SURAT PERNYATAAN

Pas foto 3x4

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Nomor Pokok Program Studi / Fakultas Alamat Tempat Tinggal ... No.Telepon umah Tempat Tinggal : !engan ini menyatakan bersedia mematuhi semua peraturan "ni#ersitas $asanuddin% khususnya : 1. Peraturan Akademik, dan 2. Ketentuan Ketertiban Mahasiswa Da am Kam!us. &ika saya melakukan pelanggaran% maka saya bersedia diberikan sanksi akademik sesuai dengan ketentuan yang berlaku. !emikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung 'awab tanpa ada Paksaan dan Tekanan dari siapa pun 'uga% untuk saya patuhi dan men'adi pegangan pihak "ni#ersitas $asanuddin. (akassar% !isetu'ui oleh : ,rang Tua / -ali% Agustus )*++ : .. : : : /

.ang membuat pernyataan%

Materai Rp.6000
/////////////////////// (engetahui oleh : !ekan Fakultas : . "ni#ersitas $asanuddin% //////////////////////

//////////////////////////////// N0P.
"atatan # +. !i 1opy ) 2dua3 lembar. ). Asli untuk "ni#ersitas. 4. + 2satu3 lembar 1opy untuk Fakultas.

5. + 2satu3 lembar 1opy untuk (ahasiswa ybs. $. Dikum!u !ada saat !e aksanaan PM% Tin&kat 'aku tas ()ari Min&&u, tan&&a 1* A+USTUS 2,11-