STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama Pemeriksa NIM Tanggal Pemeriksaan Tutor

: Lucas freddy : 07 - 116 : 17 10 - 2012 : Dr . Janes F.Tan , SpM .

I . IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan II . ANAMNESIS Keluhan Utama : Rasa nyeri yang hebat pada mata sebelah kiri disertai penglihatan yang kabur secara mendadak . Keluhan Tambahan : Sakit kepala sebelah , mual dan seperti melihat pelangi di sekitar lampu Perjalanan Penyakit : : Ny . S. : : : : Perempuan 48 Tahun Jl . Anggrek , Slipi,Jakarta Barat Ibu Rumah Tangga

Pasien berinisial Ny.S. datang ke RS .UKI karena pada mata sebelah kiri dan sekitarnya terasa nyeri sekali , pasien datang dituntun oleh anaknya bahwa hal ini terjadi sejak tiga hari sambil memegang mata kirinya terlihat seperti menahan sakit . Pasien mengatakan yang lalu , namun pasien mencoba menahannya , tetapi rasa sakitnya tidak hilang . Pasien juga merasakan mual

sehingga pasien tidak nafsu makan . Pasien mencoba untuk tidur lebih awal pada malam hari , lalu setelah bangun dari tidurnya paisen merasakan nyeri yang sama seperti tadi malam . Rasa nyeri yang tak tertahankan oleh si pasien membuat si pasien memutuskan untuk pergi berobat ke rumah sakit dibantu oleh anaknya. Penyakit Terdahulu :

Pasien mengaku belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. III . STATUS GENERALIS Keadaan umum : Baik , Compos Mentis Penyakit / Gejala klinis yang ada hubungan dengan keluhan : tidak ada IV . STATUS MATA A . Pemeriksaan Umum No 1. 2. 3. 4. Pemeriksaa Umum ( Inspeksi dan Palpasi ) Keadaan sekitar mata Keadaan mata umumnya Kedudukan bola mata Gerakan bola mata B . Pemeriksaan sistematik No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Pemeriksaan Sistematik Acies Visus Super silia Silia Margo Palpebra Superior/Inferior Konjungtiva tarsalis Superior/Inferior Konjungtiva forniks Superior/Inferior Konjungtiva Bulbi OD 6/6 Tenang Tenang Tenang Tenang Tenang Tenang OS 1 / 300 Tenang Tenang Tenang Hiperemis Hiperemis - Hiperemis 2 OD Tenang Tenang Simetris Normal OS Tenang Nampak Sakit Simetris Normal

- Injeksi Siliar (+) - Injeksi Konjungtiva (+) 8. Kornea : 9. 10. 11. 12. 13. Infiltrat Ulkus Kejernihan Tes Fluoresensi (-) (-) Arkus Senilis (+) (-) Baik Dalam Radier Bulat , Refleks cahaya ( + ) Jernih 18,5 mmHg (-) (-) Keruh ( edema ) (-) Baik Dangkal Radier Midriasis , Refleks cahaya ( - ) Keruh 53,4 mmHg

Sensibilitas Kamera Okuli Anterior Iris Pupil Lensa Tekanan Intra Okuler

V . RESUME Pasien datang ke RS UKI Jakarta karena mata kiri terasa nyeri sekali terjadi tiga hari yang lalu , kemudian disertai perasaan agak mual . Ketika pasien mencoba untuk tidur , rasa sakitnya agak berkurang , apabila pasien bangun pada pagi hari maka rasa sakit itu muncul kembali hingga pasien dibawa kerumah sakit .

No 1. 2. 3.

Pemeriksaan Klinis Keadaan Mata umumnya Acies visus Konjungtiva Bulbi

OD Tenang 6/6 Tenang

OS Nampak sakit 1 / 300 Hiperemis Injeksi Siliar ( + ) Injeksi Konjungtiva( + ) Edema , Keruh Dangkal

4. 5.

Kornea Kamera Okuli Anterior

Tenang Arcus Senilis (+) Dalam

6. 7. 8.

Pupil Lensa Tekanan Intra Okuler

Baik , bulat Refleks Cahaya (+) Jernih 18,5 mmHg

Midriasis , Bulat Refleks Cahaya ( - ) Keruh 53,4 mmHg

VI . DIAGNOSA KLINIK : Glaukoma primer akut sudut tertutup OS VII. DIAGNOSA BANDING : 1 . Conjungtivitis Akut 2 . Keratitis

VIII. PENGOBATAN / TINDAKAN . Turunkan Tekanan Intra okular . Pilocarpine 4 % .setiap menit 1 tetes selama 5 menit kemudian 1 tetes setiap Jam sampai 6 jam Epinefrin 2 % , 1 tetes .2 x sehari . Acetozolamide 250 mg , 2 tablet sekaligus kemudian 1 tablet setiap 4 jam Selama 24 jam Timolol 0,5 % 1 tetes 2 x sehari Rujuk untuk terapi laser Bila tidak berhasil indikasi untuk iridektomi perifer Perhatikan mata sebelahnya juga diindikasikan untuk pencegahan

IX . PEMERIKSAAN ANJURAN Perimetri Gonioskopi Oftalmoskopi

X . PROGNOSA 4

Ad . Vitam Ad . Sanasonium Ad . Fungsionum

OD Bonam Bonam Bonam

OS Bonam Dubia ad malam Dubia ad malam

XI . KOMPLIKASI 1. Sinekia Anterior 2. Glaucom absolut 3. Katarak

STATUS UJIAN MATA

DISUSUN OLEH LUCAS FREDDY PEMBIMBING Dr.JANES FRITZ TAN,SpM

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATA 2012