KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/116/VI/2012/Dokpol

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Kota Semarang melalui suratnya tanggal
22 Oktober 2012, Nomor R/116/VI/2012/RESKRIM yang ditandatangani oleh Untung Suprapto
pangkat IPTU NRP. 6998636 dan diterima tanggal 23 Oktober 2012 jam 07.00 WIB, maka
dengan ini saya dr. Ratna Relawati Sp.F, sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 23 Oktober 2012, jam 07.30 WIB, di
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa korban yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas bernama Jamilah, umur kurang lebih 20 tahun, jenis kelamin
perempuan, pekerjaan mahasiswi,alamat Jalan dr. Cipto No.115 A diduga mengalami keracunan
insektisida------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :-------------------------Fakta tentang pakaiannya :--------------------------------------------------------------------------------a. Jenis pakaian yang dipakai : kaos t-shirt warna abu-abu, dan celana pendek selutut
berwarna putih------------------------------------------------------------------------------------------b. Kondisi pakaian : seluruh pakaian basah basah karena keringat dan tercium bau minyak
tanah dari pakaian korban.-----------------------------------------------------------------------------Identitas Umum Korban :---------------------------------------------------------------------------------c. Jenis kelamin : perempuan ---------------------------------------------------------------------------d. Umur : Kurang lebih dua puluh tahun --------------------------------------------------------------e. Warna kulit : Sawo matang ---------------------------------------------------------------------------f. Ciri rambut : Hitam, lurus, lebat --------------------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN:---------------------------------------------------------------------KEADAAN UMUM -------------------------------------------------------------------------------------1. Tingkat kesadaran : Tidak Sadar --------------------------------------------------------------------2. Denyut nadi : lima puluh enam per menit----------------------------------------------------------3. Pernapasan : dua belas kali per menit---------------------------------------------------------------4. Tekanan darah : Seratus per enam puluh milimeter air raksa -----------------------------------5. Suhu badan : Tiga puluh enam koma empat derajat celcius-------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Kepala :------------------------------------------------------------------------------------------------a. Daerah berambut : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------

b. Wajah : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------c. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : Berwarna hitam----------------------------------------------------------------o Bulu mata : Berwarna hitam---------------------------------------------------------------o Kelopak mata : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------o Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------o Selaput biji mata : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------o Selaput bening mata : jernih---------------------------------------------------------------o Pupil mata : Diameter tiga milimeter kanan dan tiga milimeter kiri-----------------o Pelangi mata : Berwarna hitam------------------------------------------------------------d. Hidung : Tercium bau minyak tanah dari udara pernapasan hidung----------------------o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------o Lubang Hidung : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------e. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------o Lubang telinga : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------f. Mulut :Tercium Tercium bau minyak tanah dari mulut-------------------------------------o Bibir atas : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------o Bibir bawah : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : Merah muda dan basah-----------------------------------------o Lidah : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------o Gigi geligi :--------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------- Gigi rahang bawah : Tidak ada kelainan --------------------------------------------o Langit langit mulut : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------2. Leher : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------------3. Bahu :--------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------o Bahu kiri : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------4. Dada : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------------5. Punggung : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------6. Perut : Kejang pada otot-otot perut----------------------------------------------------------------7. Alat kelamin : ----------------------------------------------------------------------------------------o Vagina : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------8. Rambut kemaluan : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------9. Bokong :-----------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------o Bokong kiri : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------10. Dubur :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------o Liang dubur : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------11. Anggota gerak :---------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas : Terjadi renjatan tidak terkontrol pada kedua lengan kanan dan
kiri-------------------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak bawah : Terjadi renjatan tidak terkontrol pada kedua tungkai kanan
dan kiri---------------------------------------------------------------------------------------------

D. TINDAKAN YANG DILAKUKAN :-----------------------------------------------------------------Diberikan bantuan nafas melalui selang oksigen dan penawar racun insektisida dengan
disuntikkan sulfas atropin dosis dua miligram setiap lima menit dan dihentikan setelah tandatanda keracunan insektisida berkurang serta dilakukan bilas lambung untuk mengeluarkan
sisa insektisida yang ada dalam saluran pencernaan. Dilakukan penyedotan cairan pada mulut
dan hidung. Dianjurkan untuk melakukan perawatan luka dan istirahat selama tiga hari.--------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya simpulkan
bahwa korban adalah seorang perempuan berusia kurang lebih dua puluh tahun. Dari
pemeriksaan ditemukan tanda-tanda keracunan insektisida yang apabila tidak dilakukan akan
menyebabkan kegagalan nafas dan berakibat kematian bagi korban-----------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Semarang, 23 Oktober 2012

Dokter Yang Memeriksa,

Dr. Ratna Relawati, Sp.F

NIP. G1A210000101