Berkas pasien

Nama Fasilitas Pelayanan kesehatan : Puskesmas kecamatan duren sawit No. Berkas No. Rekam Medis Pasien Ke Data administrasi Tanggal ! N"#$MB$R %& % diisi oleh Nama : '()*+ FR$DD, +*"R*+Pasien (din danto !/ tahun. 'aki1laki 2a3i Dogol -slam D! 4iraswasta Menikah Pertama Keterangan :xxx :xxx :xxx

Nama (mur . tanggal lahir 0enis kelamin *lamat *gama Pendidikan Peker3aan +tatus 5erkawinan Kedatangan yang ke

Pasien datang sendiri6 keadaan sakit karna merasa 5erut melilit

Telah di o7ati se7elumnya *lergi o7at +istem 5em7ayaran

Tidak Tidak (mum

Bayar sendiri

Data 5elayanan *N*MN$+-+ 8dilakukan secara autoanamnesis9 *. keluhan utama

5erut terasa melilit B. keluhan tam7ahan Mencret dan mual 3uga di sertai muntah ). Riwayat 5er3alanan 5enyakit sekarang Pasien merasa 5erut melilit di5erut 7agian 7awah se3ak ! hari yang lalu. Melilit tim7ul secara ti7a1ti7a dan tidak 7erkurang dalam 5eru7ahan 5osisi. +atu hari se7elumnya 5asien merasakan demam6 dan setelah itu 5asien 7erusaha untuk mengurangi keluhan demamnya6dan demam turun setelah 5asien meminum o7at demam. Tidak menggigil6 tim7ul secara ti7a1ti7a. Pasien 3uga mengeluh mencret6 se7anyak se7anyak :kali sehari6 tidak cair6 am5as8;96 kurang le7ih se5erem5at gelas 7elim7ing6 7au asam6 warna kuning kehi3auan6 lendir sedikit6 darah sedikit6 wrana darah merah terang. Pasien 7elum minum o7at mencret. Pasien 3uga mengeluh mual dan muntah se7anyak % kali6 isi muntah terse7ut makanan yang di makan. +ekali muntah kurang le7ih meminum o7at mual6 dan keluhan 7erkurang. ! hari se7elum 5asien 7ero7at ke 5uskesmas6 5asien mulai mencret. Buang air 7esar se7anyak ! kali sehari6 cair6am5as tidak ada6 setia5 7uang air 7anyaknya kurang le7ih setengah gelas 7elim7ing6 7er7au asam6 7erwarna kuning kehi3auan6 darah 819. Pasien tidak ada keluhan 5ada 7uang air kecilnya. Keseharian 5asien sering makan di luar rumah. Makanan dan minuman yang dikonsumsi dimasak secara 7enar dan matang. Pasien mengaku 3arang mencuci tangan se7elum makan atau5un se7elum melakukan kegiatan lainnya. Pasien mengaku senang memakan ikan tongkol dan goreng1gorengan se7ulan ini .Pasien 3uga malas melakukan kegiatan olahraga. setengah gelas a<ua. +udah

D. Riwayat 5enyakit keluarga

Dalam keluarga riwayat hi5ertensi6 dia7etes mellitus6 asma6 alergi o7at6 alergi makanan disangkal.

$. Riwayat 5enyakit dahulu Riwayat hi5ertensi6 dia7etes mellitus6 asma6 alergi o7at6 alergi makanan di sangkal.

F. Riwayat social dan $konomi Pasien tinggal sendiri di rumah susun dogol.Bersama temannya 5asien melakukan usaha kecil1kecilan di rumah6 4arung klontong.(kuran rumah &x= m6 sum7er air 7ersih 7erasal dari P*M6 3arak antara sum7er air 7ersih dengan se5tic tank le7ih dari &m. Pasien adalah anak ke1! dari / 7ersaudara. Pasien 7eker3a dari 3am &>.&& ? >.&& 4-B6 5enda5atan 5asien le7ih dari ./&&.&&& dalam 7ulan. @. Riwayat Prilaku dan Ke7iasaan Pri7adi Dari ke7iasaan 5asien sehari1hari6 5asien mem5unyai ke7iasaan makan tidak teratur dan 5asien suka mengkonsumsi makanan 3a3anan. Pasien 3uga memiliki ke7iasaan merokok namun 5asien tidak mengkonsumsi minuman alkohol. Pasien mengaku 3arang 7erolah raga.

PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)

*. Keadaan umum dan tanda Aital termasuk status @iBi Keadaan umum Kesadaran Tinggi 7adan Berat 7adan +tatus giBi : Tam5ak sakit ringan : )om5os mentis : :& cm : C/ kg : Normal -MTD%%.= 8Normal9 Nilai ru3ukan :Kurang Normal 'e7ih "7es klas D E F./ D F./ 1 %%.>

D %! ? %=.> D %/ 1 %>.>

"7es klas -- D G!& Tanda Aital :

Tekanan darah: %&.F& Frekuensi nadi: F&x. menit Frekuensi naHas +uhu B. +tatus generalis :!F.& ) :%&x. menit

Ke5ala Ram7ut Mata Telinga 2idung Tenggorok @igi dan mulut 'eher Paru P P *

: Tidak ada deHormitas : 2itam6 le7at6 5ertum7uhan merata6 tidak mudah di ca7ut : Kon3ungtiAa anemis 8 1 96 sclera ikterik 8 1 9 : 'iang telinga la5ang6 +erumen 8 1 9 : Tidak ada deHormitas dan tidak terlihat hi5eremis : (Aula di tengah6 arkus Haring simetris6 T 1T :"ral hygiene cuku5 :K@B tidak tera7a mem7esar6 nyeri tekan 8 1 9 :@erakan dinding dada simetris kanan dan kiri6 :#ocal Hemitus simetris kanan dan kiri :Paru kiri dan kanan sonor :#esikuler kiri dan kanan

0antung

P P

:-ktus kordis terlihat :-ktus kordis tera7a : Batas 3antung kanan disela iga =6 linea sternalis dextra Batas 3antung kiri disela iga /6 3ari medial linea midklaAikula sinistra Pinggang 3antung disela iga ! linea 5arasternalis sinistra Kesan: tidak ada 5em7esaran 3antung

: Bising usus6 gallo5 8 1 96 murmur 8 1 9

*7domen- * P

: Tam5ak mendatar :Bising usus 8 ; 9 Fx. menit. : +u5el6 nyeri tekan 5erut 7agian 7awah 8 ; 96 he5ar dan lim5a tidak tera7a.

P Punggung $kstremitas atas $kstremitas 7awah

:hi5er tim5ani6 nyeri ketok 5erut 7agian 7awah8 ; 9 : Bunyi Aesikuler kiri dan kanan6 nyeri ketok )#* 1.16 7allottement : $dema 1.1 : $dema 1.1

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN DIAGNOSTIK HOLISTIK *. *s5ek 5ersonal Keluhan utama Kekhawatiran 2ara5an : Perut melilit :Pasien takut 3ika 5enyakitnya 7ertam7ah 5arah :Pasien 7erhara5 agar 5enyakitnya 7isa sem7uh total

B. *s5ek klinis Diagnosis ker3a Diagnosis 7anding : Diare e.c -nHeksi Bakteri : Disentri

). *s5ek resiko internal

Keseharian 5asien sering makan di luar rumah dan 3arang mencuci tangan se7elum makan dan aktiAitas lainnya.

D. *s5ek 5sikologi6 keluarga dan lingkungan 'ingkungan rumah 5asien 5adat6 kotor dan sangat minim akan 5encahayaan matahari. $. Dera3at Hungsional : 8 7isa melakukan aktiAitas se5erti 7iasa9

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (PLANING) NO . KEGIATAN *s5ek 5ersonal RENCANA INTER ENSI $dukasi mengenai diare SASARAN Pasien !AKTU minggu HASIL "ANG DIHARAPKAN Pasien mengerti 5enyakitnya dan 5engo7atannya %. *s5ek klinik Diare e.c -nHeksi 7akteri $Aaluasi : Pemeriksaan Haces dan serologi. Tera5i : Diata7 !x Paracetamol !x *moxilin !x !. *s5ek resiko internal Pasien sering makan di luar rumah dan =. 3arang cuci tangan *s5ek 5sikososial : *ntacid !x $dukasi : men3aga kehigienisan makanan dan minuman serta ke7ersihan diri. Pasien dan minggu .Pasien mengerti Pasien minggu Pasien mam5u men3aga ke7ersihan diri. Pasien minggu yang te5at. Pasien melakukan 5emeriksaan yang disarankan. Keluahan 5asien da5at teratasi.

Kurangnya 5engetahuan tentang diare

$dukasi : .Men3elaskan 5enyakit diare 7aik 5enye7a76 5emeriksaan6 dan tata laksana 8non Harmakologi serta kom5likasi %. Menga3ak 5asien untuk men3aga ke7ersihan makanan dan kehigienisan entah itu makanan dan 3uga minuman. $dukasi : Men3aga sanitasi lingkungan dan menci5takan kehigienisan dari keseharian 5asien

lingkungan

tentang 5emeriksaan 5enun3ang 6 5enye7a76 dan tata laksana diare. %. sudah men3aga ke7ersihan dan kehigienisan makanan dan 3uga minuman.

=.

*s5ek 5siko social 'ingkungan kotor

Pasien dan lingkungan

minggu

Terci5tanya lingkungan yang 7ersih dan sanitasi yang 7aik.