ----------------------------------------------------------------------------------------------- Paru kiri : terdiri dari dua bagian, permukaan licin, warna merah muda tidak merata dan
terdapat gambaran mozaik, berat enam puluh gram, panjang sepuluh sentimeter, lebar
lima sentimeter, tinggi tiga sentimeter.pada perabaan seperti spons dan terdapat derik
udara, pada pengirisan tampak buih halus. Paru menutupi sebagian kadung jantung -4. Rongga Perut : ------------------------------------------------------------------------------------------a. Jaringan dibawah kulit : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------b. Rongga perut : tidak ada cairan dan tidak ada perlengketan ----------------------------------c. Tirai usus : menutupi sebagian besar usus -------------------------------------------------------d. Usus besar dan usus halus: tidak ada kelainan --------------------------------------------------e. Lambung : tidak ada kelainan, berat lima puluh gram, panjang dua belas sentimeter ----f. Hati : permukaan licin, warna merah kecoklatan, perabaan kenyal dan padat, berat seratus
dua puluh gram, panjang tiga belas sentimeter, lebar sepuluhs entimeter , tinggi tiga
sentimeter, pada pengirisan tidak adakelaianan, kandung empedu tidak ada kelainan ---g. Limpa : Teraba kenyal, berwarna merah kebiruan, permukaan licin, berat lima belas gram,
panjang enam sentimeter, lebar empat sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan --h. Ginjal kanan : selaput pembungkus mudah dilepas, panjang dua koma lima sentimeter,
lebar satu koma tujuh sentimeter, berat dua puluh gram, pada pengirisan tidak ada kelainan
----------------------------------------------------------------------------------------------------------i. Ginjal kiri : selaput pembungkus ginjal mudah dilepas.panjang dua koma lima sentimeter,
lebar satu koma tujuh sentimeter, berat dua puluh satu gram, pada pengirisan tidak ada
kelaianan ---------------------------------------------------------------------------------------------5. Rongga Panggul : ----------------------------------------------------------------------------------------

Kandung kemih : tidak ada kelaianan ---------------------------------------------------------------E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG : ---------------------------------------------a. Darah : didapatkan golongan darah O ------------------------------------------------------------b. Lain-lain : -------------------------------------------------------------------------------------------- Tes apung paru : positif mengapung ---------------------------------------------------------- Tes apung lambung usus : positif mengapung ---------------------------------------------- Foto ronsen perut : terdapat udara sampai daerah usus besar ------------ -----------------Selain fakta-fakta di atas maka guna menambah fakta-fakta yang barangkali dapat bermanfaat
bagi penyelesaian perkara, saya telah mengambil sampel dari tubuh jenazah berupa -----------1. Darah : hasil golongan darah O, lalu darah diambil dalam kasa steril untuk pemeriksaan DNA
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Tulang : tulang selangka kanan dan tulang iga untuk pemeriksaan DNA ----------------------3. Tes apung paru : positif pada pemotongan setingkat lobus, jaringan diambil dalam objek glass
untuk pemeriksaan histologik, hasilnya tampak gambaran sel epitel alveoli berbentuk
hexagonal ------------------------------------------------------------------------------------------------4. Tes apung lambung usus : positif, lambung dan duodenum mengambang ---------------------Sample tersebut telah saya serahkan kepada pihak penyidik yang diwakili oleh Kristian
pangkat Iptu NRP. 86051234 guna dimintakan pemeriksaan kepada laboratorium lain -----KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah seorang bayi perempuan, bayi cukup bulan, panjang badan empat
puluh dua sentimeter. Bayi tersebut pernah bernafas atau hidup kurang lebih enam sampai dua
belas jam. Mampu hidup di luar kandungan tanpa peralatan khusus dan tidak ditemukan tandatanda perawatan. Dari pemeriksaan luar ditemukan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka
memar di pipi sebelah kiri dan luka lecet di cuping hidung kanan yang menyerupai bekapan dan
tanda-tanda mati lemas. Sebab kematian adalah bekapan yang mengakibatkan kan mati lemas.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Semarang, 22 Oktober 2012

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Ratna Relawati, Sp.F