B. HIPERTENSI I. DEFINISI Hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg.

Hipertensi diklasifikasikan menjadi hipertensi primer/esensial (90-95%) dan hipertensi sekunder (5-10%). ise!ut hipertensi primer !ila tidak ditemukan pen"e!a! dari peningkatan tekanan darah# dan dise!ut hipertensi sekunder !ila dise!a!kan $leh pen"akit/keadaan seperti fe$kr$m$sit$ma# hiperald$ster$nisme primer (sindr$ma Conn)# sindr$ma Cushing# pen"akit parenkim ginjal dan ren$%askuler# serta aki!at $!at-$!atan. &enurut The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure ('() *) klasifikasi tekanan darah pada $rang de+asa ter!agi menjadi kel$mp$k n$rmal# prahipertensi# hipertensi derajat 1# dan hipertensi derajat ,.
Klasifikasi Tekanan Darah Normal Prahi$ertensi Hi$ertensi (era)at Hi$ertensi (era)at ! Tekanan Darah Sistolik (mmHg) < !" !"% &' *"% +' , -" Tekanan Darah Diastolik (mmHg) < #" #"%#' '"%'' , ""

II. ETI./.0I -erdasarkan pen"e!a!n"a# hipertensi di!agi menjadi , g$l$ngan# "aitu hipertensi primer/esensial dan hipertensi sekunder/renal. 1. Hipertensi .rimer Hipertensi primer/esensial tidak diketahui pen"e!a!n"a# dise!ut juga hipertensi idi$patik. /erdapat sekitar 95% kasus. -an"ak fakt$r "ang mempengaruhin"a# seperti genetik# lingkungan# hiperaktifitas sistem saraf

simpatis# sistem renin angi$tensin# defek dalam ekskresi (a# peningkatan (a dan )a intraseluler# serta fakt$r-fakt$r "ang meningkatkan risik$# seperti $!esitas# alk$h$l# mer$k$k# dan p$lisitemia. Hipertensi primer !iasan"a tim!ul pada umur 00 1 50 tahun. ,. Hipertensi 2ekunder Hipertensi sekunder/renal terjadi pada sekitar 5 % kasus. .en"e!a! spesifik diketahui# seperti penggunaan estr$gen# pen"akit ginjal# hipertensi %askular renal# hiperald$ster$nisme primer# sindr$m Cushing# fe$kr$m$sit$ma# k$arktasi$ a$rta# hipertensi "ang !erhu!ungan dengan kehamilan# dan lainlain. III. 0E12/2 K/INIS .eninggian tekanan darah terkadang merupakan satu-satun"a gejala pada hipertensi esensial# dan tergantung dari tinggi rendahn"a tekanan darah# gejala "ang tim!ul dapat !er!eda-!eda. Hipertensi esensial dapat !erjalan tanpa gejala# dan !aru tim!ul gejala setelah terjadi k$mplikasi pada $rgan target# seperti pada ginjal# mata# $tak# dan jantung. .erjalanan pen"akit hipertensi sangat perlahan. .enderita hipertensi mungkin tidak menunjukkan gejala selama !ertahun 1 tahun. &asa laten ini men"elu!ungi perkem!angan pen"akit sampai terjadi kerusakan $rgan "ang !ermakna. -ila terdapat gejala# !iasan"a !ersifat tidak spesifik# misaln"a sakit kepala atau pusing. 3ejala lain "ang sering ditemukan adalah epistaksis# mudah marah# telinga !erdengung# rasa !erat di tengkuk# sukar tidur# dan mata !erkunang-kunang. 4pa!ila hipertensi tidak diketahui dan tidak dira+at# maka dapat mengaki!atkan kematian "ang dise!a!kan karena pa"ah jantung# infark mi$kardium# stro e, atau gagal ginjal. (amun deteksi dini dan pera+atan hipertensi dapat menurunkan jumlah m$r!iditas dan m$rtalitas.

I3. P2T.FISI./.0I 5aplan menggam!arkan !e!erapa fakt$r "ang !erperan dalam

pengendalian tekanan darah "ang mempengaruhi rumus dasar6 Tekanan Darah 4 56rah 1ant6ng 7 Tahanan Perifer &ekanisme pat$fisi$l$gi "ang !erhu!ungan dengan peningkatan

hipertensi esensial antara lain6 1. )urah jantung dan tahanan perifer. 5eseim!angan 7urah jantung dan tahanan perifer sangat !erpengaruh terhadap tekanan darah. .ada se!agian !esar kasus hipertensi esensial# 7urah jantung !iasan"a n$rmal# tetapi tahanan perifern"a meningkat. /ekanan darah ditentukan $leh k$nsentrasi sel $t$t p$l$s "ang terdapat pada arteri$l ke7il. .eningkatan k$nsentrasi sel $t$t p$l$s akan !erpengaruh pada peningkatan k$nsentrasi kalsium intraseluler. .eningkatan k$nsentrasi $t$t p$l$s ini semakin lama akan mengaki!atkan pene!alan pem!uluh darah arteri$l# hal ini mungkin dimediasi $leh angi$tensin "ang menjadi a+al meningkatn"a tahanan perifer "ang irreversi!le. ,. 2istem 8enin-4ngi$tensin. 3injal meng$ntr$l tekanan darah melalui pengaturan %$lume 7airan ekstraseluler dan sekresi renin. 2istem 8enin-4ngi$tensin merupakan sistem end$krin "ang penting dalam peng$ntr$lan tekanan darah. 8enin disekresi $leh ju9tagl$merulus aparantus ginjal se!agai resp$n dari adan"a glomerulus underperfusion atau penurunan asupan garam# ataupun resp$n dari sistem saraf simpatetik. &ekanisme terjadin"a hipertensi adalah melalui ter!entukn"a angi$tensin :: dari angi$tensin : $leh angiotensin "#converting en$%me (4);). 4);

memegang peranan fisi$l$gis penting dalam mengatur tekanan darah.

arah

mengandung angi$tensin$gen "ang dipr$duksi hati# "ang $leh h$rm$n renin akan diu!ah menjadi angi$tensin :. <leh 4); "ang terdapat di paru-paru# angi$tensin : diu!ah menjadi angi$tensin ::. 4ngi$tensin :: !erp$tensi !esar meningkatkan tekanan darah karena !ersifat se!agai vasoconstrictor melalui dua jalur# "aitu6 a. &eningkatkan sekresi h$rm$n antidiuretik (4 H) dan rasa haus. 4 H dipr$duksi di hip$talamus dan !ekerja pada ginjal untuk mengatur $sm$lalitas dan %$lume urin. engan meningkatn"a 4 H# sangat sedikit urin "ang diekskresikan ke luar tu!uh# sehingga urin menjadi pekat dan tinggi $sm$lalitasn"a. =ntuk mengen7erkan# %$lume 7airan ekstraseluler akan ditingkatkan dengan 7ara menarik 7airan dari !agian instraseluler. 4ki!atn"a %$lume darah meningkat sehingga meningkatkan tekanan darah. !. &enstimulasi sekresi ald$ster$n dari k$rteks adrenal. 4ld$ster$n merupakan h$rm$n ster$id "ang !erperan penting pada ginjal. =ntuk mengatur %$lume 7airan ekstraseluler# ald$ster$n akan mengurangi ekskresi (a)l dengan 7ara merea!s$rpsin"a dari tu!ulus ginjal. (aikn"a k$nsentrasi (a)l akan dien7erkan kem!ali dengan 7ara meningkatkan %$lume 7airan ekstraseluler "ang pada gilirann"a akan meningkatkan %$lume dan tekanan darah. 0. 2istem 2araf <t$n$m. 2irkulasi sistem saraf simpatik dapat men"e!a!kan %as$k$nstriksi maupun dilatasi arteri$l. 2istem saraf $t$n$m ini mempun"ai peran penting dalam pempertahankan tekanan darah. Hipertensi dapat terjadi karena interaksi antara sistem saraf $t$n$m# sistem renin-angi$tensin# dan fakt$r-fakt$r lain termasuk natrium# %$lume sirkulasi# dan !e!erapa h$rm$n.

4.

isfungsi ;nd$telium. .em!uluh darah sel end$tel mempun"ai peran "ang penting dalam meng$ntr$l pem!uluh darah jantung dengan mempr$duksi sejumlah %as$aktif l$kal# "aitu m$lekul $ksida nitrit dan peptida end$telium. isfungsi end$telium !an"ak terjadi pada kasus hipertensi primer. 2e7ara klinis peng$!atan dengan antihipertensi menunjukkan per!aikan gangguan pr$duksi dari $ksida nitrit.

5.

2u!stansi >as$aktif. -an"ak sistem %as$aktif "ang mempengaruhi transp$rt natrium dalam mempertahankan tekanan darah dalam keadaan n$rmal. -radikinin merupakan %as$dilat$r "ang p$tensial# !egitu juga end$thelin. ;nd$thelin dapat meningkatkan sensitifitas garam pada tekanan darah serta mengaktifkan sistem 8enin-4ngi$tensin l$kal. &rterial Natriuretic Peptide merupakan h$rm$n "ang dipr$duksi di atrium jantung dalam meresp$n peningkatan %$lum darah. Hal ini dapat meningkatkan ekskresi garam dan air dari ginjal "ang akhirn"a dapat meningkatkan retensi 7airan dan hipertensi.

?.

Hiperk$agulasi. .asien dengan hipertensi memperlihatkan ketidakn$rmalan dinding pem!uluh darah (disfungsi end$telium atau kerusakan sel end$telium)# ketidakn$rmalan fakt$r h$me$stasis# platelet# dan fi!rin$lisis. iduga hipertensi dapat men"e!a!kan pr$t$m!$tik dan hiperk$agulasi "ang semakin lama akan semakin parah dan merusak $rgan target. -e!erapa keadaan dapat di7egah dengan pem!erian $!at anti-hipertensi.

*.

isfungsi iast$lik. Hipertr$fi %entrikel kiri men"e!a!kan %entrikel tidak dapat !eristirahat ketika terjadi tekanan diast$lik. Hal ini terjadi guna memenuhi peningkatan ke!utuhan input %entrikel# terutama pada saat $lahraga dimana terjadi

peningkatan tekanan atrium kiri mele!ihi n$rmal# dan penurunan tekanan %entrikel. 3. F2KT.R RESIK. HIPERTENSI 2ampai saat ini pen"e!a! hipertensi !elum dapat diketahui dengan jelas. 2e7ara umum# fakt$r risik$ terjadin"a hipertensi "ang teridentifikasi antara lain6 . Faktor risiko 8ang ti(ak (a$at (imo(ifikasi9 a. Ket6r6nan. ari hasil penelitian diungkapkan !ah+a jika sese$rang mempun"ai $rang tua "ang salah satu atau keduan"a menderita hipertensi# maka $rang terse!ut mempun"ai risik$ le!ih !esar untuk terkena hipertensi. 4dan"a ri+a"at keluarga terhadap hipertensi dan pen"akit jantung se7ara signifikan akan meningkatkan risik$ terjadin"a hipertensi pada perempuan di!a+ah ?5 tahun dan laki1laki di!a+ah 55 tahun. :. 1enis kelamin 'enis kelamin mempun"ai pengaruh penting dalam regulasi tekanan darah. 2ejumlah fakta men"atakan h$rm$n se9 mempengaruhi sistem 8enin4ngi$tensin. 2e7ara umum tekanan darah pada laki1laki le!ih tinggi daripada perempuan. .ada perempuan# risik$ hipertensi akan meningkat setelah masa men$pause "ang mununjukkan adan"a pengaruh penurunan h$rm$n estr$gen. ;. <m6r &enurut !e!erapa penelitian telah "ang dilakukan# ter!ukti !ah+a semakin tinggi umur sese$rang maka semakin tinggi tekanan darahn"a. Hal ini dise!a!kan elastisitas dinding pem!uluh darah "ang semakin menurun. 2e!agian !esar hipertensi terjadi pada umur le!ih dari ?5 tahun. 2e!elum umur 55 tahun tekanan darah pada laki1laki le!ih tinggi daripada perempuan.

2etelah umur ?5 tahun# tekanan darah pada perempuan le!ih tinggi daripada laki-laki. !. a. Faktor risiko 8ang (a$at (imo(ifikasi9 =erokok. &enurut penelitian# diungkapkan !ah+a mer$k$k dapat meningkatkan !e!an kerja jantung dan menaikkan tekanan darah. (ik$tin "ang terdapat dalam r$k$k dapat meningkatkan penggumpalan darah dan men"e!a!kan pengapuran pada dinding pem!uluh darah. (ik$tin !ersifat t$ksik terhadap jaringan saraf "ang men"e!a!kan peningkatan tekanan darah !aik sist$lik maupun diast$lik# den"ut jantung !ertam!ah# k$ntraksi $t$t jantung seperti dipaksa# pemakaian $ksigen !ertam!ah# aliran darah pada pem!uluh darah k$r$ner meningkat# dan terjadi %as$k$ntriksi pada pem!uluh darah perifer. :. .:esitas. 5ele!ihan lemak tu!uh# khususn"a lemak a!d$minal# erat kaitann"a dengan hipertensi. /inggin"a peningkatan tekanan darah tergantung pada !esarn"a penam!ahan !erat !adan. /idak semua $!esitas dapat terkena hipertensi. .eningkatan tekanan darah di atas nilai $ptimal ( > 1,0/@0 mmHg) akan meningkatkan risik$ terjadin"a pen"akit kardi$%askuler. .enurunan !erat !adan efektif untuk menurunkan hipertensi. .enurunan !erat !adan sekitar 5 kg dapat menurunkan tekanan darah se7ara signifikan. ;. Stres. Hu!ungan antara stres dengan hipertensi diduga melalaui saraf simpatis "ang dapat meningkatkan tekanan darah se7ara intermiten. 4pa!ila stres !erlangsung lama maka dapat mengaki!atkan peninggian tekanan darah "ang menetap.

(.

2ktifitas Fisik. 4er$!ik "ang 7ukup# misaln"a !erjalan 7epat 00145 menit setiap hari mem!antu menurunkan tekanan darah se7ara langsung. <lahraga se7ara teratur dapat menurunkan tekanan darah pada semua kel$mp$k.

e.

2s6$an. ) 2s6$an Natri6m (atrium adalah kati$n utama dalam 7airan e9traseluler k$nsentrasi serum n$rmal (10?-145 m;A/B). (atrium !erfungsi menjaga keseim!angan 7airan dan keseim!angan asam !asa tu!uh# serta !erperan dalam transfusi saraf dan k$ntraksi $t$t. .erpindahan air antara 7airan ekstraseluler dan intraseluler ditentukan $leh kekuatan $sm$tik. (atrium kl$rida pada 7airan ekstraseluler# kalium dengan Cat1Cat $rganik pada 7airan intraseluler# adalah Cat1Cat "ang sangat !erperan dalam menentukan k$nsentrasi air pada kedua sisi mem!ran. Hampir seluruh natrium "ang dik$nsumsi (0-* gram sehari) dia!s$rpsi terutama di usus halus. &ekanisme pengaturan keseim!angan %$lume tergantung pada peru!ahan %$lume sirkulasi efektif. >$lume sirkulasi efektif adalah !agian dari %$lume 7airan ekstraseluler pada ruang %askular "ang melakukan perfusi aktif pada jaringan. .ada $rang sehat# %$lume 7airan ekstraseluler umumn"a !eru!ah1u!ah sesuai dengan sirkulasi efektifn"a# dan !er!anding se7ara pr$p$rsi$nal dengan jumlah t$tal natrium dalam tu!uh. (atrium dia!s$rpsi se7ara aktif# setelah itu di!a+a $leh aliran darah ke ginjal# natrium kemudian disaring dan dikem!alikan ke aliran darah dalam jumlah "ang 7ukup untuk mempertahankan kadar natrium dalam darah. 5ele!ihan natrium "ang men7apai 90-99% akan dikeluarkan melalui urin. .engeluaran urin ini diatur $leh h$rm$n ald$ster$n "ng dikeluarkan kelenjar adrenal !ila kadar natrium dalam darah menurun. 4ld$ster$n merangsang ginjal untuk mengas$rpsi natrium kem!ali. 'adi tinggi rendahn"a jumlah natrium dalam urin !er!anding lurus dengan jumlah natrium "ang dik$nsumsi.

3aram dapat memper!uruk hipertensi pada $rang "ang se7ara genetik sensitif terhadap natrium# misaln"a seperti pada $rang 4fr$-4merika# para lansia# dan para penderita hipertensi atau dia!etes. 4s$siasi 'antung 4merika menganjurkan setiap $rang untuk mem!atasi asupan garam tidak le!ih dari ? gram per hari. .ada p$pulasi dengan asupan natrium le!ih dari ? gram per hari tekanan darahn"a meningkat le!ih 7epat dengan meningkatn"a umur# serta kejadian hipertensi le!ih sering ditemukan. Hu!ungan antara restriksi garam dan pen7egahan hipertensi masih !elum jelas. (amun !erdasarkan studi epidemi$l$gi diketahui terjadi kenaikan tekanan darah ketika asupan garam ditam!ah. !) 2s6$an Kali6m. 5alium merupakan i$n utama dalam 7airan intraseluler. )ara kerja kalium adalah ke!alikan dari 7ara kerja natrium. 5$nsumsi kalium "ang !an"ak akan meningkatkan k$nsentrasin"a di dalam 7airan intraseluler# sehingga 7enderung menarik 7airan ekstraseluler dan menurunkan tekanan darah. 2ekresi kalium pada nefr$n ginjal dikendalikan $leh ald$ster$n. .eningkatan sekresi ald$ster$n selain men"e!a!kan rea!s$r!si natrium dan air# juga meningkatkan ekskresi kalium. 2e!alikn"a penurunan sekresi ald$ster$n men"e!a!kan ekskresi natrium dan air# juga meningkatkan pen"impanan kalium. 8angsangan utama sekresi ald$ster$n adalah penurunan %$lume sirkulasi efektif atau penurunan kalium serum. ;kskresi kalium juga dipengaruhi $leh keadaan asam !asa dan ke7epatan aliran di tu!ulus distal. .enelitian epidemi$l$gi menunjukkan !ah+a asupan rendah kalium akan mengaki!atkan peningkatan tekanan darah dan renal vascular remodeling, "ang mengindikasikan terjadin"a resistansi pem!uluh darah pada ginjal. .ada p$pulasi dengan asupan tinggi kalium# tekanan darah dan pre%alensi hipertensi le!ih rendah di!anding dengan p$pulasi "ang mengk$nsumsi kalium dalam jumlah rendah.

&) 2s6$an =agnesi6m. &agnesium merupakan inhi!it$r "ang kuat terhadap k$ntraksi %askuler $t$t p$l$s# dan diduga !erperan se!agai %as$dilat$r dalam regulasi tekanan darah. The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Presure ('()) melap$rkan !ah+a terdapat hu!ungan tim!al !alik antara magnesium dan tekanan darah. Dalaupun se!agian !esar penelitian klinis men"e!utkan !ah+a suplementasi magnesium tidak efektif untuk mengu!ah tekanan darah. Hal ini dimungkinkan karena adan"a efek pengganggu dari $!at anti hipertensi. &eskipun demikian# suplementasi magnesium direk$mendasikan untuk men7egah kejadian hipertensi. 3I. KER<S2K2N .R02N T2R0ET Hipertensi dapat menim!ulkan kerusakan $rgan tu!uh# n!ik se7ara langsung maupun tidak langsung. 5erusakan $rgan target "ang umum ditemui pada pasien hipertensi adalah6 1. .en"akit ginjal kr$nis. ,. .en"akit jantung6 a. Hipertr$fi %entrikel kiri. !. 4ngina atau infark mi$kardium. 7. 3agal jantung. 0. 3angguan fungsi$nal $tak6 a. 2tr$ke. !. Transient "schemic &ttac (/:4). 4. .en"akit arteri perifer. 5. 8etin$pati hipertensi. -e!erapa penelitian menemukan !ah+a pen"e!a! kerusakan $rgan-$rgan terse!ut dapat merupakan aki!at langsung dari kenaikan tekanan darah pada $rgan# atau karena efek tidak langsung# antara lain karena adan"a aut$anti!$di terhadap resept$r angi$tensin ::# stress $ksidatif# do'n regulation dari ekspresi

10

nitric o(ide s%nthase# dan lain-lain. .enelitian lain juga mem!uktikan !ah+a diet tinggi garam dan sensiti%itas terhadap garam !erperan !esar dalam tim!uln"a kerusakan $rgan target# misaln"a kerusakan pem!uluh darah aki!at meningkatn"a ekspresi transforming gro'th factor#E (/3F-E). 3II. E32/<2SI HIPERTENSI ;%aluasi hipertensi !ertujuan untuk6 1. &enilai p$la hidup# identifikasi fakt$r-fakt$r risik$ kardi$%askular# menilai adan"a pen"akit pen"erta "ang mempengaruhi pr$gn$sis# dan menentukan peng$!atan. ,. &en7ari pen"e!a! kenaikan tekanan darah. 0. &enentukan ada tidakn"a kerusakan target $rgan dan pen"akit kardi$%askular. ;%aluasi pasien hipertensi adalah dengan melakukan anamnesis tentang keluhan pasien# ri+a"at pen"akit dahulu# ri+a"at pen"akit keluarga# pemeriksaan fisik# serta pemeriksaan penunjang. 4namnesis meliputi6 1. Bama menderita hipertensi dan derajat tekanan darah penderita. ,. :ndikasi adan"a hipertensi sekunder6 a. 5eluarga dengan ri+a"at pen"akit ginjal. !. 4dan"a pen"akit ginjal# infeksi saluran kemih# hematuri# pemakaian $!at-$!at analgesik dan $!at/!ahan lain. 7. ;pis$de !erkeringat# sakit kepala# ke7emasan# palpitasi (fe$kr$m$sit$ma). d. ;pis$de lemah $t$t dan tetani (ald$ster$nisme). 0. Fakt$r-fakt$r resik$6 a. 8i+a"at hipertensi atau pen"akit kardi$%askular pada pasien atau keluarga pasien. !. 8i+a"at hiperlipidemia pada pasien atau keluargan"a.

11

7. 8i+a"at dia!etes melitus pada pasien atau keluargan"a. d. 5e!iasaan mer$k$k. e. .$la makan. f. 5egemukan# intensitas akti%itas dan $lahraga. g. 5epri!adian penderita. 4. 3ejala kerusakan $rgan6 a. <tak dan mata6 sakit kepala# %ertig$# gangguan penglihatan# transient ischemic attac # defisit sens$ris atau m$t$ris. !. 3injal6 rasa haus# p$liuria# n$kturia# hematuria. 7. 'antung6 palpitasi# n"eri dada# sesak# $edema ekstremitas inferi$r. d. 4rteri perifer6 pera!aan ekstremitas dingin. 5. .eng$!atan antihipertensi se!elumn"a. .emeriksaan penunjang untuk pasien hipertensi terdiri dari6 a. /es darah rutin. !. 3luk$sa darah (se!aikn"a gluk$sa darah puasa). 7. 5$lester$l t$tal serum. d. B B dan H B serum. e. /rigliserida serum (se!aikn"a trigliserida serum puasa). f. 4sam urat serum. g. 5reatinin serum. h. 5alium serum. i. Hem$gl$!in dan hemat$krit. j. =rinalisis. k. ;lektr$kardi$gram.

1,

.ada pasien hipertensi# !e!erapa pemeriksaan untuk menentukan adan"a kerusakan $rgan target dapat dilakukan se7ara rutin# sedang pemeriksaan lainn"a han"a dilakukan !ila ada ke7urigaan "ang didukung $leh keluhan dan gejala. .emeriksaan untuk menge%aluasi adan"a kerusakan $rgan target meliputi6 1. Fungsi ginjal6 a. .emeriksaan fungsi ginjal dan penentuan adan"a pr$teinuria (mikr$ dan makr$ al!uminuria) serta rasi$ al!umin-kreatinin urin. !. .erkiraan )lomerulus *iltration Rate (3F8)# "ang untuk pasien dalam k$ndisi sta!il dapat diperkirakan dengan menggunakan m$difikasi rumus dari Coc roft#)ault sesuai dengan anjuran National +idne% *oundation ((5F)# "aitu6 Klirens Kreatinin4

( *"%<m6r) 7 Berat Ba(an 7 (">#+ 6nt6k $erem$6an)

?! 7 Kreatinin Ser6m

Form6la =DRD (,odification of Diet in Renal Disease)# 0FRG

?+ 7 Kreatinin Ser6m @ > +* 7 <sia @ ">!"& 7 (">?*! )ika Aanita) 7 ( >! ! )ika 2fro%2merika)

3III. PEN2T2/2KS2N22N HIPERTENSI 2. Penatalaksanaan Farmakologis .ed$man dari ;2H ,00* merek$mendasikan 5 g$l$ngan $!at anti hipertensi# "aitu diuretic thia$id, calcium antagonists, &CE inhi!itors, angiotensin receptor antagonists# dan !eta !loc ers. <!at-$!atan terse!ut dapat digunakan se!agai first#line treatment (initiation and maintenance)# !aik se!agai m$n$terapi atau k$m!inasi. ;2H-,00* menganjurkan penggunaan !eta !loc ers dan diuretic thia$id se!aikn"a tidak di!erikan pada indi%idu dengan sindr$ma meta!$lik dan risik$ tinggi dia!etes# karena hasil penelitian menunjukkan !ah+a k$m!inasi $!at terse!ut dapat menim!ulkan pen"akit dia!etes.

10

/erapi hipertensi sering memerlukan le!ih dari satu ma7am $!at anti hipertensi# sehingga perlu dipertim!angkan pemilihan $!at se!agai first class sesuai dengan compelling indications. 5eadaan khusus seperti hipertensi pada usia lanjut# kehamilan# atau krisis hipertensi akan memerlukan penanganan khusus dengan pilihan $!at anti hipertensi tertentu. .rinsip peng$!atan hipertensi 6 2ekiran"a tekanan darah tidak men7apai target "ang diinginkan#d$sis $!at dapat ditingkatkan hingga men7apai d$sis maksimum.-isa juga digantikan dengan $!at dari kelas "ang lain# atau ditam!ah $!at kedua dari kelas "ang lain. 2ekiran"a resp$n peng$!atan inisial adekuat maka peng$!atan diteruskan. =ntuk penam!ahan $!at perlu pertim!angkan untuk menam!ah $!at g$l$ngan diuretik 4pa!ila ada kelainan ginjal# pertim!angkan penggunaan loop diuretic "ang !er!anding dengan diuretic tia$id. 'angan k$m!inasikan $!at dari kelas "ang sama.

4nti hipertensi lainn"a# "akni %as$dilat$r langsung seperti adren$litik sentral (H, ag$nis) dan pengham!at saraf adrenergik# tidak digunakan untuk m$n$terapi tahap pertama# tetapi han"a antihipertensi tam!ahan. .ilihan $!at !agi masing-masing penderita !ergantung pada6 1. ;fek samping meta!$lik dan gejala su!"ektif. ,. .en"akit lain "ang mungkin diper!aiki atau !ahkan diper!uruk $leh pilihan anti hipertensi. 0. .em!erian $!at lain "ang mungkin !erinteraksi dengan anti hipertensi "ang telah di!erikan se!elumn"a dan pertim!angan !ia"a peng$!atan.

14

1enis%)enis o:at anti hi$ertensi9 Di6retik. ;fek n"ang ditim!ulkan adalah peningkatan ekskresi natrium# kl$rida dan air sehingga mengurangi %$lume plasma dan 7airan ekstrasel. >as$dilatasi perifer "ang terjadi dise!a!kan adan"a pen"esuaian pem!uluh darah perifer terhadap pengurangan %$lume plasma terus menerus. 2elain itu# dapat pula terjadi pengurangan kekakuan dinding pem!uluh darah dan !ertam!ahn"a da"a lentur (7$mplian7e) %as7ular. Di6retik tiaBi( (an se)enisn8a. -er!agai /iaCid (misal hidr$ki$r$tiaCid# !endr$flumetiaCid) merupakan $!at utama dalam terapi anti hipertensi pada penderita dengan fungsi ginjal "ang n$rmal. /iaCid dapat dik$m!inasikan karena dapat meningkatkan efek hip$tensif $!at lain. 2elain itu# tiaCid men7egah terjadin"a retensi 7airan "ang dise!a!kan anti hipertensi lain. (amun# penggunaan $!at ini dapat menim!ulkan efek samping meta!$lik# "akni hip$kalemia# hip$magnesimia# hip$natremia# hiperisemia# hiperkalsemia# hiperglikemia# hiperk$lestr$lemia# dan hipertrigliseridemia. gangguan fungsi seksual dan rasa lemah juga dapat terjadi. Di6retik k6at (an (i6retik hemat kali6m. iuretik kuat# misaln"a fur$semid le!ih efektif di!anding tiaCid untuk hipertensi dengan gangguan fungsi ginjal dan gagal jantung. &ula kerjan"a le!ih 7epat dan efek diuretikn"a le!ih kuat. (amun# untuk jenis hipertensi lain# tiaCid le!ih unggul. iuretik kuat di7adangkan untuk penderita dengan kreatinin serum I ,.5 mg/dl atau gagal jantung. ;fek samping mirip seperti tiaCid# han"a saja tidak menim!ulkan hiperkalsemia. disertai dengan pengaturan diet. iuretik hemat kalium merupakan diuretik lemah. .enggunaann"a dengan diuretik lain !erfungsi untuk men7egah hip$kalemia. (amun# jenis ini dapat men"e!a!kan hiperkalemia# terutama pada penderita gangguan fungsi ginjal atau iuretik kuat harus di!erikan dalam d$sis rendah itam!ah lagi#

15

!ila dik$m!inasikan dengan pengham!at 4);# suplemen kalium atau 4:(2. .enderita dengan kreatinin serum J ,.5 mg/dl tidak dianjurkan mengk$nsumsi jenis ini. Pengham:at 2(renergik. Pengham:at a(renorese$tor C (C%:loker). &ekanisme E-adrenergik se!agai anti hipertensi masih !elum jelas. iperkirakan ada !e!erapa 7ara# "akni6 1. .engurangan den"ut jantung dan k$ntraktilitas mi$kard. ,. Ham!atan pelepasan (; melalui ham!atan resept$r E, presinaps. 0. Ham!atan sekresi renin melalui ham!atan rerept$r E1 di ginjal. 4. ;fek sentral. .enurunan / $leh E-!l$ker "ang di!erikan per $ral !erlangsung lam!at.

;fek tampak dalam ,4 jam sampai 1 minggu. .em!erian pada $rang n$rmal tidak akan men"e!a!kan hip$tensi. K-!l$ker merupakan $!at untuk hipertensi ringan-sedang dengan pen"akit jantung k$r$ner atau dengan aritmia supra%entrikuler maupun %entrikuler# dengan kelainan induksi. ;fek samping "ang mungkin mun7ul diantaran"a adalah !r$nk$spasme# memper!uruk gangguan pem!uluh darah perifer# rasa lelah# ins$mnia# eksasere!rasi gagal jantung# serta mengurangi kemampuan !er$lahraga. ;fek samping dapat dikurangi dengan pengaturan diet. 2elain itu# pengurangan aliran darah ginjal dan laju filtrasi gl$merulus dapat memper!uruk fungsi ginjal. Re!ound h%pertension jarang terjadi pada penghentian E-!l$ker se7ara mendadak. Pengham:at a(renorese$tor D (D%:loker). H-!l$ker "ang selektif mem!l$k adren$resept$r H-1 dapat digunakan se!agai antihipertensi. H-!l$ker "ang n$n-selektif juga mengham!at adren$sept$r H-, diujung saraf adrenergik# sehingga meningkatkan pelepasan n$repinephrin# aki!atn"a terjadi perangsangan jantung "ang !erle!ihan.

1?

H-!l$ker mengham!at resept$r H-1 di pem!uluh darah sehingga terjadi dilatasi %ena dan arteri$l. H-!l$ker merupakan satu-satun"a g$l$ngan antihipertensi "ang mem!erikan efek p$sitif pada lipid darah# (mengurangi B B dan trigliserida# meningkatkan H B). H-!l$ker juga dapat menurunkan resistensi insulin# mengurangi gangguan %askular perifer# mem!erikan sedikit efek !r$nk$dilatasi dan mengurangi serangan asma aki!at kegiatan fisik# merelaksasi $t$t p$l$s pr$stat dan leher kandung kemih sehingga mengurangi gejala hipertr$fi pr$stat# tidak menggangu akti%itas fisik# dan tidak !erinteraksi dengan 4:(2. <leh karena itu# $!at ini dianjurkan untuk penderita hipertensi disertai dia!etes# dislipidemia# $!esitas# gangguan resistensi perifer# asma# hipertr$fi pr$stat# per$k$k# serta penderita muda "ang aktif se7ara fisik dan mereka "ang menggunakan 4:(2. ;fek samping "ang mungkin mun7ul di antaran"a adalah hip$tensi $rt$statik "ang dapat terjadi sejak pem!erian !e!erapa d$sis pertama atau saat dilakukan penam!ahan d$sis. ;fek le!ih !esar ialah kehilangan kesadaran sesaat# atau "ang ringan ialah pusing kepala. 25E Inhi:itor .engham!at 4); "ang !ekerja langsung "aitu 7aptr$pil dan lisin$pril# namun ada pula "ang tidak langsung (pro drug). 8enin disekresi $leh sel jukstagl$merular (di dinding arteri$l aferen) dan $leh gl$merulus ke dalam darah !ila perfusi ginjal menurun# deplesi natrium# atau karena terjadi stimulasi adrenergik (melalui resept$r E-1). 8enin akan meme7ah angi$tensin$gen menjadi angi$tensin : (4:). 4: akan dik$n%ersi $leh 4); menjadi 4ngi$tensin :: (4::) "ang sangat aktif. 4:: !ekerja pada resept$r $t$t p$l$s %askuler# k$rteks adrenal# jantung# dan 22. untuk menim!ulkan k$nstriksi arteri$l dan %enula# stimulasi k$nsumsi air dan peningkatan sekresi 4 H. 4ki!atn"a terjadi resistensi perifer# rea!s$rpsi natrium dan air# serta peningkatan den"ut jantung dan 7urah jantung. 2istem 844 !erperan dalam mempertahankan tekanan darah dan %$lume intra%askular saat terdapat deplesi natrium dan 7airan.

1*

.engham!atan 4); akan mengurangi pem!entukan 4:: sehingga tekanan darah turun. 5arena efek %as$k$nstriksi paling kuat antara lain ada di pem!uluh darah ginjal# pengurangan 4:: akan menim!ulkan %as$dilatasi renal "ang kuat. .enurunan tekanan darah $leh pengham!at 4); disertai pengurangan resistensi perifer tanpa refleks takikardia. .engham!at 4); efektif untuk hipertensi ringan# sedang # maupun !erat. .em!erian !ersama dengan pengham!at adrenergik akan menim!ulkan hip$tensi !erat !erkepanjangan. ;fek samping "ang mungkin mun7ul antara lain !atuk kering# ganguan penge7apan# rash eritr$mat$sis maupun $edem angi$neur$tik. Pengham:at Rese$tor 2ngiotensin II. 2istem 842 mempun"ai hu!ungan "ang erat dengan pat$genesis tim!uln"a dan perjalanan hipertensi. 4ngi$tensin :: "ang merupakan mediat$r utama dari sistem 842. 4ngi$tensin 8e7ept$r -l$7ker (48-) merupakan kel$mp$k $!at "ang mem$dulasi sistem 842 dengan 7ara menginhi!isi ikatan angi$tensin :: dengan resept$rn"a. .engham!atan ini se7ara langsung mem!erikan efek %as$dilatasi# penurunan retensi air dan natrium# dan penurunan akti%itas seluler "ang merugikan (misaln"a hipertr$fi). <!at-$!atan "ang termasuk dalam g$l$ngan ini adalah >alsartan ( i$%an). ;fek samping "ang mungkin tim!ul adalah sakit kepala# pusing# lemas# dan mual. 2ntagonis Kalsi6m. 3$l$ngan dihidr$piridin ( H.# nifedipin# nikardipin# isradipin# fel$dipin# amil$dipin) !ersifat %askul$selektif dan generasi "ang !aru mempun"ai selekti%itas "ang le!ih tinggi. 5$m!inasi antag$nis kalsium dengan E-!l$ker# pengham!at 4); atatu H-!l$ker me!erikan efek !aik# tetapi han"a mem!erikan penam!ahan efek "ang ke7il saat k$m!inasi dengan diuretik. 5$m!inasi %erapamil atau diltiaCem dengan E-!l$ker mem!erikan efek antihipertensi "ang adiktif.

1@

;fek samping "ang mungkin dijumpai ialah penurunan tekanan darah "ang terlalu !esar dan 7epat# angina pekt$ris pada pen"akit jantung k$r$ner# %as$dilatasi# edema perifer# !radiaritmia maupun k$nstipasi. 2(renolitik Sentral. Kloni(in. ;fek hip$tensifn"a disertai penurunan resistensi perifer. 5l$nidin juga dapat men"e!a!kan penurunan den"ut jantung# antara lain aki!at peningkatan t$nus %agal. 5l$nidin !erguna pula untuk hipertensi mendesak. ;fek samping "ang sering mun7ul ialah mulut kering dan sedasi# pusing# mual# k$nstipasi# atau imp$tensi. 3ejala $rt$statik kadang-kadang terjadi. ;fek samping sentral misaln"a# mimpi !uruk# ins$mnia# 7emas dan depresi. .enggunaan se7ara tunggal dapat men"e!a!kan retensi 7airan sehingga mengurangi efek hip$tensin"a. <leh karena itu# $!at ini paling !aik jika digunakan !ersama diuretik. 06ana:enB (an 06anfasin. 2ifat farmak$l$gik termasuk efek sampingn"a mirip kl$nidin. 3uanfasin memiliki +aktu paruh le!ih panjang (14-1@ jam). =etil(o$a. &etild$lpa dapat mengurangi resistensi perifer tanpa !an"ak mengu!ah den"ut jantung dan 7urah jantung. .enurunan / $ral. <!at ini juga efektif jika dik$m!inasikan dengan tiaCid. 2elain itu# $!at ini juga merupakan pilihan untuk hipertensi pada kehamilan. .ada insufisiensi ginjal terjadi akumulasi $!at dan meta!$litn"a. Daktu paruh $!at , jam dan meningkat pada penderita uremia. ;fek samping "ang dapat mun7ul di antaran"a adalah sedasi# hip$tensi p$stural# pusing# mulut kering# gangguan tidur# depresi mental# imp$tensi# ke7emasan# penglihatan ka!ur# hidung tersum!at# dan sakit kepala. ;fek samping maksimal ?-@ jam setelah d$sis

19

"ang le!ih serius di antaran"a adalah anemia hem$litik# tr$m!$sit$penia# leuk$penia# hepatitis# dan -upus#li e s%ndrome. .enghentian mendadak dapat men"e!a!kan re!ound phenomenon (peningkatan tekanan darah). Pengham:at saraf 2(renergik. Reser$in 8eserpin mengurangi resistensi perifer dan den"ut jantung. 8etensi 7airan dapat terjadi jika tidak di!erikan !ersama diuretik. ;fek samping "ang dapat terjadi di antaran"a adalah letargi# k$ngesti nasal# !radikardia# mulut kering# diare# mual# muntah# an$reksia# !ertam!ahn"a nafsu makan# hiperasiditas lam!ung# mimpi !uruk# depresi mental# disfungsi se9ual# dan ginek$mastia. 5arena reserpin dapat meningkatkan asam lam!ung# maka harus di!erikan dengan hati-hati pada penderita dengan ri+a"at ulkus peptikum. 06aneti(in. ;fek hip$tensif $!at ini dise!a!kan karena !erkurangn"a 7urah jantung dan turunn"a resistensi perifer. 3uanetidin merupakan %en$dilat$r "ang kuat sehingga hip$tensi $rt$statik "ang he!at dapat terjadi. <!at ini juga sering menim!ulkan diare dan kegagalan ejakulasi. 3uanetidin sekarang jarang digunakan. 06ana(rel. &ekanisme dan efek samping mirip dengan 3uanetidin# han"a saja intensitas diare le!ih rendah. Pengham:at 0anglion. Trimetafan. 5erjan"a singkat dan digunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi darurat dan menghasilkan hip$tensi terkendali selama !edah saraf atau !edah kardi$%askular untuk mengurangi pendarahan.

,0

;fek samping "ang dapat mun7ul ialah paresis usus dan kandung kemih# hip$tensi $rt$statik# penglihatan ka!ur# dan mulut kering. 3aso(ilator. Hi(ralaBin. HidralaCin menurunkan tekanan darah diast$lik le!ih !an"ak daripada tekanan darah sist$lik dengan menurunkan resistensi perifer. <leh karena itu# hidralaCin le!ih selektif mendilatasi arteri$l dari pada %ena. HidralaCin sekarang jarang digunakan. HidralaCin i.% digunakan untuk hipertensi darurat# terutama gl$merul$nefritis akut atau eklamasia. ;fek samping "ang dapat mun7ul ialah retensi natrium dan air# iskemia mi$kard pada penderita pen"akit jantung k$r$ner# dan sindr$ma Bupus. =inoksi(il. &in$ksidil efektif untuk semua penderita# maka !erguna untuk terapi jangka panjang hipertensi !erat "ang refrakter# untuk hipertensi akselerasi# atau hipertensi maligna dengan pen"akit ginjal. ;fek samping "ang sering mun7ul ialah retensi 7airan# takikardia# sakit kepala# angina pe7t$ris# efusi pleural dan peri7ardial. .enghentian h%pertension. DiaBoksi(. <!at ini digunakan pada hipertensi darurat. iaC$ksid efektif untuk hipertr$fi ensefal$pati# hipertensi maligna dan hipertensi !erat dengan gl$merunefritis akut dan kr$nik. .enurunan tekanan darah "ang 7epat dapat !eresik$ iskemia k$r$ner. ;fek samping "ang ada misaln"a hip$tensi# takikardia# iskemia jantung dan $tak aki!at hip$tensi# aC$temia# hipersensitifitas. min$ksidil mendadak dapat men"e!a!kan re!ound

,1

Natri6m Nitro$r6si(. (itr$prusid merupakan $!at paling 7epat dan selalu efektif untuk peng$!atan hipertensi darurat. (amun perlu infus k$ntin"u untuk mempertahankan efek hip$tensifn"a. ;fek samping "ang ada !erupa %as$dilatasi "ang !erle!ihan# muntah# mual# dan mus7le t+it7hing. =onotera$i (an Tera$i Kom:inasi. &enurut ;2H-,00*# m$n$terapi dapat di!erikan se!agai terapi inisial untuk hipertensi ringan (derajat 1)# dengan d$sis rendah# kemudian untuk men7apai target tekanan darah "ang diinginkan d$sis dapat dinaikkan sampai d$sis maksimal# atau diganti dengan $!at "ang mempun"ai titik tangkap !er!eda (dimulai dengan d$sis rendah)# kemudian d$sis dinaikkan sampai d$sis maksimal. -ila masih !elum ter7apai target "ang diinginkan# dapat ditam!ah , sampai 0 ma7am $!at. /erapi k$m!inasi , $!at di!erikan untuk terapi inisial pada hipertensi derajat , dan 0# !ila dengan , ma7am $!at target tekanan tidak ter7apai dapat di!erikan 0 ma7am $!at anti hipertensi. &$n$terapi han"a !isa menurunkan tekanan darah ke tekanan darah target pada penderita dalam jumlah kasus "ang ter!atas. .ada !e!erapa pasien dengan tekanan darah "ang tidak dapat dik$ntr$l dengan dua jenis peng$!atan# k$m!inasi tiga $!at atau le!ih. -e!erapa k$m!inasi $!at "ang efektif dengan t$leransi "ang !aik diantaran"a adalah6 - iuretik tiaCid dan 4); :nhi!it$r. - iuretik tiaCid dan antag$nis resept$r angi$tensin. - 4ntag$nis kalsium dan 4); inhi!it$r. - 4ntag$nis kalsium dan antag$nis resept$r angi$tensin. - 4ntag$nis kalsium dan diuretik tiaCid. - --!l$7ker dan antag$nis kalsium (dihidr$piridin).

,,

B. Penatalaksanaan Non Farmakologis .enatalaksanaan n$n farmak$l$gis (diet) sering se!agai pelengkap penatalaksanaan farmak$l$gis. 2elain pem!erian $!at-$!atan antihipertensi perlu terapi dietetik dan peru!ahan ga"a hidup. /ujuan dari penatalaksanaan diet 6 a. &em!antu menurunkan tekanan darah se7ara !ertahap dan mempertahankan tekanan darah menuju n$rmal. !. &enurunkan tekanan darah se7ara multifakt$ral. 7. &enurunkan fakt$r risik$ lain# seperti -- !erle!ih# tinggin"a kadar asam lemak# k$lester$l dalam darah. d. &endukung peng$!atan pen"akit pen"erta# seperti pen"akit ginjal dan dia!etes mellitus.

,0

.rinsip diet penatalaksanaan hipertensi 6 a. &akanan !eraneka ragam dengan giCi seim!ang. penderita. 7. 'umlah garam di!atasi. 5$nsumsi garam dapur tidak le!ih dari L M send$k teh per hari# atau dapat menggunakan garam lain diluar natrium. !. 'enis dan k$mp$sisi makanan disesuaikan dengan k$ndisi

,4

D2FT2R P<ST2K2
1. 2ura# '# (e+ell# 2. ,010. .ertigo# Diagnosis and management in primar% care> -'&. ,010N0(4)6a051 ,. Bempert# /# (euhauser# H. ,009/ Epidemiolog% of vertigo, migraine and vesti!ular migraine in '$urnal (er$l$g" ,0096,56000-00@ 0. Ba!uguen# 8H. ,00?. "nitial Evaluation of .ertigo ini '$urnal 4meri7an Famil" .h"si7ian 'anuar" 15# ,00?. >$lume *0# (um!er , 4. &ardj$n$ &# 2idharta .. (eur$l$gi 5linis asar. 'akarta6 ian 8ak"atN ,00@ 5. &arril 54. )entral >ertig$ O:nternetP. De!& BB). ,1 'anuari ,011. http6//emedi7ine.meds7ape.7$m/arti7le/*94*@9-7lini7alQa0,1* ?. /urner# -# Be+is# (;. ,010/ S%mposium Neurolog% 0S%stematic &pproach that Needed for esta!lish of .etigo/ /he .ra7titi$ner 2eptem!er ,010 - ,54 (1*0,)6 19-,0. *. &ark# 4. ,00@. S%mposium on Clinical Emergencies0 .ertigo Clinical &ssesment and Diagnosis/ -ritish '$urnal $f H$spital &edi7ine# 'une ,00@# >$l ?9# ($ ? @. 5$%ar# &# 'eps$n# /# '$nes# 2. ,00?. Diagnosing and Treating0 Benign Paro(%smal Positional .ertigo in '$urnal 3er$nt$l$gi7al $f (ursing. e7em!er6,00? 9. 2+artC# 8# B$ng+ell# .. ,005. Treatment of .ertigo in '$urnal $f 4meri7an Famil" .h"si7ian &ar7h 15#,0056*16?. 10. )hain# /).,009. .ra7ti7al (eur$l$g" 0rd editi$n6 4ppr$a7h t$ the .atient +ith iCCiness and >ertig$. :lln$is6+$lter klu+erlippin7$t Dilliam and +ilkins) 11. 4ntunes &-. )(2 )auses $f >ertig$ O:nternetP. De!& BB). 10 2eptem!er ,009. http6//emedi7ine.meds7ape.7$m/arti7le/@@404@-$%er%ie+Qa0104 1,. 2iregar /3&. Hipertensi ;sensial. alam6 8ilant$n$ B:# -arass F# 5ar$ 25# 8$e!i$n$ .2# edit$r. -uku 4jar 5ardi$l$gi. 'akarta6 -alai .ener!it Fakultas 5ed$kteran =ni%ersitas :nd$nesiaN ,000. :2-( 9*9-49?-0**-,. h. 19*-,05 10. '()->:: )lassifi7ati$n and &anagement $f -l$$d .ressure f$r 4dults. &edi7al7riteria.7$m 14. /he 2e%enth 8ep$rt $f the '$int (ati$nal )$mmittee $n .re%enti$n# ete7ti$n# ;%aluati$n# and /reatment $f High -l$$d .ressure6 the '() * rep$rt 15. )arreter$ <4# <paril 2 ('anuar" ,000). R;ssential h"pertensi$n. .art :6 efiniti$n and eti$l$g"R. Circulation 101 (0)6 0,9105. d$i610.11?1/01.):8.101.0.0,9. .&: 10?45901. 1?. )h$!anian 4># -akris 3B# -la7k H8# et al/ ( e7em!er ,000). R2e%enth rep$rt $f the '$int (ati$nal )$mmittee $n .re%enti$n# ete7ti$n# ;%aluati$n# and /reatment $f High -l$$d .ressureR. H%pertension 4, (?)6 1,0?15,. d$i610.11?1/01.HS..000010*,51.49515.7,. .&: 14?5?95*. 1*. Fisher ( # Dilliams 3H (,005). RH"pertensi%e %as7ular diseaseR. di dalam 5asper B# -raun+ald ;# Fau7i 42# et al/. Harrison1s Principles of "nternal ,edicine (edisi ke-1?th). (e+ S$rk# (S6 &73ra+-Hill. hlm. 14?01@1. :2-( 00*-109140-1.

,5