Two Cases of Transfusion-Transmitted Anaplasma phagocytophilum

Kyle Annen, DO,1,2 Kenneth Friedman, MD,1 Camellia Eshoa, MD,3 Mary Horowitz, MD, MS,4 Jerome Gottschall, MD,5 and Todd Straus, MD1,5

Presentan :Diana Arwati,dr Pembimbing: dr Tahono, sp PK(K) PPDS PATOLOGI KLINIK FK UNS RS.DR MOEWARDI SURAKARTA
1

NO 1

STASE PMI

TUGAS Two Cases of TransfusionTransmitted Anaplasma phagocytophilum

PEMBIMBING dr Tahono,SP PK(K)

PENDAHULUAN
Human granulocytic anaplasmosis (HGA) : penyebab: Anaplasma phagocytophilum(Ehrlichia phagocytophilum), bakteri gram negatif, obligat intraseluler, tropisme terhadap netrofil Gejala: demam nonspesifik, malaise, sakit kepala, kaku, mialgia, arthralgia. Komplikasi: encephalitis , acut respiratory distress syndrom angka kematian 2%-5% Angka kejadian: negara midwestern dan northeastern terutama Connecticut, New York, Minnesota, dan Wisconsin.
3

Penularan A Phagocytophilum melalui gigitan kutu (Ixodes spp). Reservoir : Tikus kaki putih bakteremia transien 1 - 4 minggu. Rusa ekor putih infeksi subklinis persisten Infeksi pada manusia umumnya karena kontak dengan vektor kutu Penularan: Transplasenta Percutaneus Laporan dua kasus tambahan penularan HGA karena tranfusi, tidak diketahui infeksi HGA pada donor
4

, 81 thn, riwayat atritis rematoid, terapi prednison, mtx, MRS ok fraktur panggul kirioperasi, tranfusi 2U leukocyte reduced RBC kontrol di pusat rehabilitasi 4 hari kemudian 5 hari setelah KRS, pasien MRS lagi ok panas, nyeri otot dan pansitopeni berkembang menjadi DIC dengan kegagalan multiorgan

KASUS 1

Laborat: Gambaran darah tepi menunjukan HGA dengan morula intrasitoplasma PCR DNA A phagocytophilum

Curiga Ehrlichia

Pasien sembuh
5

Pasien Tidak mempunyai resiko gigitan kutu

Faktor resiko HGA

Pendonor Pemeriksaan 2 produk yang berhubungan 1 positip DNA A phagocytophilum Follow up donor 2 bulan setelah donasi Titer Ig M A phagocytophilum 1:40 (positip > 1:20) Titer IgG A phagocytophilum > 1:1,040 (positip 1:64) infeksi saat ini Riwayat pendonor 53 tahun, riwayat medis baik Riwayat gigitan kutu tidak diketahui 1 minggu sebelum donor darah, melakukan perburuan di hutan, memiliki anjing yang hidup di hutan konseling donor, dirujuk ke klinisi dan diterapi AB

, 51 thn Riwayat hipertensi, takikardi supraventrikel, insulfisiensi renal, penyakit sendi degeneratif dan multiple mieloma Maret 2007transplantasi stemsel dengan donor allogenenik Juli 2007transplantasi gagal Agustus 2007 transplantasi stemsel nonmyeloblastik yg kedua dari donor saudara kandung yg sama komplikasi sinusitis e/c jamur dua hari setelah transplantasi Terapi : Debridemen sinonasal dan antifungal pasaconazole dan micafungin Minggu selanjutnya tranfusi 5 U granulosit +19 U leukocytereduced apheresis platelets (2 produk dari donor sama) + 6 leukocyte reduced RBC Pasien membaik dan KRS hari ke 17 post tranplantasi --Semua komponen berasal dari blood center Wisconsin kecuali 1 unit berasal dari tempat lain - Semua unit dilakukan irradiasi 25 Gy sebelum tranfusi 8

KASUS 2

- 7 hari setelah KRS, pasien ke poliklinik dengan keluhan merasa kedinginan dan kelelahan - Sehari kemudian pasien dirawat di RS karena pasien panas 104 F, Saat masuk RS, suhu: 102.6 F, nadi 105x/menit, petekie ekstremitas bawah bilateral

-Hasil laboratorium WBC 26.000 / uL (26.0 109 / L), HCT 29% (0.29), Hb 10,2 g / dL (102 g / L), trombosit 39 103/L (39 109/L), diff count:dbn, fungsi liver - Foto rongent dada: dbn - CT scan sinus: perbaikan - Terapi: imipenem dan vancomycin
9

-Laborat lanjutan:

Herpesvirus-6, adenovirus, dan parvovirus negatif, Antigen cytomegalovirus negatif, kultur darah: negatif, kultur urin: 200 koloni kokus gram positif GDT 7 hari setelah MRS: morula intracytoplasma HGA PCR: DNA A phagocytophilum Test serologi : Ig G dan Ig M HGA dan human monocytic Ehrlichiosis negatif sample dari hari yg sama

Pasien membaik dan hari ke 13 pasien KRS

10

Pasien Aktifitas pasien dirumah terbatas dan tidak melakukan kegiatan diluar rumah

Faktor resiko HGA

Pendonor: 29 darah donor - 5 donor granulositantibodi Ig M dan Ig G HGA (-) 3-10 bulan dari donasi - 6 donor leukocyte reduced RBC : 2 donor tidak menjawab permintaan, 2 donor menyangkal terinfeksi HGA, 2 donor tranfusi darah 14 hari sebelum gejala HGA - 18 donor platetelet apheresis: 1 donor tidak dapat dihubungi, produk ditranfusikan 17 hari sebelum gejala HGA
11

DISKUSI
Ada 2 kasus HGA yang ditularkan lewat tranfusi Kasus 1 konfirmasi dengan PCR dan test serologi Donor tidak diidentifikasi spesifik sebagai sumber infeksi, tp mempunyai resiko tinggi thd paparan Kasus 2 tidak didapatkan konfirmasi sumber penularan dari donor, kemungkinan penularan lewat tranfusi berdasar sejarah pasien dan tidak adanya paparan kutu
12

Kejadian yang mendukung tranfusi sebagai sumber infeksi adalah waktu transfusi 26 dari 29 donor disingkirkan sebagai sumber penularan dengan test serologi, 3 yang lain tidak dapat disingkirkan: a. 2 unit RBC belum dilakukan uji serologi ditranfusi 14 hari sebelum gejala, 1 dari 2 donor RBC memungkinkan menjadi sumber penularanwaktu inkubasi 7-10 hari b. 1 unit platelet apheresis belum dilakukan uji serologi ditanfusikan 17 hari sebelum gejala
13

Th as infe Wh blo tes Tw tra bef 1a uni tra the like tim app day

Transplantasi stemsel hematopeitik dapat juga menjadi sumber penularan Donor tidak diuji tapi tidak memungkinkan menjadi sumber infeksi Hal ini ok: a. Tranplantasi sudah melewati masa inkubasi (25 hari) b. Transplantasi ulang dari donor saudara kandung yang sama yang disimpan 5 bulan sebelumnya
14

Paparan kutu merupakan hal yang umum dinegara tertentu Pusat pencegahan dan pengendalian infeksi melaporkan 1009 kasus HGA pada tahun 2008, dan dimungkinkan banyak infeksi yang tak terdiagnosa karena gejala nonspesifik Masa inkubasi HGA adalah 7-10 hari Skrening donor ada tidaknya demam,skrening gigitan kutu tidak diperlukan 15

Penundaan donor potensial di daerah endemik selama insiden puncak (aprilseptember) akan membatasi pasokan Di daerah endemik wisconsin, seroprevalance Ig G mencapai 14,5%, penerimaan donor dengan infeksi subklinik merupakan alternatif yg kurang berbahaya dibanding screening serologi dengan hasil pasokan darah berkurang dramatis Uji PCR mahal dan kemungkinan hasil rendah
16

Reduksi lekosit disarankan sebagai metode untuk mengurangi penularan infeksi kutu dengan tranfusi MetTille dkk reduksi leukosit berhasil mengurangi infeksi pada studi invitro degan Orientia tsutsugamushiin McKechnie dkk sel yang tidak mengandung Ehrlichia chaffeensis pada ADSOL yang ditambah RBC bisa menyebabkan infeksi pada model sel kultur reduksi lekosit tidak mencegah infeksi Kasus ini menggunakan produk leukocyte reduced RBC menurunkan resiko penularan, tidak menghilangkan resiko penularan A phagocytophilum
17

Penularan HGA melalui infeksi adalah kasus jarang Satu hipotesis berdasarkan perbedaan antara marker seroprevalance dibanding pelaporan kasus di daerah endemik bahwa infeksi yang ditularkan lewat tranfusi mungkin tidak diketahui sebelumnya atau virulensi bakteri yang rendah Kasus ini meningkatkan kewaspadaan terhadap penularan HGA melalui tranfusi Tidak kita anjurkan screening, kecurigaan klinik untuk untuk identifikasi infeksi diperlukan
18

TERIMAKASIH

19