Berkas pasien

Nama Fasilitas Pelayanan kesehatan : Puskesmas kecamatan duren sawit No. Berkas No. Rekam Medis Pasien Ke Data administrasi Tanggal 5 NOVEMBER 2011 diisi oleh Nama : LUCAS FREDDY SAORASI Pasien Nama Umur / tanggal lahir Jenis kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Kedatangan yang ke Hasan Ashari 35 tahun/ Laki-laki Pasar perumnas Islam SMP Wiraswasta Menikah Pertama Pasien datang sendiri, keadaan sakit karna merasa perut melilit Telah di obati sebelumnya Alergi obat System pembayaran Tidak Tidak Umum Bayar sendiri Keterangan :xxx :xxx :xxx

Data pelayanan ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis) A. keluhan utama perut terasa melilit B. keluhan tambahan Mencret dan mual juga di sertai muntah C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang Pasien merasa perut melilit diperut bagian bawahsejak 3hari yang lalu. Melilit timbul secara tiba-tiba dan tidak berkurang dalam perubahan posisi. Satu hari sebelumnya pasien merasakan demam, dan setelah itu pasien berusaha untuk mengurangi keluhan demamnya,dan demam turun setelah pasien meminum obat demam. Tidak menggigil, timbul secara tiba-tiba. Pasien juga mengeluh mencret, sebanyak sebanyak 7kali sehari, tidak cair, ampas(+), kurang lebih seperempat gelas belimbing, bau asam, warna kuning kehijauan, lendir sedikit, darah sedikit, wrana darah merah terang. Pasien belum minum obat mencret. Pasien juga mengeluh mual dan muntah sebanyak 2 kali, isi muntah tersebut makanan yang di makan. Sekali muntah kurang lebih setengah gelas belimbing. Sudah meminum obat mual, dan keluhan berkurang. 3 hari sebelum pasien berobat ke puskesmas, pasien mulai mencret. Buang air besar sebanyak 3 kali sehari, cair,ampas tidak ada, setiap buang air banyaknya kurang lebih setengah gelas belimbing, berbau asam, berwarna kuning kehijauan, darah (-). Pasien tidak ada keluhan pada buang air kecilnya. Keseharian pasien sering makan di luar rumah. Makanan dan minuman yang dikonsumsi dimasak secara benar dan matang. Pasien mengaku jarang mencuci tangan sebelum makan ataupun sebelum melakukan kegiatan lainnya. Pasien mengaku senang

memakan ikan tongkol dan goreng-gorengan sebulan ini .Pasien juga malas melakukan kegiatan olahraga.

D. Riwayat penyakit keluarga Dalam keluarga riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergi obat, alergi makanan disangkal.

E. Riwayat penyakit dahulu Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergi obat, alergi makanan di sangkal.

F. Riwayat social dan Ekonomi Pasien tinggal bersama kedua orang temannya di pasar perumnas sementara istri pasien tinggal di kuningan. Berasama temannya pasien melakukan usaha kecil-kecilan di rumah, jualan buah-buahan. Ukuran rumah 10x4 m, sumber air bersih berasal dari PAM, jarak antara sumber air bersih dengan septic tank lebih dari 10m. Pasien adalah anak ke-3 dari 5 bersaudara. Pasien bekerja dari jam 09.00 19.00 WIB, pendapatan pasien lebih dari 1.500.00 dalm 1 bulan. G. Riwayat Prilaku dan Kebiasaan Pribadi Dari kebiasaan pasien sehari-hari, pasien mempunyai kebiasaan makan tidak teratur dan pasien suka mengkonsumsi makanan jajanan. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok namun pasien tidak mengkonsumsi minuman alkohol. Pasien mengaku jarang berolah raga.

PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)

A. Keadaan umum dan tanda vital termasuk status Gizi Keadaan umum Kesadaran Tinggi badan Berat badan Status gizi : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 170 cm : 65 kg : Normal IMT=22.4 (Normal) Nilai rujukan :Kurang Normal Lebih Obes klas I = <18.5 = 18.5 - 22.9 = 23 24.9 = 25 - 29.9

Obes klas II = >30 Tanda vital :

Tekanan darah : 120/80 Frekuensi nadi : 80x/ menit Frekuensi nafas Suhu B. Status generalis Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Tenggorok Gigi dan mulut Leher Paru I P P A : Tidak ada deformitas : Hitam, lebat, pertumbuhan merata, tidak mudah di cabut : Konjungtiva anemis ( - ), sclera ikterik ( - ) : Liang telinga lapang, Serumen ( - ) : Tidak ada deformitas dan tidak terlihat hiperemis : Uvula di tengah, arkus faring simetris, T1-T1 :Oral hygiene cukup :KGB tidak teraba membesar, nyeri tekan ( - ) :Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, :Vocal femitus simetris kanan dan kiri :Paru kiri dan kanan sonor :Vesikuler kiri dan kanan :38.0 C :20x/ menit

Jantung

I P P

:Iktus kordis terlihat :Iktus kordis teraba : Batas jantung kanan disela iga 4, linea sternalis dextra

Batas jantung kiri disela iga 5,1 jari medial linea midklavikula sinistra Pinggang jantung disela iga 3 linea parasternalis sinistra Kesan: tidak ada pembesaran jantung

: Bising usus, gallop ( - ), murmur ( - )

AbdomenI I A P

: Tampak mendatar :Bising usus ( + ) 8x/ menit. : Supel, nyeri tekan perut bagian bawah ( + ), hepar dan limpa tidak teraba.

P Punggung Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

:hiper timpani, nyeri ketok perut bagian bawah( + ) : Bunyi vesikuler kiri dan kanan, nyeri ketok CVA -/-, ballottement : Edema -/: Edema -/-

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN DIAGNOSTIK HOLISTIK A. Aspek personal Keluhan utama Kekhawatiran Harapan : Perut melilit :Pasien takut jika penyakitnya bertambah parah :Pasien berharap agar penyakitnya bisa sembuh total

B. Aspek klinis Diagnosis kerja Diagnosis banding : Diare suspect : Disentri

C. Aspek resiko internal Keseharian pasien sering makan di luar rumah dan jarang mencuci tangan seblum makan dan aktivitas lainnya.

D. Aspek psikologi, keluarga dan lingkungan Lingkungan rumah pasien padat, kotor dan sangat minim akan pencahayaan matahari. E. Derajat fungsional : 1( bisa melakukan aktivitas seperti biasa)

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (PLANING) NO KEGIATAN RENCANA INTERVENSI 1. Aspek personal Edukasi mengenai diare Pasien 1 minggu SASARAN WAKTU HASIL YANG DIHARAPKAN Pasien mengerti penyakitnya dan pengobatannya yang tepat. 2. Aspek klinik Diare suspect amubiasis Evaluasi : Pemeriksaan faces dan serologi. Pasien 1 minggu Pasien melakukan pemeriksaan yang disarankan.

Terapi : Diatab 3x1 Paracetamol 3x1 Amoxilin 3x1 Antacid 3x1 3. Aspek resiko internal Pasien sering makan di luar rumah dan jarang cuci tangan 4. Aspek psikososial : Kurangnya pengetahuan tentang diare Edukasi : 1.Menjelaskan penyakit diare baik penyebab, pemeriksaan, dan tata laksana (non farmakologi serta komplikasi 2. Mengajak pasien untuk menjaga kebersihan makanan dan kehigienisan entah itu makanan dan juga minuman. 4. Aspek psiko social Lingkungan kotor Edukasi : Menjaga sanitasi lingkungan dan menciptakan kehigienisan dari keseharian pasien Pasien dan lingkungan 1 minggu Edukasi : menjaga kehigienisan makanan dan minuman serta kebersihan diri. Pasien dan lingkungan 1 minggu Pasien 1 minggu

Keluahan pasien dapat teratasi.

Pasien mampu menjaga kebersihan diri.

1.Pasien mengerti tentang pemeriksaan penunjang , penyebab, dan tata laksana diare. 2. sudah menjaga kebersihan dan kehigienisan makanan dan juga minuman.

Terciptanya lingkungan yang bersih dan sanitasi yang baik.