KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO.POL. : R/ 17 /VER/VII/2012/Bid DOKKES
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya
tanggal 20 Oktober 2012 Nomor Polisi: B/77/VII/2012/Reskrim yang ditanda tangani oleh Budi
Darsono pangkat IPDA, NRP 77071771 dan diterima tanggal 20 Oktober 2012, maka dengan ini
saya, dr. Ratna Relawati Sp.KF, sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 20 Oktober 2012, Jam 13.00 WIB, di kamar
jenazah Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas bernama Wahyu Setyowati, umur dua puluh delapan tahun, jenis
kelamin laki-laki, yang beralamat jalan Gajah No. 12, Semarang ditemukan dipinggir pantai
Maron, dan diduga meninggal dunia karena tenggelam.
HASIL PEMERIKSAAN:...............................................................................................................
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut.
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :...
1. Identitas Umum Jenazah:...
a. Jenis kelamin: Laki-laki...........
b. Umur : sekitar dua puluh delapan tahun..............................................
c. Panjang badan : seratus tujuh puluh sentimeter......................................................
d. Berat badan : enam puluh delapan kilogram...................................................................
e. Warna kulit : sawo matang..................................
f. Ciri rambut : warna hitam, lurus, pendek, tidak mudah dicabut........................
2. Identitas Khusus Jenazah:..
a. Tatoase : Tidak ada....................
b. Jaringan parut : Tidak ada....
c. Cacat fisik : Tidak ada.
d. Pakaian : korban mengenakan :.......

 Kaos lengan pendek berukuran L, merek Giordano berwarna hijau...............

Celana pendek berwarna putih motif kotak-kotak, merek Nail, ukuran tiga puluh
delapan.............................
Celana dalam merek GT man berwarna abu-abu ukuran L.
e. Penutup : Jenazah ditutup dengan pembungkus jenazah berbahan plastik berwarna
kuning dengan tali berwarna hitam (dua di bagian atas, dua di bagian bawah) lebar
satu koma lima meter kali panjangnya dua meter
f. Perhiasan : Tidak ada.......
g. Lain- lain : Tidak ditemukan............................................................................................
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :...
a. Lebam mayat : Pada wajah, leher, dada, punggung, tangan, kaki berwarna merah
kebiruan, tidak hilang dengan penekanan................................................
b. Kaku mayat : Terdapat kaku mayat pada seluruh tubuh, sukar dilawan.
c. Pembusukan: Tidak terdapat pembusukan.............................................
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR.
1. Permukaan Kulit Tubuh :...
a. Kepala..
o Daerah Berambut : Tidak ada kelainan..............
o Wajah : Berwarna kebiruan, terdapat sebuah luka lecet pada dahi kanan bagian
luar, ujung atas tiga koma lima sentimeter dari garis atas mata, lima sentimeter dari
garis tengah tubuh, ujung bawah dua sentimeter dari garis yang melewati mata,
tiga sentimeter dari garis tengah tubuh, bentuk tidak beraturan ukuran panjang dua
sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, berwarna merah kehitaman.
b. Leher : Tidak ada kelainan..................................................................
c. Bahu:...............................................
o Kanan : Tidak ada kelainan.......
o Kiri : Tidak ada kelainan.......................
d. Dada : Tidak ada kelainan...........
e. Punggung : Tidak ada kelainan ...

f. Perut : Tidak ada kelainan

g. Bokong : .........
o Kanan : Tidak ada kelainan.
o Kiri : Tidak ada kelainan.
h. Dubur :.
o Lingkaran dubur: Tidak ada kelainan.
o Liang dubur: Tidak ada kelainan........
i. Anggota gerak :
o Anggota gerak atas :
Kanan: Kulit telapak tangan mengelupas dan kulit di bawah kuku tampak
kebiruan.................................................................................
Kiri: Terdapat sebuah luka lecet pada sepertiga bawah lengan bawah
bagian dalam, ukuran panjang tiga sentimeter dengan lebar nol koma lima
sentimeter, bentuk tidak teratur, kulit telapak tangan mengelupas dan
jaringan di bawah kuku tampak kebiruan...

o Anggota gerak bawah :

Kanan: Kulit telapak kaki mengelupas dan kulit di bawah kuku tampak
kebiruan..............................................................................
Kiri: Terdapat sebuah luka lecet di lutut, ukuran panjang tiga sentimeter
dengan lebar satu sentimeter berwarna merah kehitaman, bentuk tidak
teratur, kulit telapak kaki mengelupas dan kulit di bawah kuku tampak
kebiruan..........
2. Bagian Tubuh Tertentu :
a. Mata :...
o Alis mata : Berwarna hitam tebal................................................
o Bulu mata : Berwarna hitam lurus...
o Kelopak mata : Tidak ada kelainan.....................

o Selaput kelopak mata : Terdapat bintik perdarahan............

o Selaput biji mata : Tidak ada kelainan............
o Selaput bening mata : Keruh.......................................................................
o Pupil mata : Simetris, bulat, hitam, diameter lima milimeter......
o Pelangi mata : Hitam...
b. Hidung :...
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan............
o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan.
o Lubang hidung : Terdapat buih halus yang bertambah banyak apabila dada jenazah
ditekan.........................................................................................
c. Telinga :...
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan
o Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan.........
o Lubang telinga : Tidak ada kelainan...
d. Mulut :..
o Bibir atas : Berwarna kebiruan....
o Bibir bawah : Berwarna kebiruan....
o Selaput lendir mulut : Berwarna kebiruan...
o Lidah : Tidak ada kelainan.........................................................................................
o Gigi geligi :......................................

Gigi rahang atas : Lengkap, sudah tumbuh gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri..

Gigi rahang bawah : Lengkap, sudah tumbuh gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri

oLangit-langit mulut : Tidak ada kelainan...............................

e. Alat kelamin :...

o Alat kelamin laki-laki:.
Sudah disunat.......................................................................................................
Pelir : Teraba dua buah pelir didalam kantung pelir
Kantong buah pelir : Tidak ada kelainan.
Rambut kelamin : Tidak ada kelainan.................................................................
3. Tulang-Tulang :.
a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan........................
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan.
c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan.
d. Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan....
e. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan...
f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan.
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM.
a. Rongga Kepala :.................................................................................
Kulit kepala bagian dalam tulang tengkorak dan selaput otak tidak ada kelainan,
tidak ada resapan darah..............................................................................................
Lekuk otak dan penampang otak tidak ada kelainan.................................................
Otak besar dengan ukuran panjang dua puluh sentimeter, lebar delapan belas
sentimeter, tinggi empat koma lima sentimeter. Pada pengirisan terdapat bintik
perdarahan, bagian putih dan abu sulit dibedakan.....................................................
Otak kecil dengan ukuran panjang tiga belas koma lima sentimeter, lebar lima
koma lima sentimeter, tinggi dua sentimeter. Pada pengirisan terdapat bintik
perdarahan, bagian putih dan abu sulit dibedakan
Batang otak tidak ada kelainan, panjang delapan koma lima sentimeter, lebar
empat sentimeter, tebal dua sentimeter. Pada pengirisan tidak ada kelainan............
b. Leher bagian dalam :..............................................................................................................
Kulit : Tidak ada resapan darah, tidak ada kelainan..................................................

 Lidah : Tidak ada kelainan. Pada penampang irisan tidak ada kelainan...
Saluran kerongkongan : Terdapat pasir dan air.........................................................
Selaput lendir kerongkongan : Tidak ada kelainan....................................................
Saluran tenggorokan : Terdapat pasir,air dan busa halus..........................................
Selaput lendir tenggorokan : Tidak ada kelainan.......................................................
Pembuluh darah besar di leher terisi darah gelap dan encer......................................
c. Rongga dada :.............
Tidak ada resapan darah pada kulit bagian dalam......................................................
Tidak ada resapan darah pada dinding rongga dada..................................................
Di dalam rongga dada tidak ditemukan darah atau jendalan atau cairan...................
Tidak ditemukan perlekatan selaput-selaput paru kanan dengan dinding rongga
dada dan sekat rongga dada dan perut........................................................................
Paru-paru :..................................................................................................................

Pleura : Berwarna kemerahan dan terdapat bintik-bintik perdarahan.

Bercak perdarahan berukuran dua sentimeter, berwarna biru kemerahan
juga banyak terlihat pada bagian bawah paru-paru

Paru kanan : Tampak cetakan iga, pada perabaan kenyal dan basah,
berwarna pucat diselingi bercak-bercak merah diantara daerah yang
berwarna kelabu. Pada pengirisan tampak banyak cairan merah kehitaman
bercampur buih keluar dari penampang tersebut. Bengkak dan membesar,
berat paru-paru enam ratus lima puluh gram, ukuran panjang dua puluh
satu sentimeter, lebar enam belas koma lima sentimeter, tinggi enam
sentimeter...

Paru kiri : Tampak cetakan iga, pada perabaan kenyal dan basah, berwarna
pucat diselingi bercak-bercak merah diantara daerah yang berwarna
kelabu. Pada pengirisan tampak banyak cairan merah kehitaman
bercampur buih keluar dari penampang tersebut. Paru-paru membengkak
dan membesar, berat paru-paru enam ratus gram, ukuran panjang delapan
belas sentimeter, lebar sebelas koma lima sentimeter, tinggi empat koma
lima sentimeter...

 Jantung :.........................

Permukaan jantung tidak diliputi lemak, berwarna gelap, tampak

pembuluh vena besar dan bendungan serta pelebaran jantung kanan.
Keduanya penuh terisi darah yang berwarna merah gelap dan cair, tidak
ada bekuan darah. Ukuran panjang jantung tiga belas sentimeter, lebar
sembilan sentimeter, tinggi empat koma lima sentimeter. Berat jantung
tiga ratus gram, tebal otot jantung satu setengah sentimeter..........................

Panjang lingkar katup antara serambi dan bilik kanan tiga belas sentimeter,
tebal otot bilik kanan satu sentimeter, panjang penggantung otot jantung
empat sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter, perabaan kenyal, katup
tidak ada kelainan, lingkar katup pembuluh nadi paru delapan sentimeter,
lingkar katup serambi kiri sepuluh sentimeter, tebal otot bilik kiri satu
sentimeter, lingkar katup pembuluh nadi utama jantung delapan
sentimeter. Pembuluh nadi jantung tidak mengalami penyempitan..

d. Rongga perut : Tidak ada kelainan

Tidak ada resapan darah pada dinding perut..............................................................
Pada rongga perut tidak ada cairan atau darah atau jendalan.....................................
Tirai usus menutupi sebagian besar usus...................................................................
Lambung berisi air dan pasir sebanyak empat ratus mililiter, lengkung lambung
atas lima puluh sentimeter, lengkung lambung bawah dua puluh sentimeter,
selaput lendir lambung berwarna gelap......................................................................
Ginjal kanan tampak gelap, ukuran panjang dua belas sentimeter, lebar lima koma
lima sentimeter, tebal dua koma lima sentimeter. Ginjal kiri berwarna pucat,
ukuran panjang sebelas koma lima sentimeter, lebar enam sentimeter, dan tebal
dua sentimeter. Pada pengirisan pada ginjal terdapat darah encer berwarna
gelap...........................................................................................................................
Limpa tampak gelap, ukuran panjang tiga belas sentimeter, lebar tujuh sentimeter,
tebal dua sentimeter. Pada pengirisan terdapat darah encer berwarna
gelap...........................................................................................................................

e. Rongga panggul :...................................

Kandung kencing : Terisi air kencing. Pada penampang irisan tidak ada kelainan...

 Prostat : Permukaan rata, ukuran panjang lima sentimeter, lebar tiga sentimeter,
tebal tiga sentimeter. Pada irisan penampang tidak ada kelainan..............................

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG...

1. Air dari paru untuk tes asal air dengan hasil air dari paru tersebut memiliki diatome yang
sama dengan diatome yang didapatkan dari air laut tempat ditemukannya jenazah.............
2. Darah dari masing-masing sisi jantung untuk tes kimia darah, dengan hasil berat jenis dan
kadar elektrolit natrium dalam darah jantung kiri lebih tinggi daripada jantung kanan.......
3. Jaringan paru, hati, dan otak untuk tes diatome dengan hasil terdapatnya diatome pada
masing-masing sampel tersebut, yaitu sepuluh per lapang pandang besar............................
KESIMPULAN................................................................................................................................
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki, kurang lebih dua puluh lima tahun, panjang badan
seratus tujuh puluh sentimeter, berat badan enam puluh delapan kilogram, warna kulit sawo
matang, rambut berwarna hitam, lurus, pendek. Terdapat luka akibat kekerasan tumpul berupa
luka lecet di dahi kanan bagian luar, lengan bawah kiri, dan lutut kiri. Didapatkan tanda-tanda
kontak dengan air yang lama, tenggelam di air asin dan tanda-tanda mati lemas. Sebab kematian
tenggelam di air asin yang menyebabkan mati lemas
PENUTUP.........................................................................................................................................
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.........................................................................................

Semarang, 20 Oktober 2012

Dokter yang memeriksa,

dr. Ratna Relawati, Sp.KF