Laporan Kasus

Seorang pasien perempuan berumur 38 tahun, diantar ke IGD RSUP Dr Md Jamil Padang pada tanggal 22 gustus 2!"3 pukul !!#2! $I% diantar oleh keluarga dengan keluhan suka bi&ara sendiri, ngamuk'ngamuk se(ak sore hari ini, berbi&ara sendiri dan mondar mandir dalam rumah# Suka keluar rumah malam hari tanpa tu(uan, makan kurang )"* sehari+ dan tidur kurang ),(am perhari+# Sakit -ang kedua kali dan dira.at pertama kali #

Identitas Pasien : /ama 0 panggilan /o#RM Jenis 4elamin 5anggal 6ahir 0 umur Status Perka.inan Peker(aan0sekolah lamat gama $arga /egara Suku bangsa Suku Status Internus 4eadaan umum 5ekanan Darah /adi Suhu /a:as 5inggi %adan %erat badan %entuk badan 1 %aik 1 ""!03! mm9g 1 5eraba halus, teratur, :rekuensi 8, * per menit 1 38,"!; 1 5horakoabdominal, teratur, :rekuensi 2" * per menit 1 "3! &m 1 3, kg 1 stenikus 1 /-# 1 838233 1 Perempuan 1 "7 pril "28, 0 38 tahun 1 Sudah Menikah pun-a " orang anak 1 Ibu Rumah 5angga 0 5amat SMP 14ampung %aru Jalan 5an(ung %arulak 5anah Datar 1 Islam 1 Indonesia 1 Minang 1'

"

Sistim respiratorik

1 Inspeksi Palpasi Perkusi uskultasi

1 Simetris statis dan dinamis 1 <remitus kiri sama dengan kanan 1 Sonor kiri dan kanan 1 =esikuler normal, rhonki tidak ada, .hee>ing tidak ada

Sistim kardio?askular

1 Inspeksi Palpasi

1 Iktus kordis tidak terlihat 1 Iktus kordis teraba " (ari medial linea mid&la?ikularis sinistra ruang inter&ostal =, tidak kuat angkat luas " (ari

Perkusi

1 %atas'batas (antung 4iri 1 " (ari linea mid&la?ikularis sinistra 4anan 1 linea sternalis de*tra tas 1 ruang inter&ostal II

uskultasi Sistim gastrointestinal 1 Inspeksi Palpasi Perkusi uskultasi Sistem genitourinaria 4elainan khusus Status Neurologikus I# Urat s-ara: kepala )pan&a indra+ Ge(ala rangsangan selaput otak 1 5idak ada

1 Irama teratur, bising tidak ada 1 Perut tidak tampak membun&it 1 9epar dan lien tidak teraba, n-eri tekan tidak ada, n-eri lepas tidak ada 1 5impani 1 %ising usus positi: )normal+

1 Regio lumbal1 %allotement '0'

1 4aku kuduk tidak ada, 5remor tidak ada

Ge(ala peningkatan tekanan intrakranial1 Muntah pro-ektil tidak ada, Sakit kepala progresi: tidak ada# 2

Mata 1 ' ' ' ' ' ' ' II# Motorik 1 ' ' ' ' ' III# Sensibilitas I=# Susunan sara: ?egetati: =# <ungsi B :ungsi luhur =I# 4elainan khusus ' ' ' ' ' ' 4aku 5remor /asal sti::ness 5ortikolis 6ain Blain 5onus 5urgor 1 Autonus 1 %aik 777 777 4oordinasi1 %aik Re:leks 1 <isiologis )patella+ 1 @@ 0@ @ Regresi )grasp re:leks+ 1 ' 0' 1 9alus dan kasar baik 1 <ungsi makan baik, :ungsi tidur dan bangun baik 1 kti?itas memba&a, menulis, menggambar, memori dan bahasa dapat dilakukan dengan baik 1 1 tidak da 1 tidak ada 1 5idak da 1 5idak ada 1 5idak ada Gerakan Persepsi Pupil 1 %ebas ke segala arah, nistagmus tidak ada 1 Diplopia tidak ada 1 Isokor, bulat 1 Positi: )dire&t dan indire&t+ 1 @0@ 1 5idak dilakukan

Reaksi &aha-a Reaksi kon?ergensi Reaksi kornea

Pemeriksaan o:talmoskop 1 5idak dilakukan

4ekuatan 1 777 777

C&&ulogirik &risis 1 5idak ada

ALLO ANAMNESIS a# b# /ama 0 Umur lamat dan 5elepon 1 smi 0 32 tahun 1Jalan 4ampung %aru 5an(ung %arulak 5anah Datar telp )!8"3 33!! 3,!2+ &# Peker(aan d#Pendidikan e#9ubungan "# Sebab utama dira.at /gamuk'ngamuk se(ak sore hari ini, berbi&ara sendiri dan mondar mandir dalam rumah# Suka keluar rumah malam hari tanpa tu(uan, makan kurang )"* sehari+ dan tidur kurang ),(am perhari+# 2# 4eluhan utama penderita pada .aktu sekarang 1 5idak ada keluhan 3# Ri.a-at per(alanan pen-akit 1 5ahun 2!!, )bulan lupa+ 1 Ibu Rumah 5angga 15amat SD 1 dik Ibu Pasien

Suami pasien meninggalkan pasien tanpa kabar# Se(ak itu pasien merasa tidak disa-angi oleh orang sekitar, setelah ke(adian itu pasien murung'murung, kadang berbi&ara sendiri# Pasien tidak berobat dan tetap men(alani akti?itas seperti biasa# 5ahun 2!"3 )Juli+

#Setelah hari ra-a idul :itri ter(adi masalah keluarga dan pasien diikutsertakan# Pasien merasa keluargan-a men-alahkann-a 5ahun 2!"3 )"" gustus+

Pasien kembali murung'murung, kadang'kadang bi&ara sendiri dan marah' marah# Ge(ala ini tambah berat dengan disertai ngamuk'ngamuk tanggal 2" gustus 2!"3 ,# Ri.a-at premorbid 1 ' %a-i 1 lahir spontan, ditolong bidan, langsung menangis, tidak ada ri.a-at biru, kuning dan ke(ang terdapat ben(olan di belakang kepala ,

' ' '

nak seusian-a

1 pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak

Rema(a 1 Perkembangan sesuai usia# De.asa 1 Suka bergaul, taat pada orang tua dan ra(in beribadah

7# Ri.a-at pendidikan 1 'SD "! Padang Pan(ang, tamat 3 tahun prestasi biasa# 'M5s/ Padang Pan(ang, tamat 3 tahun prestasi biaasa '5idak melan(utkan SM , alasan bia-a 3# Ri.a-at perka.inan 1 sudah menikah, ditinggal tahun 2!!,, memiliki " orang putra tinggal bersama anak dan adik ibun-a# 8# Ri.a-at so&ial ekonomi 1 ' lakin-a# ' Pasien dibia-ai oleh saudara'saudaran-a# Pemasukan 1 Rp 3!!#!!!,!! Pengeluaran 1 Rp 27!#!!!,!! sisa 1 Rp 7!#!!!,!! Pasien tinggal dirumah permanen bersama adik ibun-a dan anak laki'

8# Ri.a-at pen-akit keluarga 1 nak ke , dari , bersaudara, tidak ada anggota keluarga -ang menderita sakit -ang sama seperti ini#

2# Gra:ik Per(alanan Pen-akit

AUTOANAMNESA, Tanggal 27 Agustus 2 !"

Pertan#aan ' ' ini dokter -aE ' bukE ' 9eEkualat gimana bukE apa masalah ibukE ' ' kemari bukE ' kemariE ' sekarangE Makan ibuk gimana ' hehe gak lah pak,,sa-a &umin manusia biasa kok 6ho kok gitu bukEibuk emangn-a merasa pantas gak diba.a ' %aa lo (engkel tapi ' sa-ing buk, o. -a,buk kenapa diba.a kemari Fa gak lah pak, ini kan rumah sakit (i.a 6ai makan &ukup pak Gimana kabar ibuk ' sekarangE pa -ang terasa sekarang ssalamuDalaikum buk, /ama sa-a dokter Ismul ldhi# kami disini mau ' Gatau (uga toh pak, .a.an&ara bentar# ga apa'apa -a bu kerasa masih kualat gitu Sa-a (engkel ama suami sa-a pak, dia ga sa-ang ama anakn-a# Ga mau urus anakn-a# 5api beneran lho pak,sa-a (engkeln-a karena (engkel sa-ang Gatau (uga pak, setahu sa-a habis makan mi, langsung diba.a ' ' $a%a&an $aDalaikumsalam I-a silakan

' mistis gituE

5rus ibuk merasa pun-a kelebihan gakE ka-ak pun-a kekuatan

'

Gatau pak

' ' bukE ' bukE ' ' Ibuk pernah terasa ada -ang manggil'manggil bukEatau terbau bau -ang gak enak gitu bukE ' ' ' le.atE ' ' ma orangEsiapa tu bukE Ibuk ada rasa &urigaan gitu bukEama keluarga atau teman' teman disini bukE ' 4ok &uriga bukEmang napa suami bukE ' 5erasa dipegang orang atau meliat ada ba-angan hitam -ang ' &uriga /angis'nangis sendiri da ngamuk'ngamuk ' dirumah sebelum masuk rumah sakit ni

ga ada pak Ga ada pak

ga ada pak,,-a gimana -a pak, sa-a toh kualat pak# ka-ak digundulin gitu lo belakang kepala sa-a ini ama orang gatau (uga pak,terasa a(a da lah pak, &uriga dulu sama suami sa-a,sekarang (uga masih takutn-a suami sa-a gak sa-ang ama anak sa-a pak buk# )Men-eringai+ terserah bapak a(a -a

'

okelah apa'apa kan buk

buk#

.ak

lan(utkan .a.an&ara n-a besok lagi ga

IK'TISA( )AN KESIMPULAN PEME(IKSAAN PSIKIAT(I PEME(IKSAAN PSIKIAT(IK I* Keadaan u+u+ 4esadaran0 sensorium Sikap 5ingkah laku motorik Akspresi :asial 4ontak psikis Perhatian Inisiati: 5ulisan dan gambar 1 apatis 0 tidak dapat dinilai 1 tidak kooperati: 1 akti: 1 miskin 1 tidak dapat dilakukan, 1 baik 1 kurang 1 terlampir

=erbalisasi dan &ara berbi&ara1 dapat bi&ara, lan&ar, tidak (elas

II*

Keadaan spesi,ik "# 4eadaan a:ekti: 2# 9idup emosi a# Stabilitas b# Pengendalian &# A&ht'une&ht d# Aih:uhlung e# Dalam dangkal :# Skala di:erensiasi g# rus emosi 1 labil 1 kurang 1 e&ht 1 inadekuat 1 dangkal 1 sempit 1 &epat 1 inappropiate

3# 4eadaan dan :ungsi intelek a# Da-a ingat b# Da-a konsentrasi 1 tidak ada 1 tidak ada 8

&# Crientasi ).aktu, tempat, personal, situasi+ ).aktu, tempat, personal, situasi+ d# 6uas pengetahuan umum dan sekolah e# Dis&riminati?e insight :# Dugaan tara: intelegensia g# Dis&riminati?e (udgement h# 4emunduran intelek ,# 4elainan sensasi dan persepsi a# Ilusi b#9alusinasi ' kustik ' =isual ' Cl:aktorik ' 5aktil ' ;ita rasa 1 tidak ada 1 tidak ada

1terganggu

1 sukar dinilai 1 terganggu 1 rata'rata normal 1 terganggu 1 tidak ada

1 ada, ba-ang'ba-ang hitam di rumah 1 tidak ada# 1 tidak ada, 1 5idak ada

7# 4eadaan proses berpikir a# 4e&epatan proses berpikir1 tidak baik b# Mutu proses berpikir1 "# Jelas dan ta(am 2# Sirkumtansial 3# Inkoheren ,# 5erhalang 7# 5erhambat 3# Melon&at'lon&at 8# =erbigerasi 1 kurang (elas dan kurang ta(am 1 tidak ada 1 ada 1 tidak ada 1 tidak ada 1 tidak ada 1 tidak ada 2

8# Perse?arati?e &# Isi pikiran

1 tidak ada

"# Pola sentral dalam pikirann-a 1 tidak ada 2# <obia 3# Cbsesi ,# Delusi 7# 4e&urigaan 1 tidak ada 1 tidak ada 1 tidak ada 1 ada, &uriga terhadap orang' orang sekitar rumah 3# 4on:abulasi 8# Rasa permusuhan0 dendam 8# Perasaan in:erior 2# %an-ak0 sedikit "!# Perasaan berdosa ""# 9ipokondria "2# 6ain'lain 1 tidak ada 1 tidak ada 1 tidak ada 1 sedikit 1 tidak ada 1 tidak ada 1 tidak ada

d# 4elainan dorongan instinktual dan perbuatan "# bulia 1 tidak ada 1 tidak ada 1 tidak ada 1 tidak ada

2# Stupor 3# Raptus ,# 4egaduhan umum

7# De?iasi seksual 3# Akhopraksia

1 tidak ada 1 tidak ada "!

8# =agabondage 8# Piromani 2# Mannerisme "!# 6ain'lain e#

1 tidak ada 1 tidak ada 1 tidak ada 1 tidak ada

n*ietas -ang terlihat se&ara o?ert1 tidak ada 1 terganggu

:# 9ubungan dengan realitas

(ESUME MULTIPEL A-IS A.is I* Sindro+a Klinis Suka termenung'menung sendiri, marah'marah tanpa sebab, suka &urigaan kepada keluarga, mengamuk'ngamuk tanpa sebab, makan kurang ) " * " porsi 0 hari +, sakit sudah sering diderita, dira.at untuk pertama kalin-a # G4eadaan alam perasaan 1 labil, kurang, e&ht, inadekuat, dangkal, sempit, &epat# G4eadaan dan :ungsi intelek 1 da-a konsentrasi susah, dis&riminati?e insight terganggu, dis&riminati?e (udgment terganggu G4elainan sensasi dan persepsi 1 halusinasi ?isual ada G4eadaan proses pikir1 &epat, inkoheren ada, delusi G4elainan dorongan instin&tual dan perbuatan1 abulia tidak ada dan kegaduhan umum tidak ada# G n*ietas -ang terlihat o?ert1 tidak ada G9ubungan dengan realita 1 terganggu dalam tingkah laku, pikiran, dan perasaan#

A.is II* /angguan Kepri&adian dan (etardasi +ental G4epribadian 1 mudah bergaul, patuh kepada orang tua dan ra(in beribadah GRetardasi mental1 tidak ada# ""

A.is III* Kondisi Medis U+u+ G5idak ada ri.a-at trauma kapitis, malaria, ti:us abdominalis serta pen-akit lain -ang memerlukan pera.atan di rumah sakit# G5idak ada penggunaan alkohol dan /ap>a A.is I0* Stressor psikososial dan lingkungan Setelah menikah dan tahun 2!!, ditinggalkan oleh suami 5ahun 2!"3 ter(adi perselisihan keluarga dan merasa dia (adi pen-ebabn-a

A.is 0* Penilaian ,ungsi se1ara glo&al 9ubungan sosial )mengun(ungi teman, gotong ro-ong, penga(ian, + tidak dapat dilakukan se(ak dua bulan -ang lalu# Mengisi .aktu luang ) rekreasi, menonton, (alan'(alan+ tidak dapat dilakukan se(ak dua bulan -ang lalu# Peker(aan sehari'hari )makan, mandi, beresin rumah+ bisa dilakukan#

)IA/NOSIS MULTIPLE A-IS I# II# III# I=# =# <# 2!#! Ski>o:renia Paranoid 5idak ada diagnosis 5idak ada kelainan organik Masalah keluarga dan dengan suami G < 8!'8"

)IA/NOSIS )I2E(ENSIAL <# 3"#2 Gangguan :ekti: %ipolar Apisode 4ini Manik dengan Ge(ala Psikotik "2

<# 27#! Ski>oa:ekti: tipe Manik

TE(API ' ' ' ' ;hlorproma>ine 3*" H"!! mg 9aloperidol 2 * " H 7 mg =itamin % kompleks 3 * " tablet =itamin ; 3*" tablet

P(O/NOSIS 4linis <ungsional Sosial 1 ragu'ragu ke arah buruk 1 ragu'ragu ke arah baik 1 ragu'ragu ke arah baik

AN$U(AN TE(API PASIEN 3A(U 9ari "'"! 1 Gelisah, marah marah berikan &hlorproma>ine 2I" tab H "!! mg hari pertama , 3I" tab H "!! mg pada hari kedua, masih gelisah beri &hlorproma>ine "!! mg# 9ari ""'2! 1 Masih gelisah dilakukan A;5 3* seminggu# 9ari 2"'3! 1 Masih gelisah beri risperidone 1 hari I ) 2I" mg+, hari II )2I2mg+ dan hari III )2I3 mg+, dipertahankan dan seterusn-a dapat diturun setelah obser?asi lebih kurang " bulan# %ila ada e:ek samping 1 ' Gangguan ekstrapiramidal )tremor+ berikan 5rihe*-phenidil 2I" tab H 2 mg AN$U(AN PEME(IKSAAN Pemeriksaan urine dan :eses AN$U(AN TE(API

"3

pabila ge(ala psikotik telah hilang, dapat dilakukan psikoterapi )indi?idual terapi+ dan psikososial )edukasi keluarga+#

",