Anamnesa dan Pemeriksaan Ginekologi

dr.Bambang Widjanarko, SpOG

Keluhan utama pasien wanita yang pergi kedokter adalah :
1. Keputihan (leucorrhoe) atau infeksi genitalia.
2. Perdarahan pervaginam.
3. Tumor adomen atau payudara.
!. Kehamilan.
Syarat pemeriksaan ginekologi
1. "ilakukan dalam ruangan tertutup untuk kepentingan #priva$y%
2. &eorang asisten dokter (wanita) dan untuk anak perempuan ditemani dengan
iunya.
3. Penerangan yang $ukup disertai dengan peralatan pemeriksaan ginekologi
standar.
Perlengkapan pemeriksaan ginekologi standar
1. 'e(a periksa.
2. )ampu penerangan yang aik.
3. Kain penutup tuuh.
!. &arung tangan.
*. &pekulum.
+. ,unam kapas.
-. Kateter.
.. Kapas sulimat / kapas disinfektan.
0. 1elas o(ek untuk pemeriksaan mikroskopik.
12. &patula 3456 7 #$ytorush% 8 alkohol 0*9 untuk pemeriksaan papani$uloau
11. Kapas lidi untuk pemeriksaan gonorrhoe7 tri$homonas7 kandida.
12. :otol ke$il dengan larutan fisiologis untuk pemeriksaan segar tri$homonas dan
kandida.
13. ,unam porsio.
1!. &onde uterus.
1*. ,unam iopsi 7 'ikro8kuret.
Posisi Penderita Pada Pemeriksaan 1inekologi :
1. Posisi Lateral : miring ke kiri dengan sendi lutut dan paha semi fleksi
2. Posisi Dorsal : Pasien eraring telentang7 Kedua sendi pada dan sendi lutut semi
fleksi. Kedua tungkai dalam keadaan saling men(auh satu sama lain sehingga
daerah perineum terpapar. :okong pasien digan(al dengan antal.
3. Posisi Lithotomi : Pasien eraring pada me(a pemeriksaan ginekologi. :agian
elakang kedua sendi lutut disangga oleh penyangga kaki sehingga daerah
perineum terpapar.
1amar 1 . Posisi )ithotomi
Pada kasus anak8anak7 posisi pemeriksaan :
;u dan anak erada di me(a pemeriksaan ginekologi. 3nak dalam posisi setengah
duduk dipeluk oleh iu dari arah elakang dan kedua sendi paha dan sendi lutut
dalam keadaan semifleksi. Kedua tungkai awah dalam keadaan terpisah satu
sama lain sehingga daerah perineum terpapar dengan aik.
1amar 2. Posisi pemeriksaan ginekologi pada anak alita
Posisi Knee ,hest
1amar 3 Posisi Knee ,hest
<enis dan luasnya pemeriksaan ginekologi tergantung pada se(umlah hal7 namun selalu
meliputi hal8hal seagai erikut :
1. 3namnesa medik
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan panggul
!. Pap &mear
*. :iakan
+. Pemeriksaan 5e$tal
-. Pemeriksaan =rine.
.. Pemeriksaan sediaan #asah%
0. 'ammogram
12. #:reast &elf 6>amination%
11. Konsultasi.
12. Peren$anaan perawatan penderita.
13. Pemuatan rekam medis.
Pada setiap pasien aru7 pengamilan anamnesa dan pemeriksaan fisik akan memakan
waktu yang leih lama diandingkan dengan pasien yang sudah pernah saudara (umpai
seelumnya sehingga saudara sudah mengenali dengan aik keadaan pasien yang
ersangkutan. Pada pasien ginekologi kun(ungan ulang7 pengamilan anamnesa dan
pemeriksaan fisik dilakukan se$ara terpusat pada hal8hal tertentu.
Pemeriksaan 1inekologi dilakukan untuk menilai masalah kesehatan khusus wanita dan
seagai agian dari pemeriksaan kesehatan rutin atau atas indikasi adanya penyakit
dengan ge(ala suklinis.
Pemeriksaan 1inekologi rutin harus dilakukan pada setiap wanita dewasa se$ara periodik
erdasarkan temuan klinis yang ada seelumnya
ANAMNESA MEDIK
3namnesa medik meliputi hal8hal seagai erikut :
1. Keluhan =tama
2. 5iwayat penyakit
3. 'edikasi
!. 5iwayat ostetri8ginekologi
*. 5iwayat haid
+. 5iwayat kehamilan
-. Kontrasepsi
.. 5iwayat seksual
0. ?utrisi / 1i@i
12. Alahraga
11. Perasaan (mood)
KELUAN U!AMA
3lasan kun(ungan dapat erupa kun(ungan ginekologi rutin7 ingin mendapatkan
oral kontrasepsi atau karena adanya vaginal discharge
Keluhan utama 8 K= hampir selalu dapat dituliskan dalam seuah kalimat yang
merupakan (awaan atas pertanyaan :
Apa masalah ibu sehingga datang kepada saa hari ini !
)etakkan #K=% pada status kun(ungan diagian paling atas sehingga mudah
dia$a dan tak terlupakan oleh saudara.
"I#A$A! PEN$AKI!
1. 3pa yang dirasakan menggangguB
2. &e(ak kapanB
3. 'enetap7 men(adi semakin erat atau ringanB
!. Cal apa yang meringankan atau memeratkan keluhanB
*. Kapan pemeriksaan medik terakhir.
+. Pada kun(ungan lan(utan :
1. Apa masalah anda setelah bertemu dengan saa beberapa "aktu ang
lalu!
#. Bagaimana keadaan anda sekarang!
-. Pada kun(ungan pertama perlu diperoleh keterangan atau riwayat mengenai
masalah medis7 pemedahan atau alergi.
"i eerapa pusat pelayanan kesehatan tertentu7 terdapat keiasaan dimana seelum
ertemu dengan dokter7 pasien diminta terleih dahulu untuk mengisi formulir yang
erupa daftar. pertanyaan. Pada saat ertemu dengan dokter7 dokter akan mengklarifikasi
(awaan yang dierikan oleh pasien.
"I#A$A! MEDIS
Aat yang selalu diminum se$ara teratur oleh pasien.
&e$ara tidak langsung dapat men(elaskan perihal masalah kesehatan pasien se$ara
umum.
&e(umlah terapi dapat memerikan dampak ostetrik atau ginekologik ( terapi
hormon D antiiotika)
o Apakah sebelum ini , anda minum obat $ obat tertentu dari dokter lain !
"I#A$A! %&S!E!"I GINEK%L%GI
<umlah kehamilan dan persalinan.
5iwayat haid.
5iwayat seksual.
'asalah ginekologi yang ada :
o Kelainan hasil Pap smear7
o Perdarahan pervaginam7
o Penyakit menular seksual
o ds nya
"I#A$A! AID
,atatan tentang periode haid.
=sia menar$he D regularitas haid D durasi D anyaknya (umlah perdarahan haid7
P'& (ke(ang haid7 meteorismus7 nyeri kepala)7 "ismenorea.
,atatan mengenai Periode Caid Terakhir :
o %&%'(((((((((
o )sia *enarche((((((
o %aid regular+irregular
o ,ama haid((((( hari
"I#A$A! KEAMILAN
Keterangan mengenai (umlah dan riwayat kehamilan serta persalinan
o 1 E (umlah kehamilan yang pernah dialami.
o P E (umlah anak yang dilahirkan.
o 3 E (umlah aortus.
Keiasaan yang sangat aik untuk mengetahui nama masing8masing anak yang
hidup untuk personalisasi pelayanan7 seagai upaya untuk memahas hal8hal yang
tidak terlampau erat serta untuk mengurangi ke$emasan pasien.
K%N!"ASEPSI
'enanyakan mengenai metode kontrasepsi dapat memuka topik diskusi
mengenai masalah seksual yang mengganggu pasien.
KontrasepsiFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
:ila pasien men(awa #tidak%7 perlu dipertanyakan leih lan(ut mengapa hal itu
ter(adi:
o Pasien sudah tidak aktif dalam aktivitas seksual
o Pasien men$ari kepuasan dengan gaya hidup atau $ara yang ereda.
o Pasien menginginkan kehamilan.
o Pasien tidak menghendaki kehamilan tanpa alasan yang (elas.
o Terdapat masalah disfungsi seksual pada pasien atau suaminya.
"I#A$A! SEKSUAL
Perlu atau tidaknya pertanyaan mengenai riwayat seksual se$ara terin$i
tergantung pada keluhan utama dan situasi klinis tertentu.
Pada eerapa kasus7 pen(elasan mengenai riwayat seksual terin$i tidak terlalu
penting dan dapat diaaikan.
Pada kasus lain7 riwayat seksual se$ara terin$i mutlak diperlukan dan pertanyaan
antara lain meliputi :
o =sia huungan seksual pertama kali.
o 3ktivitas seksual saat ini (vaginal7 oral7 anal7 manual).
o Grekuensi aktivitas seksual dan aktivitas seksual terahir.
o Penggunaan peralatan pengaman huungan seksual.
o <umlah pasangan seksual ( masa lalu dan sekarang)
o Preferensi &e>ual (laki atau wanita sa(a7 laki dan wanita).
o "isfungsi seksual (masalah liido7 hasrat7nyeri lurikasi7 orgasmus).
o Perhatian mengenai masalah seputar seksual.
NU!"ISI
Perhatikan status gi@i se$ara umum dengan mengukur tinggi dan erat adan
=ntuk pasien dengan status nutrisi seimang7 pemerian suplemen perlu
dipertimangkan dengan aik.
Pada pasien yang menginginkan kehamilan dierikan asam folat !22 ug/hari per
oral.
Pertanyaan erikut diperkirakan dapat memantu dokter :
-. Bagaimana selera makan anda, seimbangkah gi.i makanan anda !/
#. apakah anda mengkonsumsi vitamin!/
%LA "AGA
Alah raga teratur perlu agi kesehatan fisik dan psikis.
Alah raga harus $ukup memadai sehingga menyeakan erkeringat7 umumnya
dilakukan selama 22 menit eerapa kali seminggu.
M%%D ' PE"ASAAN
"epresi merupakan masalah yang sering dialami oleh wanita.
:eri$ara dengan pasien dapat menilai agaimana seenarnya #mood% pasien.
PEME"IKSAAN (ISIK
Pemeriksaan )isik umum :
a. Kesan umum : tampak sakit7 kompos mentis7 anemia7 ikterus.
. Kesadaran D komunikasi personal 8 tekanan darah D nadi D frekuensi nafas D suhu
adan.
$. Pemeriksaan (antung dan paru
1amar !. Pemeriksaan paru
1amar *. Pemeriksaan ising (antung di lokasi katu (antung
Pemeriksaan paru :
o Hhee@ing : asthma ron$hiale B
o Penurunan suara nafas atau rhon$i halus : pneumonia atau gagal (antung B
o :eerapa kelainan suara nafas akan hilang ila pasien diminta untuk atuk
atau menarik nafas pan(ang.
o "engarkan suara nafas paru kiri dan kanan. 3simetri dari suara nafas paru
kiri dan kanan mengarah pada ke$urigaan adanya kelainan.
Pemeriksaan *antung :
o Perhatikan regularitas irama (antung.
o "engarkan suara (antung diatas katu aorta7 pulmonal7 tri$uspid dan mitral
: apakah terdapat suara yang anormalB
o Kehamilan adalah suatu #hyperdynami$ state% sehingga $enderung
terdapat peningkatan aliran darah melewati katu (antung yang dapat
menimulkan suara ising (antung yang #anormal%.
o :ila terdapat ke$urigaan7 konsultasikan leih lan(ut pada dokter ahli
penyakit (antung.
d. Pemeriksaan fisik lain yang dipandang perlu ( kelen(ar thyroid7 kelen(ar getah ening
leher ds nya).
:anyak ahli ginekologi yang se$ara rutin memeriksa keadaan kelen(ar thyroid
( pemesaran7 pemengkakan7 en(olan ke$il)
Penyakit thyroid leih sering mengenai wanita dan meningkat dengan semakin
ertamahnya usia.
:eerapa gangguan haid erkaitan dengan disfungsi tiroid.
1amar +. Pemeriksaan kelen(ar tiroid
1amar -. "ua uah lous kelen(ar thyroid7 menyatu pada garis tengah diawah kartilago
krikoid memesar kearah atas pada kedua sisi tra$hea
Pemeriksaan khusus ginekologi :
a. A+domen :
;nspeksi adomen :
o Pemesaran perut kearah depan yang eratas (elas umumnya diseakan
oleh kehamilan atau tumor.
o Pemesaran perut kearah samping umumnya ter(adi pada asites.
o &triae7 (aringan parut7 peristaltik.
Palpasi adomen :
o Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih dan atau re$tum
terleih dahulu.
o Pasien diminta untuk erada pada posisi dorsal dan dalam keadaan santai.
o Palpasi dilakukan dengan menggunakan seluruh telapak tangan erikut
(ari8(ari dalam keadaan rapat yang dimulai dari agian hipo$hondrium
se$ara perlahan8lahan dan kemudian diteruskan kesemua agian adomen
dengan tekanan yang meningkat se$ara ertahap.
'elalui pemeriksaan ini ditentukan apakah :
Terdapat de0ance muscular akiat peritonitis atau rangsangan peritoneum yang
lain.
3pakah ada rasa nyeri tekan atau nyeri lepas.
"engan tekanan yang agak kuat serta menggunakan sisi ulnar telapak tangan
kanan dilakukan pemeriksaan untuk men$ari kelainan lain dalam $avum
adomen.
:ila di(umpai adanya masa tumor dalam $avum adomen7 tentukan leih lan(ut
mengenai :
Perkusi adomen :
:ila di(umpai adanya pemesaran perut7 dengan perkusi dapat ditentukan apakah
pemesaran perut terseut diseakan oleh $airan eas7 udara (meteorismus) atau tumor.
3uskultasi adomen
o Penting untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan (dengan men$ari
denyut (antung (anin).
o "iagnosa ileus (paralitik atau hiperdinamik).
o 'enentukan pulihnya ising usus pas$a pemedahan.
. 1enitalia eksterna
1. ;nspeksi genitalia eksterna :
2. Pada posisi lithotomi7 genitalia eksterna dapat dilihat dengan (elas
3. Keadaan vulva agian luar:
o Kotor atau ersih7 keadaan ramut puis.
o Terdapat ulkus7 pemengkakan.
o ,airan yang keluar dari vulva : pus7 darah7 leu$orrhoe
o Palpasi daerah genitalia eksterna
1amar .. Pemeriksaan kelen(ar :artholine
1amar 0. Kelen(ar :artholine
$. Iaginal tou$her
"idahului dengan inspeksi dan pemeriksaan inspekulo untuk melihat keadaan
permukaan vagina dan servik serta forni> vaginae
1amar 12 Posisi spekulum dalam vagina
Tehnik pemasangan spekulum :
1. Pen(elasan pada pasien terleih dulu mengenai prosedur pemeriksaan inspekulo
dan manfaat dari pemeriksaan ini
2. Pasien diminta persetu(uannya untuk pemeriksaan inspekulo
3. Pastikan ahwa pasien sudah mengosongkan vesika urinaria dan atau re$tum
!. Pasien erada pada posisi lithotomi
*. Kenakan sarung tangan
+. Persiapkan spekulum i8valve yang sesuai7 atur katu dan tuas sehingga spekulum
siap digunakan.
-. Cangatkan spekulum i8valve dengan ukuran yang sesuai dan ila perlu eri
lurikasi
.. Pisahkan laia dengan u(ung (ari telun(uk dan iu (ari tangan kiri dari sisi atas
0. &pekulum i8valve dalam keadaan tertutup dimasukkan vagina dalam posisi
miring men(auhi dinding vagina seelah depan dan meatus urtehrae eksternus
1gambar-- 2
12. &etelah erada didalam vagina7 spekulum diputar 02
2
dan diarahkan pada forni>
posterior
11. &etelah men$apai forni> posterior7 tuas spekulum ditekan sehingga spekulum
teruka se$ara optimal (kedua ilah saling men(auh) dan portio terpapar dengan
aik. 1gambar -# 2
12. )akukan pengamatan pada porsio dan forni> vaginae dengan aik. )epaskan tuas
spekulum7 tarik keluar spekulum perlahan8lahan samil diputar se$ara ertahap
se(auh 02
2
. )akukan pengamatan pada keadaan permukaan vagina saat menarik
keluar spekulum 1gambar -3 2
13. &pekulum dikeluarkan pada posisi vertikal seperti pada saat dimasukkan.
1amar 11. Pemasangan spekulum se$ara miring kedalam introitus vaginae
1amar 12. &etelah men$apai forni> posterior7 gagang spekulum diputar tegak lurus
searah (arum (am dan spekulum diuka untuk memaparkan portio
1amar 13. &etelah men$apai forni> posterior 7 spekulum diputar sehingga dapat
dilakukan pengamatan pada forni> dan Porsio
&etelah melakukan pemeriksaan inspekulo7 pemeriksaan diteruskan dengan pemeriksaan
vaginal tou$her untuk melakukan :
Peraaan vagina :
o Keadaan himen.
o Keadaan introitus vaginae.
o Keadaan dinding vagina.
o Peraaan pada $avum "ouglassi.
Peraaan servik : diker(akan se$ara sistematis untuk menentukan :
o 3rah menghadap dan posisi dari porsio uteri.
o :entuk7 esar dan konsistensi servik.
o Keadaan kanalis servikalis (teruka atau tertutup).
1amar 1!. &ervik uteri dan struktur genitalia interna
Peraaan corpus uteri
o )etak
o :entuk
o :esar
o Konsistensi
o Permukaan
o 'oilitas dengan (aringan sekitarnya
Gambar -4
5ua jari tangan dimasukkan kedalam vagina sampai 0orni6 anterior
'angan luar mencekap bagian belakang uterus dan diarahkan dari posterio ke
anterior
=ntuk melakukan evaluasi pada uterus7 pemeriksaan dilakukan se$ara imanual.
Peraaan uterus sulit dilakukan pada kasus:
o =terus retroversio fleksio7 peraaan uterus agak sulit oleh karena
pen$ekapan uterus tak dapat erlangsung se$ara aik.
o Pasien oese7 evaluasi uterus se$ara palpasi sulit dilakukan.
o Iesika urinaria yang terlampau penuh.
Peraaan adneksa dan parametrium:
o Pemeriksaan adneksa dan parametrium aru dapat dilakukan ila palpasi
uterus sudah dapat dilakukan dengan aik.
o "alam keadaan normal7 tua falopii dan ovarium tak dapat diraa.
o Tua falopii dan ovarium hanya dapat diraa dari luar pada pasien kurus
atau pada tumor ovarium / kelainan tua (hidrosalphyn>) yang $ukup
esar.
3. Pemeriksaan lain8lain :
a. 5e$tal tou$her : diker(akan pada
o Iirgin
o Pasien yang mengaku #elum pernah ersetuuh%
o Kelainan awaan (atresia himenalis atau atresia vaginalis)
o Hanita diatas usia *2 tahun
1amar 1+. Pemeriksaan rekto adominal
. 5e$to vaginal tou$her :
Pemeriksaan re$tovaginal diker(akan untuk menilai keadaan septum
re$tovaginalis.
Penealan dinding vagina dan infiltrasi karsiona rektum leih mudah ditentukan
dengan pemeriksaan re$tovaginal.
$. Pemeriksaan laoratorium
1. Pemeriksaan diagnostik sederhana yang dapat diker(akan se$ara poliklinis (di
kamar periksa) :
1. Sediaan +asah :
1. =ntuk melihat penyea dari fluor alus
2. 3mil sedikit $airan vagina7 letakkan pada gelas o(ek dan $ampur
dengan K% 7 kemudian tutup dengan gelas penutup 7 periksa
diawah mikrosokop ( pemeriksaan enang hyphae pada $andida)
3. 3mil sedikit $airan vagina7 letakkan pada gelas o(ek dan $ampur
dengan Na,l -./0 1 kemudian tutup dengan gelas penutup 7
periksa diawah mikrosokop (pemeriksaan gerakan tri$homonas
dan vaginosis akterial)
2. Pap smear :
1. )akukan semua prosedur pemeriksaan inspekulo diatas 7 ke$uali
penggunaan ahan lurikasi
2. Pengamilan pertama dengan spatula 3yre (teruat dari kayu)
3. Pengamilan erikutnya dengan menggunakan $ytorush
!. =sapkan sediaan pada gelas pemeriksa se$ara tipis
*. Giksasi sediaan yang sudah diusapkan pada gelas pemeriksa
dengan alkohol 029 (atau hair spray) seelum sediaan mengering
+. &egera kirimkan sediaan pap smear ke laoratorium medis yang
kompeten untuk melakukan pemeriksaan pap smear.
-. )aoratorium akan memerikan (awaan mengenai hasil
pemeriksaan terhadap sediaan yang saudara kirimkan dengan
klasifikasi sitologis atau klasifikasi :ethesda
3. Pemeriksaan laoratorium :
1. Pemeriksaan darah lengkap dan urinalisis
2. Pada kasus dengan dugaan sifilis dapat diminta pemeriksaan I"5)
3. Pemeriksaan kultur dan tes sensitivitas
!. Pemeriksaan tes kehamilan
*. Pemeriksaan hormonal pada kasus dengan gangguan endokrin :
1. G&C8foli$le stimulating hormone
2. )C8)uteini@ing hormone
3. 6strogen
d. Pemeriksaan tamahan lain :
1. Ultrasonogra)i : dapat diker(akan transadominal atau transvaginal
2. isterosal)ingogra)i : dengan pemerian $airan kontras7 keadaan $avum uteri 7
tua falopii dapat diamati untuk melihat adanya patensi tua falopii
3. Sonohisterogra)i : modifikasi pemeriksaan ultrasonografi dengan memasukkan
$airan kedalam $avum uteri sehingga keadaan $avum uteri dapat dilihat.
!. Kolposkopi : digunakan untuk melihat servik se$ara langsung.
*. isteroskopi : digunakan untuk melihat keadaan dalam $avum uteri dan
melakukan tindakan D tindakan pemedahan tertentu.
+. (ern !es : untuk melihat adanya ovulasi. 1amaran daun pakis pada lendir
servik menun(ukkan adanya efek estrogen tanpa dipengaruhi progeteron.
1amaran daun pakis tidak terlihat pada masa ovulasi.
-. S3hiller tes : =ntuk deteksi lesi prekanker. )esi prakanker tidak mengandung
glikogen sehingga tak dapat menyerap larutan lugol yang diuuhkan
.. Kuldosintesis : pemeriksaan untuk menentukan adanya $airan dalam $avum
douglassi
Gambar -78uldosintesis
/. &iopsi
:iopsi dapat dilakukan pada vulva8vagina atau servik
Pada endometrium iopsi dapat dilakukan dengan " J , atau menggunakan metode
#kuretase fraksional%.
Gambar -9
Biopsi endometrium 10ractional curettage2
4-. ,omputed !omography ( ,T8s$an)
Tehnik diagnostik dengan menggunakan ayangan 2 dimensi yang memiliki resolusi
tinggi.
44. Magneti3 "esonan3e Imaging ( '5;)
Tehnik yang menggunakan asorsi dari pan$aran gelomang radio yang erasal dari
perangkat 'agneti$ 5esonan$e ;maging.