KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI

SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI
Jl. Jambi Ma. Bulian KM.16 Simp. Sungai Duren Kab. Muaro Jambi 36363
Telp & Fax ( 0741) 584118 - 583183

Nomor
Lampiran
Perihal

: In.08/R/PP.00.9/
/2012
: 4 (Empat)
: Beasiswa Mahasiswa Miskin 2012

Jambi, 05 Maret 2012

Kepada:
Yth. Dekan Fakultas ..
IAIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi
JAMBI
Assalammualaikum Wr. Wb
Dengan hormat, bahwa upaya meningkatkan mutu pendidikan, khususnya
mutu lulusan perguruan tinggi, IAIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi melalui Bagian
akademik kemahasiswaan akan memberikan bantuan beasiswa miskin tahun 2012.
Sehubungan dengan itu kami harapkan agar saudara segera mengirimkan daftar
nama-nama calon mahasiswa yang memenuhi syarat untuk mendapatkan Beasisiwa
Mahasiswa Miskin Tahun 2012, sebanyak 505 orang, Adapun jumlah alokasi yang
direncanakan untuk masing-masing Fakultas sebagai berikut :
1. Fakultas Tarbiyah
: 210 Mahasiswa
2. Fakultas Syariah
: 115 Mahasiswa
3. Fakultas Ushuluddin
: 90 Mahasiswa
4. Fakultas Adab
: 90 Mahasiswa
Persyaratan yang harus dipenuhi sebagai berikut :
1. Mengisi Formulir yang disediakan
2. Surat Keterangan dari Dekan Fakultas yang menyatakan tidak sedang menerima /
mengurus beasiswa . (blangko terlampir)
3. Berusia maksimal 25 tahun
4. Minimal sudah menyelesaikan kuliah 2 semester ,maksimal 8 semester.
5. Indeks Prestasi (IP) 2,75.
6. Melampirkan Photo Copy Kartu Mahasiswa
7. Melampirkan Photo copy KHS semester I s/d terakhir
8. Melampirkan Photo copy Buku Tabungan BSM /Rekening ( leges bank )
9. Surat Keterangan penghasilan orang tua dari RT/Lurah /Kepala Desa asli dimana
yang bersangkutan dilahirkan dan dibesarkan.
10. Surat keterangan bebas Narkoba dari Klinik Sulthan IAIN STS Jambi.
11. Surat keterangan tidak pernah melanggar tata tetib (tidak pernah kena sanksi
tertulis ) yang diketahui PD III (blangko terlampir)
Masing-masing persyaratan dibuat rangkap 2 (dua).
Daftar nama-nama dan persyaratan diserahkan ke Bagian Akademik dan
Kemahasiswaan kantor pusat paling lambat 30 Maret 2012. (Beserta Soft Copy CD)
Demikianlah, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Wassalammualaikum Wr. Wb
An. Rektor
Pembantu Rektor III
dto
Prof,Dr.H,Husin Ritonga,M,Ag
NIP. 1958702 198603 1 004
Tembusan :
Yth. Bapak Rektor IAIN STS Jambi
(sebagai laporan)

FORMULIR : CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN

IAIN SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI
TAHUN 2012
Nama Lengkap

: ______________________________________________

Tempat/Tgl Lahir

: ______________________________________________

Alamat Lengkap

: ______________________________________________
Telp/HP_______________________________________

NIM

: ______________________________________________

Fakultas / Jurusan / Smt.

: ______________________________________________

Nama Bapak / I b u

: ______________________________________________

Pekerjaan

: ______________________________________________

Alamat Orang Tua

: ______________________________________________

DATA AKADEMIK

No

Semester

Indek Prestasi

(IP )

Keterangan

Jumlah

Mengetahui :
Dekan,

______________________

Jambi,
Pemohon,

_____________________

KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI
Jl. Jambi Ma. Bulian KM.16 Simp. Sungai Duren Kab. Muaro Jambi 36363
Telp & Fax ( 0741) 584118 - 583183

Nomor
Lampiran
Perihal

: In.08/R/PP.00.9/
/2012
: 4 (Empat)
: Beasiswa Mahasiswa Berprestasi 2012

Jambi, 5 Maret 2012

Kepada:
Yth. Dekan Fakultas ..
IAIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi
JAMBI
Assalammualaikum Wr. Wb
Dengan hormat, bahwa upaya meningkatkan mutu pendidikan, khususnya mutu
lulusan perguruan tinggi, IAIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi melalui Bagian
akademik kemahasiswaan akan memberikan bantuan beasiswa berprestasi tahun
2012.
Sehubungan dengan itu kami harapkan agar saudara segera mengirimkan daftar
nama-nama calon mahasiswa yang memenuhi syarat untuk mendapatkan beasiswa
mahasiswa berprestasi Tahun 2012, sebanyak 505 orang, Adapun jumlah alokasi
untuk masing-masing Fakultas sebagai berikut :
1. Fakultas Tarbiyah
: 210 Mahasiswa
2. Fakultas Syariah
: 115 Mahasiswa
3. Fakultas Ushuluddin
: 90 Mahasiswa
4. Fakultas Adab
: 90 Mahasiswa
Persyaratan yang harus dipenuhi sebagai berikut :
1. Mengisi Formulir yang disediakan
2. Surat Keterangan dari Dekan Fakultas yang menyatakan tidak sedang menerima /
mengurus beasiswa . (blangko terlampir)
3. Berusia maksimal 25 tahun
4. Minimal sudah menyelesaikan kuliah 2 semester, maksimal 8 semester.
5. Indeks Prestasi (IP) 3,3
6. Melampirkan Photo Copy Kartu Mahasiswa
7. Melampirkan Photo copy KHS semester I s/d terakhir
8. Bagi yang mempunyai prestasi khusus seperti hafal Quran mak 5 Juz,
berprestasi dibidang seni, olah raga dll , maksimal tingkat Institut , Indeks
Prestasi (IP) 3,00.
9. Melampirkan Photo copy Buku Tabungan BSM /Rekening ( leges bank )
10. Surat keterangan bebas Narkoba dari Klinik Sulthan IAIN STS Jambi.
11. Surat keterangan tidak pernah melanggar tata tetib (tidak pernah kena sanksi
tertulis ) yang diketahui PD III (blangko terlampir)
Masing-masing persyaratan dibuat rangkap 2 (dua).
Daftar nama-nama dan persyaratan diserahkan ke Bagian Akademik dan
Kemahasiswaan kantor pusat paling lambat 30 Maret 2012. (Beserta Soft Copy CD)
Demikianlah, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Wassalammualaikum Wr. Wb
An. Rektor
Pembantu Rektor III
dto
Prof,Dr.H,Husin Ritonga,M,Ag
NIP. 1958702 198603 1 004
Tembusan :
Yth. Bapak Rektor IAIN STS Jambi
(sebagai laporan)

ORMULIR : CALON PENERIMA BEASISWA BERPRESTASI

IAIN SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI
TAHUN 2012
Nama Lengkap

: ______________________________________________

Tempat/Tgl Lahir

: ______________________________________________

Alamat Lengkap

: ______________________________________________
Telp/HP_______________________________________

NIM

: ______________________________________________

Fakultas / Jurusan / Smt.

: ______________________________________________

Nama Bapak / I b u

: ______________________________________________

Pekerjaan

: ______________________________________________

Alamat Orang Tua

: ______________________________________________

DATA AKADEMIK

No

Semester

Indek Prestasi

(IP )

Keterangan

Jumlah

Mengetahui :
Dekan,

______________________

Jambi,
Pemohon,

_____________________

Lampiran I
KOP FAKULTAS

KETERANGAN BERAKHLAK MULIA

Nomor : ..
Assalamualaikum Wr. Wb.
Pimpinan Fakultas .. dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa tersebut dibawah ini :
Nama

Tempat/Tanggal Lahir

NIM

Fakultas

Jurusan/Prodi

Semester

Alamat

Berdasarkan rekam/jejak pada fakultas .. , mahasiswa yang bersangkutan dinyatakan

berkelakuan baik dan tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran BERAT sesuai dengan
tata tertib Fakultas.
Wassalamualaikum. Wr. Wb.

2012
Dekan/Pembantu Dekan III

( . )
NIP.

Lampiran II
KOP FAKULTAS

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENDAPATKAN BEASISWA

Nomor : ..

Assalamualaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Tempat/Tanggal Lahir

NIM

Fakultas

Jurusan/Prodi

Semester

Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya pada saat/tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa dari manapun.
2. Jika ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya menerima beasiswa ganda, maka
saya sanggup mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Wassalamualaikum. Wr. Wb.

Mengetahui,
Dekan/Pembantu Dekan III

2012
Yang membuat pernyataan
Materai
6000

( . )
NIP.

( . )
NIM.

Lampiran III
KOP FAKULTAS

REKAPITULASI NAMA-NAMA CALON

PENERIMA BEASISWA MISKIN TAHUN 2012
FAKULTAS .
No

Nama

Nim

Fak

Jur

Smt

IPK

No.
Rekening

1
2
3
4
5
6
dst

. 2012
Dekan/Pembantu Dekan III

( . )
NIP.

Lampiran III
KOP FAKULTAS

REKAPITULASI NAMA-NAMA CALON

PENERIMA BEASISWA BERPRESTASI TAHUN 2012
FAKULTAS .
No

Nama

Nim

Fak

Jur

Smt

IPK

No.
Rekening

1
2
3
4
5
6
dst

. 2012
Dekan/Pembantu Dekan III

( . )
NIP.